Alrahman Joneri, S.

Ked
I 11107060
Identitas
- Nama : An. EJ
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Tanggal Lahir : 15 Juli 2012
- Umur : 11 bulan
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Bugis
- Pekerjaan : Belum bekerja
- Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg Saparaja Jalur V
- Nama Ayah : Tn. EH
- Nama Ibu : Ny. V
- No. RM : 793906
- Masuk RS tanggal: 11 Juni 2012 Jam: 00.57
Anamnesis
Keluhan Utama:
Buang Air Besar (BAB) cair
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), orang
sakit (os) menderita BAB cair seperti bubur 2x
sebanyak ± 4 sendok makan, ditemukan ampas,
namun tidak ditemukan lendir dan darah pada
kotoran BAB. Keluhan disertai demam. Os kemudian
dibawa berobat ke bidan, mendapat terapi obat oralit
dan obat demam dan disarankan berobat ke
puskesmas lagi 3 hari kemudian apabila tidak ada
perbaikan gejala.
Sejak 1 hari SMRS keluhan BAB cair semakin berat.
BAB cair 6x/hari sebanyak ± ½ gelas aqua dengan
komposisi air yang semakin banyak, ditemukan ampas
namun tidak ditemukan lendir dan darah pada
kotoran BAB. Tidak pula ditemukan warna seperti
cucian beras dan bau busuk pada BAB. Keluhan
disertai dengan demam dan muntah sebanyak ± 15
x, berisi makanan atau minuman yang dimakan.
Banyaknya muntah sesuai dengan banyaknya
makanan atau minuman yang dimakan.
Keluhan seperti batuk, pilek, dan sesak nafas disangkal.
Os menjadi makin lemas dan rewel. Os juga menjadi
sering kehausan.
Kemudian os dibawa ke RS. Sultan Syarif Abdurahman
dan diberi terapi oralit, paracetamol dan nistatin. Os
disuruh pulang namun apabila tidak ada perbaikan os
disuruh ke RS Sultan Syarif Abdurahman lagi. Setelah
keadaan os semakin lemas, os dibawa ke RS Sultan
Syarif Abdurahman dan langsung dirujuk ke RS
Dokter Soedarso.
Riwayat penyakit dahulu
Os pernah menderita penyakit BAB cair disertai demam
pada saat umur 3 bulan, 5 bulan, dan 6 bulan namun
tdak ada muntah, biasanya sembuh setelah berobat ke
puskesmas atau klinik bidan
Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama
Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan
- Os tinggal di rumah berukuran 6x6 M dengan toilet
berada di luar rumah namun dekat dengan rumah.
- Rumah berlantaikan semen dan papan yang dilapisi
karpet. Biasanya ibu os menyapu dan mengepel rumah
2x/hari. Os sehari-hari biasanya bermain di lantai.
 Sumber air minum yang dipakai adalah air hujan
yang dimasak dan terkadang menggunakan air galon.
 Mencuci sayur dan lauk biasanya menggunankan air
parit yang kemudian dicuci ulang menggunakan air
hujan.
 Mencuci beras menggunakan air hujan.
 Mencuci piring menggunakan air parit yang
ditampung
 Untuk mandi menggunakan air parit yang dimasak
sampai mendidih dicampur dengan air parit yang
tidak dimasak.
Riwayat kehamilan
 Riwayat Kehamilan : P1 A1
 Perawatan antenatal : tidak teratur
 Berat badan lahir : 3000 gram
 Panjang badan : 59 cm
 Kelainan bawaan : tidak ada
Riwayat perkembangan
 Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
 Psikomotor
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk : 10 bulan
 Berdiri : 11 bulan
 Poin KPSP bayi 9 bulan : 10
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
 Hepatitis B : 1x (usia 1 hari)
 DPT : 1x (usia 2 bulan)
Riwayat anggota keluarga
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum: rewel dan lemah.
 Tanda-tanda vital
 Kesadaran : compos mentis
 Nadi : 164 x/menit, reguler, isi cukup,
amplitudo kuat
 RR : 48 x/menit, reguler.
 Suhu : 38,5oC
 Panjang badan : 67 cm
 Berat badan : 6,9 Kg
Pemeriksaan perorgan
 Kulit : turgor baik, sianosis (-), sikatrik pada dada kanan
dan lengan kiri
 Kepala : ubun-ubun besar cekung (+)
 Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
 Tenggorokan: arkus faring hiperemis (-)
 Mulut : bibir kering dan pecah-pecah (+)
 Dada : keadaan statis dan dinamis simetris
 Paru : Bunyi nafas dasar Vesikuler/Vesikuler
 Jantung : S1S2 (+), S3S4 (-)
 Perut : distensi abdomen (-), BU: 7x /menit ↑
 Punggung : dalam batas normal
 Anus : perianal tampak kemerahan
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
 WBC : 10,6 K/uL
 RBC : 4,16 K/uL
 HGB : 9,2 g/dl
 MCV : 77,4 fl
 MCH : 22,1 pg
 MCHC : 28,6 g/dl
 PLT : 336 K/uL
 Kimia darah
 Natrium : 4.0 mmol/l (3,3-5,4)
 Kalium : 8.8 mg/dl (8,6-10,3)
 Klorida : 91.8 mmol/l (98-106)
 Feses
 Makroskopis
 Warna : kuning kehijauan
 Konsistensi : cair
 Lendir : (+)
 Darah : (-)
 Nanah : (-)
 Mikroskopis
 Lekosit : (+) 0-1
 Eritrosit : (-)
 Amoeba : (-)
 Telur cacing
 Ascaria : (-)
 Ankylostoma : (-)
 Trichuris : (-)
 Lemak : (+)
 Serat tumbuhan : (+)
Diagnosis
 Diagnosis utama
 Diare akut + vomitus frequent + febris H.IV
 Dehidrasi ringan sedang
 Gizi kurang
 Diagnosis banding
 Diare akut ec infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan
sedang
Tatalaksana
 RL 60 cc/ 1 jam. Selanjutnya 20 tpm micro
 Cedantron 3 x 0.7 mg iv
 Antrain 3x75 mg iv
 Cefotaxim 3x25 mg iv
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungtionam : dubia ad bonam
 Ad sanactionam : dubia ad malam
Follow up
Keluhan utama
 Anak perempuan umur 11 bulan 4 hari BAB cair 2-
6x/hari, ampas (+), lendir (-) dan darah (-), disertai
demam.
