SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI
Nomor: 242A/SK/Dir/RSGM/FKG Usakti/XII/2017

Tentang

SURAT PENUGASAN SEBAGAI PENDIDIK, PENILAI DAN PEMBIMBING

DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran proses pedidikan dan pengajaran

mahasiswa profesi dokter gigi dan profesi dokter gigi spesialis
konservasi gigi di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Trisakti (RSGM FKG Usakti), maka perlu dikeluarkan Surat
Keputusan tentang penugasan dosen FKG Usakti sebagai dosen
pendidik, pembimbing, dan penilai di RSGM FKG Usakti;
b. bahwa surat dari Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti
nomor 2192A/Dek/FKG/XII/2017 tentang penyampaian daftar dosen
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti di RSGM FKG Usakti yang
ditugaskan sebagai dosen pendidik, pembimbing, dan penilai di RSGM
FKG Usakti;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti.

Mengingat : 1. Undang-undang Rl Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Rl Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Rl Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. SK Rektor Universitas Trisakti No. 165/SKR/Usakti/VII/2007 tentang
Peraturan SDM FKG Universitas Trisakti
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 772 / Menkes / SK /VI 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT PENUGASAN DOSEN FKG USAKTI SEBAGAI DOSEN PENDIDIK,

PENILAI DAN PEMBIMBING DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI.
KESATU : Surat Penugasan Dosen sebagai dosen pendidik, pembimbing, dan penilai di
RSGM FKG Usakti untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, daftar nama terlampir
dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Desember 2017
RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily, MBA

NIK : 0204020

Tembusan Yth. :

1. Dirut. PT. MSDTM

2. Para Wakil Dekan FKG Usakti
3. Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti
4. Para Kabag. FKG Usakti
5. Para Ka Unit/Instalasi RSGM FKG Usakti
6. Arsip
 Lampiran SK Direktur
Nomor : 242A/SK/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XII/2017
Tanggal : 12 Desember 2017
Perihal : Surat Penugasan Sebagai Pendidik, Penilai dan
Pembimbing di RSGM FKG Usakti

