ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Pasien koma akibat kesalahan pemberian obat di Puskesmas X pada tanggal 19

April 2018

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr Slamet

Anggota 1 Apoteker
(pastikan semua area 2 Tim KP : Any
terkait terwakili) 3 Tim KP : Susi
4 TTK
5 Petugas pendaftaran
Petugas pencatat Tim KP ; Adi
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny Ani Sutrisna pada tanggal 19 April 2018 berobat ke Puskesmas X dari rujukan
balik dari SpTHT dengan diagnosis rhinitis allergica diberikan prednisolone 5
mg 3 kali sehari. Di Puskesmas diperiksa oleh dr Slamet dan diberi resep atas
nama Ny Ani S, berupa prednisolone 5 mg 3 x sehari. Pada saat dr Slamet juga
memberi resep kepada Ny Ani Saputra dengan resep atas nama Ny Ani S juga
berupa glikazid 3 x sehari.
Di layanan farmasi, resep tertukar, sehingga Ny Ani Sutrisna mendapat glikazid
80 mg 3 x sehari, yang diberikan oleh cleaning service. Beberapa hari kemudian
pasien selama 2 minggu mengalami koma dan dirawat di ICU RSUD.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

Identitas pasien yang tertulis di resep tidak lengkap

V. Kronologi kejadian:

Ny Ani Sutrisna pada tanggal 19 April 2018 berobat ke Puskesmas X dari rujukan
balik dari SpTHT dengan diagnosis rhinitis allergica diberikan prednisolone 5
mg 3 kali sehari. Di Puskesmas diperiksa oleh dr Slamet dan diberi resep atas
nama Ny Ani S, berupa prednisolone 5 mg 3 x sehari. Pada saat dr Slamet juga
memberi resep kepada Ny Ani Saputra dengan resep atas nama Ny Ani S juga
berupa glikazid 3 x sehari.
Di layanan farmasi, resep tertukar, sehingga Ny Ani Sutrisna mendapat glikazid
80 mg 3 x sehari, yang diberikan oleh cleaning service. Pada saat itu antrian
pasien sangat banyak 235 pasien, Ny Sutrina no 211, Ny Ani Saputra no 205.
Anak Ny Ani Sutrisna terburu-buru mengambil obat karena mau cepat. Jumlah
petugas di layanan kefarmasian hanya sedikit, yaitu apoteker, TTK, dan 2 orang
cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Retno
(petugas cleaning service) yang menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny
Ani Sutrisna.
Beberapa hari kemudian pasien selama 2 minggu mengalami koma dan dirawat
di ICU RSUD.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Dr Slamet menulis resep dengan nama yang disingkat

2. Petugas yang tidak kompeten menyiapkan dan menyerahkan obat
3. Petugas yang menyerahkan obat tidak melakukan crosscheck dan PIO

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Pasien banyak
2. Anak pasien tergesa-gesa
3. SOP masih draft
4. Jumlah SDM kurang
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Akan bekerja
SOP msh draft
Hari pasaran

Anak pasien tergesa-

SOP blm ada gesa
draft
Pasien banyak

MTD ENV PASIEN KOMA

AKIBAT KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DI
MAN PUSKESMAS X PADA
Dr Slamet menulis resep TANGGAL 19 APRIL
dengan nama yang 2018
disingkat

Lalai Petugas yang

menyerahkan obat tidak
melakukan crosscheck
dan PIO

Kelelahan

Petugas yang tidak

kompeten menyiapkan
dan menyerahkan obat

SDM kurang

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

SDM Kurang Melakukan Kasubag Kapus 1 Laptop, Hasil ABK

ABK TU minggu printer,
Usulan kertas Surat usulan
penambahan
SDM ke
Dinkes
SOP msh draft Menyelesaikan PJ UKP Ketua Tim Segera Laptop, SOP jadi
 pembuatan Mutu printer,
SOP kertas
Pasien banyak di Mengatur Kapus Kapus Segera Laptop, Jadwal
hari pasaran sistem printer, petugas
pelayanan kertas puskesmas di
dengan sdm hari pasaran
difokuskan di
Puskesmas

IX. Hasil dan Pelaporan:

Dari analisis yang dilakukan oleh tim RCA ditemukan akar penyebab; SDM kurang,
SOP masih draft dan pasien banyak pada hari pasaran. Rekomendasi yang
diberikan tim RCA adalah puskesmas melakukan ABK dan membuat surat usulan
pemenuhan tenaga bila kurang, menyelesaikan SOP dan mengatur sistem
pelayanan ketika hari pasaran. Hasil RCA dilaporkan kepada Kapus.
 FMEA

I. Unit kerja: ………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan