STATUS UJIAN KASUS

SMF BEDAH RSUD DR. SOEDARSO

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Alamat :
Masuk RS :
No RM :

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara pada

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

1
 e. Riwayat sosial ekonomi

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran :
b. Tanda vital
 Tekanan darah:
 Nadi :
 RR :
 Suhu :

c. Status Generalis
 Kepala :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Paru :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
 Jantung :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

 Abdomen
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Palpasi :
- Perkusi :
 Ekstremitas :
 Genitalia :
 Anus :
 KGB :
d. Status Lokalis

2
IV. DIAGNOSIS KERJA

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

VII.PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :