Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

BAB II
Bronkopneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
2. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. PK : Syok Septik
9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10. Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
2. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

24. Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan 25. Respiratory status : Airway patency 30. Pastikan kebu
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan 26. Aspiration Control 31. Auskultasi
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning.
Kriteria Hasil : 32. Informasikan
Batasan Karakteristik : 27. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
11. Dispneu, Penurunan suara nafas suara nafas yang bersih, tidak ada 33. Minta klien na
12. Orthopneu sianosis dan dyspneu (mampu 34. Berikan O2
13. Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas memfasilitasi
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 35. Gunakan alat
14. Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
28. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 36. Anjurkan pas
15. Kesulitan berbicara
tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah katete
16. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang
17. Mata melebar 37. Monitor status
normal, tidak ada suara nafas abnormal) 38. Ajarkan kelua
18. Produksi sputum 29. Mampu mengidentifikasikan dan
19. Gelisah 39. Hentikan suks
mencegah factor yang dapat menghambat
20. Perubahan frekuensi dan irama nafas menunjukkan
jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Managem

40. Buka jalan na
21. Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila per
rokok, perokok pasif-POK, infeksi 41. Posisikan pas
22. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 42. Identifikasi pa
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas buatan
nafas, asma. 43. Pasang mayo
23. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 44. Lakukan fisiot
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
45. Keluarkan sek
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 46. Auskultasi sua
jalan nafas. 47. Lakukan sucti
48. Berikan bronk
49. Berikan pelem
50. Atur intake
keseimbangan
51. Monitor respir
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

67. Respiratory status : Ventilation Airway Managem
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 68. Respiratory status : Airway patency 73. Buka jalan na
ekspirasi tidak adekuat 69. Vital sign Status thrust bila per
Kriteria Hasil : 74. Posisikan pas
Batasan karakteristik : 70. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 75. Identifikasi pa
· Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada nafas buatan
· Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu 76. Pasang mayo
· Menggunakan otot pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, mampu bernafas 77. Lakukan fisiot
· Nasal flaring dengan mudah, tidak ada pursed lips) 78. Keluarkan sek
· Dyspnea 71. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 79. Auskultasi sua
· Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, 80. Lakukan sucti
frekuensi pernafasan dalam rentang 81. Berikan bronk
· Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal)
· Nafas pendek 82. Berikan pelem
72. Tanda Tanda vital dalam rentang normal 83. Atur intake
· Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan) keseimbangan
· Pernafasan pursed-lip
84. Monitor respir
· Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
· Peningkatan diameter anterior-posterior Terapi Oksigen
· Pernafasan rata-rata/minimal · Bersihkan mulu
· Bayi : < 25 atau > 60 · Pertahankan ja
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Atur peralatan
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 · Monitor aliran o
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 · Pertahankan p
· Kedalaman pernafasan · Onservasi ada
· Dewasa volume tidalnya 500 ml saat · Monitor adanya
istirahat
· Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
· Timing rasio Vital sign Monit
· Penurunan kapasitas vital 85. Monitor TD
86. Catat adan
Faktor yang berhubungan : 87. Monitor V
52. Hiperventilasi berdiri
53. Deformitas tulang 88. Auskultasi
54. Kelainan bentuk dinding dada 89. Monitor T
55. Penurunan energi/kelelahan setelah ak
56. Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal 90. Monitor ku
57. Obesitas 91. Monitor fre
58. Posisi tubuh 92. Monitor su
59. Kelelahan otot pernafasan 93. Monitor po
60. Hipoventilasi sindrom 94. Monitor su
61. Nyeri 95. Monitor sia
62. Kecemasan 96. Monitor a
63. Disfungsi Neuromuskuler melebar, b
64. Kerusakan persepsi/kognitif 97. Identifikas
65. Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
66. Imaturitas Neurologis
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

98. Respiratory Status : Gas exchange Airway Managem
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam 99. Respiratory Status : ventilation 105. Buka jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida 100. Vital Sign Status thrust bila per
di dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : 106. Posisikan
101. Mendemonstrasikan 107. Identifikas
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi dan oksigenasi nafas buatan
è Gangguan penglihatan yang adekuat 108. Pasang m
è Penurunan CO2 102. Memelihara kebersihan 109. Lakukan fi
è Takikardi paru paru dan bebas dari tanda tanda 110. Keluarkan
è Hiperkapnia distress pernafasan 111.Auskultasi sua
è Keletihan 103. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 112. Lakukan s
è somnolen suara nafas yang bersih, tidak ada
è Iritabilitas 113. Berika bro
sianosis dan dyspneu (mampu 114. Barikan pe
è Hypoxia mengeluarkan sputum, mampu bernafas
è kebingungan 115. Atur inta
dengan mudah, tidak ada pursed lips) keseimbangan
è Dyspnoe 104. Tanda tanda vital dalam rentang normal
è nasal faring 116. Monitor re
è AGD Normal
è sianosis Respiratory Mon
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) 117. Monitor ra
è Hipoksemia respirasi
è hiperkarbia 118. Catat p
è sakit kepala ketika bangun penggunaan
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal supraclavicula
119. Monitor su
Faktor faktor yang berhubungan : 120. Monitor
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi kussmaul, hip
è perubahan membran kapiler-alveolar 121. Catat loka
122. Monitor
paradoksis)
123. Auskultasi
tidak adanya v
124. Tentukan
mengauskulta
utama
125. auskultasi
mengetahui h
4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
126. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
Definisi : 127. Kowledge : health Behavior 2. Berikan penila
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang prose
sehubungan dengan topic spesifik. 128. Pasien dan keluarga menyatakan 3. Jelaskan pato
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubung
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan cara yang tep
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, 4. Gambarkan ta
129. Pasien dan keluarga mampu
perilaku tidak sesuai. penyakit, deng
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar 5. Gambarkan p
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
130. Pasien dan keluarga mampu 6. Identifikasi ke
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, perawat/tim kesehatan lainnya 7. Sediakan inf
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara y
8. Hindari harap
9. Sediakan bag
pasien denga
10. Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
11. Diskusikan pil
12. Dukung pa
mendapatkan
atau diindikas
13. Eksplorasi k
dengan cara y
14. Rujuk pasien
dengan cara y
15. Instruksikan p
melaporkan
dengan cara y
5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator 131. Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ven
132. Respiratory Status : Ventilatory 136. Monitor ad
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada 133. Vital Sign 137. Monitor ad
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat Kriteria Hasil : 138. Lakukanpe
menjelang dan memperpanjang proses 134. Mendemonstrasikan batuk 139. Monitro ad
penyapihan. efektif dan suara nafas yang bersih, tidak tekanan inspir
ada sianosis dan dyspneu (mampu 140. Monitor ha
Batasan karakteristik: mengeluarkan sputum, mampu bernafas 141. Gunakan t
1. Berat dengan mudah, tidak ada pursed lips) 142. Hentikan s
a.penurunan gas darah arteri dari batas 135. Tanda tanda vital dalam menit sebelum
normal. rentang normal 143. Tingkatkan
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas Mechanicai vent
normal (20 mmHg). 144. Monitro ka
d. Peningkatan denyut jantung dari batas 145. Pastikan p
normal (20x/menit) sebelum dilep
e. Pernafasan abdomen paradoks 146. Monitor st
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan 147. Suktion jal
nafas. 148. Konsulkan
g. Sianosis 149. Gunakan t
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
Airway managem
2. Sedang
150. Buka jalan
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
thrust bila per
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
151. Posisikan
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
152. Identifikas
d. Pucat, sianosis nafas buatan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 153. Pasang m
2. Ringan 154. Lakukan fi
a. hangat 155. Keluarkan
b. kegelisahan, kelelahan 156. Auskultasi
c. tidak nyaman untuk bernafas tambahan
157. Lakukan s
Faktor faktor yang berhubungan:
158. Berikan br
Psikologi
159. Berikan pe
16. pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan 160.
17. tidak berdaya mengoptimal
18. cemas, putus asa, takut 161.
19. defisit pengetahuan
20. penurunan motivasi
21. penurunan harga diri
Situasional
22. episode masalah tidak terkontrol
23. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
24. lingkungan yang ,kurang baikriwayat
tergantung ventilator >4 hari-1 minggu
25. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
26. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

178. Respiratory Status : Ventilation Aspiration preca
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret 179. Aspiration control 184. M
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda 180. Swallowing Status dan kema
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil : 185. M
181. Klien dapat bernafas dengan 186. P
Faktor-faktor Resiko : 187. L
mudah, tidak irama, frekuensi
162. peningkatan tekanan dalam pernafasan normal 188. C
lambung 182. Pasien mampu menelan, 189. H
163. selang makanan mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan 190. P
164. situasi yang menghambat mampumelakukan oral hygiene 191. H
165. elevasi tubuh bagian atas 183. Jalan nafas paten, mudah bernafas, 192. N
166. penurunan tingkat kesadaran tidak merasa tercekik dan tidak ada makan
167. adanya tracheostomy atau suara nafas abnormal
selang endotracheal
168. keperluan pengobatan
169. adanya kawat pada rahang
170. peningkatan residu lambung
171. menurunnya fungsi sfingter
esofagus
172. gangguan menelan
173. NGT
174. Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
175. Batuk dan gag reflek
176. Penurunan motilitas
gastrointestinal
177. Lambatnya pengosongan
lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan 27. Pantau adany

keperawatan diharapkan dapat 28. Kolaborasi pe
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pem
kultur/sputum
tes serologis,
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal 207. Suhu tubuh dalam rentang normal 210. Monitor su
208. Nadi dan RR dalam rentang normal 211. Monitor IW
Batasan Karakteristik: 209. Tidak ada perubahan warna kulit 212. Monitor wa
193. kenaikan suhu tubuh diatas rentang dan tidak ada pusing, merasa nyaman 213. Monitor te
normal 214. Monitor pe
194. serangan atau konvulsi (kejang) 215. Monitor W
195. kulit kemerahan 216. Monitor in
196. pertambahan RR 217. Berikan an
197. takikardi 218. Berikan p
198. saat disentuh tangan terasa hangat demam
219. Selimuti pa
Faktor faktor yang berhubungan :
220. Lakukan ta
199. penyakit/ trauma
221. Berikan ca
200. peningkatan metabolisme
222. Kompres p
201. aktivitas yang berlebih
223. Tingkatkan
202. pengaruh medikasi/anastesi
224. Berikan p
203. ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat menggigil
204. terpapar dilingkungan panas
205. dehidrasi
206. pakaian yang tidak tepat Temperature reg
225. Monitor su
226. Rencanak
227. Monitor TD
228. Monitor wa
229. Monitor ta
230. Tingkatkan
231. Selimuti
kehangatan
232. Ajarkan p
akibat pana
233. Diskusikan
dan kemung
234. Beritahuka
dan penang
235. Ajarkan in
yang diperlu
236. Berikan an
Vital sign Monito

237. M
238. C
239. M
atau berdi
240. A
bandingka
241. M
dan setela
242. M
243. M
244. M
245. M
246. M
kulit
247. M
248. M
nadi yan
sistolik)
249. Id
vital sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh 271. Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Manag
Intake 277. Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : 278. Kolaboras
metabolisme tubuh. 272. Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori d
sesuai dengan tujuan 279. Anjurkan p
Batasan karakteristik : 273. Berat badan ideal sesuai dengan 280. Anjurkan
250. Berat badan 20 % atau lebih di bawah tinggi badan vitamin C
ideal 274. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 281. Berikan su
251. Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi 282. Yakinkan
kurang dari RDA (Recomended Daily serat untuk m
275. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Allowance) 283. Berikan
276. Tidak terjadi penurunan berat
252. Membran mukosa dan konjungtiva pucat dikonsultasika
badan yang berarti
253. Kelemahan otot yang digunakan untuk 284. Ajarkan
menelan/mengunyah makanan hari
254. Luka, inflamasi pada rongga mulut 285. Monitor ju
255. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 286. Berikan in
mengunyah makanan 287. Kaji kema
256. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhk
makanan
257. Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monito
rasa 288. BB pasien
258. Perasaan ketidakmampuan untuk 289. Monitor ad
mengunyah makanan
290. Monitor t
259. Miskonsepsi dilakukan
260. Kehilangan BB dengan makanan cukup 291. Monitor i
261. Keengganan untuk makan makan
262. Kram pada abdomen 292. Monitor lin
263. Tonus otot jelek 293. Jadwalkan
264. Nyeri abdominal dengan atau tanpa jam makan
patologi 294. Monitor ku
265. Kurang berminat terhadap makanan 295. Monitor tu
266. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 296. Monitor k
267. Diare dan atau steatorrhea patah
268. Kehilangan rambut yang cukup banyak 297. Monitor m
(rontok) 298. Monitor ka
269. Suara usus hiperaktif Ht
270. Kurangnya informasi, misinformasi 299. Monitor m
300. Monitor pe
Faktor-faktor yang berhubungan : 301. Monitor pu
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
302. Monitor ka
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi. 303. Catat ada
lidah dan cavi
304. Catat jika
BAB II
Dengue Syok Syndrome
1. Defisit Volume Cairan

2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping

2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus
dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

318. Fluid balance Fluid managem
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke 319. Hydration 324. Timbang p
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran 320. Nutritional Status : Food 325. Pertahank
sodium and Fluid Intake 326. Monitor s
Kriteria Hasil : mukosa, nadi
Batasan Karakteristik : 321. Mempertahankan urine output diperlukan
305. Kelemahan sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 327. Monitor ha
306. Haus normal, HT normal (BUN , Hmt , o
307. Penurunan turgor kulit/lidah 322. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 328. Monitor vit
308. Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal 329. Monitor m
323. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, intake kalori h
309. Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran 330. Kolaboras
nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus 331. Monitor st
310. Pengisian vena menurun yang berlebihan 332. Berikan ca
311. Perubahan status mental 333. Berikan di
312. Konsentrasi urine meningkat 334. Berikan ca
313. Temperatur tubuh meningkat 335. Dorong ma
314. Hematokrit meninggi 336. Berikan pe
315. Kehilangan berat badan seketika (kecuali 337. Dorong ke
pada third spacing) 338. Tawarkan
Faktor-faktor yang berhubungan: 339. Kolaboras
316. Kehilangan volume cairan secara aktif meburuk
317. Kegagalan mekanisme pengaturan 340. Atur kemu
341. Persiapan
2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

355. Electrolit and acid base balance Fluid manageme
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik : 356. Fluid balance 364. Timbang p
342. Berat badan meningkat pada 357. Hydration 365. Pertahank
waktu yang singkat 366. Pasang ur
343. Asupan berlebihan dibanding Kriteria Hasil: 367. Monitor ha
output 358. Terbebas dari edema, (BUN , Hmt , o
344. Tekanan darah berubah, tekanan efusi, anaskara 368. Monitor st
arteri pulmonalis berubah, peningkatan 359. Bunyi nafas bersih, tidak PAP, dan PCW
CVP ada dyspneu/ortopneu 369. Monitor vit
345. Distensi vena jugularis
360. Terbebas dari distensi 370. Monitor in
346. Perubahan pada pola nafas, vena jugularis, reflek hepatojugular (+) CVP , edema,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara 371. Kaji lokasi
361. Memelihara tekanan vena sentral,
nafas abnormal (Rales atau crakles), 372. Monitor m
kongestikemacetan paru, pleural effusion tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal intake kalori h
347. Hb dan hematokrit menurun, 373. Monitor st
perubahan elektrolit, khususnya 362. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan 374. Berikan di
perubahan berat jenis
363. Menjelaskanindikator kelebihan 375. Batasi ma
348. Suara jantung SIII
dilusi dengan
349. Reflek hepatojugular positif cairan
376. Kolaboras
350. Oliguria, azotemia memburuk
351. Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan Fluid Monitoring
377. Tentukan
Faktor-faktor yang berhubungan : eliminaSi
352. Mekanisme pengaturan 378. Tentukan
melemah seimbangan
353. Asupan cairan berlebihan kelainan rena
354. Asupan natrium berlebihan hati, dll )
379. Monitor be
380. Monitor se
381. Monitor se
382. Monitor BP
383. Monitor te
irama jantung
384. Monitor pa
385. Catat seca
386. Monitor ad
dan penamba
387. Monitor ta
388. Beri obat y
3 Nyeri NOC : NIC :

403. Pain Level, Pain Manageme
Definisi : 404. Pain control, 411. Lakukan
Sensori yang tidak menyenangkan dan 405. Comfort level termasuk lo
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil : kualitas dan fa
atau potensial kerusakan jaringan atau 406. Mampu mengontrol nyeri (tahu 412. Observasi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
penyebab nyeri, mampu 413. Gunakan
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak mengetahui p
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat menggunakan tehnik nonfarmakologi 414. Kaji kultur
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari 415. Evaluasi p
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. bantuan) 416. Evaluasi b
407. Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketida
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen 417. Bantu pa
389. Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan d
390. Fakta dari observasi 408. Mampu mengenali nyeri (skala, 418. Kontrol lin
391. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu r
392. Gerakan melindungi 409. Menyatakan rasa nyaman setelah 419. Kurangi fa
393. Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang 420. Pilih dan
394. Muka topeng 410. Tanda vital dalam rentang normal non farmakolo
395. Gangguan tidur (mata sayu, tampak 421. Kaji tipe
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) intervensi
396. Terfokus pada diri sendiri 422. Ajarkan te
397. Fokus menyempit (penurunan persepsi 423. Berikan an
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan 424. Evaluasi k
interaksi dengan orang dan lingkungan) 425. Tingkatkan
398. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- 426. Kolaboras
jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, tindakan nyer
aktivitas berulang-ulang) 427. Monitor p
399. Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
400. Perubahan autonomic dalam tonus otot Analgesic Admin
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
428. Tentukan
401. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, nyeri sebelum
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
429. Cek instru
panjang/berkeluh kesah)
frekuensi
402. Perubahan dalam nafsu makan dan
430. Cek riwaya
minum
431. Pilih analg
Faktor yang berhubungan : analgesik keti
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 432. Tentukan
beratnya nyer
433. Tentukan
dosis optimal
434. Pilih rute
pengobatan n
435. Monitor vi
analgesik pert
436. Berikan an
hebat
437. Evaluasi
(efek samping

438. kenaikan suhu tubuh diatas rentang dan tidak ada pusing 458. Monitor te
normal 459. Monitor pe
441. pertambahan RR 462. Berikan an
464. Selimuti pa
Faktor faktor yang berhubungan : 465. Lakukan ta
444. penyakit/ trauma 466. Kolaboras
445. peningkatan metabolisme 467. Kompres p
446. aktivitas yang berlebih 468. Tingkatkan
447. pengaruh medikasi/anastesi 469. Berikan p
448. ketidakmampuan/penurunan menggigil
kemampuan untuk berkeringat
449. terpapar dilingkungan panas Temperature reg
450. dehidrasi 470. Monitor su
451. pakaian yang tidak tepat 471. Rencanak
472. Monitor TD
473. Monitor wa
474. Monitor ta
475. Tingkatkan
476. Selimuti
kehangatan tu
477. Ajarkan p
akibat panas
478. Diskusikan
dan kemungk
479. Beritahuka
dan penangan
480. Ajarkan in
yang diperluka
481. Berikan an
Vital sign Monito

482. Monitor TD
483. Catat adan
484. Monitor V
berdiri
485. Auskultasi
486. Monitor T
setelah aktivit
487. Monitor ku
488. Monitor fre
489. Monitor su
490. Monitor po
491. Monitor su
492. Monitor sia
493. Monitor a
melebar, brad
494. Identifikas

dari kebutuhan tubuh 516. Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Manag
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 517. Nutritional Status : nutrient Intake 526. Kolaboras
metabolisme tubuh. 518. Weight control jumlah kalori d
Kriteria Hasil : 527. Anjurkan p
Batasan karakteristik : 519. Adanya peningkatan berat badan 528. Anjurkan
495. Berat badan 20 % atau lebih di bawah sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal 529. Berikan su
520. Berat badan ideal sesuai dengan
496. Dilaporkan adanya intake makanan yang 530. Yakinkan
tinggi badan
Allowance) 521. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi 531. Berikan
498. Kelemahan otot yang digunakan untuk 522. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
523. Menunjukkan peningkatan fungsi 532. Ajarkan
499. Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan
524. Tidak terjadi penurunan berat 533. Monitor ju
mengunyah makanan badan yang berarti
535. Kaji kema
makanan
502. Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monito
rasa
536. BB pasien
503. Perasaan ketidakmampuan untuk
537. Monitor ad
mengunyah makanan
538. Monitor t
504. Miskonsepsi
dilakukan
505. Kehilangan BB dengan makanan cukup
539. Monitor i
548. Monitor pe
Faktor-faktor yang berhubungan :
549. Monitor pu
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis 550. Monitor ka
atau ekonomi. 551. Catat ada
lidah dan cavi
552. Catat jika
6 Resiko infeksi NOC : NIC :

566. Immune Status Infection Contro
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 567. Knowledge : Infection 574. Bersihkan
patogen control 575. Pertahank
568. Risk control 576. Batasi pen
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 577. Instruksika
553. Prosedur Infasif 569. Klien bebas dari tanda dan gejala tangan saat
554. Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi meninggalkan
menghindari paparan patogen
570. Mendeskripsikan proses penularan 578. Gunakan s
555. Trauma
penyakit, factor yang mempengaruhi 579. Cuci tanga
556. Kerusakan jaringan dan peningkatan kperawtan
penularan serta
paparan lingkungan 580. Gunakan
penatalaksanaannya,
557. Ruptur membran amnion pelindung
571. Menunjukkan kemampuan untuk
558. Agen farmasi (imunosupresan) 581. Pertahank
mencegah timbulnya infeksi
559. Malnutrisi pemasangan
572. Jumlah leukosit dalam batas normal
560. Peningkatan paparan lingkungan patogen 582. Ganti letak
573. Menunjukkan perilaku hidup sehat
561. Imonusupresi sesuai dengan
562. Ketidakadekuatan imum buatan 583. Gunakan
563. Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi kandun
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan 584. Tingktkan
respon inflamasi) 585. Berikan te
564. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan Infection Protec
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 586. Monitor ta
sekresi pH, perubahan peristaltik) 587. Monitor hi
565. Penyakit kronik 588. Monitor ke
589. Batasi pen
590. Saring pen
591. Partahank
beresiko
592. Pertahank
593. Berikan pe
594. Inspeksi
kemerahan, p
595. Ispeksi ko
596. Dorong ma
597. Dorong ma
598. Dorong ist
599. Instruksika
resep
600. Ajarkan p
infeksi
601. Ajarkan ca
602. Laporkan
603. Laporkan
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

604. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
Definisi : 605. Kowledge : health Behavior 29. Berikan penila
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang prose
sehubungan dengan topic spesifik. 606. Pasien dan keluarga menyatakan 30. Jelaskan pato
pemahaman tentang penyakit, ini berhubung
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tep
kondisi, prognosis dan program
perilaku tidak sesuai. pengobatan
607. Pasien dan keluarga mampu penyakit, deng
melaksanakan prosedur yang 32. Gambarkan p
dijelaskan secara benar 33. Identifikasi ke
608. Pasien dan keluarga mampu tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang 34. Sediakan inf
dengan cara y
dijelaskan perawat/tim kesehatan
35. Hindari jamina
lainnya.
36. Sediakan bag
kemajuan pas
37. Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
38. Diskusikan pil
39. Dukung pa
mendapatkan
atau diindikas
40. Eksplorasi k
dengan cara y
41. Rujuk pasien
lokal, dengan
42. Instruksikan p
melaporkan
dengan cara y
BAB II
Glomerulonefritis
1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana

pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri
abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

622. Electrolit and acid base Fluid manageme
perubahan mekanisme regulasi,
balance 631. Timbang p
peningkatan permeabilitas dinding 623. Fl]\uid balance 632. Pertahank
624. Hydration 633. Pasang ur
glomerolus.
Kriteria Hasil: 634. Monitor ha
625. Terbebas dari edema, efusi, (BUN , Hmt , o
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat anaskara 635. Monitor st
Batasan karakteristik : 626. Bunyi nafas bersih, tidak PAP, dan PCW
609. Berat badan meningkat pada ada dyspneu/ortopneu 636. Monitor vit
waktu yang singkat 627. Terbebas dari distensi vena 637. Monitor in
610. Asupan berlebihan dibanding jugularis, reflek hepatojugular (+) CVP , edema,
output 628. Memelihara tekanan vena 638. Kaji lokasi
611. Tekanan darah berubah, tekanan sentral, tekanan kapiler paru, 639. Monitor m
arteri pulmonalis berubah, peningkatan intake kalori h
output jantung dan vital sign dalam
CVP 640. Monitor st
batas normal
612. Distensi vena jugularis 641. Kolaboras
629. Terbebas dari kelelahan,
613. Perubahan pada pola nafas, 642. Batasi ma
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kecemasan atau kebingungan
630. Menjelaskanindikator dilusi dengan
nafas abnormal (Rales atau crakles), 643. Kolaboras
kongestikemacetan paru, pleural effusion kelebihan cairan
memburuk
614. Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya Fluid Monitoring
perubahan berat jenis
644. Tentukan
615. Suara jantung SIII eliminaSi
616. Reflek hepatojugular positif 645. Tentukan
617. Oliguria, azotemia seimbangan
618. Perubahan status mental, kelainan rena
kegelisahan, kecemasan hati, dll )
646. Monitor be
Faktor-faktor yang berhubungan : 647. Monitor se
619. Mekanisme pengaturan 648. Monitor se
melemah
649. Monitor BP
620. Asupan cairan berlebihan
650. Monitor te
621. Asupan natrium berlebihan irama jantung
651. Monitor pa
652. Catat seca
653. Monitor ad
dan penamba
654. Monitor ta
655. Beri obat
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
656. Energy conservation Energy Manage
maupun psikologis untuk meneruskan atau 657. Self Care : ADLs 660. Observasi
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Kriteria Hasil : melakukan ak
sehari hari. 658. Berpartisipasi dalam 661. Dorong an
aktivitas fisik tanpa disertai terhadap kete
peningkatan tekanan darah, nadi 662. Kaji adany
Batasan karakteristik : 663. Monitor nu
dan RR
43. melaporkan secara verbal adanya kelelahan 664. Monitor pa
atau kelemahan.
659. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara mandiri emosi secara
44. Respon abnormal dari tekanan darah atau 665. Monitor re
nadi terhadap aktifitas
666. Monitor po
45. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia 667.
atau iskemia
Activity Therapy
46. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat 668. Kolaboras
beraktivitas.
dalammerenc
Faktor factor yang berhubungan :
669. Bantu klien
mampu dilaku
· Tirah Baring atau imobilisasi 670. Bantu untu
· Kelemahan menyeluruh dengan kema
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen 671. Bantu untu
dengan kebutuhan sumber yang
· Gaya hidup yang dipertahankan. 672. Bantu untu
seperti kursi r
673. Bantu untu
674. Bantu klien
luang
675. Bantu pas
kekurangan d
676. Sediakan
beraktivitas
677. Bantu pas
diri dan peng
678. Monitor re
3 Kerusakan intergritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
Membranes 706. Anjurkan p
edema dan menurunnya tingkat longgar
Kriteria Hasil :
aktivitas 701. Integritas kulit yang baik 707. Hindari ke
bisa dipertahankan (sensasi, 708. Jaga kebe
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
elastisitas, temperatur, hidrasi, 709. Mobilisasi
pigmentasi) jam sekali
Batasan karakteristik :
702. Tidak ada luka/lesi pada 710. Monitor ku
679. Gangguan pada bagian tubuh
711. Oleskan l
680. Kerusakan lapisa kulit (dermis) kulit yang tertekan
681. Gangguan permukaan kulit 703. Perfusi jaringan baik 712. Monitor ak
(epidermis) 704. Menunjukkan pemahaman 713. Monitor st
Faktor yang berhubungan : dalam proses perbaikan kulit dan 714. Memandik
Eksternal : mencegah terjadinya sedera
682. Hipertermia atau hipotermia berulang
683. Substansi kimia 705. Mampu melindungi kulit
684. Kelembaban udara dan mempertahankan kelembaban
685. Faktor mekanik (misalnya : alat yang kulit dan perawatan alami
dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
686. Immobilitas fisik
687. Radiasi
688. Usia yang ekstrim
689. Kelembaban kulit
690. Obat-obatan
Internal :
691. Perubahan status metabolik
692. Tulang menonjol
693. Defisit imunologi
694. Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
695. Perubahan sensasi
696. Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
697. Perubahan status cairan
698. Perubahan pigmentasi
699. Perubahan sirkulasi
700. Perubahan turgor (elastisitas kulit)

736. Nutritional Status : food and Nutrition Manag
dari kebutuhan tubuh b/d
Fluid Intake 745. Kaji adany
pembatasan cairan, diit, dan 737. Nutritional Status : nutrient 746. Kolaboras
Intake jumlah kalori d
hilangnya protein 747. Anjurkan p
738. Weight control
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : 748. Anjurkan
metabolisme tubuh. 739. Adanya peningkatan berat vitamin C
badan sesuai dengan tujuan 749. Berikan su
Batasan karakteristik : 740. Beratbadan ideal sesuai 750. Yakinkan
715. Berat badan 20 % atau lebih di bawah dengan tinggi badan serat untuk m
ideal 741. Mampumengidentifikasi 751. Berikan
716. Dilaporkan adanya intake makanan yang kebutuhan nutrisi dikonsultasika
kurang dari RDA (Recomended Daily 752. Ajarkan
742. Tidk ada tanda tanda
Allowance) makanan hari
malnutrisi
717. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 753. Monitor ju
743. Menunjukkan peningkatan
718. Kelemahan otot yang digunakan untuk 754. Berikan in
menelan/mengunyah fungsi pengecapan dari menelan
744. Tidak terjadi penurunan 755. Kaji kema
719. Luka, inflamasi pada rongga mulut yang dibutuhk
720. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah berat badan yang berarti
mengunyah makanan Nutrition Monito
721. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 756. BB pasien
makanan 757. Monitor ad
722. Dilaporkan adanya perubahan sensasi 758. Monitor t
rasa dilakukan
723. Perasaan ketidakmampuan untuk 759. Monitor i
mengunyah makanan makan
724. Miskonsepsi 760. Monitor lin
725. Kehilangan BB dengan makanan cukup 761. Jadwalkan
726. Keengganan untuk makan jam makan
727. Kram pada abdomen 762. Monitor ku
728. Tonus otot jelek 763. Monitor tu
729. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 764. Monitor k
patologi patah
730. Kurang berminat terhadap makanan 765. Monitor m
731. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 766. Monitor ka
732. Diare dan atau steatorrhea Ht
(rontok) 768. Monitor pe
734. Suara usus hiperaktif 769. Monitor pu
735. Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
770. Monitor ka
Faktor-faktor yang berhubungan : 771. Catat ada
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna lidah dan cavi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 772. Catat jika
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
781. Anxiety control Anxiety Reducti
kurang pengetahuan dan
782. Coping 787. Gunakan p
hospitalisasi Kriteria Hasil : 788. Nyatakan
783. Klien mampu pasien
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari mengidentifikasi dan 789. Jelaskan s
mengungkapkan gejala cemas selama prose
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak 784. Mengidentifikasi, 790. Temani pa
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan dan menunjukkan mengurangi ta
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal tehnik untuk mengontol cemas 791. Berikan i
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang 785. Vital sign dalam batas tindakan prog
akan datang dan memungkinkan individu untuk normal 792. Dorong ke
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap 786. Postur tubuh, ekspresi 793. Lakukan b
tindakan wajah, bahasa tubuh dan tingkat 794. Dengarkan
Ditandai dengan aktivitas menunjukkan 795. Identifikas
773. Gelisah berkurangnya kecemasan 796. Bantu pas
774. Insomnia kecemasan
775. Resah 797. Dorong p
776. Ketakutan ketakutan, pe
777. Sedih 798. Instruksika
778. Fokus pada diri 799. Barikan ob
779. Kekhawatiran
780. Cemas
BAB II
Diabetes Mellitus
47. Defisit Volume Cairan

48. Pola Nafas tidak efektif
49. Resiko Infeksi
51. Cemas
52. Kurang pengetahuan
53. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan
pengobatan yang diberikan.
54. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
55. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
56. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
57. Perencanaan diit, buat jadwal
58. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
59. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
60. Jelaskan komplikasi yang muncul
61. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat
gigi yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

813. Fluid balance Fluid managem
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke 814. Hydration 819. Timbang p
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran 815. Nutritional Status : Food 820. Pertahank
sodium and Fluid Intake 821. Monitor s
Kriteria Hasil : mukosa, nadi
Batasan Karakteristik : 816. Mempertahankan urine output diperlukan
800. Kelemahan sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 822. Monitor vit
801. Haus normal, HT normal 823. Monitor m
802. Penurunan turgor kulit/lidah 817. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori h
803. Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal 824. Kolaboras
804. Peningkatan denyut nadi, penurunan 818. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 825. Monitor st
tekanan darah, penurunan volume/tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran 826. Berikan ca
nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus 827. Dorong m
805. Pengisian vena menurun yang berlebihan 828. Berikan pe
806. Perubahan status mental 829. Dorong ke
807. Konsentrasi urine meningkat 830. Tawarkan
808. Temperatur tubuh meningkat 831. Kolaboras
809. Hematokrit meninggi meburuk
810. Kehilangan berat badan seketika (kecuali 832. Atur kemu
pada third spacing) 833. Persiapan
Faktor-faktor yang berhubungan:
811. Kehilangan volume cairan secara aktif
812. Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
849. Respiratory status : Airway Managem
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Ventilation 855. Buka jalan
ekspirasi tidak adekuat 850. Respiratory status : Airway patency thrust bila per
851. Vital sign Status 856. Posisikan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 857. Identifikas
· Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 852. Mendemonstrasikan batuk nafas buatan
· Penurunan pertukaran udara per menit efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 858. Pasang m
· Menggunakan otot pernafasan tambahan ada sianosis dan dyspneu (mampu 859. Lakukan fi
· Nasal flaring mengeluarkan sputum, mampu bernafas 860. Keluarkan
· Dyspnea dengan mudah, tidak ada pursed lips) 861. Auskultasi
· Orthopnea 853. Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 862. Lakukan s
· Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang
· Nafas pendek 863. Berikan br
normal, tidak ada suara nafas abnormal) 864. Berikan p
· Assumption of 3-point position 854. Tanda Tanda vital dalam rentang Lembab
· Pernafasan pursed-lip normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 865.
· Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama mengoptimalk
· Peningkatan diameter anterior-posterior 866.
· Pernafasan rata-rata/minimal
· Bayi : < 25 atau > 60 Terapi oksigen
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Bersihkan mulu
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 · Pertahankan ja
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 · Atur peralatan
· Kedalaman pernafasan · Monitor aliran o
· Dewasa volume tidalnya 500 ml saat · Pertahankan p
istirahat · Onservasi ada
· Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg · Monitor adanya
· Timing rasio
· Penurunan kapasitas vital Vital sign Monit
867. M
Faktor yang berhubungan : 868. C
834. Hiperventilasi 869. M
835. Deformitas tulang atau berdi
836. Kelainan bentuk dinding dada 870. A
837. Penurunan energi/kelelahan bandingka
838. Perusakan/pelemahan muskulo- 871. M
skeletal dan setela
839. Obesitas 872. M
840. Posisi tubuh 873. M
841. Kelelahan otot pernafasan 874. M
842. Hipoventilasi sindrom 875. M
843. Nyeri 876. M
844. Kecemasan kulit
845. Disfungsi Neuromuskuler 877. M
846. Kerusakan persepsi/kognitif 878. M
847. Perlukaan pada jaringan syaraf nadi yang
tulang belakang 879. Id
848. Imaturitas Neurologis sign
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen 894. Knowledge : Infection 900. Bersihkan
control 901. Pertahank
Faktor-faktor resiko : 895. Risk control 902. Batasi pen
880. Prosedur Infasif Kriteria Hasil : 903. Instruksika
881. Ketidakcukupan pengetahuan untuk 896. Klien bebas dari tanda dan gejala tangan saat
menghindari paparan patogen infeksi meninggalkan
882. Trauma 897. Menunjukkan kemampuan untuk 904. Gunakan s
883. Kerusakan jaringan dan peningkatan mencegah timbulnya infeksi 905. Cuci tanga
paparan lingkungan 898. Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan
884. Ruptur membran amnion 899. Menunjukkan perilaku hidup sehat 906. Gunakan
885. Agen farmasi (imunosupresan) pelindung
886. Malnutrisi 907. Pertahank
pemasangan
887. Peningkatan paparan lingkungan patogen
888. Imonusupresi 908. Ganti letak
sesuai dengan
889. Ketidakadekuatan imum buatan
909. Gunakan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
910. Tingktkan
respon inflamasi)
891. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 911. Berikan te
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan Infection Protec
sekresi pH, perubahan peristaltik) 912. Monitor ta
892. Penyakit kronik 913. Monitor hi
914. Monitor ke
915. Batasi pen
916. Saring pen
917. Partahank
beresiko
918. Pertahank
919. Berikan pe
920. Inspeksi
kemerahan, p
921. Ispeksi ko
922. Dorong m
923. Dorong m
924. Dorong ist
925. Instruksika
resep
926. Ajarkan p
infeksi
927. Ajarkan ca
928. Laporkan
929. Laporkan

dari kebutuhan tubuh 951. Nutritional Status : food and Nutrition Manag
Fluid Intake 959. Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 952. Nutritional Status : nutrient 960. Kolaboras
metabolisme tubuh. Intake jumlah kalori d
961. Anjurkan p
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 962. Anjurkan
930. Berat badan 20 % atau lebih di bawah 953. Adanya peningkatan berat badan vitamin C
ideal 963. Berikan su
sesuai dengan tujuan
931. Dilaporkan adanya intake makanan yang 964. Yakinkan
954. Beratbadan ideal sesuai dengan
Allowance) tinggi badan
955. Mampumengidentifikasi kebutuhan 965. Berikan
933. Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi
956. Tidk ada tanda tanda malnutrisi 966. Ajarkan
934. Luka, inflamasi pada rongga mulut 957. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan 967. Monitor ju
mengunyah makanan 958. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti 969. Kaji kema
makanan Nutrition Monito
937. Dilaporkan adanya perubahan sensasi 970. BB pasien
rasa
971. Monitor ad
938. Perasaan ketidakmampuan untuk
972. Monitor t
mengunyah makanan
dilakukan
939. Miskonsepsi
973. Monitor i
940. Kehilangan BB dengan makanan cukup makan
941. Keengganan untuk makan 974. Monitor lin
942. Kram pada abdomen 975. Jadwalkan
943. Tonus otot jelek jam makan
944. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 976. Monitor ku
patologi 977. Monitor tu
945. Kurang berminat terhadap makanan 978. Monitor k
946. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
947. Diare dan atau steatorrhea 979. Monitor m
948. Kehilangan rambut yang cukup banyak 980. Monitor ka
(rontok) Ht
949. Suara usus hiperaktif 981. Monitor m
950. Kurangnya informasi, misinformasi 982. Monitor pe
983. Monitor pu
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
984. Monitor ka
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis 985. Catat ada
atau ekonomi. lidah dan cavi
986. Catat jika
5 Cemas NOC : NIC :

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari 996. Coping 1002. Gunakan p
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai 997. Impulse control 1003. Nyatakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil : pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan 998. Klien mampu mengidentifikasi dan 1004. Jelaskan s
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas selama prose
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang 999. Mengidentifikasi, mengungkapkan 1005. Pahami pr
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk 1006. Temani pa
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas mengurangi ta
tindakan 1000. Vital sign dalam batas 1007. Berikan i
Ditandai dengan normal tindakan prog
987. Gelisah 1001. Postur tubuh, ekspresi 1008. Dorong ke
988. Insomnia wajah, bahasa tubuh dan tingkat 1009. Lakukan b
989. Resah aktivitas menunjukkan berkurangnya 1010. Dengarkan
990. Ketakutan kecemasan 1011. Identifikas
991. Sedih 1012. Bantu pas
992. Fokus pada diri kecemasan
993. Kekhawatiran 1013. Dorong p
994. Cemas ketakutan, pe
1014. Instruksika
1015. Barikan ob
6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

1016. Kowlwdge : disease Teaching : disea
Definisi : process 62. Berikan penila
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif 1017. Kowledge : health Behavior tentang prose
sehubungan dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : 63. Jelaskan pato
1018. Pasien dan keluarga ini berhubung
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tep
menyatakan pemahaman tentang
perilaku tidak sesuai. penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan penyakit, deng
1019. Pasien dan keluarga 65. Gambarkan p
mampu melaksanakan prosedur 66. Identifikasi ke
yang dijelaskan secara benar tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 1020. Pasien dan keluarga 67. Sediakan inf
dengan cara y
mampu menjelaskan kembali apa
68. Hindari jamina
yang dijelaskan perawat/tim
69. Sediakan bag
kesehatan lainnya.
kemajuan pas
70. Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
71. Diskusikan pil
72. Dukung pa
mendapatkan
atau diindikas
73. Eksplorasi k
dengan cara y
74. Rujuk pasien
dengan cara y
75. Instruksikan p
melaporkan
dengan cara y
BAB II
Gagal Jantung
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran
dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung, 1021. Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, 1022. Circulation Status 1024. Evaluasi
hipertrofi atau peningkatan isi 1023. Vital Sign Status durasi)
sekuncup Kriteria Hasil: 1025. Catat adan
· Tanda Vital dalam rentang normal 1026. Catat ada
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) putput
· Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 1027. Monitor st
kelelahan 1028. Monitor st
· Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak jantung
ada asites 1029. Monitor a
· Tidak ada penurunan kesadaran perfusi
1030. Monitor ba
1031. Monitor ad
1032. Monitor re
antiaritmia
1033. Atur period
kelelahan
1034. Monitor to
1035. Monitor a
ortopneu
1036. Anjurkan u
Vital Sign Monit

1037. Monitor TD
1038. Catat adan
1039. Monitor V
berdiri
1040. Auskultasi
1041. Monitor T
setelah aktivit
1042. Monitor ku
1043. Monitor ad
1044. Monitor ad
1045. Monitor ju
1046. Monitor bu
1047. Monitor fre
1048. Monitor su
1049. Monitor po
1050. Monitor su
1051. Monitor sia
1052. Monitor a
melebar, brad
1053. Identifikas
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, · Circulation status Peripheral Sens
hipoksemia jaringan, asidosis dan · Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau Kriteria Hasil : 1112. Monitor ad
emboli a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap pana
yang ditandai dengan : 1113. Monitor ad
Definisi : 1105. Tekanan systole 1114. Instruksika
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan dandiastole dalam rentang yang jika ada lsi ata
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler 1115. Gunakan s
diharapkan
Batasan karakteristik : 1106. Tidak ada 1116. Batasi ger
Renal ortostatikhipertensi 1117. Monitor ke
1054. Perubahan tekanan darah di luar 1107. Tidak ada tanda tanda 1118. Kolaboras
batas parameter peningkatan tekanan intrakranial 1119. Monitor ad
1055. Hematuria (tidak lebih dari 15 mmHg) 1120. Diskusikan
1056. Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan kemampuan
1057. Elevasi/penurunan BUN/rasio kognitif yang ditandai dengan:
kreatinin 1108. berkomunikasi dengan
Gastro Intestinal jelas dan sesuai dengan
1058. Secara usus hipoaktif atau tidak kemampuan
ada
1109. menunjukkan
1059. Nausea
perhatian, konsentrasi dan
1060. Distensi abdomen
orientasi
1061. Nyeri abdomen atau tidak terasa
1110. memproses informasi
lunak (tenderness)
Peripheral 1111. membuat keputusan
1062. Edema dengan benar
1063. Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi sensori motori
1064. Perubahan karakteristik kulit cranial yang utuh : tingkat kesadaran
(rambut, kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan gerakan
1065. Denyut nadi lemah atau tidak involunter
ada
1066. Diskolorisasi kulit
1067. Perubahan suhu kulit
1069. Kebiru-biruan
1070. Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
1071. Bruit
1072. Terlambat sembuh
1073. Pulsasi arterial berkurang
1074. Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
1075. Abnormalitas bicara
1076. Kelemahan ekstremitas atau
paralis
1077. Perubahan status mental
1078. Perubahan pada respon motorik
1079. Perubahan reaksi pupil
1080. Kesulitan untuk menelan
1081. Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
1082. Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
1083. Penggunaan otot pernafasan
tambahan
1084. Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
1085. Abnormal gas darah arteri
1086. Perasaan ”Impending Doom”
(Takdir terancam)
1087. Bronkospasme
1088. Dyspnea
1089. Aritmia
1090. Hidung kemerahan
1091. Retraksi dada
1092. Nyeri dada
1093. Hipovolemia
1094. Hipervolemia
1095. Aliran arteri terputus
1096. Exchange problems
1097. Aliran vena terputus
1098. Hipoventilasi
1099. Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
1100. Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau membran
kapiler
1101. Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
1102. Keracunan enzim
1103. Perubahan afinitas/ikatan O2
dengan Hb
1104. Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

kongesti paru, hipertensi pulmonal, 1121. Respiratory Status : Gas exchange Airway Managem
penurunan perifer yang 1122. Respiratory Status : ventilation 1128. Buka jalan
mengakibatkan asidosis laktat dan 1123. Vital Sign Status thrust bila per
penurunan curah jantung. Kriteria Hasil : 1129. Posisikan
1124. Mendemonstrasikan 1130. Identifikas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam peningkatan ventilasi dan oksigenasi nafas buatan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida yang adekuat 1131. Pasang m
di dalam membran kapiler alveoli 1125. Memelihara kebersihan 1132. Lakukan fi
paru paru dan bebas dari tanda tanda 1133. Keluarkan
Batasan karakteristik : distress pernafasan 1134. Auskultasi
è Gangguan penglihatan 1126. Mendemonstrasikan batuk tambahan
è Penurunan CO2 efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 1135. Lakukan s
è Takikardi ada sianosis dan dyspneu (mampu 1136. Berika bro
è Hiperkapnia mengeluarkan sputum, mampu bernafas 1137. Barikan pe
è Keletihan dengan mudah, tidak ada pursed lips) 1138. Atur inta
è somnolen 1127. Tanda tanda vital dalam keseimbangan
è Iritabilitas rentang normal
è Hypoxia 1139. Monitor re
è kebingungan
è Dyspnoe Respiratory Mon
è nasal faring 1140. Monitor ra
è AGD Normal respirasi
è sianosis 1141. Catat p
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan
è Hipoksemia supraclavicula
è hiperkarbia 1142. Monitor su
è sakit kepala ketika bangun 1143. Monitor
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal kussmaul, hip
1144. Catat loka
Faktor faktor yang berhubungan :
1145. Monitor k
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
paradoksis )
è perubahan membran kapiler-alveolar
1146. Auskultasi
tidak adanya v
1147. Tentukan
mengauskulta
utama
1148. Uskultasi
mengetahui h
AcidBase Man
· Monitro IV line
· Pertahankanja
· Monitor AGD, t
· Monitor status
· Monitor adanya
· Monitor pola re
· Lakukan terapi
· Monitor status
· Tingkatkan ora

berkurangnya curah jantung, 1162. Electrolit and acid base Fluid manageme
retensi cairan dan natrium oleh balance 1170. Timbang p
ginjal, hipoperfusi ke jaringan 1163. Fluid balance 1171. Pertahank
perifer dan hipertensi pulmonal 1172. Pasang ur
Kriteria Hasil: 1173. Monitor ha
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat 1164. Terbebas dari edema, efusi, (BUN , Hmt , o
Batasan karakteristik : anaskara 1174. Monitor st
1149. Berat badan meningkat pada 1165. Bunyi nafas bersih, tidak PAP, dan PCW
waktu yang singkat ada dyspneu/ortopneu 1175. Monitor vit
1150. Asupan berlebihan dibanding 1166. Terbebas dari distensi vena 1176. Monitor in
output jugularis, reflek hepatojugular (+) CVP , edema,
1151. Tekanan darah berubah, tekanan 1167. Memelihara tekanan vena 1177. Kaji lokasi
arteri pulmonalis berubah, peningkatan 1178. Monitor m
sentral, tekanan kapiler paru, output
CVP jantung dan vital sign dalam batas intake kalori h
1152. Distensi vena jugularis normal 1179. Monitor st
1153. Perubahan pada pola nafas, 1168. Terbebas dari kelelahan, 1180. Berikan di
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kecemasan atau kebingungan 1181. Batasi ma
nafas abnormal (Rales atau crakles), 1169. Menjelaskanindikator dilusi dengan
kongestikemacetan paru, pleural effusion kelebihan cairan 1182. Kolaboras
1154. Hb dan hematokrit menurun, memburuk
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis Fluid Monitoring
1155. Suara jantung SIII 1183. Tentukan
1156. Reflek hepatojugular positif eliminaSi
1157. Oliguria, azotemia 1184. Tentukan
1158. Perubahan status mental, seimbangan
kegelisahan, kecemasan kelainan rena
hati, dll )
Faktor-faktor yang berhubungan : 1185. Monitor be
1159. Mekanisme pengaturan 1186. Monitor se
melemah 1187. Monitor se
1160. Asupan cairan berlebihan 1188. Monitor BP
1161. Asupan natrium berlebihan 1189. Monitor te
irama jantung
1190. Monitor pa
1191. Catat seca
1192. Monitor ad
dan penamba
1193. Monitor ta
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

