OFFICE OF INTERNATIONAL EDUCATION AND RELATIONS

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154 Tlp. (022) 2013313 Fax. (022) 2013313
Homepage : http://www.oier.upi.edu E-mail : oier@upi.edu

FORMULIR MAHASISWA UPI KE LUAR NEGERI

Note:
1. Jangan menggunakan tulisan tangan untuk mengisi
2. *)gunakan simbol “X” untuk jenis isian pilihan
3. Kirim formulir melalui email ke fachru@upi.edu dan cc ke oier@upi.edu

Informasi Umum
Nama Lengkap Muhammad Fakhri Aziz
Jenis Kelamin* X Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir Bandung Jawa Barat, Indonesia
Tanggal Lahir 29 Agustus 1995
Agama Islam
Status Kawin* Kawin X Belum Kawin
No. HP 085720913629
Email fakhriaziz28@gmail.com
Alamat Rumah (Sesuai KTP) Bandung Jl.Muarasari 1 No 9 RT 001 RW 011 Desa Kebonlega Kecamatan
Bojongloa kidul.

Paspor
No. Paspor B6709098 Tanggal diterbitakan 02 MAR 2017
Tempat diterbitkan Depok Tanggal habis/kadaluarsa 02 MAR 2022

Akademik
Nomor Induk Mahasiswa 1702988
Jenjang* D3 X S1 S2 S3
Departemen/Program Studi Departemen Pendidikan Seni dan Desain
Fakultas Fakultas Pendidikan Seni dan Desain

Program/Kegiatan yang diikuti

Nama Program/Kegiatan Pertukaran Pelajar
Nama Tempat/Universitas Universiti Teknologi MARA
Negara Malaysia
Tanggal Mulai Maret 2019 Tanggal Seleasai Juli 2019
Keluarga
Nama Wali Emin Rusmini
Status Hubungan Orang tua
Alamat (Sesuai KTP) Bandung Jl.Muarasari 1 No 9 RT 001 RW 011 Desa Kebonlega Kecamatan
Bojongloa kidul.

No. HP/Telp 081321217930 Email -

Pekerjaan Wali Guru
Nama Instansi/Tempat Wali Bekerja Pondok Pesantren Baiturrahman