Anda di halaman 1dari 45

PROSEDUR PEMERIKSAAN

SIALOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 058/SPO/RO/RSI-SH/IX/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pada daerah kelenjar ludah serta


salurannya meliputi : kelenjar parotis, kelenjar sub
mandibula dan kelenjar sub lingualis. dengan memakai
kontras media
Tujuan Untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada daerah
kelenjar ludah serta salurannya.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien : Pasien tanpa persiapan
B. Persiapan alat :
 Jarum tumpul (abbocath kecil)
 Spuit 2,5 cc (4 buah)
 Water for injection, aquabidest, garam, asam sitrat
 Lampu penerangan (head lamp).
 Mangkok, plester.
 Kontras diencerkan 1 : 2/3.
C. Tehnik pemeriksaan :
a. Pasien di plain foto lateral atau eisler R dan L.
untuk kelenjar parotis, buat posisi lateral soft
tissue daerah rahang dengan sentrasi dibawah
daun telinga. (film 18 x 24 cm).
ii. Untuk kelenjar sub mandibula dan kelenjar sub
lingualis, buat foto hap menggunakan film
potongan yang sesuai dengan bentuk anatomi
sub mandibula atau foto eisler (film 18x24
cm).
i.

115
PROSEDUR PEMERIKSAAN
SIALOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 058/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur a. Teteskan garam atau asam sitrat pada
daerah kelenjar yang akan diperiksa,
dengan tujuan melihat lubang kelenjar
ludah tersebut.
b. Masukkan jarum tumpul (abbocath) pada
kelenjar ludah dengan terlebih dahulu di
spull dengan aquabidest agar tidak ada
udara dalam jarum/slang.
c. Masukkan kontras pada kelnjar ludah
pelan-pelan, setelah dirasa cukup maka
buatlah foto posisi eisler R/L (daerah yang
dekat dengan obyek yang akan diperiksa).
d. Jika ingin membuat foto dengan sisi/bagian
lain maka bersihkan sisa kontras pada
daerah yang pertama tadi dengan
aquabidest supaya tidak terdapat gambaran
kontras yang overleap.
D. Indikasi :
- Pembengkakan glandula parotis.
- Batu di saluran kelenjar ludah.
E. Kontra indikasi :
- Pasien mual / muntah / tersedak.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

116
PROSEDUR PEMERIKSAAN
DACRYOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 059/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014

dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pada daerah kelenjar air mata serta


salurannya dengan memakai kontras media.
Tujuan Mengetahui kelainan pada saluran kelenjar air mata
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien : pasien tanpa persiapan.
B. Persiapan alat :
 Jarum tumpul (2 buah), spuit 2.5 cc (4 buah).
 Water for injection, aqua bidest.
 Lampu penerangan (head lamp), mangkok
 Kapas alkohol, plester.
 Kontras diencerkan 1 : 2/3.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien di plain foto orbita AP, lateral R/L.
2. Bersihkan dulu daerah bagian luar dari
mata dengan air aqua bidest.
Jarum tumpul dimasukkan pada kelenjar air mata
pada sisi R/L ataupun keduanya, dengan terlebih
dahulu jarum
di spull dengan aqua bidest agar tdk ada udara dlm
slang.
3. Ambil salah satu posisi dulu bagian mana
yang mau diperiksa R/L, kemudian injeksikan
kontras pada ujung jarum yang sudah terisi air
pada salah satu sisi yang akan diperiksa.

117
PROSEDUR PEMERIKSAAN
DACRYOGRAPHY
RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman
SIDOARJO
059/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur sisi R/L ataupun keduanya, dengan terlebih dahulu
jarum
di spull dengan aqua bidest agar tdk ada udara dlm
slang.
4. Ambil salah satu posisi dulu bagian mana
yang mau diperiksa R/L, kemudian injeksikan
kontras pada ujung jarum yang sudah terisi air
pada salah satu sisi yang akan diperiksa.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

118
PROSEDUR PEMERIKSAAN
OESOPHAGUS
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 060/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pada daerah fungsi telan saluran


oesophagus dengan menggunakan contras media.
Tujuan Untuk mengetahui kelainan pada saluran oesophagus
baik fungsional maupun pathologis..
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien : Pasien tanpa persiapan
B. Persiapan alat :
 Barium sulfat 3 : 1, air hangat secukupnya
 Cangkir, sendok
 Kapas yang dibulatkan kecil-kecil ± 4 mm
(bila dengan klinis corpus alienum)
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Bila memungkinkan pasien diperiksa
dalam keadaan berdiri.
2. Buat plain foto cervical lateral
Batas atas : cartilago cricoidea
Batas bawah : orifiium cardia (Th XI).
3. Pasien diminta meminum barium untuk
melihat fungsi telan dan struktur oesopagus
4. Pasien diminta menelan kapsul barium /
bola kapas yang dicelup barium sulfat untuk
melihat tempat obstruktif / corpus alienum.
5. Pasien diminta menelan barium sulfat
lebih encer dan diikuti dengan fluoroscopy
jalannya barium dengan berbagai proyeksi.

119
PROSEDUR PEMERIKSAAN
OESOPHAGUS
RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman
SIDOARJO 060/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur 6. Pasien diminta untuk mengejan dan
inspirasi dalam, sangat penting untuk
memperlihatkan adanya varises.
7. Posisi trendelenburg bisa dilakukan bila
dicurigai adanya hiatal hernia.
8. Pemeriksaan rutin diambil gambar AP,
lateral, RAO, LAO.
D. Indikasi :
- Dicurigai adanya corpus
alienum, disphagia.
- Obstruktif pada
oesophagus, hiatal hernia.
- Akhalasia (penyempitan
oesophagus), Cirrhosis hepatis.
E. Kontra indikasi :
- Obstruksi usus
- Perforasi
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

120
PROSEDUR PEMERIKSAAN UGI

RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman


SIDOARJO 061/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014

dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pencernaan atas di mulai dengan


oesophagus, lambung, duodenum dan bulbus duodeni
dengan menggunakan contras media.
Tujuan Utuk melihat segala macam kelainan baik fungsional
maupun patologis serta proses keganasan pada saluran
pencernaan atas.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
1. Orang dewasa.
 Sehari sebelumnya makan makanan halus yang
mudah di cerna.
 6-8 jam sebelum pemeriksaan pasien puasa
makan, minum atau merokok.
2. Anak atau bayi.
 Biasanya bayi di beri minum 4 jam sekali,
selanjutnya di puasakan.
Waktu pemeriksaan di harapkan bayi sudah cukup
haus untuk minum.
B. Persiapan alat :
 Kontras media (+) : Barium 1 ons di larutkan
dalam air dengan perbandingan 1:2.
 Spuit 2,5 cc.
 E Z gas.
 Cangkir 250 – 300 cc.
 Air matang secukupnya.
 Sendok.

121
 Buscopan 1 ml/mg.
 Untuk bayi di pasang nasogastric atau botol dot
yang bersih.

PROSEDUR PEMERIKSAAN UGI

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 061/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur C. Tehnik pemeriksaan :
1. Sebelum pemeriksaan, pasien diberitahu terlebih
dahulu tindakan apa yang akan kita lakukan
nantinya.
2. Posisikan pasien dalam posisi berdiri atau posisi
anti trendenberg 70° pada meja pemeriksaan.
3. Mula-mula pasien difluoroscopy tanpa barium
untuk melihat persiapan pasien cukup baik / tidak,
yaitu dengan melihat retensi cairan dan sisa
makanan pada lambung.
4. Pasien disuntik buscopan melalui intra vena
dengan tujuan mengurangi / memperlambat
gerakan peristaltik lambung.
5. Pasien disuruh mengulum E-Z gas terlebih dahulu,
baru pasien disuruh menelan dengan minum
barium 1 cangkir.
6. Pasien tidak boleh gelegekan / sendawa / ruktus.
Kemudian jalannya barium diamati dengan
difluoroscopy, barium turun melalui sepanjang
curvatura minor hingga antrum, dalam keadaan
normal curvatura minor tampak smooth dibawah
cardia.

D. Terdeteksi secara dini kelainan yang terjadi


meliputi :
- Dyspepsia (pencernaan tidak baik). - Screening
- Penurunan berat badan. - Perforasi
- Massa dilapangan abdomen. - Obstruksi
partial.
- Perdarahan gastrointestinal.
1.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

122
PROSEDUR PEMERIKSAAN BARIUM FOLLOW
THROUGH ( USUS HALUS )

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR 062/SPO/RO/RSI- 1 1/1
SIDOARJO
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
10 September 2014 dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Pemeriksaan radiologi untuk melihat saluran usus halus


yang dimulai dengan masuknya kontras ke duodenum
sampai dengan keluarnya kontras ke usus besar untuk
melihat sifat peristaltik, mucosa dan pathologis pada usus
kecil (pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari
pemeriksaan UGI).
Tujuan Untuk melihat saluran usus halus dengan menggunakan
kontras media.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
1. Orang dewasa.
 Sehari sebelumnya makan makanan halus yang
mudah di cerna.
 6-8 jam sebelum pemeriksaan pasien puasa makan,
minum atau merokok.
2. Anak atau bayi.
 Biasanya bayi di beri minum 4 jam sekali,
selanjutnya di puasakan.
D. Indikasi :
- Anemia yang tidak diketahui kausanya.
- Diare yang menetap
- Abdominal pain
- Palpable mass daerah abdomen
- Terdapat gas / cairan dalam usus halus.
E. Kontra indikasi :
- Perforasi, peritonitis, ileus paralitika.
- Obstruksi usus yang bersifat total.
- Inflamasi akut pada saluran pencernaan.

123
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN COLON IN


LOOP / BARIUM ENEMA
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 063/SPO/RO/RSI- 1 1/2
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pada saluran usus besar mulai dari


rectum,.sigmoid,colon decendens,colon tranversum,colon
ascendens dan caecum dengan menggunakan ciontras
media.
Tujuan Untuk mengevaluasi mucosa, polip, massa dan
keradangan serta kelainan pada usus besar ..
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sehari sebelumnya pasien makan-makanan
yang halus.
 Jam 18.00 WIB minum obat urus-urus
dicampur dengan 1-3 gelas air hangat.
 Jam 19.00 WIB puasa tidak boleh makan,
minum maupun merokok.
 Bila pasien dari luar, pasien dilavement
oleh petugas radiologi terlebih dahulu.
 Bila pasien dari ruangan yang melakukan
lavement perawat dari ruangan.
B. Persiapan alat :
Barium 1 ons, air hangat ± 1500 cc.
 Jelly , Disposiblle colon set, cangkir, sendok,
klem.
 Catheter, spuit 50 cc ( untuk bayi ), standar
infus.

124
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto BOF.
2. Pasien tidur miring ke kiri untuk memasukkan
catheter / disposible colon ke anus dengan bantuan
vaselin.

PROSEDUR PEMERIKSAAN COLON IN


LOOP / BARIUM ENEMA
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 063/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur 3. Balon di kembangkan dengan maksud biar catheter
tidak lepas.
Masukkan kontras barium dengan membuka klem
catheter, setelah kontras memenuhi sampai colon
transversum catheter langsung di klem
4. Pada kasus colitis, ulcus colon perlu ditambahkan
double kontras ( udara ) dengan di pompa.
5. Pada kasus mega colon atau hirschprung’s disease,
invaginasi / intussusception tidak perlu double
kontras ( single kontras ).
6. Pengambilan foto :
 pasien supine utuk melihat rectum, sigmoid
region , kadang-kadang dibuat foto lateral/obliq.
 Obliq kiri untuk melihat akumulasi kontras
pada flexura lienalis Pasien prone, kontras
mengalir kuat karena berakumulasi di colon
transversum.
 Obliq kanan untuk melihat flexura hepatica
Pasien supine diambil seluruh colon sampai
dengan caecum
 Bila perlu pasien di posisi prone
 Bila pemeriksaan dirasa sudah cukup,
maka pasien disuruh buang air besar guna
mengosongkan daerah colon yang terisi kontras.
 Kemudian diambil foto post evakuasi
posisi supine
 D. Indikasi :
- Gangguan pola buang air besar - Invaginasi
- Kecurigaan obstruksi colon. - Melena
- Kecurigaan massa daerah colon. - Nyeri daerah
colon
E . Kontra indikasi :
- Toxic mega colon - Post biopsi colon
- Persiapan colon kurang baik - Perforasi