kematian atau kecacatan, 1202. Anxiety control Anxiety Reducti
perubahan peran dalam lingkungan 1203. Coping 1209. Gunakan p
social atau ketidakmampuan yang 1204. Impulse control 1210. Nyatakan
permanen. Kriteria Hasil : pasien
1205. Klien mampu 1211. Jelaskan s
Definisi : mengidentifikasi dan selama prose
Perasaan gelisah yang tak jelas dari mengungkapkan gejala cemas 1212. Pahami pr
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai 1206. Mengidentifikasi, 1213. Temani pa
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan dan menunjukkan mengurangi ta
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan 1214. Berikan i
tehnik untuk mengontol cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal tindakan prog
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang 1207. Vital sign dalam batas
normal 1215. Dorong ke
akan datang dan memungkinkan individu untuk 1216. Lakukan b
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap 1208. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan tingkat 1217. Dengarkan
tindakan
Ditandai dengan aktivitas menunjukkan berkurangnya 1218. Identifikas
1194. Gelisah kecemasan 1219. Bantu pas
kecemasan
1195. Insomnia
1220. Dorong p
1196. Resah
ketakutan, pe
1197. Ketakutan
1221. Instruksika
1198. Sedih 1222. Barikan ob
1199. Fokus pada diri
1200. Kekhawatiran
1201. Cemas
6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah, 1223. Energy conservation Energy Manage
ketidakmampuan memenuhi 1224. Self Care : ADLs 1227. Observasi
metabolisme otot rangka, kongesti Kriteria Hasil : melakukan ak
pulmonal yang menimbulkan 1225. Berpartisipasi dalam 1228. Dorong an
hipoksinia, dyspneu dan status aktivitas fisik tanpa disertai terhadap kete
nutrisi yang buruk selama sakit peningkatan tekanan darah, nadi 1229. Kaji adany
dan RR 1230. Monitor nu
Intoleransi aktivitas b/d fatigue 1226. Mampu melakukan aktivitas 1231. Monitor pa
sehari hari (ADLs) secara mandiri emosi secara
maupun psikologis untuk meneruskan atau
1232. Monitor re
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas 1233. Monitor po
sehari hari.
Activity Therapy
1234. Kolaboras
Batasan karakteristik : dalammerenc
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
1235. Bantu klien
atau kelemahan.
mampu dilaku
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas 1236. Bantu untu
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kema
atau iskemia 1237. Bantu untu
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat sumber yang
beraktivitas. 1238. Bantu untu
seperti kursi r
Faktor factor yang berhubungan : 1239. Bantu untu
1240. Bantu klien
· Tirah Baring atau imobilisasi luang
· Kelemahan menyeluruh 1241. Bantu pas
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen kekurangan d
dengan kebutuhan 1242. Sediakan
· Gaya hidup yang dipertahankan. beraktivitas
1243. Bantu pas
dan penguata
1244. Monitor re
7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan 1245. K Teaching : disea
penyakitnya, tindakan yang 1246. Kowlwdge : disease 76. Berikan penila
dilakukan, obat obatan yang process tentang prose
diberikan, komplikasi yang 1247. Kowledge : health Behavior 77. Jelaskan pato
mungkin muncul dan perubahan Kriteria Hasil : ini berhubung
gaya hidup 1248. Pasien dan keluarga cara yang tep
78. Gambarkan ta
menyatakan pemahaman tentang penyakit, deng
Definisi : penyakit, kondisi, prognosis dan 79. Gambarkan p
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif program pengobatan 80. Identifikasi ke
sehubungan dengan topic spesifik. 1249. Pasien dan keluarga tepat
mampu melaksanakan prosedur 81. Sediakan inf
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya yang dijelaskan secara benar dengan cara y
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, 82. Hindari harap
1250. Pasien dan keluarga
perilaku tidak sesuai. 83. Sediakan bag
mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kemajuan pas
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, 84. Diskusikan p
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya.
diperlukan un
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, akan datang d
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
85. Diskusikan pil
86. Dukung pa
mendapatkan
atau diindikas
87. Eksplorasi k
dengan cara y
88. Rujuk pasien
dengan cara y
89. Instruksikan p
melaporkan
dengan cara y
BAB II
Anemia
90. Masalah Yang lazim muncul pada klien
91. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
92. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
93. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
94. Resiko infeksi
95. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

o
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pres
penurunan konsentrasi Hb dan
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakra
darah, suplai oksigen berkurang Kriteria Hasil : 1258. Berikan in
1. mendemonstrasikan status sirkulasi 1259. Set alarm
yang ditandai dengan : 1260. Monitor te
1251. Tekanan systole 1261. Catat resp
dandiastole dalam rentang yang 1262. Monitor te
diharapkan neurology terh
1252. Tidak ada 1263. Monitor ju
ortostatikhipertensi 1264. Monitor in
1253. Tidak ada tanda tanda 1265. Restrain p
peningkatan tekanan intrakranial 1266. Monitor su
(tidak lebih dari 15 mmHg) 1267. Kolaboras
2. mendemonstrasikan kemampuan 1268. Posisikan
kognitif yang ditandai dengan: 1269. Minimalka
1254. berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan Peripheral Sens
1255. menunjukkan perhatian, sensasi perifer)
konsentrasi dan orientasi 1270. Monitor ad
1256. memproses informasi terhadap pana
1257. membuat keputusan 1271. Monitor ad
dengan benar 1272. Instruksika
3. menunjukkan fungsi sensori motori jika ada lsi ata
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1273. Gunakan s
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 1274. Batasi ger
involunter 1275. Monitor ke
1276. Kolaboras
1277. Monitor ad
1278. Diskusikan

dari kebutuhan tubuh b/d intake 1300. Nutritional Status : food and Nutrition Manag
yang kurang, anoreksia Fluid Intake 1308. Kaji adany
1301. Weight control 1309. Kolaboras
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : jumlah kalori d
metabolisme tubuh. 1302. Adanya peningkatan berat 1310. Anjurkan p
badan sesuai dengan tujuan 1311. Anjurkan
Batasan karakteristik : 1303. Beratbadan ideal sesuai vitamin C
1279. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal dengan tinggi badan 1312. Berikan su
1280. Dilaporkan adanya intake makanan yang 1304. Mampumengidentifikasi 1313. Yakinkan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) serat untuk m
kebutuhan nutrisi
1281. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 1314. Berikan
1282. Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasika
malnutrisi
menelan/mengunyah 1315. Ajarkan
1306. Menunjukkan peningkatan
1283. Luka, inflamasi pada rongga mulut makanan hari
fungsi pengecapan dari menelan
1284. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 1316. Monitor ju
mengunyah makanan 1307. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti 1317. Berikan in
1285. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 1318. Kaji kema
makanan yang dibutuhk
1286. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
1287. Perasaan ketidakmampuan untuk Nutrition Monito
mengunyah makanan 1319. BB pasien
1288. Miskonsepsi 1320. Monitor ad
1289. Kehilangan BB dengan makanan cukup 1321. Monitor t
1290. Keengganan untuk makan dilakukan
1291. Kram pada abdomen 1322. Monitor i
1292. Tonus otot jelek makan
1293. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 1323. Monitor lin
patologi 1324. Jadwalkan
1294. Kurang berminat terhadap makanan jam makan
1295. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 1325. Monitor ku
1296. Diare dan atau steatorrhea 1326. Monitor tu
1297. Kehilangan rambut yang cukup banyak 1327. Monitor k
(rontok) patah
1299. Kurangnya informasi, misinformasi 1329. Monitor ka
Ht
Faktor-faktor yang berhubungan : 1330. Monitor m
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 1331. Monitor pe
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 1332. Monitor pu
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi. 1333. Monitor ka
1334. Catat ada
lidah dan cavi
1335. Catat jika
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan NOC : NIC :

fisik 1336. Self care : Activity of Daily Self Care assist
Living (ADLs) 1340. Monitor k
Definisi : Kriteria Hasil : yang mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada 1337. Klien terbebas dari bau 1341. Monitor ke
diri badan kebersihan d
1338. Menyatakan kenyamanan makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk terhadap kemampuan untuk 1342. Sediakan
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, utuh untuk me
melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan 1343. Dorong kl
untuk toileting 1339. Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan yang normal s
1344. Dorong un
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan bantuan ketik
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ 1345. Ajarkan
otot-otot saraf kemandirian,
pasien tidak m
1346. Berikan
kemampuan.
1347. Pertimban
pelaksanaan

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 1362. Risk control 1367. Bersihkan
patogen 1368. Pertahank
Kriteria Hasil : 1369. Batasi pen
Faktor-faktor resiko : 1363. Klien bebas dari tanda dan 1370. Instruksika
1348. Prosedur Infasif gejala infeksi tangan saat
1349. Ketidakcukupan pengetahuan untuk 1364. Menunjukkan kemampuan meninggalkan
menghindari paparan patogen untuk mencegah timbulnya infeksi 1371. Gunakan s
1350. Trauma 1365. Jumlah leukosit dalam 1372. Cuci tanga
1351. Kerusakan jaringan dan peningkatan batas normal kperawtan
paparan lingkungan 1366. Menunjukkan perilaku hidup 1373. Gunakan
1352. Ruptur membran amnion sehat pelindung
1355. Peningkatan paparan lingkungan patogen 1375. Ganti leta
1356. Imonusupresi sesuai denga
1359. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan Infection Protec
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 1379. Monitor ta
sekresi pH, perubahan peristaltik) 1380. Monitor hi
1360. Penyakit kronik 1381. Monitor ke
1382. Batasi pen
1383. Saring pen
1384. Partahank
beresiko
1385. Pertahank
1386. Berikan pe
1387. Inspeksi
kemerahan, p
1388. Ispeksi ko
1389. Dorong m
1390. Dorong m
1391. Dorong ist
1392. Instruksika
resep
1393. Ajarkan p
infeksi
1394. Ajarkan ca
1395. Laporkan
1396. Laporkan
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
keterbatasan mobilitas Membranes 1423. Anjurkan p
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis 1419. Integritas kulit yang baik 1424. Hindari ke
bisa dipertahankan 1425. Jaga kebe
1397. Gangguan pada bagian tubuh 1420. Melaporkan adanya 1426. Mobilisasi
1398. Kerusakan lapisa kulit (dermis) gangguan sensasi atau nyeri pada jam sekali
1399. Gangguan permukaan kulit daerah kulit yang mengalami 1427. Monitor ku
(epidermis) gangguan 1428. Oleskan l
Faktor yang berhubungan : 1421. Menunjukkan pemahaman yang tertekan
Eksternal : dalam proses perbaikan kulit dan 1429. Monitor ak
1400. Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera 1430. Monitor st
1401. Substansi kimia berulang 1431. Memandik
1402. Kelembaban udara 1422. Mampumelindungi kulit dan
1403. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
1405. Radiasi
1408. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
BAB II
Asma
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
96. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

97. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
98. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
99. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
100. Ajarkanpenggunaan nebulizer
101. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek
samping, waktu pemberian.
102. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
103. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
104. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
bronkospasme 1445. Respiratory status : Ventilation Airway Managem
1446. Respiratory status : Airway patency 1451. Buka jalan
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan 1447. Aspiration Control thrust bila per
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk 1452. Posisikan
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : 1453. Identifikas
1448. Mendemonstrasikan batuk nafas buatan
Batasan Karakteristik : efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 1454. Pasang m
1432. Dispneu, Penurunan suara nafas ada sianosis dan dyspneu (mampu 1455. Lakukan f
1433. Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas 1456. Keluarkan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 1457. Auskultasi
1434. Cyanosis
1449. Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan
1436. Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang
1437. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 1459. Berikan br
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
1438. Mata melebar 1460. Berikan
1450. Mampu mengidentifikasikan dan Lembab
1439. Produksi sputum mencegah factor yang dapat menghambat
1440. Gelisah 1461.
jalan nafas
1441. Perubahan frekuensi dan irama nafas mengoptimalk
1462.
1442. Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
1443. Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
1444. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

spasme bronkus 1463. Respiratory Status : Gas exchange Airway Managem
1464. Respiratory Status : ventilation 1470. Buka jalan
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti 1465. Vital Sign Status thrust bila per
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : 1471. Posisikan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat 1466. Mendemonstrasikan 1472. Identifikas
dan penurunan curah jantung. peningkatan ventilasi dan oksigenasi nafas buatan
yang adekuat 1473. Pasang m
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam 1467. Memelihara kebersihan 1474. Lakukan f
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di paru paru dan bebas dari tanda tanda 1475. Keluarkan
dalam membran kapiler alveoli distress pernafasan 1476. Auskultasi
1468. Mendemonstrasikan batuk tambahan
Batasan karakteristik : efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 1477. Lakukan s
è Gangguan penglihatan ada sianosis dan dyspneu (mampu 1478. Berika bro
è Penurunan CO2 mengeluarkan sputum, mampu bernafas 1479. Barikan pe
è Takikardi dengan mudah, tidak ada pursed lips)
è Hiperkapnia
1480. Atur int
1469. Tanda tanda vital dalam keseimbanga
è Keletihan rentang normal
è somnolen 1481. Monitor re
è Iritabilitas
è Hypoxia Respiratory Mon
è kebingungan 1482. Monitor ra
è Dyspnoe respirasi
è nasal faring 1483. Catat p
è AGD Normal penggunaan
è sianosis supraclavicula
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) 1484. Monitor su
è Hipoksemia 1485. Monitor
è hiperkarbia kussmaul, hip
è sakit kepala ketika bangun 1486. Catat loka
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal 1487. Monitor k
paradoksis )
Faktor faktor yang berhubungan : 1488. Auskultasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi tidak adanya
è perubahan membran kapiler-alveolar 1489. Tentukan
mengauskulta
utama
1490. Auskultasi
mengetahui h

dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 1512.Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Manag
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 1513.Nutritional Status : nutrient Intake 1522. Kolaboras
metabolisme tubuh. 1514.Weight control jumlah kalori d
Kriteria Hasil : 1523. Anjurkan p
Batasan karakteristik : 1515.Adanya peningkatan berat badan 1524. Anjurkan
1491. Berat badan 20 % atau lebih di bawah sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal 1516.Berat badan ideal sesuai dengan 1525. Berikan su
1492. Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan 1526. Yakinkan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) serat untuk m
1517.Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
1494. Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasika
1518.Tidk ada tanda tanda malnutrisi
1519.Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
mengunyah makanan 1520.Tidak terjadi penurunan berat badan
1530. Berikan in
1497. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti 1531. Kaji kema
1498. Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa Nutrition Monito
1499. Perasaan ketidakmampuan untuk 1532. BB pasien
mengunyah makanan 1533. Monitor ad
1500. Miskonsepsi 1534. Monitor t
1501. Kehilangan BB dengan makanan cukup dilakukan
1502. Keengganan untuk makan 1535. Monitor i
1503. Kram pada abdomen makan
1504. Tonus otot jelek 1536. Monitor lin
1505. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 1537. Jadwalkan
patologi jam makan
1506. Kurang berminat terhadap makanan 1538. Monitor ku
1507. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 1539. Monitor tu
1508. Diare dan atau steatorrhea 1540. Monitor k
1509. Kehilangan rambut yang cukup banyak patah
(rontok) 1541. Monitor m
1510. Suara usus hiperaktif 1542. Monitor ka
1511. Kurangnya informasi, misinformasi Ht
1543. Monitor m
Faktor-faktor yang berhubungan : 1544. Monitor pe
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 1545. Monitor pu
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau 1546. Monitor ka
ekonomi. 1547. Catat ada
lidah dan cavi
1548. Catat jika
BAB II
Hipertensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,

vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

o
1 Resiko tinggi terhadap penurunan NOC : NIC :
curah jantung b/d peningkatan 1549. Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
afterload, vasokonstriksi, 1550. Circulation Status 1552. Evaluasi
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, 1551. Vital Sign Status durasi)
iskemia miokard 1553. Catat adan
1554. Catat ada
putput
1555. Monitor st
1556. Monitor st
jantung
1557. Monitor a
perfusi
1558. Monitor ba
1559. Monitor ad
1560. Monitor re
antiaritmia
1561. Atur period
kelelahan
1562. Monitor to
1563. Monitor a
ortopneu
1564. Anjurkan u
Fluid Manageme
1565. Timbang p
1566. Pertahank
1567. Pasang ur
1568. Monitor s
mukosa, nadi
diperlukan
1569. Monitor ha
(BUN , Hmt , o
1570. Monitor st
PAP, dan PCW
1571. Monitor vit
1572. Monitor in
CVP , edema,
1573. Monitor be
1574. Kaji lokasi
1575. Monitor m
intake kalori h
1576. Kolaboras
cairan sesuai
1577. Monitor st
1578. Berikan ca
1579. Kolaboras
1580. Berikan ca
1581. Dorong m
1582. Berikan pe
1583. Dorong ke
1584. Tawarkan
1585. Batasi ma
dilusi dengan
1586. Monitor re
1587. Kolaboras
meburuk
1588. Atur kemu
1589. Persiapan
Fluid Monitoring
1590. Tentukan
eliminaSi
1591. Tentukan
seimbangan
kelainan rena
hati, dll )
1592. Monitor be
1593. Monitor se
1594. Monitor se
1595. Monitor BP
1596. Monitor te
irama jantung
1597. Monitor pa
1598. Catat seca
1599. Monitor m
rasa haus
1600. Catat mon
1601. Monitor ad
dan penamba
1602. Monitor ta
1603. Beri cairan
1604. Kolaboras
meningkatkan
1605. Lakukan h
pasien
Vital Sign Monit

1606. Monitor TD
1607. Catat adan
1608. Monitor V
berdiri
1609. Auskultasi
1610. Monitor T
setelah aktivit
1611. Monitor ku
1612. Monitor ad
1613. Monitor ad
1614. Monitor ju
1615. Monitor bu
1616. Monitor fre
1617. Monitor su
1618. Monitor po
1619. Monitor su
1620. Monitor sia
1621. Monitor a
melebar, brad
1622. Identifikas
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan 1623. Energy conservation Activity Therapy
kebutuhan oksigen. 1624. Activity tolerance 1628. Kolaboras
1625. Self Care : ADLs dalammerenc
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis 1629. Bantu klie
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : mampu dilaku
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas 1626. Berpartisipasi dalam 1630. Bantu untu
sehari hari. aktivitas fisik tanpa disertai dengan kema
peningkatan tekanan darah, nadi 1631. Bantu untu
dan RR sumber yang
Batasan karakteristik : 1632. Bantu untu
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan 1627. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara mandiri seperti kursi r
atau kelemahan. 1633. Bantu untu
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau
1634. Bantu klie
nadi terhadap aktifitas
luang
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia 1635. Bantu pas
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat kekurangan d
beraktivitas. 1636. Sediakan
beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : 1637. Bantu pas
dan penguata
· Tirah Baring atau imobilisasi 1638. Monitor re
· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
· Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
Definisi : 1654. Pain control, 1661. Lakukan
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman 1655. Comfort level termasuk lo
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : kualitas dan fa
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya 1656. Mampu mengontrol nyeri 1662. Observasi
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
(tahu penyebab nyeri, mampu 1663. Gunakan
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mengetahui p
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari 1664. Kaji kultur
bantuan) 1665. Evaluasi p
kurang dari 6 bulan.
1657. Melaporkan bahwa nyeri 1666. Evaluasi b
Batasan karakteristik : berkurang dengan menggunakan tentang ketida
1639. Laporan secara verbal atau non verbal manajemen nyeri 1667. Bantu pa
menemukan d
1640. Fakta dari observasi 1658. Mampu mengenali nyeri 1668. Kontrol lin
1641. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan seperti suhu r
1642. Gerakan melindungi tanda nyeri) 1669. Kurangi fa
1643. Tingkah laku berhati-hati 1659. Menyatakan rasa nyaman 1670. Pilih dan
1644. Muka topeng setelah nyeri berkurang non farmakolo
1645. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, 1660. Tanda vital dalam rentang 1671. Kaji tipe
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) normal intervensi
1648. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, 1676. Kolaboras
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas tindakan nyer
berulang-ulang) 1677. Monitor p
nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Admin
1650. Perubahan autonomic dalam tonus otot 1678. Tentukan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) nyeri sebelum
1651. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 1679. Cek instru
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas frekuensi
panjang/berkeluh kesah) 1680. Cek riway
1652. Perubahan dalam nafsu makan dan minum 1681. Pilih analg
analgesik keti
Faktor yang berhubungan : 1682. Tentukan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) beratnya nyer
1683. Tentukan
dosis optimal
1684. Pilih rute
pengobatan n
1685. Monitor vi
analgesik pert
1686. Berikan an
hebat
1687. Evaluasi
(efek samping
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan 1694. Nutritional Status : food and Weight Managem
berlebihan Fluid Intake 1702. Diskusikan
1695. Nutritional Status : nutrient antara intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik Intake penurunan BB
tubuh 1696. Weight control 1703. Diskusikan
Kriteria Hasil : yang dapat m
Batasan karakteristik : 1697. Mengerti factor yang 1704. Diskusikan
1688. Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk meningkatkan berat badan gaya hidup da
wanita dan > 15 mm untuk pria 1698. Mengidentfifikasi tingkah mempengaruh
1689. BB 20 % di atas ideal untuk tinggi laku dibawah kontrol klien 1705. Diskusikan
dan kerangka tubuh ideal 1699. Memodifikasi diet dalam berhubungan
1690. Makan dengan respon eksternal waktu yang lama untuk mengontrol 1706. Dorong pa
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) berat badan 1707. Perkirakan
1691. Dilaporkan atau diobservasi 1700. Penurunan berat badan 1-2
adanya disfungsi pola makan (misal : pounds/mgg Nutrition Manag
memasangkan makanan dengan aktivitas 1701. Menggunakan energy untuk 1708. Kaji adany
yang lain) aktivitas sehari hari 1709. Kolaboras
1692. Tingkat aktivitas yang menetap jumlah kalori d
1693. Konsentrasi intake makanan pada 1710. Anjurkan p
menjelang malam 1711. Anjurkan
vitamin C
Faktor yang berhubungan : 1712. Berikan su
Intake yang berlebihan dalam hubungannya
1713. Yakinkan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
serat untuk m
1714. Berikan
dikonsultasika
1715. Ajarkan
makanan hari
1716. Monitor ju
1717. Berikan in
1718. Kaji kema
yang dibutuhk
Weight reductio
· Fasilitasi ke
· Perkirakan
· Tentukan tu
· Beri pujian/
tujuan
· Ajarkan pem
BAB II
Meningoencephalitis
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran

darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
o
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif NOC : NIC :
b/d edema serebral/penyumbatan Circulation status Intrakranial Pres
aliran darah Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakra
1726. Berikan in
Kriteria Hasil : 1727. Set alarm
105. m 1728. Monitor te
endemonstrasikan status sirkulasi 1729. Catat resp
yang ditandai dengan : 1730. Monitor te
1719. Tekanan systole neurology terh
dandiastole dalam rentang 1731. Monitor ju
yang diharapkan 1732. Monitor in
1720. Tidak ada 1733. Restrain p
ortostatikhipertensi 1734. Monitor su
1721. Tidk ada tanda tanda 1735. Kolaboras
peningkatan tekanan 1736. Posisikan
intrakranial (tidak lebih dari 15 1737. Minimalka
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan Peripheral Sens
kognitif yang ditandai dengan: sensasi perifer)
1722. berkomunikasi dengan jelas 1738. Monitor ad
dan sesuai dengan terhadap pana
kemampuan 1739. Monitor ad
1723. menunjukkan perhatian, 1740. Instruksika
konsentrasi dan orientasi jika ada lsi ata
1724. memproses informasi 1741. Gunakan s
1725. membuat keputusan 1742. Batasi ger
dengan benar 1743. Monitor ke
3. menunjukkan fungsi sensori motori 1744. Kolaboras
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1745. Monitor ad
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 1746. Diskusikan
involunter sensasi
2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