DAFTAR STAF PENDIDIK, PEMBIMBING DAN PENILAI

DI RSGM FKG USAKTI

No. NIK Nama No.SIP Keterangan

Departemen Ilmu Konservasi Gigi
1 2669 Ade Prijanti Dwisaptarini 41/244/317302/17793/e/2017 Penilai
2 3018 Anastasia Elsa Prihasti 25/b15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
3 3211 Aryadi Subrata 69/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018 Penilai
4 1448 Bernard Ongki Iskandar 76/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018 Penilai
5 2979 Cipthadi Tri Oka Binartha 18/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
6 3302 Dewi Liliany 19/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
7 3281 Dina Ratnasari Proses Penilai
8 2666 Eko Fibryanto 1/244/317302/17793/e/2017 Penilai
9 3072 Elline Istanto 27/244/317302/1779/e/2017 Penilai
10 0803 Juanita Amaludin 14/244/317302/17793/e/2017 Penilai
11 2877 M. Orliando Roeslan 65/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
12 3025 Meiny Faudah Amin 8/244/317302/17793/e/2017 Penilai
13 DIK Melaniwati 55/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018 Penilai
14 DIK Rosita Stefani 53/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018 Penilai
15 3209 Selviana Wulansari 9/244/317302/17793/e/2017 Penilai
16 3272 Taufiq Ariwibowo 7/244/317302/17793/e/2017 Penilai
17 1942 Tien Suwartini 5/244/317302/17793/e/2017 Penilai
18 2676 Wiena Widyastuti 3/244/317302/17793/e/2017 Penilai
19 Asdos Betsi Atrisia 59/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
20 Asdos Indri Kanujaya 64/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
21 Asdos Regina Angelica Masui 4/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
Departemen Ilmu Penyakit Mulut
1 2681 Andrian Nova Fitri 31/244/317302/17793/e/2017 Penilai
2 1691 Dewi Priandini 34/244/317302/17793/e/2017 Penilai
3 0794 Enny Marwati Suwandi 32/244/317302/17793/e/2017 Pendidik
4 2983 Firstine Kelsi Hartanto 38/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
5 3026 Indrayadi Gunardi 25/244/317302/17793/e/2017 Penilai
6 3112 Marcia 7/2300/3173020000/17793/2015 Penilai
7 DIK Rahman Wahyudi 56/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
8 2031 Rahmi Amtha 17/244/317302/17793/e/2017 Penilai
9 0793 Ruby Chahya 36/244/317302/17793/e/2017 Penilai
10 Asdos Maria Prastica 14/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
11 Asdos Sherly Darmali 13/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
12 Asdos Yovita Wibowo 17/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
Departemen Periodonti
1 2885 Abdul Gani Soulisa 4/2103/3173021003/17793/e/2017
2 3489 Albert 24/244/317302/17793/e/2017 Penilai
3 3210 Goalbertus 16/b15a/3173021003/-17793/e/2018
 4 3019 Jeti Erawati 52/B15b/317302/17793/e/2018 Penilai
5 0822 Lies Zubardiah 37/B15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
6 2667 Luki Astuti 12/B15b/317302/17793/e/2018 Penilai
7 3490 Marie Louisa 20/244/317302/17793/e/2017 Penilai
8 3497 Ricky Anggara 42/244317302/-17793/e/2017 Penilai
9 1687 Sri Lestari 11/2103/3179021003/17793/e/2017
10 2380 Tri Erri Astoeti 8/2103/3173021003/17793/e/2016
11 2032 Trijani Suwandi 38/244/317302/17793/e/2017 Penilai
12 0819 Widijanto Sudhana 36/2103/3173021003/1779/e/2017
13 1642 Wita Anggraini 17/244/317302/17793/e/2016 Penilai
14 Asdos Grace Nathalia Hadimartana 12/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
15 Asdos Inggi Okta Varany 63/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
16 Asdos Sacha Annisa 58/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
Departemen Prostodonti
Carolina Damayanti Marpaung 31/b.15.b/317302/-17793/e/2018 Penilai
1 2880 Eka Seftiana Indah Sari Proses Penilai
2 0841 Elsyawati Nizar 13/244/317302/17793/e/2016 Penilai
3 2881 I Gusti Ayu Ratih Utari Mayun 51/B15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
4 0833 Indra Setiabudi 28/244/317302/17793/e/2017 Penilai
5 2879 Indy Labaron 13/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018 Penilai
6 3074 Isya Hanin Proses Penilai
7 3073 James Handojo 1/244/317302/17793/e/2017 Penilai
8 2883 Niko Falatehan 12/244/317302/17793/e/2017 Penilai
9 3077 Nova Adrian 38/B15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
10 0785 Ratu Rachmani 4/244/317302/17793/e/2017 Penilai
11 2882 Siti Chandra Dwidjayanti 37/244/317302/17793/e/2017 Penilai
12 0840P Suzan Elias 5/2103/3173021003/17793/e/2017 Penilai
13 1969 Yayuk Yuliarsi 18/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
14 Asdos Danish Harland 1/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
15 Asdos Dina Rahmawati 60/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
16 Asdos Melly Sriwijayanti 3/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
Departemen Ortodonti
1 0862 Ary Indrawati 27/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
