INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….………………………………………….
Umur : ……………………………………….……………………… L/P
Alamat : …………….………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………….
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia/Tidak bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke ________________________________________, terhadap :
Nama : …………………………………….………………………………………….
Umur : ……………………………………….……………………… L/P
Alamat : …………….………………………………………………………………….

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang

sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungsang …………………………………..
Dokter yang merujuk Yang membuat persetujuan

( ) ( )

Saksi, Saksi,
Petugas Pihak Keluarga

( ) ( )