1762. pain control, 1769. Lakukan
Definisi : 1763. comfort level termasuk lo
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : kualitas dan fa
emosional yang muncul secara aktual atau potensial 1764. Mampu mengontrol nyeri 1770. Observasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
(tahu penyebab nyeri, mampu 1771. Gunakan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui p
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari 1772. Kaji kultur
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
bantuan) 1773. Evaluasi p
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan. 1765. Melaporkan bahwa nyeri 1774. Evaluasi b
berkurang dengan menggunakan tentang ketida
Batasan karakteristik : manajemen nyeri 1775. Bantu pa
1747. Laporan secara verbal atau non verbal 1766. Mampu mengenali nyeri menemukan d
1748. Fakta dari observasi (skala, intensitas, frekuensi dan 1776. Kontrol lin
1749. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri tanda nyeri) seperti suhu r
1750. Gerakan melindungi 1767. Menyatakan rasa nyaman 1777. Kurangi fa
1751. Tingkah laku berhati-hati setelah nyeri berkurang 1778. Pilih dan
1752. Muka topeng 1768. Tanda vital dalam rentang non farmakolo
1753. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, normal 1779. Kaji tipe
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) intervensi
1756. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, 1784. Kolaboras
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas tindakan nyer
berulang-ulang) 1785. Monitor p
nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Admin
1758. Perubahan autonomic dalam tonus otot 1786. Tentukan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) nyeri sebelum
1759. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 1787. Cek instru
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas frekuensi
analgesik keti
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
beratnya nyer
1791. Tentukan
dosis optimal
1792. Pilih rute
pengobatan n
1793. Monitor vi
analgesik pert
1794. Berikan an
hebat
1795. Evaluasi
(efek samping
3 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler 1822. Joint Movement : Active Exercise therap
1823. Mobility Level 1830. Monitoring
Definisi : 1824. Self care : ADLs lihat respon p
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan 1825. Transfer performance 1831. Konsultas
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ambulasi sesu
ekstremitas 1826. Klien meningkat dalam 1832. Bantu kli
Batasan karakteristik : aktivitas fisik berjalan dan c
1796. Postur tubuh yang tidak stabil 1827. Mengerti tujuan dari 1833. Ajarkan pa
selama melakukan kegiatan rutin harian peningkatan mobilitas teknik ambula
1797. Keterbatasan kemampuan untuk 1828. Memverbalisasikan 1834. Kaji kema
melakukan keterampilan motorik kasar perasaan dalam meningkatkan 1835. Latih pasi
1798. Keterbatasan kemampuan untuk kekuatan dan kemampuan secara mandi
melakukan keterampilan motorik halus berpindah 1836. Dampingi
1799. Tidak ada koordinasi atau 1829. Memperagakan bantu penuhi
pergerakan yang tersentak-sentak penggunaan alat Bantu untuk 1837. Berikan al
1800. Keterbatasan ROM mobilisasi (walker) 1838. Ajarkan p
1801. Kesulitan berbalik (belok) berikan bantu
1802. Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
1803. Penurunan waktu reaksi
1804. Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
1805. Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
1806. Pergerakan yang lambat
1807. Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
1808. Pengobatan
1809. Terapi pembatasan gerak
1810. Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
1811. Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
1812. Kerusakan
1813. Tidak nyaman, nyeri
1814. Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
1815. Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
1816. Depresi mood atau cemas
1817. Kerusakan kognitif
1818. Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
1819. Keengganan untuk memulai gerak
1820. Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
1821. Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
· Knowledge : Personal Safety Environmental M
· Safety Behavior : Faal Prevention 1839. Sediakan
· Safety Behavior : Falls occurance 1840. Identifikas
· Safety Behavior : Physical Injury dengan kond
riwayat penya
1841. Menghind
(misalnya mem
1842. Memasan
1843. Menyediak
1844. Menempa
dijangkau pas
1845. Membatas
1846. Memberik
1847. Menganju
1848. Mengontro
1849. Memindah
membahayak
1850. Berikan pe
pengunjung a
penyebab pen
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang. 1864. Immune Status Infection Contro
1865. Risk control 1870. Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 1871. Pertahank
patogen Kriteria Hasil : 1872. Batasi pen
1866. Klien bebas dari tanda dan 1873. Instruksika
Faktor-faktor resiko : gejala infeksi tangan saat
1851. Prosedur Infasif 1867. Menunjukkan kemampuan meninggalkan
1852. Ketidakcukupan pengetahuan untuk untuk mencegah timbulnya infeksi 1874. Gunakan s
1868. Jumlah leukosit dalam 1875. Cuci tanga
1853. Trauma kperawtan
batas normal
1854. Kerusakan jaringan dan peningkatan 1876. Gunakan
1869. Menunjukkan perilaku hidup
paparan lingkungan pelindung
sehat
1855. Ruptur membran amnion 1877. Pertahank
1856. Agen farmasi (imunosupresan) pemasangan
1857. Malnutrisi 1878. Ganti leta
1858. Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai denga
1859. Imonusupresi 1879. Gunakan
1860. Ketidakadekuatan imum buatan infeksi kandun
1861. Tidak adekuat pertahanan sekunder 1880. Tingktkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan 1881. Berikan te
respon inflamasi)
1862. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer Infection Protec
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 1882. Monitor ta
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 1883. Monitor hi
sekresi pH, perubahan peristaltik) 1884. Monitor ke
1863. Penyakit kronik 1885. Batasi pen
1886. Saring pen
1887. Partahank
beresiko
1888. Pertahank
1889. Berikan pe
1890. Inspeksi
kemerahan, p
1891. Ispeksi ko
1892. Dorong m
1893. Dorong m
1894. Dorong ist
1895. Instruksika
resep
1896. Ajarkan p
infeksi
1897. Ajarkan ca
1898. Laporkan
1899. Laporkan
BAB II
Penurunan Kesadaran
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya
reflek muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
o
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:
kebersihan jalan nafas dan tidak 1916. Respiratory Status : Aspiration preca
adanya reflek muntah Ventilation 1920. Monitor t
1917. Aspiration control kemampuan m
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil : 1921. Monitor st
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda 1918. Pasien mampumenelan 1922. Pelihara ja
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. tanpa terjadi aspirasi 1923. Lakukan s
1919. Jalan nafas paten dan 1924. Cek nasog
Faktor factor resiko : suara nafas bersih 1925. Hindari ma
1900. Peningkatan tekanan dalam 1926. Potong ma
lambung 1927. Haluskan
1901. Selang makanan 1928. Naikkan k
1902. Situasi yang menghambat
1903. Elevasi bagian tubuh atas
1904. Penurunan tingkat kesadaran
1905. Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
1906. Keperluan pengobatan
1907. Adanya kawat rahang
1908. Peningkatan residu lambung
1909. Menurunnya fungsi spingter
esophagus
1910. Gangguan menelan
1911. NGT
1912. Operasi, trauma wajah, mulut,
leher
1913. Batuk, gag reflek
1914. Penurunan motilitas
gastrointestinal
1915. Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environ

penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran · Klien terbebas dari cedera 1945. Sediakan
· Klien mampu menjelaskan cara/metode 1946. Identifikas
Definsi : untukmencegah injury/cedera dengan kond
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penya
· Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu 1947. Menghind
dan sumber pertahanan.
dari lingkungan/perilaku personal
(misalnya mem
· Mampumemodifikasi gaya hidup
1948. Memasan
Faktor resiko : untukmencegah injury
1949. Menyediak
Eksternal · Menggunakan fasilitas kesehatan yang 1950. Menempa
1929. Mode transpor atau cara ada dijangkau pas
perpindahan · Mampu mengenali perubahan status 1951. Membatas
1930. Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan 1952. Memberik
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
1953. Menganju
1931. Pola kepegawaian : kognitif,
1954. Mengontro
afektif, dan faktor psikomotor
1955. Memindah
1932. Fisik (contoh : rancangan struktur
membahayak
dan arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan) 1956. Berikan pe
pengunjung a
1933. Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
penyebab pen
makanan)
1934. Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
1935. Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
1936. Psikolgik (orientasi afektif)
1937. Mal nutrisi
1938. Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
1939. Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
1940. Disfugsi gabungan
1941. Disfungsi efektor
1942. Hipoksia jaringan
1943. Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
1944. Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

immobilisasi diri, kerusakan 1957. Self care : Activity of Daily Self Care assista
persepsi dan kognitif Living (ADLs) 1961. Monitor k
Kriteria Hasil : yang mandiri.
Definisi : 1958. Klien terbebas dari bau 1962. Monitor ke
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada badan kebersihan d
diri 1959. Menyatakan kenyamanan makan.
terhadap kemampuan untuk 1963. Sediakan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk utuh untuk me
melakukan ADLs
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, 1964. Dorong kl
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan 1960. Dapat melakukan ADLS
yang normal s
untuk toileting dengan bantuan
1965. Dorong un
bantuan ketik
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan 1966. Ajarkan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ kemandirian,
otot-otot saraf pasien tidak m
1967. Berikan
kemampuan.
1968. Pertimban
pelaksanaan

dari kebutuhan tubuh b/d 1990. Nutritional Status : Nutrition Manag
ketidakmampuan untuk memakan 1991. Nutritional Status : food and 2000. Kaji adany
makanan sekunder dan Fluid Intake 2001. Kolaboras
ketidaksadaran 1992. Nutritional Status : nutrient jumlah kalori d
Intake 2002. Anjurkan p
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 1993. Weight control 2003. Anjurkan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : vitamin C
Batasan karakteristik : 1994. Adanya peningkatan berat 2004. Berikan su
1969. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan sesuai dengan tujuan 2005. Yakinkan
1970. Dilaporkan adanya intake makanan yang 1995. Beratbadan ideal sesuai serat untuk m
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) dengan tinggi badan 2006. Berikan
1971. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 1996. Mampumengidentifikasi dikonsultasika
1972. Kelemahan otot yang digunakan untuk kebutuhan nutrisi 2007. Ajarkan
menelan/mengunyah 1997. Tidk ada tanda tanda makanan hari
1973. Luka, inflamasi pada rongga mulut malnutrisi 2008. Monitor ju
1974. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 1998. Menunjukkan peningkatan 2009. Berikan in
mengunyah makanan fungsi pengecapan dari menelan 2010. Kaji kema
1975. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 1999. Tidak terjadi penurunan yang dibutuhk
makanan berat badan yang berarti Nutrition Monito
1976. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 2011. BB pasien
mengunyah makanan 2013. Monitor t
2023. Monitor pe
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 2025. Monitor ka
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau 2026. Catat ada
ekonomi. lidah dan cavi
2027. Catat jika
BAB II
BBLR
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

o
1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
imaturitas organ pernafasan 2043. Respiratory status : Airway Managem
Ventilation 2049. Buka jalan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 2044. Respiratory status : Airway patency thrust bila per
ekspirasi tidak adekuat 2045. Vital sign Status 2050. Posisikan
Kriteria Hasil : 2051. Identifikas
Batasan karakteristik : 2046. Mendemonstrasikan batuk nafas buatan
· Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 2052. Pasang m
· Penurunan pertukaran udara per menit ada sianosis dan dyspneu (mampu 2053. Lakukan fi
· Menggunakan otot pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2054. Keluarkan
· Nasal flaring dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2055. Auskultasi
· Dyspnea 2047. Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan
· Orthopnea
frekuensi pernafasan dalam rentang 2057. Berikan br
· Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal)
· Nafas pendek 2058. Berikan p
2048. Tanda Tanda vital dalam rentang Lembab
· Assumption of 3-point position normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 2059.
· Pernafasan pursed-lip mengoptimalk
· Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama 2060.
· Peningkatan diameter anterior-posterior
· Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therap
· Bayi : < 25 atau > 60 · Bersihkan mulu
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Pertahankan ja
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 · Atur peralatan
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 · Monitor aliran o
· Kedalaman pernafasan · Pertahankan p
· Dewasa volume tidalnya 500 ml saat · Onservasi ada
istirahat · Monitor adanya
· Timing rasio Vital sign Monito
· Penurunan kapasitas vital 2061. M
2062. C
Faktor yang berhubungan : 2063. M
2028. Hiperventilasi atau berdi
2029. Deformitas tulang 2064. A
2030. Kelainan bentuk dinding dada bandingka
2031. Penurunan energi/kelelahan 2065. M
2032. Perusakan/pelemahan muskulo- dan setela
skeletal 2066. M
2033. Obesitas 2067. M
2037. Nyeri kulit
2038. Kecemasan 2071. M
2039. Disfungsi Neuromuskuler 2072. M
2040. Kerusakan persepsi/kognitif nadi yang
2041. Perlukaan pada jaringan syaraf 2073. Id
tulang belakang sign
2042. Imaturitas Neurologis

obstruksi jalan nafas oleh 2087. Respiratory status : Ventilation Airway suctio
penumpukan lendir, reflek batuk. 2088. Respiratory status : Airway patency 2093. Auskulta
2089. Aspiration Control suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan 2094. Informasik
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas. 2090. Mendemonstrasikan batuk 2095. Minta klien
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 2096. Berikan O
Batasan Karakteristik : ada sianosis dan dyspneu (mampu memfasilitasi
2074. Dispneu, Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2097. Gunakan a
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2098. Anjurkan
2075. Orthopneu
2091. Menunjukkan jalan nafas yang paten setelah katete
2076. Cyanosis
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 2099. Monitor st
2077. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang
2078. Kesulitan berbicara 2100. Ajarkan
normal, tidak ada suara nafas abnormal) suksion
2079. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 2092. Mampu mengidentifikasikan dan
2080. Mata melebar 2101.
mencegah factor yang dapat menghambat apabila pasie
2081. Produksi sputum jalan nafas saturasi O2, d
2082. Gelisah
2083. Perubahan frekuensi dan irama nafas

2102. Buka jalan
2084. Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila per
rokok, perokok pasif-POK, infeksi 2103. Posisikan
2085. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 2104. Identifikas
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, nafas buatan
asma. 2105. Pasang m
2086. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 2106. Lakukan fi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 2107. Keluarkan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 2108. Auskultasi
tambahan
jalan nafas.
2109. Lakukan s
2110. Kolaboras
2111. Berikan p
Lembab
2112.
mengoptimalk
2113.
3 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR, usia 2122. Hydration Temperature Re
kehamilan kurang, paparan 2123. Adherence Behavior 2128. Monitor su
lingkungan dingin/panas 2124. Immune Status 2129. Rencanak
2125. Infection status 2130. Monitor TD
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal. 2126. Risk control 2131. Monitor wa
Faktor factor resiko: 2127. Risk detection 2132. Monitor ta
2114. Perubahan metabolisme dasar 2133. Tingkatkan
2115. Penyakit atau trauma yang 2134. Selimuti
mempengaruhi pengaturan suhu kehangatan tu
2116. Pengobatan pengobatan yang 2135. Ajarkan p
menyebabkan vasokonstriksi dan akibat panas
vasodilatasi 2136. Diskusikan
2117. Pakaian yang tidak sesuai dengan dan kemungk
suhu lingkungan 2137. Beritahuka
2118. Ketidakaktifan atau aktivitas berat dan penangan
2119. Dehidrasi 2138. Ajarkan in
2120. Pemberian obat penenang yang diperluka
2121. Paparan dingin atau 2139. Berikan an
hangat/lingkungan yang panas

dari kebutuhan tubuh b/d 2161. Nutritional Status : Nutrition Manag
ketidakmampuan 2162. Nutritional Status : food and 2171. Kaji adany
ingest/digest/absorb Fluid Intake 2172. Kolaboras
2163. Nutritional Status : nutrient jumlah kalori d
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake 2173. Anjurkan p
metabolisme tubuh. 2164. Weight control 2174. Anjurkan
Kriteria Hasil : vitamin C
Batasan karakteristik : 2165. Adanya peningkatan berat 2175. Berikan su
2140. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan sesuai dengan tujuan 2176. Yakinkan
2141. Dilaporkan adanya intake makanan yang 2166. Beratbadan ideal sesuai serat untuk m
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 2177. Berikan
dengan tinggi badan
2167. Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
malnutrisi
mengunyah makanan 2169. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan 2181. Kaji kema
makanan 2170. Tidak terjadi penurunan
2147. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa berat badan yang berarti
Nutrition Monito
patologi jam makan
2193. Monitor m
lidah dan cavi
2198. Catat jika
5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :

b/d prematuritas ·Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding a
·Knowledge : breastfeeding 2203. Fasilitasi k
·Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 ja
Kriteria Hasil : 2204. Monitor ke
2199. Klien dapat menyusui 2205. Dorong or
dengan efektif menemani sa
2200. Memverbalisasikan tehnik 2206. Sediakan
menyusui
untk mengatasi masalah menyusui
2207. Monitor ke
2201. Bayi menandakan
2208. Dorong ibu
kepuasan menyusu
2209. Monitor in
2202. Ibu menunjukkan harga diri
2210. Instruksika
yang positif dengan menyusui
lecet
2211. Diskusikan
tidakmampu m
2212. Monitor pe
2213. Jelaskan p
diperlukan
2214. Instruksika
selama menyu
2215. Dorong ibu
2216. Dorong ibu
danPil KB sela
2217. Anjurkan i
terbuat dari co
2218. Dorong ibu
bekerja/sekola
6 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin ·Thermoregulation Temperature reg
·Thermoregulation : neonate 2221. Monitor su
Kriteria Hasil : 2222. Rencanak
2223. Monitor TD
2219. Suhu tubuh dalam rentang 2224. Monitor wa
normal 2225. Monitor ta
2220. Nadi dan RR dalam rentang 2226. Tingkatkan
normal 2227. Selimuti
kehangatan tu
2228. Ajarkan p
akibat panas
2229. Diskusikan
dan kemungk
2230. Beritahuka
dan penangan
2231. Ajarkan in
yang diperluka
2232. Berikan an
Vital sign Monito

2233. M
2234. C
2235. M
atau berdi
2236. A
bandingka
2237. M
dan setela
2238. M
2239. M
2240. M
2241. M
2242. M
kulit
2243. M
2244. M
nadi yang
2245. Id
sign
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh. 2259. Immune Infection Contro
Status 2266. Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 2260. Knowledge : 2267. Pertahank
patogen Infection control 2268. Batasi pen
2261. Risk control 2269. Instruksika
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : tangan saat
2246. Prosedur Infasif 2262. Klien bebas dari tanda dan meninggalkan
2247. Ketidakcukupan pengetahuan untuk gejala infeksi 2270. Gunakan s
2263. Menunjukkan kemampuan 2271. Cuci tanga
untuk mencegah timbulnya infeksi
2249. Kerusakan jaringan dan peningkatan 2272. Gunakan
paparan lingkungan 2264. Jumlah leukosit dalam pelindung
2250. Ruptur membran amnion batas normal 2273. Pertahank
2251. Agen farmasi (imunosupresan) 2265. Menunjukkan perilaku hidup pemasangan
2252. Malnutrisi sehat 2274. Ganti leta
2253. Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai denga
2254. Imonusupresi 2275. Gunakan
2255. Ketidakadekuatan imum buatan infeksi kandun
2256. Tidak adekuat pertahanan sekunder 2276. Tingktkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan 2277. Berikan te
respon inflamasi)
2282. Saring pen
2283. Partahank
beresiko
2284. Pertahank
2285. Berikan pe
2286. Inspeksi
kemerahan, p
2287. Ispeksi ko
2288. Dorong m
2289. Dorong m
2290. Dorong ist
2291. Instruksika
resep
2292. Ajarkan p
infeksi
2293. Ajarkan ca
2294. Laporkan
2295. Laporkan
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan 2296. Pantau ka

meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik d
sebelum tidur
2297. Pantau tan
darah kurang
pucat, takikard
tidak terkoord
2298. Jika klien
jus jeruk, cola
menit sampai
diatas 69 mg/
2299. Jika klien
hidroklorida su
sesuai protoco
BAB II
Hiperbilirubinemia
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi,
perubahan turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak
ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan
pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
o
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan NOC: NIC :
aktif volume cairan (evaporasi), 2313. Fluid balance Fluid managem
diare. 2314. Hydration 2319. Timbang p
2315. Nutritional Status : Food 2320. Pertahank
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, and Fluid Intake 2321. Monitor s
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : mukosa, nadi
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium 2316. Mempertahankan urine output diperlukan
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 2322. Monitor vit
Batasan Karakteristik : 2323. Monitor m
normal, HT normal
2300. Kelemahan intake kalori h
2317. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
2301. Haus 2324. Kolaboras
dalam batas normal
2302. Penurunan turgor kulit/lidah
2318. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 2325. Monitor st
2303. Membran mukosa/kulit kering
Elastisitas turgor kulit baik, membran 2326. Berikan ca
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 2327. Dorong m
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 2328. Berikan pe
yang berlebihan
2305. Pengisian vena menurun 2329. Dorong ke
2306. Perubahan status mental 2330. Tawarkan
2307. Konsentrasi urine meningkat 2331. Kolaboras
2308. Temperatur tubuh meningkat meburuk
2309. Hematokrit meninggi 2332. Atur kemu
2310. Kehilangan berat badan seketika (kecuali 2333. Persiapan
pada third spacing) Hypovolemia Ma
Faktor-faktor yang berhubungan: 2334. Monitor st
2311. Kehilangan volume cairan secara aktif cairan
2312. Kegagalan mekanisme pengaturan 2335. Pelihara IV
2336. Monitor tin
2337. Monitor ta
2338. Monitor
cairan
2339. Monitor be
2340. Dorong pa
2341. Pemberian
gejala kelebih
2342. Monitor ad
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan NOC : Thermoregulation NIC :
panas (efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
2357. Suhu tubuh dalam rentang 2360. M
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal normal 2361. M
2358. Nadi dan RR dalam rentang 2362. M
Batasan Karakteristik: normal 2363. M
2343. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 2359. Tidak ada perubahan warna 2364. M
2344. serangan atau konvulsi (kejang) kulit dan tidak ada pusing 2365. M
2345. kulit kemerahan 2366. M
2346. pertambahan RR 2367. B
2347. takikardi 2368. B
2348. saat disentuh tangan terasa hangat penyebab d
2369. S
Faktor faktor yang berhubungan : 2370. L
2349. penyakit/ trauma 2371. B
2350. peningkatan metabolisme 2372. K
2351. aktivitas yang berlebih aksila
2352. pengaruh medikasi/anastesi 2373. T
2353. ketidakmampuan/penurunan 2374. B
kemampuan untuk berkeringat terjadinya m
2355. dehidrasi Temperature reg
2356. pakaian yang tidak tepat 2375. Monitor su
2376. Rencanak
2377. Monitor TD
2378. Monitor wa
2379. Monitor ta
2380. Tingkatkan
2381. Selimuti
kehangatan tu
2382. Ajarkan p
akibat panas
2383. Diskusikan
dan kemungk
2384. Beritahuka
dan penangan
2385. Ajarkan in
yang diperluka
2386. Berikan an
Vital sign Mon

2387. Monitor TD
2388. Catat adan
2389. Monitor V
berdiri
2390. Auskultasi
2391. Monitor T
setelah aktivit
2392. Monitor ku
2393. Monitor fre
2394. Monitor su
2395. Monitor po
2396. Monitor su
2397. Monitor sia
2398. Monitor a
melebar, brad
2399. Identifikas
3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

