Kepada Yth.

Kepala BPDASHL (Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Hutan Lindung)
Jl. Bengawan Pabelan PO.BOX 128 Surakarta
Di Surakarta

Bersama ini dengan hormat kami sampaiakan permohonan bibit tanaman Produktif sebagai
berikut :
- Nama Kepala : MUHAMMAD ZAINUL ARIFIN, S.SI.,M.Pd
- Alamat : Geneng Indah, RT.004/RW.007 Kel. Brondong
- Rencana penanaman di lokasi
Alamat Sekolah : Jln. Embong Sepur RT.6 RW.6 Sedayulawas
Kecamatan : Brondong
Kabupaten/ Kota : Lamongan
- Luas penanaman :
- Kebutuhan Jenis bibit Produktif :
a. Jeruk Pamelo Jumlah bibit : ..................batang
b. Jeruk Jumlah bibit : ..................batang
c. Sawo Jumlah bibit : ..................batang
d. Nangka Jumlah bibit : ..................batang
e. Apokat Jumlah bibit : ..................batang
f. Durian Jumlah bibit : ..................batang
g. Matoa Jumlah bibit : ..................batang
h. Rambutan Jumlah bibit : ..................batang
i. Mangga Jumlah bibit : ..................batang
j. Klengkeng Jumlah bibit : ..................batang
k. Duku Jumlah bibit : ..................batang
l. Sukun Jumlah bibit : ..................batang
m. Petai Jumlah bibit : ..................batang
n. Sirsat Jumlah bibit : ..................batang
o. Jambu Kristal Jumlah bibit : ..................batang
p. Jambu Air Jumlah bibit : ..................batang
q. Jambu Citra Jumlah bibit : ..................batang
Jumlah Total .................batang

- Kebutuhan Jenis bibit Kayu - kayuan :

a. Sengon Jumlah bibit : ..................batang
b. Jati Jumlah bibit : ..................batang
c. Gmelina Jumlah bibit : ..................batang
d. Mahoni Jumlah bibit : ..................batang
e. Trembesi Jumlah bibit : ..................batang
f. Ketapang Kencana Jumlah bibit : ..................batang
g. Bambu Jumlah bibit : ..................batang
Jumlah Total .................batang

Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar – benaruntuk ditanam dan tidak dijual.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Lamongan, Oktober 2018

 Mengetahui Pemohon
A.n. Kepala Kepala RA/MI/Mts/MA ..............
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

H. Abd. Ghofur, M.Ag ...........................................

NIP. 197304142000031002 NIP.