SIALOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 058/SPO/RO/RSI-SH/IX/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S
115
PROSEDUR PEMERIKSAAN
SIALOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 058/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur a. Teteskan garam atau asam sitrat pada
daerah kelenjar yang akan diperiksa,
dengan tujuan melihat lubang kelenjar
ludah tersebut.
b. Masukkan jarum tumpul (abbocath) pada
kelenjar ludah dengan terlebih dahulu di
spull dengan aquabidest agar tidak ada
udara dalam jarum/slang.
c. Masukkan kontras pada kelnjar ludah
pelan-pelan, setelah dirasa cukup maka
buatlah foto posisi eisler R/L (daerah yang
dekat dengan obyek yang akan diperiksa).
d. Jika ingin membuat foto dengan sisi/bagian
lain maka bersihkan sisa kontras pada
daerah yang pertama tadi dengan
aquabidest supaya tidak terdapat gambaran
kontras yang overleap.
D. Indikasi :
- Pembengkakan glandula parotis.
- Batu di saluran kelenjar ludah.
E. Kontra indikasi :
- Pasien mual / muntah / tersedak.
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
116
PROSEDUR PEMERIKSAAN
DACRYOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 059/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
117
PROSEDUR PEMERIKSAAN
DACRYOGRAPHY
RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman
SIDOARJO
059/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur sisi R/L ataupun keduanya, dengan terlebih dahulu
jarum
di spull dengan aqua bidest agar tdk ada udara dlm
slang.
4. Ambil salah satu posisi dulu bagian mana
yang mau diperiksa R/L, kemudian injeksikan
kontras pada ujung jarum yang sudah terisi air
pada salah satu sisi yang akan diperiksa.
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
118
PROSEDUR PEMERIKSAAN
OESOPHAGUS
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 060/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S
119
PROSEDUR PEMERIKSAAN
OESOPHAGUS
RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman
SIDOARJO 060/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur 6. Pasien diminta untuk mengejan dan
inspirasi dalam, sangat penting untuk
memperlihatkan adanya varises.
7. Posisi trendelenburg bisa dilakukan bila
dicurigai adanya hiatal hernia.
8. Pemeriksaan rutin diambil gambar AP,
lateral, RAO, LAO.
D. Indikasi :
- Dicurigai adanya corpus
alienum, disphagia.
- Obstruktif pada
oesophagus, hiatal hernia.
- Akhalasia (penyempitan
oesophagus), Cirrhosis hepatis.
E. Kontra indikasi :
- Obstruksi usus
- Perforasi
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
120
PROSEDUR PEMERIKSAAN UGI
121
Buscopan 1 ml/mg.
Untuk bayi di pasang nasogastric atau botol dot
yang bersih.
122
PROSEDUR PEMERIKSAAN BARIUM FOLLOW
THROUGH ( USUS HALUS )
123
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
124
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto BOF.
2. Pasien tidur miring ke kiri untuk memasukkan
catheter / disposible colon ke anus dengan bantuan
vaselin.
125
usus
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
126
Prosedur A. Persiapan pasien :
Dewasa & anak-anak.
Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
Jam 21.00 WIB minum obat urus-urus dicampur
dengan 1-3 gelas air hangat.
Perkecualian : pasien tidak boleh dilavement.
B. Persiapan alat
Barium 1 ons, air hangat ± 1500 cc.
Jelly , Disposible colon set, cangkir, sendok, klem.
Catheter, spuit 50 cc ( untuk bayi ), standar infus,
marker
C. Indikasi
Pasien sukar buang air besar karena terganggunya
sistem persyarafan pada anus.
Untuk mencari bagian-bagian colon yang
ganglionic.
D. Kontra indikasi
Perforasi usus.
Toxic megacolon
F. Pengambilan foto :
pasien supine utuk melihat rectum, sigmoid
region ,
kadang-kadang dibuat foto lateral/obliq
Obliq kiri untuk melihat akumulasi kontras pada
flexura lienalis Pasien prone, kontras mengalir
kuat karena berakumulasi di colon transversum.
127
Obliq kanan untuk melihat flexura hepatica
Pasien supine diambil seluruh colon sampai
dengan caecum
Bila perlu pasien di posisi prone
Bila pemeriksaan dirasa sudah cukup, maka
pasien disuruh buang air besar guna
mengosongkan daerah colon yang terisi kontras.
Kemudian diambil foto post evakuasi posisi
supine
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
128
Prosedur A. Persiapan pasien :
Pasien tanpa persiapan, biasanya pada
kasus ini. Pemeriksaan colon in loop dikerjakan
CITO untuk membuka invaginasi (pro operasi).
B. Persiapan alat :
Barium 1 ons, air hangat ± 1500 cc.