·Bowel elimination Diarhea Manage
·Fluid Balance 2405. Evaluasi e
·Hydration gastrointestina
·Electrolyte and Acid base Balance 2406. Ajarkan pa
Kriteria Hasil : 2407. Instruksika
jumlah, frekue
2400. Feses berbentuk, BAB
2408. Evaluasi in
sehari sekali- tiga hari
2401. Menjaga daerah sekitar 2409. Identifikas
2410. Monitor ta
rectal dari iritasi
2411. Observasi
2402. Tidak mengalami diare
2412. Ukur diare
2403. Menjelaskan penyebab
2413. Hubungi d
diare dan rasional tendakan
2414. Instruksika
2404. Mempertahankan turgor
tinggi protein
kulit
2415. Instruksika
2416. Ajarkan te
2417. Monitor pe
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes 2423. Anjurkan p
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
2418. Integritas kulit yang baik 2424. Hindari ke
elastisitas, temperatur, hidrasi, 2426. Mobilisasi
pigmentasi) jam sekali
2419. Tidak ada luka/lesi pada 2427. Monitor ku
kulit 2428. Oleskan l
2420. Perfusi jaringan baik yang tertekan
2421. Menunjukkan pemahaman 2429. Monitor ak
dalam proses perbaikan kulit dan 2430. Monitor st
mencegah terjadinya sedera 2431. Memandik
berulang
2422. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5 PK : Asidosis Asidosis Meta

1. Pantau tanda d
a. p
b. s
c. m
d. b
re
e. p
f. k
g. k
h. p
2. Untuk klien klie
a. m
s
d
b. J
h
c. K
h
a
d. L
k
d
e. P
Untuk asidosis Re
1. Pantau tanda d
a. ta
b. d
c. b
d. m
e. g
f. d
g. p
h. p
i. p
j. p
k. p
2. untuk klien klie
a. p
p
d
b. k
m
c. b
b
d. ti
BAB II
Asfiksia Neonatorum
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
o
1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : Airway Manag
kelemahan otot pernafasan 2447. Respiratory status : Ventilation 2453. Buka ja
2448. Respiratory status : Airway patency jaw thrust b
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 2449. Vital sign Status 2454. Posisika
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : 2455. Identifik
2450. Mendemonstrasikan batuk jalan nafas
Batasan karakteristik : efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 2456. Pasang
· Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi ada sianosis dan dyspneu (mampu 2457. Lakukan
· Penurunan pertukaran udara per menit mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2458. Keluark
· Menggunakan otot pernafasan tambahan dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2459. Auskulta
· Nasal flaring 2451. Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan
· Dyspnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 2460. Lakukan
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 2461. Berikan
· Orthopnea
tidak ada suara nafas abnormal) 2462. Berikan
· Perubahan penyimpangan dada 2452. Tanda Tanda vital dalam rentang normal Lembab
· Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan 2463.
· Assumption of 3-point position mengoptima
· Pernafasan pursed-lip 2464.
· Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
· Peningkatan diameter anterior-posterior Oxygen Thera
· Pernafasan rata-rata/minimal · Bersihkan m
· Bayi : < 25 atau > 60 · Pertahankan
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Atur peralata
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 · Monitor alira
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 · Pertahankan
· Kedalaman pernafasan · Onservasi ad
· Dewasa volume tidalnya 500 ml saat · Monitor ad
istirahat oksigenasi
· Timing rasio Vital sign Mon
· Penurunan kapasitas vital 2465.
2466.
Faktor yang berhubungan : 2467.
2432. Hiperventilasi duduk, a
2433. Deformitas tulang 2468.
2434. Kelainan bentuk dinding dada banding
2435. Penurunan energi/kelelahan 2469.
2436. Perusakan/pelemahan muskulo- dan sete
skeletal 2470.
2437. Obesitas 2471.
2438. Posisi tubuh 2472.
2439. Kelelahan otot pernafasan 2473.
2440. Hipoventilasi sindrom 2474.
2441. Nyeri kulit
2442. Kecemasan 2475.
2443. Disfungsi Neuromuskuler 2476.
2444. Kerusakan persepsi/kognitif nadi ya
2445. Perlukaan pada jaringan syaraf sistolik)
tulang belakang 2477.
2446. Imaturitas Neurologis vital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : Airway suction

obstruksi lendir 2491. Respiratory status : Ventilation 2496. Pastikan
2492. Respiratory status : Airway patency 2497. Auskul
Definisi : Ketidakmampuan untuk suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil : 2498. Informas
saluran pernafasan untuk mempertahankan 2493. Mendemonstrasikan batuk suctioning
kebersihan jalan nafas. efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 2499. Minta
ada sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2500. Berikan
2478. Dispneu, Penurunan suara nafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) memfasilita
2479. Orthopneu 2494. Menunjukkan jalan nafas yang paten 2501. Gunaka
2480. Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tindakan
2481. Kelainan suara nafas (rales, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 2502. Anjurkan
wheezing) tidak ada suara nafas abnormal) setelah kate
2482. Kesulitan berbicara 2495. Mampu mengidentifikasikan dan 2503. Monitor
2483. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah factor yang dapat menghambat 2504. Ajarkan
jalan nafas suksion
2484. Mata melebar
2485. Produksi sputum 2505.
2486. Gelisah apabila pas
2487. Perubahan frekuensi dan irama saturasi O2
nafas
Airway Manag
Faktor-faktor yang berhubungan: 2506. Buka ja
jaw thrust b
2488. Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
2507. Posisika
2489. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 2508. Identifik
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan jalan nafas
nafas, asma. 2509. Pasang
2490. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan 2510. Lakukan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya 2511. Keluark
mukus, adanya jalan nafas buatan, 2512. Auskulta
sekresi bronkus, adanya eksudat di tambahan
alveolus, adanya benda asing di jalan 2513. Lakukan
nafas. 2514. Berikan
2515. Berikan
Lembab
2516.
mengoptima
2517.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Mana

dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan 2539. Nutritional Status : 2549. Kaji ada
2540. Nutritional Status : food and 2550. Kolabor
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Fluid Intake jumlah kalo
metabolisme tubuh. 2541. Nutritional Status : nutrient 2551. Anjurkan
Intake 2552. Anjurkan
Batasan karakteristik : 2542. Weight control vitamin C
2518. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Kriteria Hasil : 2553. Berikan
2519. Dilaporkan adanya intake makanan yang 2543. Adanya peningkatan berat 2554. Yakinka
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) serat untuk
badan sesuai dengan tujuan
2544. Beratbadan ideal sesuai
2521. Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultas
dengan tinggi badan
2522. Luka, inflamasi pada rongga mulut makanan ha
kebutuhan nutrisi
2523. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 2557. Monitor
mengunyah makanan 2546. Tidk ada tanda tanda
malnutrisi 2558. Berikan
2524. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 2559. Kaji ke
makanan 2547. Menunjukkan peningkatan
nutrisi yang
2525. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa fungsi pengecapan dari menelan
2526. Perasaan ketidakmampuan untuk 2548. Tidak terjadi penurunan berat
Nutrition Moni
mengunyah makanan badan yang berarti
2560. BB pasi
2527. Miskonsepsi 2561. Monitor
2528. Kehilangan BB dengan makanan cukup 2562. Monitor
2530. Kram pada abdomen 2563. Monitor
2532. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 2564. Monitor
patologi 2565. Jadwalk
2533. Kurang berminat terhadap makanan selama jam
2534. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 2566. Monitor
2535. Diare dan atau steatorrhea 2567. Monitor
2536. Kehilangan rambut yang cukup banyak 2568. Monitor
(rontok) patah
2537. Suara usus hiperaktif 2569. Monitor
2538. Kurangnya informasi, misinformasi 2570. Monitor
kadar Ht
Faktor-faktor yang berhubungan : 2571. Monitor
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 2572. Monitor
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 2573. Monitor
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau jaringan kon
ekonomi. 2574. Monitor
2575. Catat a
papila lidah
2576. Catat jik
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin, BBL ·Thermoregulation Temperature r
·Thermoregulation : neonate 2579. Monitor
Kriteria Hasil : 2580. Rencan
2577. Suhu tubuh dalam rentang 2581. Monitor
normal 2582. Monitor
2578. Nadi dan RR dalam rentang 2583. Monitor
normal 2584. Tingkatk
2585. Selimuti
kehangatan
2586. Ajarkan
akibat pana
2587. Diskusik
dan kemung
2588. Beritahu
dan penang
2589. Ajarkan
yang diperlu
2590. Berikan
Vital sign Mon

2591. Monitor
2592. Catat ad
2593. Monitor
berdiri
2594. Auskulta
bandingkan
2595. Monitor
setelah akti
2596. Monitor
2597. Monitor
2598. Monitor
2599. Monitor
2600. Monitor
2601. Monitor
2602. Monitor
yang mele
2603. Identifik
BAB II
AIDS
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat
tanda tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan
dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
o
1 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :
· Endurance Energy Manage
anemia, malnutrisi
· Concentration 2606. Observasi
· Energy conservation melakukan ak
· Nutritional status : energy 2607. Dorong an
terhadap kete
Kriteria Hasil :
2608. Kaji adany
2604. Memverbalisasikan peningkatan
2609. Monitor nu
energi dan merasa lebih baik
2610. Monitor pa
2605. Menjelaskan penggunaan energi
emosi secara
untuk mengatasi kelelahan
2611. Monitor re
2612. Monitor po
pasien
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC : Pain Manageme
abdomen 2627. Pain Level, 2635. Lakukan
2628. Pain control, termasuk lo
Definisi : 2629. Comfort level kualitas dan fa
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : 2636. Observasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial 2630. Mampu mengontrol nyeri 2637. Gunakan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya (tahu penyebab nyeri, mampu mengetahui p
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): 2638. Kaji kultur
menggunakan tehnik nonfarmakologi
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari 2639. Evaluasi p
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan) 2640. Evaluasi b
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi tentang ketida
kurang dari 6 bulan. 2631. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan 2641. Bantu pa
manajemen nyeri menemukan d
2632. Mampu mengenali nyeri 2642. Kontrol lin
2613. Laporan secara verbal atau non verbal
seperti suhu r
2614. Fakta dari observasi (skala, intensitas, frekuensi dan
2643. Kurangi fa
2615. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri tanda nyeri)
2644. Pilih dan
2616. Gerakan melindungi 2633. Menyatakan rasa nyaman
non farmakolo
2617. Tingkah laku berhati-hati setelah nyeri berkurang 2645. Kaji tipe
2618. Muka topeng 2634. Tanda vital dalam rentang intervensi
2619. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, normal 2646. Ajarkan te
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 2647. Berikan an
2620. Terfokus pada diri sendiri 2648. Evaluasi k
2621. Fokus menyempit (penurunan persepsi 2649. Tingkatkan
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan 2650. Kolaboras
interaksi dengan orang dan lingkungan) tindakan nyer
2622. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, 2651. Monitor p
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas nyeri
berulang-ulang)
2623. Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Admin
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, 2652. Tentukan
nadi dan dilatasi pupil) nyeri sebelum
2624. Perubahan autonomic dalam tonus otot 2653. Cek instru
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
2625. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 2654. Cek riway
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas 2655. Pilih analg
panjang/berkeluh kesah) analgesik keti
2626. Perubahan dalam nafsu makan dan minum 2656. Tentukan
beratnya nyer
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dosis optimal
2658. Pilih rute
pengobatan n
2659. Monitor vi
analgesik pert
2660. Berikan an
hebat
2661. Evaluasi
(efek samping
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Manag

2683. Nutritional Status : 2693. Kaji adany
dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
2684. Nutritional Status : food and 2694. Kolaboras
pencernaan Fluid Intake jumlah kalori d
2685. Nutritional Status : nutrient 2695. Anjurkan p
Intake 2696. Anjurkan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 2686. Weight control vitamin C
metabolisme tubuh. 2697. Berikan su
Kriteria Hasil : 2698. Yakinkan
Batasan karakteristik : serat untuk m
2687. Adanya peningkatan berat
2662. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 2699. Berikan
badan sesuai dengan tujuan
2663. Dilaporkan adanya intake makanan yang 2688. Beratbadan ideal sesuai dikonsultasika
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 2700. Ajarkan
dengan tinggi badan
2664. Membran mukosa dan konjungtiva pucat makanan hari
2665. Kelemahan otot yang digunakan untuk 2701. Monitor ju
menelan/mengunyah
kebutuhan nutrisi
2690. Tidk ada tanda tanda 2702. Berikan in
2666. Luka, inflamasi pada rongga mulut 2703. Kaji kema
2667. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah malnutrisi
yang dibutuhk
mengunyah makanan 2691. Menunjukkan peningkatan
2668. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan fungsi pengecapan dari menelan
Nutrition Monito
makanan 2692. Tidak terjadi penurunan
2704. BB pasien
2669. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa berat badan yang berarti
2705. Monitor ad
2670. Perasaan ketidakmampuan untuk 2706. Monitor t
mengunyah makanan dilakukan
2671. Miskonsepsi 2707. Monitor i
(rontok) Ht
2717. Monitor pu
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 2718. Monitor ka
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 2719. Catat ada
lidah dan cavi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau 2720. Catat jika
ekonomi.
4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

·Bowel elimination Diarhea Manage
·Fluid Balance 2726. Evaluasi e
jumlah, frekue
2729. Evaluasi in
2722. Menjaga daerah sekitar 2730. Identifikas
2731. Monitor ta
rectal dari iritasi
2732. Observasi
2733. Ukur diare
2724. Menjelaskan penyebab
2734. Hubungi d
2735. Instruksika
2725. Mempertahankan turgor
tinggi protein
kulit
2736. Instruksika
2737. Ajarkan te
2738. Monitor pe
BAB II
Diare
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan

dan minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung,
turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
o
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: NIC :
aktif 2752. Fluid balance Fluid managem
2753. Hydration 2758. Timbang p
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, 2754. Nutritional Status : Food 2759. Pertahank
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake 2760. Monitor s
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : mukosa, nadi
2755. Mempertahankan urine output diperlukan
Batasan Karakteristik : 2761. Monitor vit
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
2739. Kelemahan normal, HT normal 2762. Monitor m
2740. Haus 2756. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori h
2741. Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 2763. Kolaboras
2742. Membran mukosa/kulit kering 2757. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 2764. Monitor st
2743. Peningkatan denyut nadi, penurunan Elastisitas turgor kulit baik, membran 2765. Dorong m
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 2766. Berikan pe
yang berlebihan
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Ma
2750. Kehilangan volume cairan secara aktif 2772. Monitor st
2751. Kegagalan mekanisme pengaturan cairan
2773. Pelihara IV
2774. Monitor tin
2775. Monitor ta
2776. Monitor
cairan
2777. Monitor be
2778. Dorong pa
2779. Pemberian
gejala kelebih
2780. Monitor ad
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
ekskresi/BAB sering Membranes 2808. Anjurkan p
Batasan karakteristik : elastisitas, temperatur, hidrasi, 2811. Mobilisasi
2781. Gangguan pada bagian tubuh pigmentasi) jam sekali
2782. Kerusakan lapisa kulit (dermis) 2804. Tidak ada luka/lesi pada 2812. Monitor ku
2783. Gangguan permukaan kulit kulit 2813. Oleskan l
(epidermis) 2805. Perfusi jaringan baik yang tertekan
Faktor yang berhubungan : 2806. Menunjukkan pemahaman 2814. Monitor ak
Eksternal :
2784. Hipertermia atau hipotermia
2785. Substansi kimia
berulang
2786. Kelembaban udara
2787. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
dan perawatan alami
2789. Radiasi
2792. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Manag

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake 2838. Nutritional Status : 2848. Kaji adany
makanan 2839. Nutritional Status : food and 2849. Kolaboras
Fluid Intake jumlah kalori d
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 2840. Nutritional Status : nutrient 2850. Anjurkan p
metabolisme tubuh. Intake 2851. Anjurkan
2841. Weight control vitamin C
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 2852. Berikan su
2817. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 2842. Adanya peningkatan berat 2853. Yakinkan
2818. Dilaporkan adanya intake makanan yang badan sesuai dengan tujuan serat untuk m
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
2819. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 2843. Beratbadan ideal sesuai 2854. Berikan
2820. Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan tinggi badan dikonsultasika
menelan/mengunyah 2844. Mampumengidentifikasi 2855. Ajarkan
2821. Luka, inflamasi pada rongga mulut kebutuhan nutrisi makanan hari
2822. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 2845. Tidk ada tanda tanda 2856. Monitor ju
mengunyah makanan malnutrisi 2857. Berikan in
2823. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 2846. Menunjukkan peningkatan 2858. Kaji kema
makanan fungsi pengecapan dari menelan yang dibutuhk
2824. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 2847. Tidak terjadi penurunan
2825. Perasaan ketidakmampuan untuk berat badan yang berarti
mengunyah makanan Nutrition Monito
2826. Miskonsepsi 2859. BB pasien
2827. Kehilangan BB dengan makanan cukup 2860. Monitor ad
2828. Keengganan untuk makan 2861. Monitor t
2829. Kram pada abdomen dilakukan
2830. Tonus otot jelek 2862. Monitor i
2831. Nyeri abdominal dengan atau tanpa makan
patologi 2863. Monitor lin
2832. Kurang berminat terhadap makanan 2864. Jadwalkan
2833. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh jam makan
2834. Diare dan atau steatorrhea 2865. Monitor ku
2835. Kehilangan rambut yang cukup banyak 2866. Monitor tu
(rontok) 2867. Monitor k
2836. Suara usus hiperaktif patah
2869. Monitor ka
Faktor-faktor yang berhubungan : Ht
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 2870. Monitor m
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 2871. Monitor pe
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau 2872. Monitor pu
ekonomi. konjungtiva
2873. Monitor ka
2874. Catat ada
lidah dan cavi
2875. Catat jika
4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Definisi : 2885. Coping 2891. Gunakan p
Perasaan gelisah yang tak jelas dari 2886. Impulse control 2892. Nyatakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak 2887. Klien mampu 2893. Jelaskan s
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengidentifikasi dan selama prose
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal 2894. Pahami pr
mengungkapkan gejala cemas
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang 2895. Temani pa
akan datang dan memungkinkan individu untuk 2888. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan mengurangi ta
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tehnik untuk mengontol cemas 2896. Berikan i
tindakan
tindakan prog
Ditandai dengan 2889. Vital sign dalam batas 2897. Dorong ke
2876. Gelisah normal 2898. Lakukan b
2877. Insomnia 2890. Postur tubuh, ekspresi 2899. Dengarkan
2878. Resah wajah, bahasa tubuh dan tingkat 2900. Identifikas
2879. Ketakutan aktivitas menunjukkan berkurangnya 2901. Bantu pas
2880. Sedih kecemasan kecemasan
2881. Fokus pada diri 2902. Dorong p
2882. Kekhawatiran ketakutan, pe
2883. Cemas 2903. Instruksika
2904. Barikan ob
BAB II
Febris/demam
1. Hipertemia b/d proses penyakit

2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
o
1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :
2919. Suhu tubuh dalam rentang 2922. Monitor su
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
normal 2923. Monitor IW
Batasan Karakteristik: 2920. Nadi dan RR dalam rentang 2924. Monitor wa
2905. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal normal 2925. Monitor te
2906. serangan atau konvulsi (kejang) 2921. Tidak ada perubahan warna 2926. Monitor pe
2907. kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing 2927. Monitor W
2908. pertambahan RR 2928. Monitor in
2909. takikardi 2929. Kolaboras
2910. saat disentuh tangan terasa hangat 2930. Berikan p
demam
Faktor faktor yang berhubungan : 2931. Selimuti p
2911. penyakit/ trauma 2932. Lakukan ta
2912. peningkatan metabolisme 2933. Berikan ca
2913. aktivitas yang berlebih 2934. Kompres p
2914. pengaruh medikasi/anastesi 2935. Tingkatkan
2915. ketidakmampuan/penurunan 2936. Berikan p
2938. Rencanak
2939. Monitor TD
2940. Monitor wa
2941. Monitor ta
2942. Tingkatkan
2943. Selimuti
kehangatan tu
2944. Ajarkan p
akibat panas
2945. Diskusikan
dan kemungk
2946. Beritahuka
dan penangan
2947. Ajarkan in
yang diperluka
2948. Berikan an
Vital sign Monito

2949. Monitor TD
2950. Catat adan
2951. Monitor V
berdiri
2952. Auskultasi
2953. Monitor T
setelah aktivit
2954. Monitor ku
2955. Monitor fre
2956. Monitor su
2957. Monitor po
2958. Monitor su
2959. Monitor sia
2960. Monitor a
melebar, brad
2961. Identifikas
2 Resiko injury b/d infeksi NOC : Risk Kontrol NIC : Environ

Kriteria Hasil : lingkungan)
mikroorganisme
· Klien terbebas dari cedera 2962. Sediakan
untukmencegah injury/cedera dengan kond
· Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penya
dari lingkungan/perilaku personal 2964. Menghind
(misalnya mem
2965. Memasan
untukmencegah injury
2966. Menyediak
· Menggunakan fasilitas kesehatan yang 2967. Menempa
ada
· Mampu mengenali perubahan status dijangkau pas
kesehatan 2968. Membatas
2969. Memberik
2970. Menganju
2971. Mengontro
2972. Memindah
membahayak
2973. Berikan pe
pengunjung a
penyebab pen
3 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid managem