2 2560 Fajar Hamonangan Nasution 40/244/317302/17793/e/2017 Penilai
3 2980 Harryanto Wijaya 9/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
4 3023 Himawan Halim 6/244/317302/17793/e/2017 Penilai
5 3524 Johan Arief 63/B.15b/31.73.02/-1.779.3/e/2018
6 2505 Joko Kusnoto 014/2300/3173020000/17793/2015 Penilai
7 2678 Magdalena Juliani Hardja Buntara 9/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
8 2677 Monica Dewi Ranggaeni 20/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
9 2978 Olivia P. Sahelangi 35/244/317302/17793/e/2017 Penilai
10 2642 Sheila Soesanto 3/2.103/31./73.02.1003/-1.779.3/e/2017 Pendidik
11 2679 Yohana Yusra 28/8103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
12 2008 Yuniar Zen 9/2.44/31.73.02/1779.3/e/2016 Penilai
13 Asdos Cecilia Angelina O. 8/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
14 Asdos Pricillia Vina Kosindra 15/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
Departemen Pedodonti
1 DIK Annisa Putri 20/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
2 2977 Arianne Dwimega 35/b15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
3 2674 Armelia Sari 2/B15a/3173021003/17793/e/2018 Pendidik
4 3301 Deviyanti Pratiwi 29/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
5 1505 Didi Nugroho 31/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
6 0154P E. Arlia Budianti 2/244/317302/17793/e/2017 Penilai
7 2686 Enrita Dian Rahmadini 23/b15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
8 1788 F. Loes Djimahit Sjahruddin 17/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
9 1484 Fatimah Boenjamin 39/244/317302/17793/e/2017 Penilai
10 0876 Janti Sudiono 25/2.103/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2017 Pendidik
11 2504 Jeddy 15/B.15b/31.73.02/-1,779,3/e/2018 Penilai
12 3113 Mita Juliawati 7/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
13 Octarina 15/2.103/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2017 Pendidik
14 DIK Pretty Trisfilha 17/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
15 0820 Sarasati Sardjono 23/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pendidik
16 2902 Sri Ratna Laksmiastuti 3/244/317302/17793/E/2016 Penilai
17 3523 Tiarma Talenta 15/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
18 2974 Tri Putriany Agustin 7/244/317302/17793/e/2016 Penilai
19 Asdos Desti Ekaputri 2/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
20 Asdos Ellora Gavrila 10/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
21 Asdos Eric Wismanto 6/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
22 Asdos Felicia Nathania 61/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
23 Asdos Nidia Risky Primanda 7/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
24 Asdos Nina Saprina 62/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2018 Pembimbing
Departemen Imu Bedah Mulut
1 DLB Agnes Sabaruddin 6/2103/3173021003/17793/e/2016 Pendidik
2 2976 Anggraeny Putri Sekar Palupi 33/244/317302/-17793/e/2017 Penilai
3 DLB Budi Kurniadhi 30/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
4 3027 Ferry Sandra 15/2291/3173021003/17793/2015 Pendidik
5 1968 Hartono Pujowibowo 005/2293/3173021003/17793/2016 Pendidik
6 1939 Marzella Mega Lestari 43/244/317302/-17793/e/2017 Penilai
7 1402 Melanie S. Djamil 3/B15a/3173021003/17793/e/2018 Pendidik
8 40290 Rachendra Pratama 4/2103/3173021003/-17793/e/2016 Pendidik
9 0853 Riang Gunawan 14/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
10 0858 Rudy Santoso 1/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
11 1871 Wiwiek Poedjiastoeti 77/B15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
12 2606 Yessy Ariesanti 17/2301/317302/-17793/2015 Penilai
13 3564 Yohan Edward Marpaung 29/244/317302/-17793/e/2017 Penilai
14 Asdos Feby Monica 9/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
15 Asdos Felicya Augustine 19/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
16 Asdos Yufike Gloria Budiman 5/B.15a/31.73.02.1003/-1.779.3/e/2019 Pembimbing
Departemen Radiologi
1 DIK Caesary Cloudya Panjaitan 55/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik
2 3484 Intan Farizka 8/B15a/3173021003/17793/e/2018 Penilai
3 3208 M. Novo Perwira Lubis 30/b15b/317302/-17793/e/2018 Penilai
4 3110 Marta Juslily 5/2103/3173021003/17793/e/2016 Pendidik
5 3207 Rizky 33/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
6 1941 Rosalina Tjandrawinata 6/2103/3173021003/17793/e/2017 Pendidik
7 2680 Rr. Asyurati Asia 22/21033173021003/17793/e/2017 Pendidik
8 DIK Sariyani Pancasari Audry 44/b15a/3173021003/-17793/e/2018 Pendidik

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Desember 2017
RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily, MBA

NIK : 0204020