Vaseline, Disposiblle colon set, cangkir, sendok,
klem.
Catheter, spuit 50 cc ( untuk bayi ), standar infus,
marker.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien tidur miring ke kiri untuk memasukkan
folley catheter / disposible colon ke anus
2. Barium dimasukkan sambil diikuti jalannya kontras
dengan fluoroscopy, bila terlihat ada invaginasi
daerah colon, segera dibuat foto.
3. Pemeriksaan dilanjutkan dan dihentikan
tergantung lamanya invaginasi :
Bila keluhan terjadi kurang dari 12 jam dan
invaginasi letaknya di colon transversum dapat
diusahakan reposisi yaitu dengan cara
meningkatkan tekanan barium supaya
invaginasi terdorong keluar.
129
selanjutnya. Buat foto post evakuasi seluruh
lapangan abdomen untuk melihat secara
keseluruhan
D. Indikasi :
- Mengetahui letak invaginasi dan membuka daerah
invaginasi tersebut bila dimungkinkan.
E. Kontra indikasi :
- Perforasi usus.
130
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
Sehari sebelum pemeriksaan pasien makan-
makanan yang halus agar mudah dicerna.
Malam hari pasien diminta puasa sampai pagi
hari.
B. Persiapan alat :
Kontras media di campur water for injection 1 : 4.
Spuit 20 cc, Jarum 18/21, alkohol.
Handschoen, doek, mangkok, kassa steril, plester.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien tidur dalam posisi berbaring.
Sambil di fluoroscopy kontras dimasukkan melalui
tube yang sudah dipasang , dengan mengamati
jalannya kontras.
2. Diambil gambar pada posisi pasien oblique kanan
(film 24 x 30 cm).
D. Indikasi :
- Melihat adanya filling defect pada saluran empedu
oleh batu.
3. - Melihat adanya kontras yang masuk ke
duodenum descendens tanpa hambatan.
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
131
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
Pasien tanpa persiapan
B. Persiapan alat :
Barium, air hangat
Cangkir, sendok.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Larutan Barium dengan air yang dipakai harus
lebih kental (± 3 x ) dari pada foto lambung.
2. Pasien diminta menelan 2-3 kali larutan barium,
kemudian beri 1 (satu) sendok lagi untuk dikulum
sambil bersiap-siap melakukan exposure.
3. Posisi pasien PA, RAO dan LAO (film 24x30 cm).
4. Untuk memisahkan aorta dengan columna
vertebralis V-VI untuk studi jantung dan pembuluh
darah besar.
5. Exposure : akhir inspirasi penuh.
D. Indikasi pemeriksaan :
- Pembesaran jantung
- Pendesakan jantung terhadap oesophagus.
E. Kontra indikasi :
- Pasien mudah tersedak.
132
PROSEDUR PEMERIKSAAN
APPENDICOGRAPHY
133
PROSEDUR PEMERIKSAAN
APPENDICOGRAPHY
134
PROSEDUR PEMERIKSAAN HSG
135
136
E. Kontra indikasi :
- Kehamilan,
- Habis dikuret,
- Perdarahan vagina,
- Vagina discharge (tanda infeksi / keputihan ).
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
137
PROSEDUR PEMERIKSAAN
MYELOGRAPHY/ CAUDOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 070/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S.
138
dipunctie.
PROSEDUR PEMERIKSAAN
MYELOGRAPHY/ CAUDOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 070/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
SIDOARJO
Prosedur 5. Punctie daerah yang akan diperiksa dengan spinal
needle sampai jarum punctie mengeluarkan cairan
liquor ( mylography Th 8-9 dan caudo L 4-5 ).
6. mylography Th 8-9 dan caudo L 4-5 ).
7. Tampung cairan liquor pada botol steril ± 10-20
cc, Untuk selanjutnya dapat diperiksa di
laboratorium.
8. Masukkan kontras media ± 10-20 cc atau sesuai
dengan cairan liquor yang telah dikeluarkan,
kemudian spinal needle dicabut dan ditutup
dengan kassa steril.
9. Posisikan pasien prone anti trendelenburg, sambil
difluoroscopy ikuti proses jalannya kontras pada
daerah yang dicurigai.
10. Foto dibuat posisi PA ( film 24x30 cm di split).
11. Posisi lateral ( film 24 x 30 cm di split ).
Posisi oblique kanan – kiri ( film 35 x 35 cm di
split
dengan sudut 30° dan 60° ).
12. Sesudah pemeriksaan selesai pasien ditidurkan
dengan posisi setengah duduk selama 4 jam,
sambil selalu di observasi terhadap tanda-tanda
alergi atau gejala lain yang mungkin timbul setelah
pemeriksaan.
D. Indikasi :
- HNP, ruptured intervertebra discus.