2987. Fluid balance 2993. Timbang p
intake yang kurang dan diaporesis 2994. Pertahank
2988. Hydration
2989. Nutritional Status : Food 2995. Monitor s
and Fluid Intake mukosa, nadi
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Kriteria Hasil : diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium 2990. Mempertahankan urine output 2996. Monitor vit
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 2997. Monitor m
Batasan Karakteristik : normal, HT normal intake kalori h
2974. Kelemahan 2991. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 2998. Lakukan te
2975. Haus dalam batas normal 2999. Monitor st
2976. Penurunan turgor kulit/lidah 2992. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 3000. Berikan ca
2977. Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran 3001. Berikan ca
2978. Peningkatan denyut nadi, penurunan mukosa lembab, tidak ada rasa haus 3002. Dorong m
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan 3003. Berikan pe
pada third spacing)
BAB II
Vomitus
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
o
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC: Fluid managem
cairan aktif 3022. Fluid balance 3028. Timbang p
3023. Hydration 3029. Pertahank
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, 3024. Nutritional Status : Food 3030. Monitor s
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake mukosa, nadi
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : diperlukan
3025. Mempertahankan urine output 3031. Monitor vit
Batasan Karakteristik :
normal, HT normal
3010. Haus
3026. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 3033. Kolaboras
3011. Penurunan turgor kulit/lidah 3034. Monitor st
dalam batas normal
3027. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 3035. Dorong m
Elastisitas turgor kulit baik, membran 3036. Berikan pe
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 3037. Dorong ke
3014. Pengisian vena menurun 3038. Tawarkan
yang berlebihan
3015. Perubahan status mental 3039. Kolaboras
3016. Konsentrasi urine meningkat meburuk
3017. Temperatur tubuh meningkat 3040. Atur kemu
3018. Hematokrit meninggi 3041. Persiapan
3019. Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang NOC : Nutrition Manag

dari kebutuhan tubuh b/d gangguan 3063. Nutritional Status : food and Fluid 3069. Kaji adany
absorbsi Intake 3070. Kolaboras
Kriteria Hasil : jumlah kalori d
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 3064. Adanya peningkatan berat badan 3071. Anjurkan p
metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan 3072. Anjurkan
3065. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
Batasan karakteristik : tinggi badan 3073. Berikan su
3042. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 3066. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 3074. Yakinkan
3043. Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi serat untuk m
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 3067. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 3075. Berikan
3044. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 3068. Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasika
3045. Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti 3076. Ajarkan
makanan
3049. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monito
patologi jam makan
3091. Monitor m
lidah dan cavi
3096. Catat jika
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sens
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
3104. Monitor ad
Kriteria Hasil : terhadap pana
mendemonstrasikan status sirkulasi yang 3105. Monitor ad
ditandai dengan : 3106. Instruksika
3097. Tekanan systole jika ada lsi ata
dandiastole dalam rentang 3107. Gunakan s
yang diharapkan 3108. Batasi ger
3098. Tidak ada 3109. Monitor ke
ortostatikhipertensi 3110. Kolaboras
3099. Tidk ada tanda tanda 3111. Monitor ad
peningkatan tekanan 3112. Diskusikan
intrakranial (tidak lebih dari 15 sensasi
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
dan sesuai dengan
kemampuan
3101. menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3103. membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
gangguan status metabolic Membranes 3140. Anjurkan p
Faktor yang berhubungan : 3146. Monitor ak
3138. Menunjukkan pemahaman
Eksternal :
berulang
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
3120. Immobilitas fisik dan perawatan alami
3121. Radiasi
3124. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
5 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :
kesehatan 3157. Anxiety control Anxiety Reducti
Definisi : 3159. Impulse control 3165. Nyatakan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai 3160. Klien mampu 3166. Jelaskan s
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengidentifikasi dan selama prose
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan 3167. Pahami pr
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal 3168. Temani pa
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang 3161. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan mengurangi ta
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
3162. Vital sign dalam batas tindakan prog
tindakan
Ditandai dengan normal 3170. Dorong ke
3149. Gelisah 3163. Postur tubuh, ekspresi 3171. Lakukan b
3150. Insomnia wajah, bahasa tubuh dan tingkat 3172. Dengarkan
3151. Resah aktivitas menunjukkan berkurangnya 3173. Identifikas
3152. Ketakutan kecemasan 3174. Bantu pas
kecemasan
3153. Sedih
3175. Dorong p
ketakutan, pe
3155. Kekhawatiran
3176. Instruksika
3156. Cemas
3177. Kolaboras
kecemasan
BAB II
CytoMegaloVirus
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak
adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan
penyakit
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
3178. Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap
disekresikan selama lebih dari satu tahun
3179. Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis
: mengganti popok anak)
3180. Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan
mambuang popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
3181. Kuatkan informasi tentang virus
3182. Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah
ke lembaga berbasis masyarakat
3183. Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :
penurunan system imun, aspek 3197. Immune Status Infection Contro
kronis penyakit. 3198. Knowledge : Infection 3205. Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 3199. Risk control 3207. Batasi pen
patogen Kriteria Hasil : 3208. Instruksika
3200. Klien bebas dari tanda dan tangan saat
Faktor-faktor resiko : gejala infeksi meninggalkan
3184. Prosedur Infasif 3201. Mendeskripsikan proses 3209. Gunakan s
3185. Ketidakcukupan pengetahuan untuk penularan penyakit, factor yang 3210. Cuci tanga
menghindari paparan patogen mempengaruhi penularan serta kperawtan
3186. Trauma penatalaksanaannya, 3211. Gunakan
3187. Kerusakan jaringan dan peningkatan 3202. Menunjukkan kemampuan pelindung
paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya infeksi 3212. Pertahank
3188. Ruptur membran amnion 3203. Jumlah leukosit dalam pemasangan
3189. Agen farmasi (imunosupresan) batas normal 3213. Ganti leta
3190. Malnutrisi sesuai denga
3191. Peningkatan paparan lingkungan patogen 3214. Gunakan
sehat
3192. Imonusupresi infeksi kandun
3193. Ketidakadekuatan imum buatan 3215. Tingktkan
3194. Tidak adekuat pertahanan sekunder 3216. Berikan te
respon inflamasi) Infection Protec
3195. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 3217. Monitor ta
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 3218. Monitor hi
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 3219. Monitor ke
sekresi pH, perubahan peristaltik) 3220. Batasi pen
3196. Penyakit kronik 3221. Saring pen
3222. Partahank
beresiko
3223. Pertahank
3224. Berikan pe
3225. Inspeksi
kemerahan, p
3226. Ispeksi ko
3227. Dorong m
3228. Dorong m
3229. Dorong ist
3230. Instruksika
resep
3231. Ajarkan p
infeksi
3232. Ajarkan ca
3233. Laporkan
3234. Laporkan
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam bernafas. 3250. Respiratory status : Airway Managem
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 3251. Respiratory status : Airway patency thrust bila per
ekspirasi tidak adekuat 3252. Vital sign Status 3257. Posisikan
· Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 3253. Mendemonstrasikan batuk nafas buatan
· Penurunan pertukaran udara per menit efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 3259. Pasang m
· Menggunakan otot pernafasan tambahan ada sianosis dan dyspneu (mampu 3260. Lakukan fi
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 3261. Keluarkan
· Nasal flaring dengan mudah, tidak ada pursed lips)
· Dyspnea 3262. Auskultasi
· Orthopnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 3263. Lakukan s
· Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang 3264. Berikan br
· Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3265. Berikan p
· Assumption of 3-point position 3255. Tanda Tanda vital dalam rentang Lembab
· Pernafasan pursed-lip normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 3266.
· Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama mengoptimalk
· Peningkatan diameter anterior-posterior 3267.
· Pernafasan rata-rata/minimal
· Bayi : < 25 atau > 60
· Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Oxygen Therap
· Usia 5-14 : < 14 atau > 25 · Bersihkan mulu
· Usia > 14 : < 11 atau > 24 · Pertahankan ja
· Kedalaman pernafasan · Atur peralatan
· Dewasa volume tidalnya 500 ml saat · Monitor aliran o
istirahat · Pertahankan p
· Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg · Onservasi ada
· Timing rasio · Monitor adanya
· Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monit
Faktor yang berhubungan : 3268. M
3235. Hiperventilasi 3269. C
3236. Deformitas tulang 3270. M
3237. Kelainan bentuk dinding dada atau berdi
3238. Penurunan energi/kelelahan 3271. A
3239. Perusakan/pelemahan muskulo- bandingka
skeletal 3272. M
3240. Obesitas dan setela
3244. Nyeri 3276. M
3245. Kecemasan 3277. M
3246. Disfungsi Neuromuskuler kulit
3247. Kerusakan persepsi/kognitif 3278. M
3248. Perlukaan pada jaringan syaraf 3279. M
tulang belakang nadi yang
3249. Imaturitas Neurologis 3280. Id
sign

dari kebutuhan tubuh b/d intake 3302. Nutritional Status : food and Fluid 3308. Kaji adany
tidak adekuat, stomatitis, gangguan Intake 3309. Kolaboras
absorbsi, kelemahan, kehilangan Kriteria Hasil : jumlah kalori d
nafsu makan. 3303. Adanya peningkatan berat badan 3310. Anjurkan p
sesuai dengan tujuan 3311. Anjurkan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 3304. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
metabolisme tubuh. tinggi badan 3312. Berikan su
3305. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 3313. Yakinkan
Batasan karakteristik : nutrisi serat untuk m
3281. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 3306. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 3314. Berikan
3282. Dilaporkan adanya intake makanan yang 3307. Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasika
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) yang berarti 3315. Ajarkan
menelan/mengunyah 3317. Berikan in
3286. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah yang dibutuhk
mengunyah makanan
3287. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Nutrition Monito
makanan 3319. BB pasien
3288. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 3320. Monitor ad
3289. Perasaan ketidakmampuan untuk 3321. Monitor t
mengunyah makanan dilakukan
3290. Miskonsepsi 3322. Monitor i
(rontok) Ht
3332. Monitor pu
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 3333. Monitor ka
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 3334. Catat ada
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau lidah dan cavi
ekonomi. 3335. Catat jika
4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC : Pain Manageme

3350. Pain Level, 3358. Lakukan
Definisi : 3351. Pain control, termasuk lo
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman 3352. Comfort level kualitas dan fa
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : 3359. Observasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya 3353. Mampu mengontrol nyeri 3360. Gunakan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): (tahu penyebab nyeri, mampu mengetahui p
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi 3361. Kaji kultur
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari 3362. Evaluasi p
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) 3363. Evaluasi b
kurang dari 6 bulan. tentang ketida
3354. Melaporkan bahwa nyeri
manajemen nyeri menemukan d
3336. Laporan secara verbal atau non verbal 3365. Kontrol lin
3337. Fakta dari observasi 3355. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan seperti suhu r
3338. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri 3366. Kurangi fa
3339. Gerakan melindungi tanda nyeri)
3356. Menyatakan rasa nyaman 3367. Pilih dan
3340. Tingkah laku berhati-hati non farmakolo
3341. Muka topeng setelah nyeri berkurang
3357. Tanda vital dalam rentang 3368. Kaji tipe
3342. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) normal
3369. Ajarkan te
3343. Terfokus pada diri sendiri 3370. Berikan an
3344. Fokus menyempit (penurunan persepsi 3371. Evaluasi k
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan 3372. Tingkatkan
interaksi dengan orang dan lingkungan) 3373. Kolaboras
3345. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyer
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas 3374. Monitor p
berulang-ulang) nyeri
3346. Respon autonom (seperti diaphoresis,
Analgesic Admin
nadi dan dilatasi pupil)
3375. Tentukan
3347. Perubahan autonomic dalam tonus otot
nyeri sebelum
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
3376. Cek instru
3348. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
analgesik keti
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) beratnya nyer
3380. Tentukan
dosis optimal
3381. Pilih rute
pengobatan n
3382. Monitor vi
analgesik pert
3383. Berikan an
hebat
3384. Evaluasi
(efek samping
5 Kurang pengetahuan mengenai NOC : NIC :

penularan, penanganan dan 3385. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
perjalanan penyakit. 3386. Kowledge : health Behavior 3390. Berikan p
Kriteria Hasil : pasien tentan
Definisi : 3387. Pasien dan keluarga menyatakan 3391. Jelaskan p
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhu
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan dengan cara y
3388. Pasien dan keluarga mampu 3392. Gambarka
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang dijelaskan pada penyakit
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, secara benar 3393. Gambarka
perilaku tidak sesuai. 3389. Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 3394. Identifikas
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, 3395. Sediakan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara y
mengetahui sumber-sumber informasi.
3396. Hindari ha
3397. Sediakan
kemajuan pas
3398. Diskusikan
diperlukan un
akan datang d
3399. Diskusikan
3400. Dukung
mendapatkan
atau diindikas
3401. Eksploras
dengan cara y
3402. Rujuk pas
lokal, dengan
3403. Instruksika
untuk melapo
dengan cara y
BAB II
Thypoid
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus
halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat

perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
o
1 Hipertemia b/d proses infeksi NOC : Thermoregulation NIC :
salmonella thyposa Kriteria Hasil : Fever treatment
3418. Suhu tubuh dalam rentang normal 3421. Monitor su
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal 3419. Nadi dan RR dalam rentang normal 3422. Monitor IW
3420. Tidak ada perubahan warna kulit 3423. Monitor wa
Batasan Karakteristik: dan tidak ada pusing, merasa nyaman 3424. Monitor te
3404. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 3425. Monitor pe
3407. pertambahan RR 3428. Kolaboras
3430. Selimuti p
Faktor faktor yang berhubungan : 3431. Lakukan ta
3410. penyakit/ trauma 3432. Kolaboraik
3411. peningkatan metabolisme cairan intrave
3412. aktivitas yang berlebih 3433. Kompres p
3413. pengaruh medikasi/anastesi 3434. Tingkatkan
3414. ketidakmampuan/penurunan 3435. Berikan p
3437. Rencanak
3438. Monitor TD
3439. Monitor wa
3440. Monitor ta
3441. Tingkatkan
3442. Selimuti
kehangatan tu
3443. Ajarkan p
akibat panas
3444. Diskusikan
dan kemungk
3445. Beritahuka
dan penangan
3446. Ajarkan in
yang diperluka
3447. Berikan
Vital sign Monito

3448. Monitor TD
3449. Catat adan
3450. Monitor V
berdiri
3451. Auskultasi
3452. Monitor T
setelah aktivit
3453. Monitor ku
3454. Monitor fre
3455. Monitor su
3456. Monitor po
3457. Monitor su
3458. Monitor sia
3459. Monitor a
melebar, brad
3460. Identifikas
2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid managem

pemasukan yang kurang, mual, 3474. Fluid balance 3480. Timbang p
muntah/pengeluaran yang 3475. Hydration 3481. Pertahank
berlebihan, diare, panas tubuh 3476. Nutritional Status : Food 3482. Monitor s
and Fluid Intake mukosa, nadi
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil : diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, 3477. Mempertahankan urine output 3483. Monitor vit
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 3484. Monitor m
normal, HT normal intake kalori h
Batasan Karakteristik : 3485. Lakukan te
3461. Kelemahan 3486. Monitor st
dalam batas normal
3462. Haus
3479. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 3487. Berikan ca
3463. Penurunan turgor kulit/lidah
3465. Peningkatan denyut nadi, penurunan 3490. Berikan pe
yang berlebihan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 3491. Dorong ke
3466. Pengisian vena menurun 3492. Tawarkan
3467. Perubahan status mental 3493. Kolaboras
3468. Konsentrasi urine meningkat meburuk
3469. Temperatur tubuh meningkat 3494. Atur kemu
3470. Hematokrit meninggi 3495. Persiapan
3471. Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Manag

kurang dari kebutuhan tubuh b/d 3517. Nutritional Status : food and Fluid 3523. Kaji adany
intake kurang akibat mual, muntah, Intake 3524. Kolaboras
anoreksia, atau output yang Kriteria Hasil : jumlah kalori d
berlebihan akibat diare. 3518. Adanya peningkatan berat badan 3525. Anjurkan p
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 3519. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
metabolisme tubuh. tinggi badan 3527. Berikan su
Batasan karakteristik : nutrisi serat untuk m
3496. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 3521. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 3529. Berikan
3497. Dilaporkan adanya intake makanan yang 3522. Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasika
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 3530. Ajarkan
yang berarti
menelan/mengunyah 3532. Berikan in
3501. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah yang dibutuhk
mengunyah makanan
3502. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
3546. Monitor pe
3550. Catat jika
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC: NIC :
proses peradangan pada dinding ·Bowel elimination Diarhea Manage
usus halus ·Fluid Balance 3556. Evaluasi e
jumlah, frekue
3559. Evaluasi in
3560. Identifikas
3552. Menjaga daerah sekitar
3561. Monitor ta
rectal dari iritasi
3562. Observasi
3554. Menjelaskan penyebab 3563. Ukur diare
3564. Hubungi d
3555. Mempertahankan turgor 3565. Instruksika
tinggi protein
kulit
3566. Instruksika
3567. Ajarkan te
3568. Monitor pe
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d NOC: NIC :

gangguan mental, delirium/psikosis 3569. Knowlwdge : personel Environmental M
safety 3573. S
3570. Safety behavior : falls pasien
Prevention 3574. Id
3571. Safety Behavior : Falls sesuai de
Occurance pasien dan
3572. Safety behavior : Physical 3575. M
injury berbahaya
3576. M
3577. M
dan bersih
3578. M
mudah dija
3579. M
3580. M
3581. M
pasien.
3582. M
3583. M
membaha
3584. B
keluarga
status kes
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi NOC: NIC: Constipati
b/d proses peradangan pada dinding 3585. Bowel elimination 3590. Monitor ta
usus halus, 3586. Hydration 3591. Monior bis
Kriteria Hasil : 3592. Monitor fe
3587. Mempertahankan bentuk 3593. Konsultas
feses lunak setiap 1-3 hari peningkatan b
3588. Bebas dari 3594. Mitor tand
ketidaknyamanan dan konstipasi 3595. Jelaskan
3589. Mengidentifikasi indicator terhadap pasi
untuk mencegah konstipasi 3596. Identifikas
konstipasi
3597. Dukung in
3598. Kolaboras
BAB II
Pneumonia
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat

a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

o
3612. Respiratory status : Ventilation Airway suction
inflamasi dan obstruksi jalan nafas 3613. Respiratory status : Airway patency 3617. Pastikan k
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan 3618. Auskulta
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. 3614. Mendemonstrasikan batuk 3619. Informasik
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak suctioning
Batasan Karakteristik : ada sianosis dan dyspneu (mampu 3620. Minta klien
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed 3621. Berikan O
3599. Dispneu, Penurunan suara nafas lips) memfasilitasi
3600. Orthopneu 3615. Menunjukkan jalan nafas yang paten 3622. Gunakan a
3601. Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 3623. Anjurkan
3602. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang setelah katete
3603. Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3624. Monitor st
3604. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 3616. Mampu mengidentifikasikan dan 3625. Ajarkan
3605. Mata melebar mencegah factor yang dapat menghambat suksion
3606. Produksi sputum jalan nafas 3626.
3607. Gelisah apabila pasie
3608. Perubahan frekuensi dan irama nafas saturasi O2, d

3609. Lingkungan : merokok, menghirup asap 3627. Buka jalan
rokok, perokok pasif-POK, infeksi thrust bila per
3610. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 3628. Posisikan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, 3629. Identifikas
asma. nafas buatan
3611. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 3630. Pasang m
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 3631. Lakukan fi
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 3632. Keluarkan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 3633. Auskultasi
jalan nafas. tambahan
3634. Lakukan s
3635. Kolaboras
3636. Berikan p
Lembab
3637.
mengoptimalk
3638.
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral NOC: Fluid managem

tidak adekuat, takipneu, demam 3652. Fluid balance 3658. Timbang p
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, 3654. Nutritional Status : Food 3660. Monitor s
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake mukosa, nadi
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : diperlukan
3655. Mempertahankan urine output 3661. Monitor vit
Batasan Karakteristik : 3662. Monitor m
normal, HT normal
3640. Haus 3663. Lakukan te
3641. Penurunan turgor kulit/lidah 3664. Monitor st
dalam batas normal
3644. Pengisian vena menurun 3668. Berikan pe
3645. Perubahan status mental yang berlebihan 3669. Dorong ke
3646. Konsentrasi urine meningkat 3670. Tawarkan
3647. Temperatur tubuh meningkat 3671. Kolaboras
3648. Hematokrit meninggi meburuk
3649. Kehilangan berat badan seketika (kecuali 3672. Atur kemu
pada third spacing) 3673. Persiapan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi NOC : NIC :

3674. Energy conservation Activity Therapy
respiratory
3675. Self Care : ADLs 3678. Kolaboras
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kriteria Hasil : dalammerenc
3676. Berpartisipasi dalam 3679. Bantu klie
aktivitas fisik tanpa disertai mampu dilaku
maupun psikologis untuk meneruskan atau
peningkatan tekanan darah, nadi 3680. Bantu untu
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
dan RR dengan kema
sehari hari.
3677. Mampu melakukan aktivitas 3681. Bantu untu
sehari hari (ADLs) secara mandiri sumber yang
Batasan karakteristik : 3682. Bantu untu
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan seperti kursi r
atau kelemahan. 3683. Bantu untu
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau 3684. Bantu klie
nadi terhadap aktifitas luang
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
3685. Bantu pas
atau iskemia
kekurangan d
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
3686. Sediakan
beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : 3687. Bantu pas
dan penguata
· Tirah Baring atau imobilisasi 3688. Monitor re
· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Energy Manage
dengan kebutuhan 3689. Observasi
· Gaya hidup yang dipertahankan. melakukan ak
3690. Dorong an
terhadap kete
3691. Kaji adany
3692. Monitor nu
3693. Monitor pa
emosi secara
3694. Monitor re
3695. Monitor po
pasien
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan NOC : NIC :

anak pulang 3696. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
3697. Kowledge : health Behavior 3701. Berikan p
3698. Pasien dan keluarga menyatakan 3702. Jelaskan p
pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhu
prognosis dan program pengobatan dengan cara y
melaksanakan prosedur yang dijelaskan pada penyakit
secara benar 3704. Gambarka
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 3705. Identifikas
perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat
3706. Sediakan
dengan cara y
3707. Hindari ha
3708. Sediakan
kemajuan pas
3709. Diskusikan
diperlukan un
akan datang d
3710. Diskusikan
3711. Dukung
mendapatkan
atau diindikas
3712. Eksploras
dengan cara y
3713. Rujuk pas
lokal, dengan
3714. Instruksika
untuk melapo
dengan cara y
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA

o
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environ
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
(misalnya mem
· Mampumemodifikasi gaya hidup 3718. Memasan
untukmencegah injury 3719. Menyediak
ada dijangkau pas
· Mampu mengenali perubahan status 3721. Membatas
kesehatan 3722. Memberik
3723. Menganju
3724. Mengontro
3725. Memindah
membahayak
3726. Berikan pe
pengunjung a
penyebab pen
2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

3742. Risk control 3750. Batasi pen
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 3751. Instruksika
3727. Prosedur Infasif 3743. Klien bebas dari tanda dan tangan saat
3728. Ketidakcukupan pengetahuan untuk gejala infeksi meninggalkan
3744. Mendeskripsikan proses 3752. Gunakan s
3729. Trauma
penularan penyakit, factor yang 3753. Cuci tanga
3730. Kerusakan jaringan dan peningkatan kperawtan
mempengaruhi penularan serta
paparan lingkungan 3754. Gunakan
penatalaksanaannya,
3731. Ruptur membran amnion pelindung
3745. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
3746. Jumlah leukosit dalam
3734. Peningkatan paparan lingkungan patogen 3756. Ganti leta
batas normal
3735. Imonusupresi sesuai denga
3737. Tidak adekuat pertahanan sekunder sehat
infeksi kandun
3764. Saring pen
3765. Partahank
beresiko
3766. Pertahank
3767. Berikan pe
3768. Inspeksi
kemerahan, p
3769. Ispeksi ko
3770. Dorong m
3771. Dorong m
3772. Dorong ist
3773. Instruksika
resep
3774. Ajarkan p
infeksi
3775. Ajarkan ca
3776. Laporkan
3777. Laporkan
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Manag
lebih dari kebutuhan tubuh b/d 3778. Nutritional Status : food and Fluid 3782. Kaji adany
peningkatan nafsu makan Intake 3783. Kolaboras
3779. Adanya peningkatan berat badan 3784. Anjurkan p
tinggi badan 3786. Berikan su
nutrisi serat untuk m
3788. Berikan
dikonsultasika
3789. Ajarkan
makanan hari
3790. Monitor ju
3791. Berikan in
3792. Kaji kema
yang dibutuhk
Nutrition Monito
3793. BB pasien
3794. Monitor ad
3795. Monitor t
dilakukan
3796. Monitor i
makan
3797. Monitor lin
3798. Jadwalkan
jam makan
3799. Monitor ku
3800. Monitor tu
3801. Monitor k
patah
3802. Monitor m
3803. Monitor ka
Ht
3804. Monitor m
3805. Monitor pe
3806. Monitor pu
konjungtiva
3807. Monitor ka
3808. Catat ada
lidah dan cavi
3809. Catat jika
4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda d

untuk meminimalkan terjadinya anemia · Adanya
berkelanjutan · Adanya
· Keletih
· Pening
· Dyspne
2. Monitor kadar
3. Kolaborasi per
BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak
adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury
7.
8.B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.

