SURAT IJIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini (diisi hari) tanggal (diisi tanggal) bulan (diisi bulan) tahun (diisi tahun).

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : nama orangtua/wali/suami/istri

TTL : TTL orangtua/wali/suami/istri
Alamat : alamat orangtua/wali/suami/istri

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan ijin kepada:

Nama : nama CTKI

TTL : TTL CTKI
Alamat : alamat CTKI

untuk bekerja di Jepang sebagai Nurse/Careworker di institusi penerima sesuai dengan

persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(diisi nama tempat), (diisi tgl/bln/thn)

CTKI Orangtua/Wali/Suami/Istri
(bermaterai Rp.6000.-)

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah (diisi nama desa/kelurahan)

Nama Kepala Desa/Lurah

NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : nama CTKI

TTL : TTL CTKI
Alamat : alamat CTKI

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan sebagai Careworker (Kaigofukushishi) pada

program G to G ke Jepang untuk penempatan Tahun (diisi tahun penempatan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(diisi nama tempat), (diisi tgl/bln/thn)

Yang Menyatakan

(Materai Rp.6000,-)

TTD

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : nama CTKI

TTL : TTL CTKI
Alamat : alamat CTKI

Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus proses
matching dan bersedia ditempatkan sebagai Careworker(Kaigofukushishi)/Nurse(Kangoshi)
pada program G to G ke Jepang untuk penempatan Tahun (diisi tahun penempatan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(diisi nama tempat), (diisi tgl/bln/thn)

Mengetahui, Yang Menyatakan

orangtua/wali/suami/istri (Materai Rp.6000,-)

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : nama CTKI

TTL : TTL CTKI
Alamat : alamat CTKI

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi apabila dalam proses penempatan
ditemukan kasus yang diakibatkan oleh saya yang berdampak dikeluarkannya dari pelatihan
bahasa dan proses program G to G ke Jepang untuk penempatan Tahun (diisi tahun
penempatan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(diisi nama tempat), (diisi tgl/bln/thn)

Mengetahui, Yang Menyatakan

orangtua/wali/suami/istri (Materai Rp.6000,-)

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas