Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

9 Oktober 2017 10 Oktober 2017

Kejadian Jam 08.00 pasien

datang sudah
dalam kondisi
sesasak nafas
Informasi tambahan Dari petugas UGD :
jam 08.00
dilakukan RJP

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan Kurang teliti dalam

melakukan
monitoring tabung
oksigen, jumlah
tabung oksigen
 kurang,
pemenuhan
standar emergency
KIT

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

09 Oktober
Petugas UGD : Melakukan
wawancara dengan
Petugas UGD
menanyakan
kronologi kejadian
pasien meninggal
akibat sesak nafas
Dokter Tindakan apa yang
di lakukan pada
saat kejadian
Perawat Tindakan apa yang
di lakukan pada
saat kejadian
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Pasien meninggal akibat sesak nafas Kurang teliti dalam melakukan monitoring tabung oksigen,
jumlah tabung oksigen kurang, pemenuhan standar
emergency KIT.

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Pasien meninggal akibat sesak nafas ?

Mengapa Karna kekurangan oksigen

Mengapa Karna tidak ada stock oksigen

Mengapa Karna tabungnya kurang

Mengapa Karna tidak di monitoring

Mengapa Karna b
 Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Ada SOP monitoring tabung Pada saat insiden monitoring tidak

oksigen dilakukan Ada
Bagan Alir penderita sesak
nafas di UGD

Bagan Alir RJP

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

Monito
d. Analisis dengan diagram tulang ikan: MAN
MATERIAL

Jml CS kurang
ALAT KURANG
CS belum
TDK PUNYA paham SOP Kelalayan CS
RAMBU

Pasien jatuh
Sop sulit
dipahamin

Kerja td sesuai
sop

METHOD

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1).MAN 1.Jml CS kurang

2. Kelalayan CS

3 .CS belum paham SOP

2). METHOD 4. Kerja td sesuai sop

5. Sop sulit dipahamin

 3). MATERIAL 6. ALAT KURANG

7. TDK PUNYA RAMBU

4). Faktor LAIN2 -

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah USG Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
1.Jml CS kurang VII MENGAJUKAN Ka. Pusk Ka. TU Honor utk CS Nertambahnya
PENAMBAHAN jumlah CS
JML cs
2.Kelalayan CS I Peringatan Ka TU Ka TU - Teguran :osan
Surat Teguran
3. CS belum II Suruh baca
paham SOP SOP, bertanya
bila belum
paham
4. Kerja td III
sesuai sop
 5.Sop sulit IV
dipahamin

6.ALAT KURANG V

7. TDK VI
PUNYA
RAMBU

8. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.