2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :
organisme purulen 3823. Immune Status Infection Control (K
3824. Knowledge : Infection 3831. Bersihkan lingk
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme control 3832. Pertahankan te
patogen 3825. Risk control 3833. Batasi pengun
Kriteria Hasil : 3834. Instruksikan p
Faktor-faktor resiko : 3826. Klien bebas dari tanda saat berkunjung
3810. Prosedur Infasif dan gejala infeksi pasien
3811. Ketidakcukupan pengetahuan untuk 3827. Mendeskripsikan 3835. Gunakan sabu
proses penularan penyakit, factor 3836. Cuci tangan
yang mempengaruhi penularan
3813. Kerusakan jaringan dan peningkatan 3837. Gunakan baju,
serta penatalaksanaannya,
paparan lingkungan 3838. Pertahankan l
3828. Menunjukkan
3814. Ruptur membran amnion alat
kemampuan untuk mencegah
3815. Agen farmasi (imunosupresan) 3839. Ganti letak IV
timbulnya infeksi
3816. Malnutrisi sesuai dengan pet
3817. Peningkatan paparan lingkungan patogen 3840. Gunakan kate
batas normal
3818. Imonusupresi kandung kencing
3830. Menunjukkan perilaku
3819. Ketidakadekuatan imum buatan 3841. Tingktkan intak
hidup sehat
3820. Tidak adekuat pertahanan sekunder 3842. Berikan terapi
respon inflamasi) Infection Protection
3821. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 3843. Monitor tanda
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 3844. Monitor hitung
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 3845. Monitor kerent
sekresi pH, perubahan peristaltik)
3846. Batasi pengun
3822. Penyakit kronik
3847. Saring pengun
3848. Partahankan te
3849. Pertahankan te
3850. Berikan peraw
3851. Inspeksi kuli
kemerahan, panas
3852. Ispeksi kondisi
3853. Dorong masuk
3854. Dorong masuk
3855. Dorong istiraha
3856. Instruksikan pa
3857. Ajarkan pasien
3858. Ajarkan cara m
3859. Laporkan kecu
3860. Laporkan kultu

penumpukan secret. 3874. Respiratory status : Ventilation Airway suction
3875. Respiratory status : Airway 3879. Pastikan kebut
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan patency 3880. Auskultasi
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : 3881. Informasikan
3876. Mendemonstrasikan suctioning
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan suara nafas yang 3882. Minta klien naf
3861. Dispneu, Penurunan suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan 3883. Berikan O2
dyspneu (mampu bernafas dengan memfasilitasi suks
3862. Orthopneu
mudah, tidak ada pursed lips) 3884. Gunakan alat y
3863. Cyanosis
3877. Menunjukkan jalan nafas yang 3885. Anjurkan pas
3864. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) paten (klien tidak merasa tercekik, setelah kateter dik
3865. Kesulitan berbicara irama nafas, frekuensi pernafasan 3886. Monitor status
3866. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada dalam rentang normal, tidak ada suara 3887. Ajarkan keluar
3867. Mata melebar nafas abnormal) 3888. Hen
3868. Produksi sputum 3878. Mampu mengidentifikasikan dan apabila pasien
3869. Gelisah mencegah factor yang dapat saturasi O2, dll.
3870. Perubahan frekuensi dan irama nafas menghambat jalan nafas
Airway Managemen
3889. Buka jalan na
3871. Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila perlu
rokok, perokok pasif-POK, infeksi 3890. Posisikan pasi
3872. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 3891. Identifikasi pa
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, nafas buatan
asma. 3892. Pasang mayo
3873. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 3893. Lakukan fisiote
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 3894. Keluarkan sekr
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 3895. Auskultasi sua
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 3896. Lakukan suctio
jalan nafas.
3897. Kolaborasi pem
3898. Berikan pelem
3899. Atu
keseimbangan.
3900. Mo
3 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Man
penurunan imunitas Mucous Membranes 3906. Anjurk
Kriteria Hasil : yang longgar
3901. Integritas kulit yang 3907. Hinda
baik bisa dipertahankan 3908. Jaga
(sensasi, elastisitas, kering
temperatur, hidrasi, 3909. Mobil
pigmentasi) dua jam sekali
3902. Tidak ada luka/lesi 3910. Monit
pada kulit 3911. Olesk
3903. Perfusi jaringan baik derah yang ter
3904. Menunjukkan 3912. Monit
pemahaman dalam proses 3913. Monit
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
3905. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Manageme
dari kebutuhan tubuh b/d intake 3935. Nutritional Status : food and 3941. Kaji adanya ale
tidak adekuat Fluid Intake 3942. Kolaborasi den
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi y
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 3936. Adanya peningkatan berat 3943. Anjurkan pasie
metabolisme tubuh. badan sesuai dengan tujuan 3944. Anjurkan pas
3937. Berat badan ideal sesuai vitamin C
Batasan karakteristik : dengan tinggi badan 3945. Berikan substa
3914. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 3938. Mampu mengidentifikasi 3946. Yakinkan diet
3915. Dilaporkan adanya intake makanan yang kebutuhan nutrisi untuk mencegah k
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 3947. Berikan makan
3939. Tidak ada tanda tanda
3916. Membran mukosa dan konjungtiva pucat dengan ahli gizi)
malnutrisi
3917. Kelemahan otot yang digunakan untuk 3948. Ajarkan pasien
3940. Tidak terjadi penurunan berat
menelan/mengunyah harian.
badan yang berarti
3918. Luka, inflamasi pada rongga mulut 3949. Monitor jumlah
3919. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 3950. Berikan inform
mengunyah makanan 3951. Kaji kemampu
3920. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
3921. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
3922. Perasaan ketidakmampuan untuk 3952. BB pasien dala
mengunyah makanan 3953. Monitor adanya
3923. Miskonsepsi 3954. Monitor tipe da
3924. Kehilangan BB dengan makanan cukup 3955. Monitor interak
3925. Keengganan untuk makan 3956. Monitor lingkun
3926. Kram pada abdomen 3957. Jadwalkan pen
3928. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 3958. Monitor kulit ke
patologi 3959. Monitor turgor
3929. Kurang berminat terhadap makanan 3960. Monitor kekerin
3930. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 3961. Monitor mual d
3931. Diare dan atau steatorrhea 3962. Monitor kadar
3932. Kehilangan rambut yang cukup banyak 3963. Monitor makan
(rontok) 3964. Monitor pertum
3933. Suara usus hiperaktif 3965. Monitor pucat
3934. Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
3966. Monitor kalori d
3967. Catat adanya
dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau 3968. Catat jika lidah
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :
informasi 3969. Kowlwdge : disease process Teaching : disease
3970. Kowledge : health Behavior 3974. Berikan penila
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses pe
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif 3971. Pasien dan keluarga menyatakan 3975. Jelaskan patof
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan d
prognosis dan program pengobatan yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya 3972. Pasien dan keluarga mampu 3976. Gambarkan ta
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang penyakit, dengan c
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara benar 3977. Gambarkan pr
3973. Pasien dan keluarga mampu 3978. Identifikasi kem
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan perawat/tim kesehatan 3979. Sediakan info
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak lainnya dengan cara yang
3980. Hindari harapa
3981. Sediakan bag
kemajuan pasien d
3982. Diskusikan pe
diperlukan untuk m
datang dan atau p
3983. Diskusikan pilih
3984. Dukung pas
mendapatkan sec
diindikasikan
3985. Eksplorasi ke
dengan cara yang
3986. Instruksikan p
melaporkan pada
cara yang tepat
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management

4001. Pain Level, 4008. Lakukan pen
Definisi : 4002. Pain control, termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman 4003. Comfort level dan faktor presipita
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : 4009. Observasi reak
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya 4004. Mampu mengontrol 4010. Gunakan te
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui penga
nyeri (tahu penyebab nyeri,
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari 4011. Kaji kultur yang
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan mampu menggunakan tehnik
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk 4012. Evaluasi penga
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari 4013. Evaluasi bers
bantuan) tentang ketidakefe
Batasan karakteristik : 4005. Melaporkan bahwa 4014. Bantu pasien
3987. Laporan secara verbal atau non verbal nyeri berkurang dengan menemukan duku
3988. Fakta dari observasi menggunakan manajemen nyeri 4015. Kontrol lingku
3989. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri 4006. Mampu mengenali seperti suhu ruang
3990. Gerakan melindungi nyeri (skala, intensitas, frekuensi 4016. Kurangi faktor
3991. Tingkah laku berhati-hati dan tanda nyeri) 4017. Pilih dan lakuk
3992. Muka topeng 4007. Menyatakan rasa farmakologi dan in
3993. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyaman setelah nyeri berkurang 4018. Kaji tipe dan su
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 4019. Ajarkan tentan
3994. Terfokus pada diri sendiri 4020. Berikan analge
3995. Fokus menyempit (penurunan persepsi 4021. Evaluasi keefe
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan 4022. Tingkatkan isti
interaksi dengan orang dan lingkungan) 4023. Kolaborasikan
3996. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tida
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas 4024. Monitor peneri
berulang-ulang)
3997. Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Administr
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, 4025. Tentukan lokas
nadi dan dilatasi pupil) sebelum pemberia
3998. Perubahan autonomic dalam tonus otot 4026. Cek instruksi
3999. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 4027. Cek riwayat ale
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas 4028. Pilih analgesik
panjang/berkeluh kesah) analgesik ketika p
4000. Perubahan dalam nafsu makan dan minum 4029. Tentukan piliha
nyeri
Faktor yang berhubungan : 4030. Tentukan anal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
4031. Pilih rute pem
nyeri secara teratu
4032. Monitor vital
analgesik pertama
4033. Berikan analge
4034. Evaluasi efekt
samping)
BAB II
Atresia Anii
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
4035. Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara
jujur apa yang dibutuhkan keluarga
4036. Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di
daerah luka, terasa panas)
4037. Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan
dilatasi anal
4038. Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang
dibutuhkan untu perawatan di rumah
4039. Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport
tumbuh kembang
o
1 Cemas b/d pembedahan dan NOC : NIC :
mempunyai anak yang tidak 4048. Anxiety control Anxiety Reducti
sempurna 4049. Coping 4055. Gunakan p
4050. Impulse control 4056. Nyatakan
Definisi : Kriteria Hasil : pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari 4051. Klien mampu 4057. Jelaskan s
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengidentifikasi dan selama prose
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas 4058. Pahami pr
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan 4059. Temani pa
4052. Mengidentifikasi,
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengurangi ta
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengungkapkan dan menunjukkan
akan datang dan memungkinkan individu untuk tindakan prog
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap 4053. Vital sign dalam batas
tindakan
Ditandai dengan 4054. Postur tubuh, ekspresi 4062. Lakukan b
4040. Gelisah wajah, bahasa tubuh dan tingkat 4063. Dengarkan
4041. Insomnia aktivitas menunjukkan berkurangnya 4064. Identifikas
4042. Resah kecemasan 4065. Bantu pas
kecemasan
4043. Ketakutan
4066. Dorong p
4044. Sedih
ketakutan, pe
4067. Instruksika
4046. Kekhawatiran
4068. Barikan ob
4047. Cemas
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :

anus yang tidak komplit ·Bowel Continence Bowel Inkontine
·Bowel Elimination 4072. Perkir
Kriteria Hasil : inkontimemsia
4069. BAB teratur, mulai dari 4073. Jelask
setiap hari sampai 3-5 hari tindakan
4070. Defekasi lunak, feses 4074. Jelask
berbentuk pasien/keluarg
4071. Penurunan insiden 4075. Disku
inkontinensia usus diharapkan be
4076. Instru
keluaran fese
4077. Cuci a
lalukeringkan
4078. Jaga
4079. Lakuk
4080. Monit
Bowel Training
4081. Rencanaka
pasien yang la
4082. Konsul ke d
suppositoria
4083. Ajarkan ke
BAB
4084. Anjurkan pa
4085. Dorong pas
4086. Jaga privas
4087. Kolaborasi
memungkinka
4088. Evaluasi sta
4089. Modifikasi p
3 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
kolostomi Membranes 4116. A
Kriteria Hasil : pakaian ya
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis 4111. Integritas kulit yang baik 4117. H
bisa dipertahankan (sensasi, 4118. J
Batasan karakteristik : elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
4090. Gangguan pada bagian tubuh pigmentasi) 4119. M
4091. Kerusakan lapisa kulit (dermis) 4112. Tidak ada luka/lesi pada setiap dua
4092. Gangguan permukaan kulit kulit 4120. M
(epidermis) 4113. Perfusi jaringan baik 4121. O
Faktor yang berhubungan : derah yan
Eksternal : 4122. M
dalam proses perbaikan kulit dan
4093. Hipertermia atau hipotermia 4123. M
mencegah terjadinya sedera
4094. Substansi kimia 4124. p
berulang
4098. Radiasi
4101. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan NOC : NIC :

di rumah dan pembedahan. 4125. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
4126. Kowledge : health Behavior 4130. Berikan p
Definisi : Kriteria Hasil : pasien tentan
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif 4127. Pasien dan keluarga menyatakan 4131. Jelaskan p
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhu
prognosis dan program pengobatan dengan cara y
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya 4128. Pasien dan keluarga mampu 4132. Gambarka
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan pada penyakit
perilaku tidak sesuai. secara benar 4133. Gambarka
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 4134. identifikas
interpretasi terhadap informasi yang salah, perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak 4135. Sediakan
mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara y
4136. Hindari jam
4137. Sediakan
kemajuan pas
4138. Diskusikan
diperlukan un
akan datang d
4139. Diskusikan
4140. Dukung
mendapatkan
atau diindikas
4141. Eksploras
dengan cara y
4142. Rujuk pas
lokal, dengan
4143. Instruksika
untuk melapo
dengan cara y
dari kebutuhan tubuh b/d 4165. Nutritional Status : food and Fluid 4171. Kaji adany
ketidakmampuan mencerna Intake 4172. Kolaboras
makanan Kriteria Hasil : jumlah kalori d
4166. Adanya peningkatan berat badan 4173. Anjurkan p
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan sesuai dengan tujuan 4174. Anjurkan
metabolisme tubuh. 4167. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
tinggi badan 4175. Berikan su
Batasan karakteristik : 4168. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4176. Yakinkan
4144. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal nutrisi serat untuk m
4145. Dilaporkan adanya intake makanan yang 4169. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 4177. Berikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) dikonsultasika
4170. Tidak terjadi penurunan berat badan
4146. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 4178. Ajarkan
yang berarti
4147. Kelemahan otot yang digunakan untuk makanan hari
menelan/mengunyah 4179. Monitor ju
4148. Luka, inflamasi pada rongga mulut 4180. Berikan in
4149. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 4181. Kaji kema
mengunyah makanan yang dibutuhk
4150. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
4194. Monitor pe
4198. Catat jika
6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

4200. Ketidakcukupan pengetahuan untuk 4215. Klien bebas dari tanda dan tangan saat
menghindari paparan patogen gejala infeksi meninggalkan
4201. Trauma 4216. Mendeskripsikan proses 4224. Gunakan s
4202. Kerusakan jaringan dan peningkatan penularan penyakit, factor yang 4225. Cuci tanga
paparan lingkungan mempengaruhi penularan serta kperawtan
4203. Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, 4226. Gunakan
4204. Agen farmasi (imunosupresan) 4217. Menunjukkan kemampuan pelindung
4205. Malnutrisi untuk mencegah timbulnya infeksi 4227. Pertahank
4206. Peningkatan paparan lingkungan patogen 4218. Jumlah leukosit dalam pemasangan
4207. Imonusupresi batas normal 4228. Ganti leta
4208. Ketidakadekuatan imum buatan 4219. Menunjukkan perilaku hidup
sesuai denga
4209. Tidak adekuat pertahanan sekunder 4229. Gunakan
sehat
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan infeksi kandun
respon inflamasi) 4230. Tingktkan
4234. Monitor ke
4235. Batasi pen
4236. Saring pen
4237. Partahank
beresiko
4238. Pertahank
4239. Berikan pe
4240. Inspeksi
kemerahan, p
4241. Ispeksi ko
4242. Dorong m
4243. Dorong m
4244. Dorong ist
4245. Instruksika
resep
4246. Ajarkan p
infeksi
4247. Ajarkan ca
4248. Laporkan
4249. Laporkan
7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan 4263. Fluid balance Fluid managem
4264. Hydration 4269. Timbang p
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, 4265. Nutritional Status : Food 4270. Pertahank
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake 4271. Monitor s
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : mukosa, nadi
4266. Mempertahankan urine output diperlukan
Batasan Karakteristik : sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 4272. Monitor vit
4250. Kelemahan normal, HT normal 4273. Monitor m
4251. Haus 4267. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori h
4252. Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 4274. Kolaboras
4253. Membran mukosa/kulit kering 4268. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 4275. Monitor st
4254. Peningkatan denyut nadi, penurunan Elastisitas turgor kulit baik, membran 4276. Kolaboras
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 4277. Berikan ca
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
4255. Pengisian vena menurun 4278. Dorong m
yang berlebihan
4256. Perubahan status mental 4279. Berikan pe
4257. Konsentrasi urine meningkat 4280. Dorong ke
4258. Temperatur tubuh meningkat 4281. Tawarkan
4259. Hematokrit meninggi 4282. Kolaboras
4260. Kehilangan berat badan seketika (kecuali meburuk
pada third spacing) 4283. Atur kemu
Faktor-faktor yang berhubungan: 4284. Persiapan
BAB II
Megakolon Kongenital
106. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi
jangka panjang berikut ini:
4285. Stenosis dan konstriksi
4286. Inkontinensia
4287. Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
4288. Persiapan kulit
4289. Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
4290. Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat,
prolaps, feses seperti pita)
4291. Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
4292. Makanan rendah sisa
4293. Masukan cairan tanpa batas
4294. Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang
kolostomi
4295. Tampilan
4296. Bau
4297. Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual
bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan
pada orang tua tentang perawatan di rumah

o
Pra Bedah NOC : NIC :
1 Cemas b/d krisis situasional 4306. Anxiety control Anxiety Reducti
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas 4316. Pahami pr
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal 4310. Mengidentifikasi, 4317. Temani pa
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi ta
mengungkapkan dan menunjukkan
akan datang dan memungkinkan individu untuk 4318. Berikan i
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tehnik untuk mengontol cemas
tindakan prog
tindakan 4311. Vital sign dalam batas 4319. Dorong ke
Ditandai dengan normal 4320. Lakukan b
4298. Gelisah 4312. Postur tubuh, ekspresi 4321. Dengarkan
4299. Insomnia wajah, bahasa tubuh dan tingkat 4322. Identifikas
4300. Resah aktivitas menunjukkan berkurangnya 4323. Bantu pas
4301. Ketakutan kecemasan kecemasan
4302. Sedih 4324. Dorong p
4303. Fokus pada diri ketakutan, pe
4304. Kekhawatiran 4325. Instruksika
4305. Cemas 4326. Barikan ob
2 Resiko injuri b/d penurunan NOC : Risk Kontrol NIC : Environ

motilitas usus Kriteria Hasil : lingkungan)
(misalnya mem
4330. Memasan
4331. Menyediak
ada dijangkau pas
4335. Menganju
4336. Mengontro
4337. Memindah
membahayak
4338. Berikan pe
pengunjung a
penyebab pen
Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 4352. Immune Status Infection Contro
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 4353. Knowledge : Infection 4360. Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme 4354. Risk control 4362. Batasi pen
patogen Kriteria Hasil : 4363. Instruksika
4355. Klien bebas dari tanda dan tangan saat
Faktor-faktor resiko : gejala infeksi meninggalkan
4339. Prosedur Infasif 4356. Mendeskripsikan proses 4364. Gunakan s
4340. Ketidakcukupan pengetahuan untuk penularan penyakit, factor yang 4365. Cuci tanga
menghindari paparan patogen mempengaruhi penularan serta kperawtan
4341. Trauma penatalaksanaannya, 4366. Gunakan
4342. Kerusakan jaringan dan peningkatan 4357. Menunjukkan kemampuan pelindung
paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya infeksi 4367. Pertahank
4343. Ruptur membran amnion pemasangan
4344. Agen farmasi (imunosupresan) 4358. Jumlah leukosit dalam 4368. Ganti leta
4345. Malnutrisi batas normal sesuai denga
4346. Peningkatan paparan lingkungan patogen 4359. Menunjukkan perilaku hidup 4369. Gunakan
4347. Imonusupresi sehat infeksi kandun
4348. Ketidakadekuatan imum buatan 4370. Tingktkan
4349. Tidak adekuat pertahanan sekunder 4371. Berikan te
respon inflamasi) Infection Protec
4350. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 4372. Monitor ta
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 4373. Monitor hi
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 4374. Monitor ke
sekresi pH, perubahan peristaltik) 4375. Batasi pen
4351. Penyakit kronik 4376. Saring pen
4377. Partahank
beresiko
4378. Pertahank
4379. Berikan pe
4380. Inspeksi
kemerahan, p
4381. Ispeksi ko
4382. Dorong m
4383. Dorong m
4384. Dorong ist
4385. Instruksika
resep
4386. Ajarkan p
infeksi
4387. Ajarkan ca
4388. Laporkan
4389. Laporkan
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Manageme

pembedahan 4404. Pain Level, 4412. Lakukan
4405. Pain control, termasuk lo
Definisi : 4406. Comfort level kualitas dan fa
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : 4413. Observasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial 4407. Mampu mengontrol nyeri 4414. Gunakan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya (tahu penyebab nyeri, mampu mengetahui p
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
menggunakan tehnik nonfarmakologi 4415. Kaji kultur
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari 4416. Evaluasi p
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi tentang ketida
kurang dari 6 bulan. 4408. Melaporkan bahwa nyeri
menemukan d
Batasan karakteristik : manajemen nyeri
4409. Mampu mengenali nyeri 4419. Kontrol lin
4390. Laporan secara verbal atau non verbal
seperti suhu r
4391. Fakta dari observasi (skala, intensitas, frekuensi dan
4420. Kurangi fa
4392. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri tanda nyeri)
4393. Gerakan melindungi 4410. Menyatakan rasa nyaman 4421. Pilih dan
4394. Tingkah laku berhati-hati setelah nyeri berkurang non farmakolo
4395. Muka topeng 4411. Tanda vital dalam rentang 4422. Kaji tipe
4396. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, normal intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 4423. Ajarkan te
4400. Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Analgesic Admin
nadi dan dilatasi pupil) 4429. Tentukan
4401. Perubahan autonomic dalam tonus otot nyeri sebelum
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) 4430. Cek instru
4402. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas 4431. Cek riway
panjang/berkeluh kesah) 4432. Pilih analg
4403. Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik keti
4433. Tentukan
Faktor yang berhubungan : beratnya nyer
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 4434. Tentukan
dosis optimal
4435. Pilih rute
pengobatan n
4436. Monitor vi
analgesik pert
4437. Berikan an
hebat
4438. Evaluasi
(efek samping
5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid managem

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, 4453. Hydration 4459. Pertahank
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, 4454. Nutritional Status : Food 4460. Monitor s
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium and Fluid Intake mukosa, nadi
Kriteria Hasil : diperlukan
Batasan Karakteristik : 4461. Monitor vit
4455. Mempertahankan urine output
4439. Kelemahan 4462. Monitor m
4440. Haus intake kalori h
normal, HT normal
4441. Penurunan turgor kulit/lidah 4463. Lakukan te
4442. Membran mukosa/kulit kering 4464. Monitor st
dalam batas normal
4444. Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus 4467. Dorong m
4445. Perubahan status mental yang berlebihan 4468. Berikan pe
4446. Konsentrasi urine meningkat 4469. Dorong ke
4447. Temperatur tubuh meningkat 4470. Tawarkan
4448. Hematokrit meninggi 4471. Kolaboras
4449. Kehilangan berat badan seketika (kecuali meburuk
pada third spacing) 4472. Atur kemu
Faktor-faktor yang berhubungan: 4473. Persiapan
6 Kurang pengetahuan tentang NOC : NIC :

kondisi, prognosis,kebutuhan 4474. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
pengobatan b/d keterbatasan 4475. Kowledge : health Behavior 4479. Berikan p
kognitif. Kriteria Hasil : pasien tentan
4476. Pasien dan keluarga menyatakan 4480. Jelaskan p
Definisi : pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhu
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif prognosis dan program pengobatan dengan cara y
sehubungan dengan topic spesifik. 4477. Pasien dan keluarga mampu 4481. Gambarka
melaksanakan prosedur yang dijelaskan pada penyakit
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya secara benar 4482. Gambarka
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, 4478. Pasien dan keluarga mampu tepat
perilaku tidak sesuai. menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 4483. identifikas
perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, 4484. Sediakan
interpretasi terhadap informasi yang salah, dengan cara y
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak 4485. Hindari ha
4486. Sediakan
kemajuan pas
4487. Diskusikan
diperlukan un
akan datang d
4488. Diskusikan
4489. Dukung
mendapatkan
atau diindikas
4490. Eksploras
dengan cara y
4491. Instruksika
untuk melapo
dengan cara y
BAB II
Meningitis

107. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
108. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
109. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena
arteri
110. Hipertermi b/d proses penyakit
111.Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
112. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
113. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
114. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, anoreksia
115. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan,
pengobatan
116. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
118. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
119. PK : Hipertermia
120. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan
pemantauan efek samping
121. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi
jangka panjang serta tanda dan gejalanya
o
disfungsi neuromuskuler. 4505. Respiratory status : Ventilation Airway suction
4506. Respiratory status : Airway patency 4511. Pastikan k
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan 4507. Aspiration Control 4512. Auskulta
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : 4513. Informasik
4508. Mendemonstrasikan batuk suctioning
Batasan Karakteristik : efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 4514. Minta klien
4492. Dispneu, Penurunan suara nafas ada sianosis dan dyspneu (mampu 4515. Berikan O
4493. Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas memfasilitasi
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4516. Gunakan a
4494. Cyanosis
4509. Menunjukkan jalan nafas yang paten 4517. Anjurkan
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah katete
4496. Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang
4497. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 4518. Monitor st
normal, tidak ada suara nafas abnormal) 4519. Ajarkan
4498. Mata melebar 4510. Mampu mengidentifikasikan dan
4499. Produksi sputum suksion
mencegah factor yang dapat menghambat 4520.
4500. Gelisah jalan nafas apabila pasie
4501. Perubahan frekuensi dan irama nafas
saturasi O2, d
Airway Managem
4502. Lingkungan : merokok, menghirup asap 4521. Buka jalan
rokok, perokok pasif-POK, infeksi thrust bila per
4503. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 4522. Posisikan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, 4523. Identifikas
asma. nafas buatan
4504. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 4524. Pasang m
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 4525. Lakukan fi
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 4526. Keluarkan
4527. Auskultasi
jalan nafas.
tambahan
4528. Lakukan s
4529. Berikan br
4530. Berikan
Lembab
4531.
mengoptimalk
4532.
2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :

neuromuskuler 4533. Respiratory status : Airway Managem
4534. Respiratory status : Airway patency thrust bila per
4535. Vital sign Status 4540. Posisikan
4536. Mendemonstrasikan batuk nafas buatan
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 4542. Pasang m
ada sianosis dan dyspneu (mampu 4543. Lakukan fi
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 4544. Keluarkan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4545. Auskultasi
frekuensi pernafasan dalam rentang 4547. Kolaboras
normal, tidak ada suara nafas abnormal) 4548. Berikan
4538. Tanda Tanda vital dalam rentang Lembab
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 4549.
mengoptimalk
4550.
Oxygen Therap
· Bersihkan mulu
· Pertahankan ja
· Atur peralatan
· Monitor aliran o
· Pertahankan p
· Onservasi ada
· Monitor adanya
Vital sign Monit

