Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status marital : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Cianjur
No. Rekam Medis : 593544
Tanggal masuk RS : 8 Desember 2011
Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2011

2. ANAMNESIS : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Kelumpuhan pada kedua tungkai

Keluhan Tambahan : Tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS. Bhayangkara Tk. I R. S. Sukanto dengan keluhan
mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan dialami
pasien setelah pasien mengalami kecelakaan mobil kecepatan tinggi sekitar 170
km/jam di Arab Saudi hingga mobil terbalik beberapa kali. Pasien mengatakan sedang
mengantuk. Saat terjadi kecelakaan pasien memakai sabuk pengaman dan ketika
terjadi kecelakaan, tubuh terorong kedepan namun pada bagian pinggul tertahan oleh
sabuk pengaman yang menimbulkan luka pada daerah perut bawah. Pasien
mengatakan dapat mengingat peristiwa sebelum dan sesudahnya.
Pasien mengatakan pingsan sekali selama kurang lebih 5 menit dan merasa
nyeri kepala, muntah disangkal. Pasien tersadar saat dilakukan evakuasi. Saat tersadar
pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan tidak dapat merasakan kedua kakinya
mulai dari selangkangan ke bawah dan tidak dapat merasakan ingin BAB maupun

1
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

BAK sejak dari kejadian. Setelah kejadian pasien dapat bernapas dengan baik dan
tidak mengalami sesak napas
Pasien sempat dirawat di Arab Saudi sekitar 1 bulan dan menjalani operasi
pada tungkai bawah karena mengalami patah tulang dan operasi pada tulang
punggungnya. Setelah dirawat selama 1 bulan pasien masih tideak dapat
menggerakkan kedua tungkainya. Pasien dapat merasakan sedikit rasa raba pada
tungkai bawah kiri hingga mata kaki dan keluhan tidak dapat merasakan ingin BAB
dan BAK masih dialami. Riwayat minum – minuman keras maupun obat penenang
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma pada 3 bulan yang lalu. Riwayat Hipertensi maupun diabetes
mellitus disangkal. Riwayat kelemahan pada anggota gerak sebelumnya disangkal.

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat hipertensi, alergi maupun diabetes mellitus disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP

Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, dan sering bergadang.
Pasien merokok namun tidak minum alkohol, maupun mengonsumsi obat terlarang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : Compos mentis / 15
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,8 0C

2
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

Kepala : Normochepal
Wajah simetris, tidak tampak nyeri, tidak tampak luka
Palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris tidak menimbulkan
nyeri.
Mata : Struktur okular eksterna simestris, tidak ada lesi.
Conjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-, orthoforia
Pupil bulat, isokor, 3mm / 3mm
Visus baik ( lebih dari 1/60 )
Hidung : Struktur hidung externa di tengah
Cavitas nasal dalam batas normal, tidak terdapat perdarahan pada
hidung
Mulut : Mukosa oral tampak basah
Uvula di tengah, lidah tidak terdapat deviasi
Telinga : Struktur telinga eksterna simetris, tidak ada jejas,sekret -/-

Leher : Tidak ada jejas

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran tiroid
Thoraks : Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Taktil fremitus normal
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
(Paru) : Auskultasi: Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/-
(Jantung) : Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop
dan murmur
Abdomen : Inspeksi : abdomen datar, luka pada perut bagian bawah
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : Terdapat balutan perban bekas operasi pada tungkai kanan, Akral
hangat, perfusi refill < 2 detik

3
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS = E4 VAfasia M6 (15)

Tanda Rangsang : Kaku kuduk -

Meningeal Brudzinski I -
Brudzinski II -
Laseque -
Kernig -

Pemeriksaan Nervi
Cranialis
1. N I. Olfaktorius
o ND: DBN
o NS: DBN

Kesan  Tidak tampak kelainan

2. N II. Optikus
o Pemeriksaan visus DBN
o Pemeriksaan buta warna (tidak dilakukan)
o Pemeriksaan lapang pandang DBN
o Pemeriksaan Funduscopy (tidak dilakukan)
Kesan  Tidak tampak kelainan

3. N III. Okulomotorius
o Inspeksi kelopak untuk ptosis : tidak terdapat ptosis di kedua mata
o Inspeksi pupil
OD: 4 mm
OS: 4 mm

o Pemeriksaan Refleks Cahaya

OD RC langsung +/+
RC konsensual +/+

4
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

OS RC langsung +/+
RC konsensual +/+
o Gerak bola mata ke segala arah
OD: DBN
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