125
usus
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN MEGA


COLON (HIRSCHSPRUNG’S DISEASE,
SUKAR BERAK )
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 064/SPO/RO/RSI- 1 1/1
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan untuk melihat bagian-bagian colon


aganglionic (bagian yang tidak ada atau kurang
persyarafannya)
Tujuan Mengetahui dan mencari letak bagian colon aganglionic
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014

126
Prosedur A. Persiapan pasien :
Dewasa & anak-anak.
Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
Jam 21.00 WIB minum obat urus-urus dicampur
dengan 1-3 gelas air hangat.
Perkecualian : pasien tidak boleh dilavement.

B. Persiapan alat
 Barium 1 ons, air hangat ± 1500 cc.
 Jelly , Disposible colon set, cangkir, sendok, klem.
 Catheter, spuit 50 cc ( untuk bayi ), standar infus,
marker
C. Indikasi
 Pasien sukar buang air besar karena terganggunya
sistem persyarafan pada anus.
 Untuk mencari bagian-bagian colon yang
ganglionic.
D. Kontra indikasi
 Perforasi usus.
 Toxic megacolon

PROSEDUR PEMERIKSAAN MEGA


COLON (HIRSCHSPRUNG’S DISEASE,
SUKAR BERAK )
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 063/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur E. Tehnik pemeriksaan

 Buat plain foto BOF.


 Pasien tidur miring ke kiri untuk memasukkan
catheter / disposible colon ke anus dengan
bantuan jelly.
 Masukkan kontras barium dengan membuka klem
catheter, setelah kontras memenuhi sampai colon
transversum catheter langsung di

F. Pengambilan foto :
 pasien supine utuk melihat rectum, sigmoid
region ,
kadang-kadang dibuat foto lateral/obliq
 Obliq kiri untuk melihat akumulasi kontras pada
 flexura lienalis Pasien prone, kontras mengalir
kuat karena berakumulasi di colon transversum.

127
 Obliq kanan untuk melihat flexura hepatica
Pasien supine diambil seluruh colon sampai
dengan caecum
 Bila perlu pasien di posisi prone
 Bila pemeriksaan dirasa sudah cukup, maka
pasien disuruh buang air besar guna
mengosongkan daerah colon yang terisi kontras.
 Kemudian diambil foto post evakuasi posisi
supine

Unit terkait  R. Jalan


 R. inap
 IGD

PROSEDUR PEMERIKSAAN INVAGINASI/


INTUSSUSCEPTION
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 065/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2

Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014

dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan untuk mengetahui letak invaginasi


daerah colon dan membukanya bila dimungkinkan.
Tujuan Mengetahui letak invaginasi
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014

128
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Pasien tanpa persiapan, biasanya pada
kasus ini. Pemeriksaan colon in loop dikerjakan
CITO untuk membuka invaginasi (pro operasi).
B. Persiapan alat :
 Barium 1 ons, air hangat ± 1500 cc.
 Vaseline, Disposiblle colon set, cangkir, sendok,
klem.
 Catheter, spuit 50 cc ( untuk bayi ), standar infus,
marker.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien tidur miring ke kiri untuk memasukkan
folley catheter / disposible colon ke anus
2. Barium dimasukkan sambil diikuti jalannya kontras
dengan fluoroscopy, bila terlihat ada invaginasi
daerah colon, segera dibuat foto.
3. Pemeriksaan dilanjutkan dan dihentikan
tergantung lamanya invaginasi :
 Bila keluhan terjadi kurang dari 12 jam dan
invaginasi letaknya di colon transversum dapat
diusahakan reposisi yaitu dengan cara
meningkatkan tekanan barium supaya
invaginasi terdorong keluar.

PROSEDUR PEMERIKSAAN INVAGINASI/


INTUSSUSCEPTION
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 065/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur  Bila keluhan terjadi lebih dari 12 jam, terutama
bila sudah banyak darah yang keluar lewat
anus dan invaginasi letak rendah di colon
descendens, sebaiknya pemeriksaan dihentikan
dan segera dikirim kembali ke dokter yang
meminta.
 Barium dimasukkan sampai ilium terminalis
10 – 15 m kemudian dibuat foto.
 Bila invaginasi letaknya di daerah colon
ascendens dapat dibantu dengan tekanan jari
pada daerah tersebut.
4. Bila barium sudah masuk ileum terminalis,
tetapi invaginasi belum dapat di reposisi
pemeriksaan dihentikan dan segera kirim ke
dokter yang meminta untuk dilakukan tindakan

129
selanjutnya. Buat foto post evakuasi seluruh
lapangan abdomen untuk melihat secara
keseluruhan
D. Indikasi :
- Mengetahui letak invaginasi dan membuka daerah
invaginasi tersebut bila dimungkinkan.

E. Kontra indikasi :
- Perforasi usus.

Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).


 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN T-TUBE


( CHOLANGIOGRAPHY)

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 066/SPO/RO/RSI- 1 1/1
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hidayatullah Sp.S .
10 September 2014
Pengertian Suatu pemeriksaan radiologi untuk mengetahui kelainan
pada kandung empedu setelah pasien menjalani operasi,
pasien sudah terpasang T-Tube di ductus choledochus.
Tujuan Mengetahui kelainan pada kandung empedu post operasi.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam

130
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sehari sebelum pemeriksaan pasien makan-
makanan yang halus agar mudah dicerna.
 Malam hari pasien diminta puasa sampai pagi
hari.
B. Persiapan alat :
 Kontras media di campur water for injection 1 : 4.
 Spuit 20 cc, Jarum 18/21, alkohol.
 Handschoen, doek, mangkok, kassa steril, plester.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien tidur dalam posisi berbaring.
Sambil di fluoroscopy kontras dimasukkan melalui
tube yang sudah dipasang , dengan mengamati
jalannya kontras.
2. Diambil gambar pada posisi pasien oblique kanan
(film 24 x 30 cm).
D. Indikasi :
- Melihat adanya filling defect pada saluran empedu
oleh batu.
3. - Melihat adanya kontras yang masuk ke
duodenum descendens tanpa hambatan.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN COR STUDY

RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman


SIDOARJO 067/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014

dr. Hidayatullah Sp.S .

