FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal :………………. Supervisor

:……………….
Yang disupervisi:………………. Ruangan
:……………….
Aspek Dilakukan Keteran
Parameter Bobot
Penilaian Ya Tidak gan
Persiapan A. Menyiapkan Alat Steril
1. Kapas Steril 1
2. Bak Injeksi 1
3. Spuit sesuai kebutuhan 1

B. Menyiapkan Alat Non Steril

1. Sarung tangan 1
2. Alkohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. Alat Tulis 1
6. Buku Injeksi 1
7. Jam tangan dengan detikan 1

C. Menyiapkan Bahan-bahan
Obat 3

D. Menyiapkan Pasien
1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang 2
prosedur yang akan dilakukan.
2. Mengatur posisi pasien yang nyaman. 1

Pelaksana Pelaksanaan Injeksi Intravena:

an 1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung 3
tangan.
2. Memasukkan obat dalam spuit. 3
3. Pastikan infus dalam keadaan menetes 2
lancar tidak ada tanda-tanda phlebitis,
kemudian klem atau pengatur tetesan
dimatikan. 3
4. Membersihkan dengan desinfektan berupa
alkohol 70% pada daerah yang akan 3
didesinfeksi. 2
5. Obat dimasukkan. 2
6. Lihat ekspresi wajah pasien.
7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian
tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan 1
yang sudah ditentukan. 1
8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan. 2
9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan.
 10. Mencatat dan memberi tanda pada format 1
pemberian injeksi dan buku injeksi. 1
Sikap perawat pada waktu injeksi: 3
1. Komunikasi 3
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. Kewaspadaan 2

Evaluasi: 1
1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan 3
kelancaran tetesan.
2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.
3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

Total Nilai 40

Kriteria:
Baik : Jika Nilai 35-40
Cukup : 30-34
Kurang : <30 span="">s