4. N IV. Trokealis
OD: DBN
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

5. N V. Trigeminal
o Sensorik
 V1 (opthalmik) : DBN + Refleks kornea DBN
 V2 (maksilar) : DBN
 V3 (mandibular) : DBN
o Motorik
 Menggigit : DBN
 Membuka Rahang : DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

6. N VI. Abdusen
o OD: DBN
o OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

7. N VII. Fasialis
o Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah : DBN
o Motorik
 Mengangkat alis : DBN
 Mengernyitkan alis : DBN

5
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

 Memejamkan mata : DBN

 Meringis : DBN
 Menggembungkan pipi : DBN
 Mencucu : DBN
Kesan  Parese N.VII Dextra Central

8. N VIII. Vestibulokoklear
o Vestibule
 Nystagmus : DBN
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Tandem : tidak dilakukan
 Post-pointing : DBN
o Koklear
 Gesekan jari (AS/AD) : +/+
 Rinne : +/+
 Weber : tidak ada lateralisasi
Kesan  Tidak tampak kelainan

9. N IX. Glosofaringeal
o Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan)
o Motorik
 Tidak ada disfonia atau afonia
 Refleks menelan: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

10. N X. Vagus
o Inspeksi uvula : DBN
o Refleks muntah (tidak dilakukan)
Kesan  Tidak tampak kelainan

11. N XI. Asesorius

Inspeksi, palpasi, dan kekuatan otot Sternocleidomastoid dan

6
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

Trapezius: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

12. N XII. Hipoglosus

o Lidah saat di dalam rongga mulut : DBN
o Lidah saat menjulur : DBN
Kesan  Parese N XII Dextra

Pemeriksaan
Motorik
 Massa otot
D S
Eutrophy Eutrophy
Atrophy Atrophy
 Tonus
D S
Normotonus Normotonus
hipertoni Hipertoni
 Kekuatan
D S
5555 5555
0000 0000

 Refleks fisiologis
D S
BPR +2 +2
TPR +2 +2
PTR -1 -1
ACR -1 -1

7
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

 Refleks patologis
D S
Hofman - -
Trommer - -
Babinsky - -
Chaddok - -
Oppenheim - -

 Klonus
D S
Patella - -
Achiles - -

Pemeriksaan : Rangsang raba : Anestesi tungkai kanan mulai dari

Sensorik inguinal, hipestesi tungkai kiri mulai
dari inguinal
Rangsang nyeri : Analgesi / hipalgesi
Rangsang suhu : -/-
Propioseptif : -/-
Diskriminasi 2 titik : -/-

Pemeriksaan Sistem : BAK : Inkontinensia uri

Saraf Otonom BAB : Inkontinensia alvi
Berkeringat : normal

Pemeriksaan Fungsi : Memori : DBN

Luhur Kognitif : DBN
Bahasa : DBN
Visuospasial : DBN
Pemeriksaan : Disdiadokokinesia : DBN
Koordinasi Tes tunjuk hidung : DBN

8
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

4. RESUME

Seorang laki-laki 28 tahun datang dengan keluhan mengalami kelumpuhan

pada kedua tungkai setelah mengalami kecelakaan lalulintas 3 bulan lalu. Terdapat
pingsan 1 kali selama kurang dari 5 menit tanpa muntah maupun penurunan
kesadaran, tidak terdapat hilang ingatan. Pasien telah menjalani operasi karena
mengalami patah pada tungkai bawah dan tulang punggung.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan pada kedua tungkai beserta
penurunan rasa raba pada kedua tungkai mulai dari inguinal hingga telapak kaki dan
tidak terdapat rangsang meningeal pada tungkai kiri.

5. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja
Klinis : Paraplegia, hipestesi
Topis : Medula Spinalis LIV-LV lesi setinggi vertebra Th X
Etiologi : Trauma

6. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi perjalanan terapi
 Foto Rontgen torako-lumbal AP-Lateral
 MRI tulang belakang (torako-lumbal) untuk melihat letak lesi secara akurat.