Pengertian Suatu pemeriksaan radiology untuk mengevaluasi jantung


dengan melihat batas-batasnya dengan oesophagus dengan
menggunakan kontras media.
Tujuan Mengetahui kelainan, evaluasi pada jantung.

131
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
Pasien tanpa persiapan
B. Persiapan alat :
 Barium, air hangat
 Cangkir, sendok.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Larutan Barium dengan air yang dipakai harus
lebih kental (± 3 x ) dari pada foto lambung.
2. Pasien diminta menelan 2-3 kali larutan barium,
kemudian beri 1 (satu) sendok lagi untuk dikulum
sambil bersiap-siap melakukan exposure.
3. Posisi pasien PA, RAO dan LAO (film 24x30 cm).
4. Untuk memisahkan aorta dengan columna
vertebralis V-VI untuk studi jantung dan pembuluh
darah besar.
5. Exposure : akhir inspirasi penuh.
D. Indikasi pemeriksaan :
- Pembesaran jantung
- Pendesakan jantung terhadap oesophagus.
E. Kontra indikasi :
- Pasien mudah tersedak.

PROSEDUR PEMERIKSAAN COR STUDY

RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman


SIDOARJO 067/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

132
PROSEDUR PEMERIKSAAN
APPENDICOGRAPHY

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 068/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014

dr. Hidayatullah Sp.S .

Pengertian Suatu pemeriksaan Radiologii pada daerah appendix (usus


buntu) yang diakibatkan : keradangan, pembuntuan,
infeksi dengan menggunakan bahan kontras.
Tujuan Mengetahui adanya appendixitis pada pasien.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sehari sebelumnya , pasien makan-makanan yang
halus (bubur, nasi tim, roti, kecap).
 Malam sebelum pemeriksaan pasien puasa, tidak
boleh makan (boleh minum air putih).
 Pasien diberikan minum barium yang telah
dilarutkan dalam air.
 Dewasa : barium 1 ons + 1 (satu) gelas air,
diberikan 9 jam sebelum pemeriksaan.
 Anak : barium ½ - ¾ ons + 1 (satu)
gelas air, diberikan 3 – 4 jam sebelum
pemeriksaan.
B. Persiapan alat :
Tidak ada persiapan alat yang utama, pasien datang
ke unit radiologi bisa langsung dikerjakan.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien tidur pada meja pemeriksaan dengan posisi
supine,
pasien di fluoroscopy pada daerah appendix untuk
melihat apakah kontras (barium) sudah terisi.
2. Bila kontras belum mencapai pada daerah appendix
bisa tunggu beberapa menit/jam sampai kontras
masuk ke appendix.

133
PROSEDUR PEMERIKSAAN
APPENDICOGRAPHY

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 068/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Prosedur 3. Bila kontras sudah mengumpul sekitar daerah
appendix bisa kita menentukan posisi foto yang
akan diambil :
- posisi AP, lateral dan oblique (film 18 x 24 atau
24 x 30 cm dengan film split).
D. Indikasi :
- Appendixitis akut
E. Kontra Indikasi :
- Perforasi
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

134
PROSEDUR PEMERIKSAAN HSG

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
069/SPO/RO/RSI- 1 1/3
SIDOARJO
SH/XI/14
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hidayatullah Sp.S .
10 September 2014
Pengertian Suatu pemeriksaan Radiologi pada daerah rahim (uterus,
sal telur, indung telur ) beserta salurannya dengan kontras
media .
Tujuan Mengetahui kelainan system reproduksi (pembuahan)
pada wanita.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Bisa dilakukan 6 – 10 hari dihitung setelah
menstruasi bersih.
 3 – 4 hari sebelum pemeriksaan pasien tidak boleh
berhubungan dengan suami.
 Membawa pembalut 2 (dua) buah.
B. Persiapan alat :
 Kontras media hystero 20 cc.
 Salphingography instrument 1 set.
 Sonde uterus, 2 (dua) buah speculum.
 2 (dua) buah portio tang, canule, conus.
 Handschoen, doek, mangkok, kassa steril.
 Spuit 20 cc, savlon, jarum 18/21 cc.
 Lampu penerangan, bengkok.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien diberi obat penenang (bila perlu).
2. Buli-buli dikosongkan terlebih dahulu (pasien
diminta buang air kecil).
3. Daerah os pubis dibersihkan dahulu dengan kassa
yang telah diberi savlon.
4. Pasang spekulum bagian bawah kemudian bagian
atas.

135

RSI SITI HAJAR


SIDOARJO
PROSEDUR PEMERIKSAAN HSG

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
069/SPO/RO/RSI- 1 2/3
SIDOARJO
SH/XI/14
Prosedur 5. Intravaginal dibersihkan dengan kassa yang telah
diberi savlon dengan menggunakan korentang.
6. Bagian intravaginal tersebut kemudian dikeringkan
dengan kassa kering.
7. Mulut rahim diklem dengan korentang disisi kanan
dan kiri.

8. Ujung alat salphingography (canule) dimasukkan


dalam mulut rahim sesuai dengan ukuran dan
besarnya, serta korentang dikunci pada bagian alat
salphingography.
9. Bila mulut rahim buntu bisa dilakukan dengan
sonde uterus.
10. Kontras dimasukkan secara perlahan-lahan
kedalam uterus, sambil mengamati reaksi pasien
terhadap bahan kontras.
11. Proses jalannya kontras diikuti dengan monitor
fluoroscopy.
12. Posisi foto yang diambil, posisi AP (film 18x24
cm) Untuk melihat kontras masuk ke uterus.
13. Posisi oblique kanan dan kiri sampai menunjukkan
kontras keluar dari uterus.
14. Posisi lateral, untuk melihat dan menggelontor
tuba dan ampulla dengan kontras agar lumennya
terbuka.
15. Setelah pemeriksaan dianggap selesai semua
peralatan dilepas dan diambil, baringkan pasien
pada posisi sampai ¼-1/2 jam tergantung keluhan
atau kondisi pasien.
16. Reaksi pasien :
- Sakit abdomen, pasien keluar keringat dingin
→ ponstan IM/IV.
- Alergi → avil, oradexon 1 amp.
17. Pasien disarankan memakai pembalut untuk
mencegah keluarnya kontras dari uterus.

