CON FIDENTIAL

PT BERCA, KAWAN SEJATI

Jt Retawu 30 RT/RW:19 /07 Oro-oro Dowo
Ktojen Matang

il. DATA KELUARGA (FATAIL Y ttEttBER)

Data Suami/lstri sudah menikah

Suami / lstri
Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi datam keadaaan darurat (Emergency lnformation Dota):

Nama (Nome,) : Hubungan dengan Anda (Relof ionship) :

Atamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) :

Susunan ke termasuk anda describe member include

Ayah (Father)

lbu ?nother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number j)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

2
'/
CON FIDENTIAL
PT BERCA KAWAN SEJATI
Jt Retawu 30 RT/RW:19/07 Oro-oro Dowo
Ktojen Matang

FORM DATA KARYAWAN

Pas Foto
(lsilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar)
3x4

I. DATA DIRI KAR (PERSONAL DATAI

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgt & thn Lahir Blood Type i OlAB/NB (pitih saloh satu I Pleose choose one)
(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon &HP (Phone)

Alamat E-mai[ (E-moil Address)

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos (Parents Permonent Address)

Agama (Religion)

No KTP/Sllvt/PassPort (l D I D r ivin g
Li cense I Passport Numbe r)

Kewarganegaraan
(Notionality)

Hobby/Minat (HobbY):

o Betum menikah /single

SEatus Pernikahan (rvtaritol Stotus)
r Menikah/ married

o Janda- Duda I wi d dowe r -wi d dow

j
 CONFIDENTIAL
PT BERCA KAWAN SEJATI
Jt Retawu 30 RT/RW:19/07 Oro-oro Dowo
Ktojen Malang

III. RIWAYAT PENDI DIKAN / EDUCATIONAL BA CKGROUND

SekoLah Dasar (Elemen tary schoot)

-Sefiotah Menengafr Rertam d punior Hish
School)
Sekotah Menengah Atas (Hist scf,oot,)

DipLoma @ipLome)

U niversitas ()niversi ty )

Master (t{aster Degree)

Jetaskan karya itmiah vang oernah Anda buat (skripsi, artikel. karya tulis dtt) /Pleasedescribeoneof rhewririnq rhotvou
have made before, e.q : thesis, article, essov etc.) 1

tv.

j
 CON FI DEN
PT BERCA KAWAN SEJATI
JtRetawu 30 RT/RW:19/07 Oro-oro Dowo
Ktojen Malang

V. PENGALAMAN KU US & TRAINING/TR/INING & C SES EXPERIENCE

Vl. BAHASA ASING YANG DIKUASAI teaik s"k"ti, suiL, cukup, xurunqt/L,4NGUAGErexc'rt"rt,croa,prorr

VII. PENGALAMAN KERJA/ WORKING EXPERIENCE

Tutistah pengataman kerja Anda mu[ai dari pengataman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan (Compony)

Perlod€ Kerja (dad dd) (Period)

Alamat Perusaha an (Compo ny Ad d ress)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Lost Role Tit!e)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resi gna tion Re ason )

Gail Terakhir (Lost Salory)

4
 I

CONFIDENTIAL
PT BERCA KAWAN SEJATI
JtRetawu 30 RT/RW:19/07 Oro-oro Dowo
Ktojen Malang

Nama Perusahaan (Compony)

Perlode KerJa (darl Vd) (Period.)

.Atamat Perusahaan (Company,Address)

No Telepon Perusahaan (Compqny

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Nome of

Direct Superyisor)

Alasan berhenti(Re si gnat ion Re o son )

Gaji Terakhir (Last Solory)

Nama Perusahaan (Compony)

Periode KerJa (dari sldl (Period)

Alamat Perusahaan (Company Addtess)

No Telepon Perusahaan lcompony

PhMe Number)

JabaLan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhlr (Lost Role Title)

Nama Atasn Langsung (Nome of

Direct Superuisor)

Alasan berhenti(Resigna tion Reason )

Gaji Terakhir (Lo st Salory)

J
 CON FIDENTIAL
PT BERCA KAWAN SEJATI
JlRetawu 30 RT/RW:19/07 Oro-oro Dowo
en Ma

Uraikan secara $jnqkat dan ie[as tueas dan tanqqung iawab qnd? pada iabatan vang terakhir/Pleasedescribeduties arld
reswnsib.illties in y?ur: curf.ent or [ot! wsiti,on)l

Gambartah struktur orqanisasi pada posisi iabatan pekeriaan Anda Vanq terakhir (Please decribe the structure oreonizarion
which shown vour current last wsition):

i
U
 CON FIDENTIAL
/.
PT BERCA KAWAN SEJATI
J[ Retawu 30 RT/RW:1 9 /07 Oro'oro Dowo
Ktojen Matang

VIII. LAIN-LAIN

ied to so when &

2 saat you ala to
other mention the & in what
you
l saat
with other
4 part (Do you ony
time name the &.

5 anda
hove we
6 teman atau yang bekerja group
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have ony ocquintance or relative
our or Please
7 atau yang
rokok atau sejenis? Sebutkan nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda
(Do you hove any acqulntonce or relative employed by other ciggotette company of grouP?

6 @rrs atau menjatani perawatan yang intensif? Bita

ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take intensive
care? lf ves Dlease mention the time ond kind ol illness)
9 klbatYang'ldu..-.
rasakan sekarang?(Have you ever got occident or surgeries? lf yes, when have you had it? ls
it allect to vour health condition right now?)
10
apa? (HoYe you ever undergone psychologicot exomination before? ll so, when, where, lor

11
you eYer
ln odmi nistrotive ciYl I or
IL anda bertugas wu occepted compony

1l you
accepted W this company do you ogree to be locoted onywhe re i n lndonesi a?Please
mention the cities or
14 engan cita cita anda?(Please describe
onv klnd ol lobs that are ln tlne wlth your career plon?)
15 atau yang any
kind do not to
16 you company con
stort to
17 yang your

18
Tambahkan informasi tambahan )ika ada (Addltionol lnformation?)

19 adatah benar'
Bitamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab P€nuh atas akibatnya
(fhereby ce(tily the inlormation Siven obve is true & if under any circumstonces any
misreprensentation of omission of infarmation is tound, I understond thot I shou fully be
held responsible)

(P elamar / ADDI| cant\

Perlenqkapan dokuqe\l Supported Document (diisi oleh HR-Dew(qent! for HR oqlv Dl19.se m4rk Xl

E KTp/Sll{
Copy E Copy Kartu Ketuarga B SKCK dari Kepolirian O Copy Akte Kelahiran /Kenat Lahir

B Copy Surat Nlkah tr Copy Akte Kelahiran Anak O Copy ljazah dan Sertifikat (Certificate) O Pas Foto Terbaru