Nama Lengkap / NO RM : …………………………………………………………………………………………………
Dokter Yang Merawat : ………………………………………………………………………………………………… Dokter Konsultasi / rawat bersama : ………………………………………………………………………………………………… Dirawat tanggal : ………………………………………………………………………………………………… Ruang Perwatan / Kamar : ………………………………………………………………………………………………… Tanggal Operasi / Partus : ………………………………………………………………………………………………… Perawatan di rumah : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pesanan Dokter : ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Diet : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Obat-obatan yang masih dipakai : NO NAMA OBAT JUMLAH DOSIS NO NAMA OBAT JUMLAH DOSIS
Diserahkan waktu pulang :
1. Hasil Laboratorium : lembar 6. Surat Keterangan Lahir : ( )Ada ( ) Tidak 2. Foto rontgen : lembar 7. Barang milik pasien : ……………………………. CT Scan : lembar 8. Lain-lain : ……………………………. MRI / MRA : lembar 9. Kartu control : ……………………………. 3. Hasil USG . Echo : lembar 10. Surat Asuransi : ( )Ada ( ) Tidak 4. Surat Keterangan Sakit : ( )Ada ( ) Tidak 5. Resume Medis : ( )Ada ( ) Tidak
Jadwal Kontrol : Tanggal & Waktu Kontrol Nama Dokter Spesialis Tanggal Praktek