136

RSI SITI HAJAR


SIDOARJO
PROSEDUR PEMERIKSAAN HSG

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
069/RO/RSI-SH/XI/14 1 3/3
SIDOARJO
Prosedur D. Indikasi :
1. Mencari kelainan uterus.
- Myoma yang menonjol ke dalam rongga
uterus.
- Besar dan bentuk uterus.
- Sifat selaput lendir.
2. Mencari kelainan pada tuba uterus dan ampulla.
- Infeksi dalam tuba .
- Tuba atau ampulla buntu atau tidak.
- Lebar tuba.
3. Infertilitas / fertilitas primer atau sekunder.

E. Kontra indikasi :
- Kehamilan,
- Habis dikuret,
- Perdarahan vagina,
 - Vagina discharge (tanda infeksi / keputihan ).
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

137
PROSEDUR PEMERIKSAAN
MYELOGRAPHY/ CAUDOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 070/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S.

Pengertian A. Mylography adalah pemeriksaan myelum (canalis


vertebralis) medula spinalis, setinggi inter vertebra TH
8-9.
B. Caudography adalah pemeriksaaan caudo equina
setinggi intervertebra lumbalis 4-5.
Tujuan Untuk mengetahui gangguan yang terjadi di dalam ruang
sub arachnoid ( sumsum tulang belakang ).
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Puasa malam harinya sebelum pemeriksaan
dilakukan.
 Test iodium ( test alergi ).
 Sebelum dan sesudah dilakukan myelo atau
caudography pasien diharuskan MRS.
B. Persiapan alat :
 Kontras media 10-20 cc.
 Spuit 10 / 20 cc, spinal needle no:20, jarum 18.
 Lidocaine, spuit 2,5 cc.
Botol kecil (20 cc 2 buah ) , kassa, doek, mangkok
kapas lidi, handscoen steril.
 Savlon, alkohol 70%.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Tidurkan pasien miring ke kiri ( lateral).
2. Bersihkan area atau lokasi yang akan dilakukan
punctie dengan kapas lidi yang telah diberikan
betadine, kemudian alkohol.
3. Posisikan pasien dengan paha dan lutut flexi
penuh, tangan pasien memegang lutut ( usahakan
kepala dan lutut keduanya menempel ).
4. Suntik lidocaine sekitar daerah yang akan

138
dipunctie.

PROSEDUR PEMERIKSAAN
MYELOGRAPHY/ CAUDOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 070/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
SIDOARJO
Prosedur 5. Punctie daerah yang akan diperiksa dengan spinal
needle sampai jarum punctie mengeluarkan cairan
liquor ( mylography Th 8-9 dan caudo L 4-5 ).
6. mylography Th 8-9 dan caudo L 4-5 ).
7. Tampung cairan liquor pada botol steril ± 10-20
cc, Untuk selanjutnya dapat diperiksa di
laboratorium.
8. Masukkan kontras media ± 10-20 cc atau sesuai
dengan cairan liquor yang telah dikeluarkan,
kemudian spinal needle dicabut dan ditutup
dengan kassa steril.
9. Posisikan pasien prone anti trendelenburg, sambil
difluoroscopy ikuti proses jalannya kontras pada
daerah yang dicurigai.
10. Foto dibuat posisi PA ( film 24x30 cm di split).
11. Posisi lateral ( film 24 x 30 cm di split ).
Posisi oblique kanan – kiri ( film 35 x 35 cm di
split
dengan sudut 30° dan 60° ).
12. Sesudah pemeriksaan selesai pasien ditidurkan
dengan posisi setengah duduk selama 4 jam,
sambil selalu di observasi terhadap tanda-tanda
alergi atau gejala lain yang mungkin timbul setelah
pemeriksaan.
D. Indikasi :
- HNP, ruptured intervertebra discus.
- Sciatica : encok pangkal paha.
- Tumor intradural – extra medular.
E. Kontra Indikasi :
- Radang sistem saraf
- Tekanan intra cranial meningkat.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

139
PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP

No Dokumen No Revisi Halaman


071/SPO/RO/RSI- 1 1/2
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
dr. Hidayatullah Sp.S.
OPERASIONAL 10 September 2014

Pengertian Suatu pemeriksaan Radiologi pada daerah traktus


urinarius atau ginjal dengan menggunakan media kontras
melalui vena.
Tujuan - Melihat fungsi kedua ginjal
- Adanya batu kedua ginjal
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur  Pelaksana
 Skin test dan injeksi kontras oleh dokter / perawat
 Radiografi oleh radiografer
 Persiapan pasien :
 Sehari sebelum dilakukan pemeriksaan makan
bubur kecap, nasi tim atau roti panggang (pagi,
sore dan malam)
 Jam 20.00 WIB makan terakhir
 Jam 21.00 minum obat urus-urus diikuti dengan
minum air putih
 minum, merokok dan mengurangi bicara sampai
esok hari.
 Jam 07.30 WIB pasien datang ke radiologi, masih
dalam keadaan puasa.
 Check hasil laboratorium : BUN (mg/dl), Serum
creatinin maksimal Serum creatinine 1,5
 Persiapan alat :
 Kontras media non ionik.
 Spuit 20 cc, jarum 21, wing needle 21.
 Alcohol swab, sarung tangan hipafix
 Obat anti histamin, anti alergi.spuit 3 cc
 Infus set, cairan ringer lactate / Pz, tensi.bengkok
 Tehnik pemeriksaan :
1. Lakukan skin test / I.V test.

140
2. Buat foto plain abdomen.

PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR 071/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
SIDOARJO
Prosedur 3. Bila plain baik, bersih, kontras di injeksikan per
I.V 2 ml per kg berat badan dengan pelan-pelan.
4. Ambil gambar :
 5’ posisi pasien berbaring
 15’ posisi pasien trendelenburg untuk melihat
ginjal ureter, sistem drainage IV
 30’ posisi pasien anti trendelenburg supaya
kontras segera turun ke buli-buli (Bila buli-
buli sudah penuh serta terlihat gambaran
kontras normal, langsung post mictie dan
pemeriksaan dianggap selesai.
5. Untuk pasien indikasi khusus : BPH, CaCx,
Hematuria, sebelum dilakukan post mictie , dibuat
foto oblique cavum pelvis R & L terlebih dahulu
(Film 30x40 cm).
6. Bila 30’ belum juga penuh maka menunggu
sampai 60’, 120’ bisa juga sampai 8 jam baru
pemeriksaan dianggap selesai.
7. Bila serum creatinine lebih 2 mg/dl (2-3 mg/dl)
dilakukan double doss (± 50 cc).
8. Bila serum creatinine lebih 3 mg/dl maka
dilakukan IVP infusion.
 Terdeteksi kelainan secara dini, meliputi :
- Nephritis - Retensio urine
- Hydronephrosis - BSK, ISK
- Hematuri - Pyelonephritis, dll.
E. Kontra indikasi :
- Reaksi gatal-gatal, muntah - shock
- Bronchospasme / laryngospasme.

Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).


 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

141
PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP
INFUSION / HYPERTENSI
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 072/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S.

Pengertian Suatu pemeriksaan Radiolhi pada daerah traktus urinarius


atau ginjal dengan menggunakan double kontras, antara
kontras dan cairan infus melalui vena.
Tujuan Untuk mengetahui kelainan fungsi ginjal dan fungsi
excresi ginjal.
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
Kebijakan
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Persiapan sama dengan IVP
biasa.
 Pasien disuruh minum air putih
yang banyak.
B. Persiapan alat :
 Spuit 50 cc, jarum 21, wing needle 21.
 Obat anti histamin, anti alergi.
 Infus set, cairan ringer lactate / Pz / NS (normal
saline), tensi.
 Kontras non ionik 100 cc di campur cairan infus
100 cc.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Ambil gambar 1’ , 3’,
2. Pada 30’, 60’, 120’.
3. Posisi sama dengan IVP biasa.
D. Terdeteksi adanya kelainan yang terjadi, meliputi :
- Ginjal ischemia - Pyelonephritis
- Glomerulonephritis – Nephritis.
E. Kontras indikasi :
- Alergi bahan kontras.
- Gagal jantung bawaan.

142
- Kenaikan BUN, Serum creatinin.

PROSEDUR PEMERIKSAAN IVP


INFUSION / HYPERTENSI

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 072/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

143
PROSEDUR PEMERIKSAAN APG

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 073/SPO/RO/RSI- 1 1/1
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
dr. Hidayatullah Sp.S.
OPERASIONAL 10 September 2014

Pengertian Penggambaran fungsi ginjal dengan memakai bahan


kontras melalui ujung katerter setelah dilakukan
pembedahan untuk melihat adanya sisa batu yang ada
dalam ginjal.
Tujuan Guna mengetahui adanya gangguan daerah post operasi.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Pasien sudah mengalami
pembedahan dan kateter nefrostomi sudah
terpasang (sama dengan persiapan IVP).
B. Persiapan alat :

144
 Kontras non ionik dengan water for injection,1:4.
 Spuit 50 cc.
 Cateter yang sudah terpasang.
 Mangkok, kasa, doek, handscoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto BOF (film 35x43)
2. Plain bagus kontras dimasukkan
secara pelan-pelan sambil di fluoroscopy dengan
posisi sedikit oblique / tidur trendelenburg (film
24x30).
3. Dibuat foto keseluruhan (BOF)
untuk mmelihat gambaran dari ginjal sampai buli-
buli (film 35x43).
D. Terdeteksi adanya kelainan yang terjadi , meliputi
- Batu ginjal - Batu ureter.
E. Kontra indikasi :
- Iritasi pada pyelum - Infeksi
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN RPG


No Dokumen No Revisi Halaman
074/SPO/RO/RSI-SH/II14 1 1/1
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S.
Pengertian pemeriksan ginjal dengan memakai bahan kontras melalui
ujung katerter setelah dilakukan pembedahan untuk
melihat adanya sisa batu yang ada dalam ginjal.
Tujuan Guna memgetahui gangguan pada post operasi.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
1. Pasien sudah mengalami pembedahan dan kateter
nefrostomi sudah terpasang (sama dengan
persiapan IVP).
B. Persiapan alat :
 Kontras non ionik dengan water for injection, 1 : 2

145
 Spuit 20 cc, klem, plester, jarum 18
 Cateter yang sudah terpasang.
 Mangkok, kasa, doek, handscoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Pasien sudah
terpasang kateter ureter melalui cystoscopy.
2. Buli-buli
harus dikosongkan sebelum kontras dimasukkan.
3. Buat palin
foto kemudian di fluoroscopy sambil kontras
dimasukkan.
Dimabil gambar dalam posisi AP, Oblique (film
24x30).
D. Terdeteksi adanya kelainan yang terjadi , meliputi :
- Batu ginjal - Batu ureter.
E. Kontra indikasi :
4. - Iritasi pada
pyelum - Infeksi
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN
CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
075/SPO/RO/RSI- 1 1/2
SIDOARJO
1/2
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Pemeriksaan radiologi pada daerah buli-buli dengan


menggunakan kontras media melalui folley catheter yang
sudah terpasang.
Tujuan Mengetahui kelainan buli-buli.
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
Kebijakan
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014

146
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sehari sebelumnya makan makanan yang halus
yang mudah dicerna (bubur, nasi tim).
 Sebelum pemeriksaan pasien dilavement.