4551. M
4552. C
4553. M
atau berdi
4554. A
bandingka
4555. M
dan setela
4556. M
4557. M
4558. M
4559. M
4560. M
kulit
4561. M
4562. M
nadi yang
4563. Id
sign
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sens

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral 4571. Monitor ad
terhadap pana
Kriteria Hasil : 4572. Monitor ad
mendemonstrasikan status sirkulasi yang 4573. Instruksika
ditandai dengan : jika ada lsi ata
4564. Tekanan systole 4574. Gunakan s
dandiastole dalam rentang 4575. Batasi ger
yang diharapkan 4576. Monitor ke
4565. Tidak ada 4577. Kolaboras
ortostatikhipertensi 4578. Monitor ad
4566. Tidk ada tanda tanda 4579. Diskusikan
peningkatan tekanan sensasi
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
dan sesuai dengan
kemampuan
4568. menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
4570. membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

4580. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal dan tidak ada pusing, merasa nyaman 4600. Monitor te
4581. serangan atau konvulsi (kejang) 4601. Monitor pe
4582. kulit kemerahan 4602. Monitor W
4584. takikardi 4604. Berikan an
4585. saat disentuh tangan terasa hangat 4605. Berikan p
demam
Faktor faktor yang berhubungan : 4606.Selimuti p
4586. penyakit/ trauma 4607.Lakukan ta
4587. peningkatan metabolisme 4608.Berikan ca
4588. aktivitas yang berlebih 4609.Kompres p
4589. pengaruh medikasi/anastesi 4610.Tingkatkan
4590. ketidakmampuan/penurunan 4611.Berikan p
4613. Rencanak
4614. Monitor TD
4615. Monitor wa
4616. Monitor ta
4617. Tingkatkan
4618. Selimuti
kehangatan tu
4619. Ajarkan p
akibat panas
4620. Diskusikan
dan kemungk
4621. Beritahuka
dan penangan
4622. Ajarkan in
yang diperluk
4623. Berikan a
Vital sign Monito

4624. Monitor TD
4625. Catat adan
4626. Monitor V
berdiri
4627. Auskultasi
4628. Monitor T
setelah aktivit
4629. Monitor ku
4630. Monitor fre
4631. Monitor su
4632. Monitor po
4633. Monitor su
4634. Monitor sia
4635. Monitor a
melebar, brad
4636. Identifikas
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC: Fluid managem
cairan secara aktif, kurangnya intake 4650. Fluid balance 4656. Timbang p
cairan 4651. Hydration 4657. Pertahank
4652. Nutritional Status : Food 4658. Monitor s
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, and Fluid Intake mukosa, nadi
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium 4653. Mempertahankan urine output 4659. Monitor vit
Batasan Karakteristik : normal, HT normal intake kalori h
4637. Kelemahan 4654. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 4661. Lakukan te
4638. Haus dalam batas normal 4662. Monitor st
4639. Penurunan turgor kulit/lidah 4655. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 4663. Berikan ca
4640. Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran 4664. Berikan ca
4641. Peningkatan denyut nadi, penurunan mukosa lembab, tidak ada rasa haus 4665. Dorong m
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 4666. Berikan pe
yang berlebihan
pada third spacing)
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi NOC : NIC :

ADH yang tidak proporsional 4672. Electrolit and acid base balance Fluid manageme
Kriteria Hasil: 4683. Pasang ur
4675. Terbebas dari edema, 4684. Monitor ha
efusi, anaskara (BUN , Hmt , o
4676. Bunyi nafas bersih, tidak 4685. Monitor st
ada dyspneu/ortopneu PAP, dan PCW
4677. Terbebas dari distensi 4686. Monitor vit
vena jugularis, reflek hepatojugular (+) 4687. Monitor in
4678. Memelihara tekanan vena sentral, CVP , edema,
tekanan kapiler paru, output jantung 4688. Kaji lokasi
dan vital sign dalam batas normal 4689. Monitor m
4679. Terbebas dari kelelahan, intake kalori h
kecemasan atau kebingungan 4690. Monitor st
4680. Menjelaskanindikator kelebihan 4691. Berikan di
cairan 4692. Batasi ma
dilusi dengan
4693. Kolaboras
memburuk
Fluid Monitoring
4694. Tentukan
eliminaSi
4695. Tentukan
seimbangan
kelainan rena
hati, dll )
4696. Monitor be
4697. Monitor se
4698. Monitor se
4699. Monitor BP
4700. Monitor te
irama jantung
4701. Monitor pa
4702. Catat seca
4703. Monitor ad
dan penamba
4704. Monitor ta
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environ
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
(misalnya me
4708. Memasan
4709. Menyediak
ada dijangkau pas
4713. Menganju
4714. Mengontro
4715. Memindah
membahayak
4716. Berikan pe
pengunjung a
penyebab pen

dari kebutuhan tubuh b/d mual, 4738. Nutritional Status : food and Fluid 4744. Kaji adany
muntah, anoreksia Intake 4745. Kolaboras
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan 4739. Adanya peningkatan berat badan 4746. Anjurkan p
metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan 4747. Anjurkan
Batasan karakteristik : tinggi badan 4748. Berikan su
4717. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 4741. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4749. Yakinkan
4718. Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi serat untuk m
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 4750. Berikan
4742. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
4743. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
makanan
4724. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monito
patologi jam makan
4766. Monitor m
ekonomi.
4770. Catat ada
lidah dan cavi
4771. Catat jika
9 Kurang pengetahuan b/d proses NOC : NIC :

penyakit, prosedur perawatan, 4772. Kowlwdge : disease process Teaching : disea
pengobatan 4773. Kowledge : health Behavior 4777. Berikan p
Definisi : 4774. Pasien dan keluarga menyatakan 4778. Jelaskan p
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhu
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan dengan cara y
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang dijelaskan pada penyaki
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, secara benar 4780. Gambarka
perilaku tidak sesuai. 4776. Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 4781. identifikas
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, 4782. Sediakan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara y
mengetahui sumber-sumber informasi. 4783. Hindari ha
4784. Sediakan
kemajuan pas
4785. Diskusikan
diperlukan un
akan datang d
4786. Diskusikan
4787. Dukung
mendapatkan
atau diindikas
4788. Eksploras
dengan cara y
4789. Instruksika
untuk melapo
dengan cara y
10 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
immobilitas fisik, status nutrisi Membranes 4817. Anjurkan p
Faktor yang berhubungan : 4823. Monitor ak
Eksternal :
berulang
4798. Radiasi
4801. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
11 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :

kesehatan 4834. Anxiety control Anxiety Reducti
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas 4844. Pahami pr
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal 4845. Temani pa
4838. Mengidentifikasi,
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi ta
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengungkapkan dan menunjukkan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan prog
tindakan 4839. Vital sign dalam batas
Ditandai dengan
4840. Postur tubuh, ekspresi 4848. Lakukan b
4826. Gelisah
wajah, bahasa tubuh dan tingkat 4849. Dengarkan
4827. Insomnia
aktivitas menunjukkan berkurangnya 4850. Identifikas
4828. Resah
kecemasan 4851. Bantu pas
4829. Ketakutan
kecemasan
4830. Sedih
4852. Dorong p
4831. Fokus pada diri ketakutan, pe
4832. Kekhawatiran 4853. Instruksika
4833. Cemas 4854. Barikan ob
BAB II
Nefrotik Syndrome

1. Kelebihan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
o
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
4855. Electrolit and acid base balance Fluid manageme
4863. Menjelaskanindikator kelebihan 4874. Kolaboras
dilusi dengan
4876. Kolaboras
memburuk
Fluid Monitoring
4877. Tentukan
eliminaSi
4878. Tentukan
seimbangan
kelainan rena
hati, dll )
4879. Monitor be
4880. Monitor se
4881. Monitor se
4882. Monitor BP
4883. Monitor te
irama jantung
4884. Monitor pa
4885. Catat seca
4886. Monitor ad
dan penamba
4887. Monitor ta
dari kebutuhan tubuh 4909. Nutritional Status : food and Fluid 4915. Kaji adany
Intake 4916. Kolaboras
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : jumlah kalori d
metabolisme tubuh. 4910. Adanya peningkatan berat badan 4917. Anjurkan p
Batasan karakteristik : 4911. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
4888. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal tinggi badan 4919. Berikan su
4889. Dilaporkan adanya intake makanan yang 4912. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4920. Yakinkan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi serat untuk m
4890. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 4913. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 4921. Berikan
4891. Kelemahan otot yang digunakan untuk 4914. Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasika
yang berarti
mengunyah makanan 4924. Berikan in
4894. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 4925. Kaji kema
4896. Perasaan ketidakmampuan untuk Nutrition Monito
mengunyah makanan 4926. BB pasien
4897. Miskonsepsi 4927. Monitor ad
4898. Kehilangan BB dengan makanan cukup 4928. Monitor t
4900. Kram pada abdomen 4929. Monitor i
4902. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 4930. Monitor lin
patologi 4931. Jadwalkan
4903. Kurang berminat terhadap makanan jam makan
4904. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 4932. Monitor ku
4905. Diare dan atau steatorrhea 4933. Monitor tu
4906. Kehilangan rambut yang cukup banyak 4934. Monitor k
(rontok) patah
4908. Kurangnya informasi, misinformasi 4936. Monitor ka
Ht
Faktor-faktor yang berhubungan : 4937. Monitor m
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna 4938. Monitor pe
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 4939. Monitor pu
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi. 4940. Monitor ka
4941. Catat ada
lidah dan cavi
4942. Catat jika

4944. Ketidakcukupan pengetahuan untuk 4959. Klien bebas dari tanda dan tangan saat
menghindari paparan patogen gejala infeksi meninggalkan
4945. Trauma 4960. Mendeskripsikan proses 4968. Gunakan s
4946. Kerusakan jaringan dan peningkatan penularan penyakit, factor yang 4969. Cuci tanga
paparan lingkungan mempengaruhi penularan serta kperawtan
4947. Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, 4970. Gunakan
4948. Agen farmasi (imunosupresan) 4961. Menunjukkan kemampuan pelindung
4949. Malnutrisi untuk mencegah timbulnya infeksi 4971. Pertahank
4950. Peningkatan paparan lingkungan patogen 4962. Jumlah leukosit dalam pemasangan
4951. Imonusupresi batas normal 4972. Ganti leta
4952. Ketidakadekuatan imum buatan 4963. Menunjukkan perilaku hidup
sesuai denga
4953. Tidak adekuat pertahanan sekunder 4973. Gunakan
sehat
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan infeksi kandun
respon inflamasi) 4974. Tingktkan
4978. Monitor ke
4979. Batasi pen
4980. Saring pen
4981. Partahank
beresiko
4982. Pertahank
4983. Berikan pe
4984. Inspeksi
kemerahan, p
4985. Ispeksi ko
4986. Dorong m
4987. Dorong m
4988. Dorong ist
4989. Instruksika
resep
4990. Ajarkan p
infeksi
4991. Ajarkan ca
4992. Laporkan
4993. Laporkan
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure
Membranes 5020. Anjurkan p
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik : 5015. Integritas kulit yang baik 5021. Hindari ke
4994. Gangguan pada bagian tubuh bisa dipertahankan (sensasi, 5022. Jaga kebe
4995. Kerusakan lapisa kulit (dermis) elastisitas, temperatur, hidrasi, 5023. Mobilisasi
4996. Gangguan permukaan kulit pigmentasi) jam sekali
(epidermis) 5016. Tidak ada luka/lesi pada 5024. Monitor ku
Faktor yang berhubungan : kulit 5025. Oleskan l
Eksternal : 5017. Perfusi jaringan baik yang tertekan
4997. Hipertermia atau hipotermia 5018. Menunjukkan pemahaman 5026. Monitor ak
4998. Substansi kimia dalam proses perbaikan kulit dan 5027. Monitor st
4999. Kelembaban udara mencegah terjadinya sedera 5028. Memandik
5000. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat berulang
menimbulkan luka, tekanan, restraint) 5019. Mampu melindungi kulit dan
5001. Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
5002. Radiasi dan perawatan alami
5005. Obat-obatan
Internal :
perkembangan
kekurusan)
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Manageme
5043. Pain Level, 5051. Lakukan
Definisi : 5044. Pain control, termasuk lo
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman 5045. Comfort level kualitas dan fa
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : 5052. Observasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya 5046. Mampu mengontrol nyeri 5053. Gunakan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui p
(tahu penyebab nyeri, mampu
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi 5054. Kaji kultur
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari 5055. Evaluasi p
kurang dari 6 bulan.
5047. Melaporkan bahwa nyeri tentang ketida
Batasan karakteristik : berkurang dengan menggunakan 5057. Bantu pa
menemukan d
5029. Laporan secara verbal atau non verbal manajemen nyeri
5030. Fakta dari observasi 5048. Mampu mengenali nyeri 5058. Kontrol lin
seperti suhu r
5031. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
5059. Kurangi fa
5032. Gerakan melindungi tanda nyeri)
5060. Pilih dan
5033. Tingkah laku berhati-hati 5049. Menyatakan rasa nyaman
non farmakolo
5034. Muka topeng setelah nyeri berkurang 5061. Kaji tipe
5035. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, 5050. Tanda vital dalam rentang intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) normal 5062. Ajarkan te
5039. Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Admin
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, 5068. Tentukan
nadi dan dilatasi pupil) nyeri sebelum
5040. Perubahan autonomic dalam tonus otot 5069. Cek instru
5041. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, 5070. Cek riway
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas 5071. Pilih analg
panjang/berkeluh kesah) analgesik keti
5042. Perubahan dalam nafsu makan dan minum 5072. Tentukan
beratnya nyer
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dosis optimal
5074. Pilih rute
pengobatan n
5075. Monitor vi
analgesik per
5076. Berikan a
hebat
5077. Evaluasi
(efek samping
7 PK : sepsis Tujuan : 122. Pantau t
Perawatan akan menangani dan 5078.
memantau komplikasi yaitu septikemi 5079.
x/mnt
5080.
dari 20 x/m
kPa)
5081.
4.000 sel/m
bentuk imat
2. Pantau lans
mental, kele
atau hiperte
3. Sesuai den
berikan oba
pemberian
imunomodu
4. Jika ada ind
Hipovolemi
BAB II
Heart disease

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
o
1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :
struktur jantung abnormal 5082. Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
5083. Circulatory status 5089. Evaluasi
5084. Tissue perfusion : peripheral durasi)
5085. Vital Sign Status 5090. Catat adan
Kriteria Hasil : 5091. Catat ada
5086. Menunjukkan keadekuatan output putput
jantung ditunjukkan dengan tekanan 5092. Monitor st
darah dan nadi normal, nadi perifer 5093. Monitor st
kuat, kemampuan untuk mentoleransi jantung
aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan 5094. Monitor a
nyeri dada perfusi
5087. Bebas dari efek samping 5095. Monitor ba
pengobatan yang digunakan untuk 5096. Monitor ad
mencapai keadekuatan output jantung 5097. Monitor re
5088. Menjelaskan tindakan dan antiaritmia
peringatan penyakit jantung 5098. Atur period
kelelahan
5099. Monitor to
5100. Monitor a
ortopneu
5101. Anjurkan u
Fluid Manageme
5102. Timbang p
5103. Pertahank
5104. Pasang ur
5105. Monitor s
mukosa, nadi
diperlukan
5106. Monitor ha
(BUN , Hmt , o
5107. Monitor st
PAP, dan PCW
5108. Monitor vit
5109. Monitor in
CVP , edema,
5110. Monitor be
5111. Kaji lokasi
5112. Monitor m
intake kalori h
5113. Kolaboras
cairan sesuai
5114. Monitor st
5115. Kolaboras
5116. Kolaboras
5117. Berikan ca
5118. Dorong m
5119. Berikan pe
5120. Dorong ke
5121. Tawarkan
5122. Batasi ma
dilusi dengan
5123. Monitor re
5124. Kolaboras
meburuk
5125. Atur kemu
5126. Persiapan
Fluid Monitoring
5127. Tentukan
eliminaSi
5128. Tentukan
seimbangan
kelainan rena
hati, dll )
5129. Monitor be
5130. Monitor se
5131. Monitor se
5132. Monitor BP
5133. Monitor te
irama jantung
5134. Monitor pa
5135. Catat seca
5136. Monitor m
rasa haus
5137. Catat mon
5138. Monitor ad
dan penamba
5139. Monitor ta
5140. Beri cairan
5141. Kolaboras
meningkatkan
5142. Lakukan h
pasien
Vital Sign Monit

5143. Monitor TD
5144. Catat adan
5145. Monitor V
berdiri
5146. Auskultasi
5147. Monitor T
setelah aktivit
5148. Monitor ku
5149. Monitor ad
5150. Monitor ad
5151. Monitor ju
5152. Monitor bu
5153. Monitor fre
5154. Monitor su
5155. Monitor po
5156. Monitor su
5157. Monitor sia
5158. Monitor a
melebar, brad
5159. Identifikas

akumulasi cairan (edema) 5160. Electrolit and acid base balance Fluid manageme
5168. Menjelaskanindikator kelebihan 5179. Berikan di
dilusi dengan
5181. Kolaboras
memburuk
Fluid Monitoring
5182. Tentukan
eliminaSi
5183. Tentukan
seimbangan
kelainan rena
hati, dll )
5184. Monitor be
5185. Monitor se
5186. Monitor se
5187. Monitor BP
5188. Monitor te
irama jantung
5189. Monitor pa
5190. Catat seca
5191. Monitor ad
dan penamba
5192. Monitor ta
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance NOC : NIC :

suplai oksigen dengan kebutuhan 5193. Energy conservation Energy Manag
5194. Self Care : ADLs Activity Therapy
Kriteria Hasil : 5197. Kolaboras
5195. Berpartisipasi dalam dalammerenc
aktivitas fisik tanpa disertai 5198. Bantu klie
peningkatan tekanan darah, nadi mampu dilaku
dan RR 5199. Bantu untu
5196. Mampu melakukan aktivitas dengan kema
sehari hari (ADLs) secara mandiri 5200. Bantu untu
sumber yang
5201. Bantu untu
seperti kursi r
5202. Bantu untu
5203. Bantu klie
luang
5204. Bantu pas
kekurangan d
5205. Sediakan
beraktivitas
5206. Bantu pas
dan penguata
5207. Monitor re
BAB II
Varicella

2. Kerusakan integritas kulit
4. Nyeri akut
5. Hipertermi
6. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan
1 Kerusakan integritas kulit NO

Kr
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
5208. Gangguan pada bagian tubuh
5209. Kerusakan lapisa kulit (dermis)
5210. Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
5214. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
5216. Radiasi
5219. Obat-obatan
Internal :
5223. Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
5225. Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NO
52
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Kr
52
Batasan karakteristik : 52
5244. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal 52
5245. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) 52
5246. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 52
5247. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
5248. Luka, inflamasi pada rongga mulut
5249. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
5250. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
5252. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
5253. Miskonsepsi
5254. Kehilangan BB dengan makanan cukup
5255. Keengganan untuk makan
5256. Kram pada abdomen
5257. Tonus otot jelek
5258. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
5259. Kurang berminat terhadap makanan
5260. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
5261. Diare dan atau steatorrhea
5262. Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
5263. Suara usus hiperaktif
5264. Kurangnya informasi, misinformasi

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Nyeri akut NO
5
Definisi : 5
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial 5
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan Kr
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat 5
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : 5
5299. Laporan secara verbal atau non verbal 5
5300. Fakta dari observasi 5
5301. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri 5
5302. Gerakan melindungi
5303. Tingkah laku berhati-hati
5304. Muka topeng
5305. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
5306. Terfokus pada diri sendiri
5307. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
5308. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
5309. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
5310. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
5311. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
5312. Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Batasan Karakteristik: 5364. Tidak ada perubahan warna kulit 5367. Monitor w
5348. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal dan tidak ada pusing, merasa nyaman 5368. Monitor te
5349. serangan atau konvulsi (kejang) 5369. Monitor p
5350. kulit kemerahan 5370. Monitor W
5352. takikardi 5372. Berikan a
5353. saat disentuh tangan terasa hangat 5373. Berikan
demam
Faktor faktor yang berhubungan : 5374. Selimuti p
5354. penyakit/ trauma 5375. Lakukan t
5355. peningkatan metabolisme 5376. Berikan c
5356. aktivitas yang berlebih 5377. Kompres
5357. pengaruh medikasi/anastesi 5378. Tingkatka
5358. ketidakmampuan/penurunan 5379. Berikan
5360. dehidrasi Temperature re
5381. Rencanak
5382. Monitor T
5383. Monitor w
5384. Monitor ta
5385. Tingkatka
5386. Selimuti
kehangatan t
5387. Ajarkan
akibat panas
5388. Diskusika
dan kemungk
5389. Beritahuk
dan penanga
5390. Ajarkan i
yang diperluk
5391. Berikan a
Vital sign Monit

5392. Monitor T
5393. Catat ada
5394. Monitor V
berdiri
5395. Auskultas
5396. Monitor
setelah aktivi
5397. Monitor ku
5398. Monitor fr
5399. Monitor su
5400. Monitor p
5401. Monitor su
5402. Monitor si
5403. Monitor a
melebar, brad
5404. dentifikas
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

5420. Risk control 5428. Batasi pe
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 5429. Instruksik
5405. Prosedur Infasif 5421. Klien bebas dari tanda dan 5430. Gunakan
5406. Ketidakcukupan pengetahuan untuk gejala infeksi 5431. Cuci tang
5422. Mendeskripsikan proses 5432. Gunakan
5407. Trauma
penularan penyakit, factor yang 5433. Pertahank
5408. Kerusakan jaringan dan peningkatan
mempengaruhi penularan serta 5434. Ganti leta
paparan lingkungan
penatalaksanaannya, 5435. Gunakan
5409. Ruptur membran amnion
5423. Menunjukkan kemampuan 5436. Tingktkan
5410. Agen farmasi (imunosupresan)
untuk mencegah timbulnya infeksi 5437. Berikan te
5411. Malnutrisi
5412. Peningkatan paparan lingkungan patogen
batas normal Infection Protec
5413. Imonusupresi
5425. Menunjukkan perilaku hidup 5438. Monitor ta
5414. Ketidakadekuatan imum buatan
sehat 5439. Monitor h
5415. Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon 5440. Monitor ke
inflamasi) 5441. Batasi pe
5416. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 5442. Saring pe
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 5443. Partahank
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan 5444. Pertahank
sekresi pH, perubahan peristaltik) 5445. Berikan p
5417. Penyakit kronik 5446. Inspeksi k
5447. Ispeksi ko
5448. Dorong m
5449. Dorong m
5450. Dorong is
5451. Instruksik
5452. Ajarkan p
5453. Ajarkan c
5454. Laporkan
5455. Laporkan

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Managem

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan 27. Pantau adany

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Vital sign Monito

Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan

1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

3 Nyeri NOC : NIC :

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Vital sign Monito

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan

1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana

1 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

47. Defisit Volume Cairan

No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

5 Cemas NOC : NIC :

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

Vital Sign Monit

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

3 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

90. Masalah Yang lazim muncul pada klien

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan NOC : NIC :

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

96. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :