PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN TINDAKAN ROM (RANGE OF MOTION)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 2
2 Memposisikan pasien dengan benar 4
3 a. Gerakan Bahu
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Abduksi-Adduksi 3
3) Rotasi bahu internal-eksternal 3
b. Gerakan siku
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Pronasi-supinasi 3
c. Gerakan pergelangan tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Fleksi radial/ Radial deviation (abduksi) 3
3) Fleksi ulnar/ ulnar deviation (adduksi) 3
d. Gerakan jari-jari tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 3
3) Abduksi-adduksi 3
4) Oposisi 3
e. Gerakan pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi lutut dan pinggul 3
2) Abduksi-Adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
f. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
 3) Inversi-eversi jari-jari kaki 3
h. Gerakan leher
1) Fleksi-ekstensi leher 3
2) Fleksi lateral leher 3
4 Mengukur denyut nadi ( heart rate) 3
5 Merapikan pasien (posisi) 2
6 Mencuci tangan dengan benar 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100

KETERANGAN KRITERIA:
YA :1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
 PRODI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

Nama
NIM

NO

A.
1
2
3
4
5

B
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13

C.
1
2
3
4
D.
1
2
3
4
 PRODI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

:
:

ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
menanyakan kesiapan klien

FASE KERJA
Mencuci tangan
Mendekatkan alat
Mendengarkan suara napaas menggunakan stetoskop
Mengambil tempat obat kemudian memasukkan ke dalam tempat obat pada mesin nebulizer
Memasang tutup adaptor kemudian menyalakan dengan menekan tombol ON
Memasang masker pada didung pasien
Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang keluar dari nebulizer
dan memlalui mulut sebanyak 10 kali
Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah mengeluarkan sekret
Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan dahak
mendengarkan lagii suara napas dengan stetoskop
mengulangi prosedur no 6-10
Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue
Membereskan alat

FASE TERMINASI
Mengevaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan
Dokumentasi
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Menjaga keamanan pasien
Menjaga keamanan perawat
TOTAL

KETERANGAN KRITERIA:
YA :1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
Tanggal :
Observer :

BOBOT NILAI
YA TIDAK

2
2
2
2
2

3
3
6
7
5
5
8

7
8
5
7
4
2

4
2
2
2
 2
3
3
2
100
 PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Kode Pos 57127
Telp (0271) 857724, Fax.(0271) 857724

PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRASELANG

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT PA

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien agar nyaman 3
sesuai dengan daerah penyuntikan
3 Menempatkan alat dekat klien 3
4 memasang perlak pengalas 3
5 memakai sarung tangan 3
6 melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 4
7 menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan 8
lubang jarum menghadap ke atas
8 menutup aliran infus/ mengklem selang infus 4
9 melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 4
10 melakukan desinfeksi pada area yang telah diinjeksi 4
11 membuka aliran infus dan mengatur tetesan infus 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 4
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan RTL 4
3 Dokumentasi 4
4 Berpamitan 4
D Penampilan selama Tindakan
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 4
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 4
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 4
TOTAL 100
TANDA TANGAN

KETERANGAN KRITERIA:
YA :1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
CI
 PRODI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

Nama
NIM

NO
A
1
2
3
4
5

B
1
2
3
4

7
8

10

11

C
1
2
3
4

D
1
2
3
4
 PRODI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

RELAKSASI NAFAS DALAM

:
:

ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Memberi salam / menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan persetujuan / kesiapan klien

FASE KERJA
Mencuci tangan
Menjaga privacy pasien
Mempersiapkan pasien
Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada
dan 1 tangan di  abdomen
Melatih pasien melakukan nafas perut
(menarik napas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup
Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen
( cegah lengkung pada punggung )
Meminta pasien menahan nafas sehingga 3 hitungan
Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan
( lewat mulut bibir seperti meniup )
Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
dari kontraksi dari otot
Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan
latihan ini bila mengalami sesak nafas
Mencuci tangan

FASE TERMINASI
Mengevaluasi tindakan
Menyampaiakan RTL
Berpamitan
Dokumentasi

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

Ketenangan selama melakukan tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Keamanan selama tindakan

KETERANGAN KRITERIA:
YA :1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
857724

Tanggal :
Observer :

Bobot YA TIDAK

3
3
3
3
3

4
4
5
6

6
6

5
5

3
3
3
3

4
4
4
4
100