B. Persiapan alat :
 Kontras media, 1 : 6 dicampur dengan water for
injection ± 150-200 cc.
 Spuit 50 cc, jarum 21, 18.
 Handschoen, klem, folley catheter.
 Mangkok, doek steril.
 Alkohol, plester.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buli-buli harus dikosongkan sebelum dilakukan
pemeriksaan.
2. Tidurkan pasien posisi supine, buat plain foto buli-
buli (film 24x30).
3. Pasang folley catheter tanpa balon pada pasien
( untuk pasien rawat inap folley catheter sudah
terpasang di ruangan).
4. Kontras media dimasukkan secara pelan-pelan
sampai buli-buli terisi penuh sambil di fluoroscopy.

PROSEDUR PEMERIKSAAN
CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 075/SPO/RO/RSI- 1 2/2
SH/XI/14
Prosedur 5. Buat foto dengan posisi AP, oblique kanan,
oblique kiri (film 24x30).
6. Pemeriksaan dapat diteruskan dengan
voiding cystogram, yaitu membuat foto
buli-buli (urethra saat pasien kencing untuk
melihat adanya desakan prostat pada
urethra.
D. Indikasi :
- Rupture vesica urinaria. - Diverticula.
- Infeksi /tumor. - Hematuria.
- Fistula.
E. Kontra indikasi :
- Infeksi akut pada vesica urinaria.
- Pasien peka terhadap bahan kontras.
- Adanya lesi pada pasien yang menghalangi jalannya
kontras.

147
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PEMERIKSAAN REFLUX


STUDY PADA GINJAL
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 076/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/2

Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan radiologi dengan cara memasukkan


kontras melalui ujung catheter yang dimasukkan dari buli-
buli ke ureter .
Tujuan Mengetahui reflux pada sphicter ureter.
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sama dengan pemeriksaan IVP
 Pemeriksaan ini dilakukan bila pada IVP tak
menampakkan fungsi ginjal dan dicurigai adanya
reflux.

148
B. Persiapan alat :
 Kontras media dicampur water for injection 1 : 10
(biasanya digunakan ± 600 – 800 cc).
 Spuit 50 cc, cairan infuz pz.
 Mangkok, kassa, doek, handschoen steril.
C. Tehnik pemeriksaan :
 Untuk anak atau bayi
2 amp atau 20/40 cc : cairan infus pz 150 – 200 cc,
jumlah 170 – 220 cc.
 Untuk orang dewasa.
4 amp atau 80 cc : cairan infus pz 400 cc, jml 480
cc.
1. Pasien sudah terpasang catheter.
2. Cairan infus pz dan kontras (10 : 1) digantung
setinggi 1 – 1.5 m dari meja.
3. Klem dibuka dan dibiarkan kontras mengisi buli-
buli sampai penuh dan di fluoroscopy.

PROSEDUR PEMERIKSAAN REFLUX


STUDY PADA GINJAL
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 076/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
SIDOARJO
Prosedur 4. Biarkan sesaat, posisikan pasien trendelenburg
agar kontras turun ke ginjal dan kembalikan ke
posisi semula (lihat ada reflux pada katub ureter
dan ginjal)
5. Posisi gambar diambil pada saat :
- kontras mengisi buli-buli (film 24 x 30 cm).
- kontras mengisi ureter (film 24 x 30 cm).
- kontras mengisi ginjal (film 24 x 30 cm).
D. Indikasi :
- Infeksi traktus urinaria.
- Neurogenic kandung kencing / sphicter urethra.
E. Kontra indikasi :
Infeksi akut pada bladder / urethra.
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

149
PROSEDUR PEMERIKSAAN BIPOLAR
URETHRO CYSTOGRAPHY
No Dokumen No Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR 077/SPO/RO/RSI- 1 1/2
SIDOARJO
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014 dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Suatu pemeriksaan pada daerah vesica urinaria dengan


memasukkan kontras 2 arah, atas (buli-buli) dan bawah
melalui urethra (penis).
Tujuan Mengetahui kelainan cystografi dan urethrografi
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Sehari sebelumnya makan-makanan yang halus,
yang mudah dicerna.
 Pagi hari sebelum dilakukan pemeriksaan pasien di
lavement.
B. Persiapan alat :
 Kontras media dicampur dengan water for injection

150
1 : 3 , ± 150 cc.
 Handschoen, doek, mangkok, kassa steril.
 Spuit 50 cc, blass spuit.
 Alkohol.
C. Tehnik pemeriksaan :
1. Buat plain foto buli-buli dalam posisi oblique
kanan.
2. Kateter di klem.
3. Kontras dimasukkan pelan-pelan (seperti
urethrography) sampai mengisi buli-buli.
4. Untuk selanjutnya kontras dimasukkan melalui
kateter cystotomy sampai mengisi buli-buli,
kemudian diambil gambar pada saat pasien
mengejan dan urine keluar melalui urethra.
D. Indikasi :
- Melihat adanya obstruksi.
- Striktur : penyempitan urethra.

PROSEDUR PEMERIKSAAN BIPOLAR


URETHRO CYSTOGRAPHY

RSI SITI HAJAR No Dokumen No Revisi Halaman


SIDOARJO 077/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 2/2
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

151
PROSEDUR PEMERIKSAAN
FISTULOGRAPHY

No Dokumen No Revisi Halaman


RSI SITI HAJAR 078/SPO/RO/RSI- 1 1/1
SIDOARJO
SH/XI/14
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Pemeriksaan radiologi dengan kontras untuk melihat


kedalaman lubang dan pengaruhnya pada organ tubuh.
Tujuan Mengetahui letak lubang (fistel)
Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging tersedia
untuk pelayanan rutin dan gawat darurat 24 jam
sesuai dengan SK Direktur 010.I/SK/DIR/RSI-
SH/I/2014
Prosedur A. Persiapan pasien :
 Pasien tanpa persiapan
B. Persiapan alat :
 Kontras media dicampur dengan water for injection
(1 : 2).
 Abbocath, spuit 10 cc,
 Savlon , betadine.
 Mangkok, kassa, doek, handschoen steril

152
C. Tehnik pemeriksaan :
a. Bersihkan daerah/lubang yang akan diperiksa
dengan savlon/ betadine (buat pasien dalam
keadaan rilex).
b. Buat plain foto obyek yang akan diperiksa, posisi
AP
c. Kontras dimasukkan pelan-pelan sambil di
fluoroscopy.
d. Ikuti alur masuknya kontras sampai pada ujung
fistel.
e. Buat gambar dalam posisi AP, obliq, lateral.
D. Indikasi :
- Sejauh mana letak kedalam dari fistel.
E. Kontra indikasi :
- Reaksi alergi pada pasien
Unit terkait  Unit Gawat Darurat ( UGD ).
 Ruang Rawat Jalan.
 Ruang Rawat Inap.