7. TATALAKSANA

Umum
 Penatalaksanaan TTV
 Keseimbangan cairan, elektrolit, gizi
 Mobilisasi, miring kanan dan kiri, fleksi ekstensi kedua tungkai bawah
 Konsultasi ahli bedah syaraf
 Konsultasi ahli bedah ortopedi

Khusus
Non-farmakologis:
 Rehabilitasi. Meningkatkan kemandirian dan rehabilitasi sosial

9
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

 Edukasi
o Agar terus dilakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan sendi

Farmakologis:
 Obat-obatan Neurotropik
 Obat-obatan analgetik
o As.Mefenamat 3 x 500 mg selama 3 hari, setelah makan

8. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai setelah
mengalami kecelakaan sejak 3 bulan lalu dan tidak ada perbaikan hingga sekarang disertai
tidak dapat merasakan keinginan untuk BAB maupun BAK.
Dari hasil pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan pada syaraf kranial namun
pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan pada kedua tungkai adalah 0 0 0 0 disertai
penurunan sensoris serta propioseptif pada kedua tungkai mulai dari selangkangan hingga
ujung jari kaki. Tidak ditemukan refleks fisiologis maupun patologis pada kedua tungkai.
Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pada pasien ini mengarah
kepada diagnosis paraplegi akibat cedera medula spinalis komplet.

1. Definisi

Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis
akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury
Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap
tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan
diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 per tahunnya.
Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis.

10
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan
ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini penting untuk
meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya. Teknik yang paling sering digunakan
adalah pemeriksaan sacral sparing. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi
disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraplegi inkomplet
(29,5%), (2) paraplegi komplet (27,3%), (3) paraplegi inkomplet (21,3%), dan (4) tetraplegi
komplet (18,5%).

Anatomi Medula Spinalis

Medula spinalis terletak di canalis vertebralis columna vertebralis dan dibungkus oleh
tiga meningen, duramater, arachnoid dan piamater. Perlindungan dilakukan oleh cairan
serebrospinal yang mengelilingi medula spinalis dalam ruang subarachnoid.

Bagian superior dimulai dari foramen magnum pada tengkorak, tempat bergabungnya
dengan medulla oblongata otak. Medula spinalis berakhir di inferior regio lumbar. Di bawah,
medula spinalis menipis menjadi conus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan
piamater yaitu filum terminale yang berjalan kebawah dan melekat di bagia belakang os
coccygeus.

Di sepanjang medula spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melali radix anterior
(radix motorik) dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing radix melekat pada

11
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

medula spinalis melalui fila radikularia yang membentang di sepanjang segmen-segmen

medula spinalis yang sesuai. Mesing-masing radix saraf memiliki sebuah ganglion radix
posterior yaitu sel-sel yang membentuk serabut saraf pusat dan tepi.

Struktur medula spinalis terdiri dari substansia grisea yang dikelilingioleh substansia
alba. Pada potongan melintang, substansia grisea tampak seperti huruf H dengan kolumna
atau kornu anterior dan posterior substansia grisea yang dihubungkan dengan commisura
grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis sentralis yang kecil.

Dermatom

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8
saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf
menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak.

Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh
saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom berjalan
secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang,
daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari.

Manfaat Klinik

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat

kerusakan saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan

12
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

penyebab dari dari masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh
rasa sakit. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti
yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.

2. Klasifikasi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan
ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord
Injury Association(2)yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3)
Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris
syndrome. Lee(6)menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi
yaitu Posterior Cord Syndrome

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinalis

13
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dikerjakan meliputi pemeriksaan
laboratorium darah dan pemeriksaan radiologis. Dianjurkan melakukan pemeriksaan 3 posisi
standar (anteroposterior, lateral, odontoid) untuk vertebra servikal, dan posisi AP dan lateral
untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan
radiologis,
pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic Resonance
Imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula
spinalis akibat cedera/trauma.

Tatalaksana
Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet
hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak
menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.
Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila
fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan
adalah lebih dari 50%
Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera
medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di
Amerika Serikat(11). Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula
spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi.
Kajian oleh Brakendalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis

14
Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap
3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.
Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera
medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan
seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of
Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.
Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi
ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily
living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat
bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien.
Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi
yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung
kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada
penderita cedera medula spinalis.

Prognosis
Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan
hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-
rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah
komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal
ginjal.

15