- Sciatica : encok pangkal paha.
- Tumor intradural – extra medular.
E. Kontra Indikasi :
- Radang sistem saraf
- Tekanan intra cranial meningkat.
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
139
PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP
140
2. Buat foto plain abdomen.
141
PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP
INFUSION / HYPERTENSI
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 072/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S.
142
- Kenaikan BUN, Serum creatinin.
143
PROSEDUR PEMERIKSAAN APG
144
Kontras non ionik dengan water for injection,1:4.
Spuit 50 cc.
Cateter yang sudah terpasang.
Mangkok, kasa, doek, handscoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto BOF (film 35x43)
2. Plain bagus kontras dimasukkan
secara pelan-pelan sambil di fluoroscopy dengan
posisi sedikit oblique / tidur trendelenburg (film
24x30).
3. Dibuat foto keseluruhan (BOF)
untuk mmelihat gambaran dari ginjal sampai buli-
buli (film 35x43).
D. Terdeteksi adanya kelainan yang terjadi , meliputi
- Batu ginjal - Batu ureter.
E. Kontra indikasi :
- Iritasi pada pyelum - Infeksi
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
145
Spuit 20 cc, klem, plester, jarum 18
Cateter yang sudah terpasang.
Mangkok, kasa, doek, handscoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien sudah
terpasang kateter ureter melalui cystoscopy.
2. Buli-buli
harus dikosongkan sebelum kontras dimasukkan.
3. Buat palin
foto kemudian di fluoroscopy sambil kontras
dimasukkan.
Dimabil gambar dalam posisi AP, Oblique (film
24x30).
D. Terdeteksi adanya kelainan yang terjadi , meliputi :
- Batu ginjal - Batu ureter.
E. Kontra indikasi :
4. - Iritasi pada
pyelum - Infeksi
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
PROSEDUR PEMERIKSAAN
CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
075/SPO/RO/RSI- 1 1/2
SIDOARJO
1/2
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S
146
Prosedur A. Persiapan pasien :
Sehari sebelumnya makan makanan yang halus
yang mudah dicerna (bubur, nasi tim).
Sebelum pemeriksaan pasien dilavement.
B. Persiapan alat :
Kontras media, 1 : 6 dicampur dengan water for
injection ± 150-200 cc.
Spuit 50 cc, jarum 21, 18.
Handschoen, klem, folley catheter.
Mangkok, doek steril.
Alkohol, plester.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buli-buli harus dikosongkan sebelum dilakukan
pemeriksaan.
2. Tidurkan pasien posisi supine, buat plain foto buli-
buli (film 24x30).
3. Pasang folley catheter tanpa balon pada pasien
( untuk pasien rawat inap folley catheter sudah
terpasang di ruangan).
4. Kontras media dimasukkan secara pelan-pelan
sampai buli-buli terisi penuh sambil di fluoroscopy.
PROSEDUR PEMERIKSAAN
CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 075/SPO/RO/RSI- 1 2/2
SH/XI/14
Prosedur 5. Buat foto dengan posisi AP, oblique kanan,
oblique kiri (film 24x30).
6. Pemeriksaan dapat diteruskan dengan
voiding cystogram, yaitu membuat foto
buli-buli (urethra saat pasien kencing untuk
melihat adanya desakan prostat pada
urethra.
D. Indikasi :
- Rupture vesica urinaria. - Diverticula.
- Infeksi /tumor. - Hematuria.
- Fistula.
E. Kontra indikasi :
- Infeksi akut pada vesica urinaria.
- Pasien peka terhadap bahan kontras.
- Adanya lesi pada pasien yang menghalangi jalannya
kontras.
147
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S
148
B. Persiapan alat :
Kontras media dicampur water for injection 1 : 10
(biasanya digunakan ± 600 – 800 cc).
Spuit 50 cc, cairan infuz pz.
Mangkok, kassa, doek, handschoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
Untuk anak atau bayi
2 amp atau 20/40 cc : cairan infus pz 150 – 200 cc,
jumlah 170 – 220 cc.
Untuk orang dewasa.
4 amp atau 80 cc : cairan infus pz 400 cc, jml 480
cc.
1. Pasien sudah terpasang catheter.
2. Cairan infus pz dan kontras (10 : 1) digantung
setinggi 1 – 1.5 m dari meja.
3. Klem dibuka dan dibiarkan kontras mengisi buli-
buli sampai penuh dan di fluoroscopy.
149
PROSEDUR PEMERIKSAAN BIPOLAR
URETHRO CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 077/SPO/RO/RSI- 1 1/2
SIDOARJO
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014 dr. Hidayatullah Sp.S
150
1 : 3 , ± 150 cc.
Handschoen, doek, mangkok, kassa steril.
Spuit 50 cc, blass spuit.
Alkohol.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto buli-buli dalam posisi oblique
kanan.
2. Kateter di klem.
3. Kontras dimasukkan pelan-pelan (seperti
urethrography) sampai mengisi buli-buli.
4. Untuk selanjutnya kontras dimasukkan melalui
kateter cystotomy sampai mengisi buli-buli,
kemudian diambil gambar pada saat pasien
mengejan dan urine keluar melalui urethra.
D. Indikasi :
- Melihat adanya obstruksi.
- Striktur : penyempitan urethra.
151
PROSEDUR PEMERIKSAAN
FISTULOGRAPHY
152
C. Tehnik pemeriksaan :
a. Bersihkan daerah/lubang yang akan diperiksa
dengan savlon/ betadine (buat pasien dalam
keadaan rilex).
b. Buat plain foto obyek yang akan diperiksa, posisi
AP
c. Kontras dimasukkan pelan-pelan sambil di
fluoroscopy.
d. Ikuti alur masuknya kontras sampai pada ujung
fistel.
e. Buat gambar dalam posisi AP, obliq, lateral.
D. Indikasi :
- Sejauh mana letak kedalam dari fistel.
E. Kontra indikasi :
- Reaksi alergi pada pasien
Unit terkait Unit Gawat Darurat ( UGD ).
Ruang Rawat Jalan.
Ruang Rawat Inap.
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S
153
Setelah makan malam terakhir jam 19.00 WIB,
minum obat urus-urus ( garam inggris 30 gr )
ditambah dengan 1-3 gelas air hangat (dicampur).
Kemudian puasa, tidak boleh makan, minum,
merokok dan mengurangi banyak bicara sampai
esok hari Jam 07.00 WIB pasien datang ke
radiologi, masih dalam keadaan puasa.
Check hasil laboratorium : BUN (mg/dl), Serum
creatini (mg/dl), berat badan.
154
Prosedur 2. Appendicography
Sehari sebelumnya, pasien makan-makanan yang halus
(bubur, nasi tim, roti, kecap).
Pasien diberikan minum barium yang telah
dilarutkan dalam air.
- Dewasa : barium 1 ons + 1 (satu) gelas air,
diberikan 8 jam sebelum
pemeriksaan.
- Anak : barium ½ - ¾ ons + 1 (satu) gelas air,
diberikan 3-4 jam sebelum
pemeriksaan.
3. Mega Colon (Hirschsprung’s disease, sukar berak)
Dewasa & anak-anak
Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
Jam 18.00 WIB minum obat urus-urus dicampur
dengan 1-3 gelas air hangat.
Perkecualian : pasien tidak boleh dilavement.
4. Colon In Loop / Barium F T:
Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
Setelah makan malam terakhir jam 19.00 WIB,
minum obat urus-urus ( garam inngris 30 gr )
ditambah dengan 1-3 gelas air hangat (dicampur)
Kemudian puasa tidak boleh makan, minum
maupun merokok.
Lavement, puasa sampai pemeriksan.
155
No. Dokumen No. Revisi Halaman
079/SPO/RO/RSI-SH/IX/14 01 3/3
5. HSG ( Histerosalpingography ) :
Pasien tidak boleh dalam keadaan mentruasi
Waktu paling baik antara 4 s/d 8 hari setelah
bersih mentruasi
Jika perlu rectu dikosongkan dengan suppositoria
Sebelum pemeriksaan penderita disuruh kencing
6. USG Abdomen Atas dan Bawah
6 jam sebelum pemeriksaan, pasien puasa tidak
boleh makan/minum dan merokok.
Pasien diminta tahan kencing sebelum dilakukan
pemeriksaan.
Bila pasien 1 jam akan diperiksa, pasien belum
terasa kencing, maka pasien disuruh minum air
putih / air + gula secukupnya sampai pasien mau
terasa kencing.
Pagi hari pasien datang ke radiologi dalam keadaan
puasa dan tahan kencing.
Unit Terkait Unit Gawat Darurat (UGD)
Ruang Rawat Jalan
Ruang Inap
156
ALUR PEMERIKSAAN I.V.P
Ruang Foto
Kosongkan Buli-buli
Siapkan
SIAP
Plain Foto
Baik Baik
Panggil Dokter
Faces Gas
Suntik Kontras
Lavement Petugas RO Minum Sprite
Film Proses
Cek Hasil
Selesai
157
ALUR PEMERIKISAAN CALON IN LOOP
Ruang Foto
Kosongkan Buli-buli
Siapkan
SIAP
Plain Foto
Kurang Baik
Baik Faces
Lavement Petugas RO
Panggil Dokter
Film Proses
Cek Hasil
Selesai Tambah
158
159