PROSEDUR PERSIAPAN PASIEN


PEMERIKSAAN RADIOLOGI KHUSUS
(KONTRAS & USG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 079/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 1 1/3

Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 10 September 2014
dr. Hidayatullah Sp.S

Pengertian Pedoman tentang tata cara persiapan pasien untuk


pemeriksaan Radiologi khusus (kontras & USG)
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan persiapan pasien yang akan menjalani
pemeriksaan khusus (pemeriksaan dengan kontras & USG)
Kebijakan SK DIR RSI-SH Nomor : 423/MED/SK/DIR/RSI-
SH/VII/2008
Prosedur Persiapan pasien pada pemeriksaan Radiologi secara
khusus (Kontras & USG), menurut jenis pemeriksaan :
1. IVP (Intra Venous Pyelography) & BOF
 Sehari sebelum dilakukan pemeriksaan makan
bubur kecap, nasi tim atau roti panggang (pagi, sore
dan malam)

153
 Setelah makan malam terakhir jam 19.00 WIB,
minum obat urus-urus ( garam inggris 30 gr )
ditambah dengan 1-3 gelas air hangat (dicampur).
 Kemudian puasa, tidak boleh makan, minum,
merokok dan mengurangi banyak bicara sampai
esok hari Jam 07.00 WIB pasien datang ke
radiologi, masih dalam keadaan puasa.
 Check hasil laboratorium : BUN (mg/dl), Serum
creatini (mg/dl), berat badan.

PROSEDUR PERSIAPAN PASIEN


PEMERIKSAAN RADIOLOGI KHUSUS
(KONTRAS & USG)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO 079/SPO/RO/RSI-SH/XI/14 01 2/3

154
Prosedur 2. Appendicography
Sehari sebelumnya, pasien makan-makanan yang halus
(bubur, nasi tim, roti, kecap).
 Pasien diberikan minum barium yang telah
dilarutkan dalam air.
- Dewasa : barium 1 ons + 1 (satu) gelas air,
diberikan 8 jam sebelum
pemeriksaan.
- Anak : barium ½ - ¾ ons + 1 (satu) gelas air,
diberikan 3-4 jam sebelum
pemeriksaan.
3. Mega Colon (Hirschsprung’s disease, sukar berak)
Dewasa & anak-anak
 Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
 Jam 18.00 WIB minum obat urus-urus dicampur
dengan 1-3 gelas air hangat.
 Perkecualian : pasien tidak boleh dilavement.
4. Colon In Loop / Barium F T:
 Sehari sebelumnya pasien makan-makanan yang
halus.
 Setelah makan malam terakhir jam 19.00 WIB,
minum obat urus-urus ( garam inngris 30 gr )
ditambah dengan 1-3 gelas air hangat (dicampur)
 Kemudian puasa tidak boleh makan, minum
maupun merokok.
 Lavement, puasa sampai pemeriksan.

PROSEDUR PERSIAPAN PASIEN


PEMERIKSAAN RADIOLOGI KHUSUS
(KONTRAS & USG)
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO

155
No. Dokumen No. Revisi Halaman
079/SPO/RO/RSI-SH/IX/14 01 3/3

5. HSG ( Histerosalpingography ) :
 Pasien tidak boleh dalam keadaan mentruasi
 Waktu paling baik antara 4 s/d 8 hari setelah
bersih mentruasi
 Jika perlu rectu dikosongkan dengan suppositoria
 Sebelum pemeriksaan penderita disuruh kencing
6. USG Abdomen Atas dan Bawah
 6 jam sebelum pemeriksaan, pasien puasa tidak
boleh makan/minum dan merokok.
 Pasien diminta tahan kencing sebelum dilakukan
pemeriksaan.
 Bila pasien 1 jam akan diperiksa, pasien belum
terasa kencing, maka pasien disuruh minum air
putih / air + gula secukupnya sampai pasien mau
terasa kencing.
Pagi hari pasien datang ke radiologi dalam keadaan
puasa dan tahan kencing.
Unit Terkait  Unit Gawat Darurat (UGD)
 Ruang Rawat Jalan
 Ruang Inap

156
ALUR PEMERIKSAAN I.V.P

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan

Lavement oleh Perawat

Ruang Foto

Pasien Ganti Baju

Kosongkan Buli-buli

Siapkan

Pasien Radiology Pasien di Meja Film Persiapan Alat Persiapan Obat-obatan


& Fluoroscopy Pemeriksaan & Kontras Anti Alergi

SIAP

Plain Foto

Baik Baik

Panggil Dokter
Faces Gas

Suntik Kontras
Lavement Petugas RO Minum Sprite

Melaksanakan Prosedur IVP


Kalau perlu Tomo Ginjal
Plain Foto

Film Proses

Cek Hasil

Baik Bila perlu 6-9 Jam

Selesai

Pasien Ganti baju

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan


Kembali Ruangan Pulang

157
ALUR PEMERIKISAAN CALON IN LOOP

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan

Lavement oleh Perawat

Ruang Foto

Pasien Ganti Baju

Kosongkan Buli-buli

Siapkan

Pesawat Radiologi Pesawat Radiologi Film Persiapan Alata &


& Fluorosopy & Fluorosopy Kontras

SIAP

Plain Foto

Kurang Baik

Baik Faces

Lavement Petugas RO
Panggil Dokter

Dokter dibantu radiographer melaksanakan Prosedur Pemeriksaan

Film Proses

Cek Hasil

Baik Kurang Baik

Selesai Tambah

Pasien Ganti Baju

Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan


Kembali Ruangan Pulang

158
159

Anda mungkin juga menyukai