 Sejak 1 hari SMRS keluhan BAB cair semakin berat.
Frekuensi BAB cair 6x/hari, komposisi air semakin >>,
ampas (+), lendir (-), darah (-) warna seperti cucian
beras(-) dan bau busuk (-), sebanyak ± ½ gelas aqua.
 Keluhan disertai demam dan muntah sebanyak ± 15
kali, berisi makanan atau minuman yang dimakan
dengan banyaknya muntah sesuai dengan banyaknya
makanan atau minuman yang dimakan.
Penyakit penyerta
 Keluhan tidak disertai batuk, pilek, dan sesak nafas.
 Os menjadi lemas dan rewel.
 Os juga menjadi sering kehausan.
Pemeriksaan fisik
 BB : 5,9 kg TB: 67 cm.
 KU : lemah dan rewel
 tanda-tanda vital dalam batas normal
 status gizi kurang
 ubun-ubun besar cekung (+),
 mata cekung (-/-),
 turgor kulit kembali cepat
 mukosa bibir kering (+) dan pecah-pecah.
Diagnosis
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan dapat disimpulkan pada pasien ini terdapat
masalah berupa adanya diare akut dengan dehidrasi
ringan sedang, disertai gizi kurang.
Diare akut
 Pasien didiagnosis diare akut dengan dasar keluhan
buang air besar dengan konsistensi cair tidak seperti
biasanya, dengan frekuensinya > 3 kali (6 kali) sehari
dan berlangsung kurang dari 14 hari.
Etiologi
 Penyebab diare pada kasus ini kemungkinan adalah
rotavirus, karena:
 sebagian besar diare pada anak yaitu sekitar 60%
disebabkan oleh rotavirus.
 temuan laboratorium feses yaitu pada makroskopis:
darah (-), nanah (-), dan pada pemeriksaan mikroskopis
didapatkan: lekosit (+) 0-1, eritrosit (-), amoeba (-), telur
cacing, ascaria (-), ankylostoma (-), trichuris (-)
Dehidrasi ringan-sedang
 Berdasarkan keluhan berupa anak menjadi lebih rewel
dan sering haus.
 Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan anak
semakin lemah, ubun-ubun besar cekung, dan mukosa
bibir tampak kering.
 Tampak normalnya turgor kulit pada pasien ini bisa
saja disebabkan karena pasien telah direhidrasi.
5 elemen penting tatalaksana
pasien diare
1. Rehidrasi menggunakan oralit osmolaritas rendah
2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. Teruskan pemberian ASI dan makanan
4. Antibiotik selektif
5. Edukasi.
1. Rehidrasi
 Pasien diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
seharusnya diobati dengan rencana terapi B.
 Rehidrasi oralit yang diberikan adalah 75 ml x BB = 75
x 5,9 kg = 442,5 ml.
 Berikan 1 sendok teh tiap 1-2 menit.
 Jika anak muntah tunggu sampai 10 menit kemudian
kembali diberi diare lebih pelan yaitu tiap 2-3 menit
selama 3 jam.
 Oralit diberikan untuk mencegah dan mengobati
dehidrasi sebagai pengganti cairan dan elektrolit yang
terbuang saat diare
 Berdasarkan penelitian dengan oralit osmolaritas
rendah, penderita diare akan:
 Mengurangi volume tinja hingga 25%
 Mengurangi mual muntah hingga 30%
 Mengurangi secara bermakna pemberian cairan melalui
intravena sampai 33%.
 Pada pasien ini juga dilakukan rehidrasi melalui IV
line.
 Hal ini dikarenakan anak yang sering muntah
sehingga ditakutkan terjadi diare dengan dehidrasi
berat.
 Selain itu anak ini disertai dengan keadaan kurang
gizi.
 Cairan intravena terbaik adalah larutan Ringer Laktat
(RL).
 Cairan yang diberikan kemudian hanya bersifat
maintenence.
 Pada anak ini pada saat rehidrasi cairan yang
diberikan adalah 60 cc/jam iv ringer laktat iv line.
Dalam 3 jam cairan yang masuk hanya 120 cc,
sedangkan pada anak ini seharusnya cairan yag
dibutuhkan dalam 3 jam pertama adalah 442, 5 cc.
 Sedangkan untuk maintenancenya, seharusnya jumlah cairan
yang diberikan sesuai dengan perhitungan holiday segar.
 Pada anak ini jumlah cairan yang diberikan per 24 jam
berdasarkan perhitungan holiday segar adalah BB x 100 ml = 5,9
x 100 ml = 590 ml/24 jam atau mendekati 25 ml/jam.
 Masukan cairan ini dapat berasal dari minuman, makanan
maupun melalui iv line.
 Pada anak ini cairan yang diberikan hanya 6 tpm mikro karena
pada anak ini masih bisa diberikan cairan peroral.
2. Zink
 Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut.
 Ada dua cara perhitung dosis pemberian zink yaitu dengan
menggunakan usia dan menggunakan berat badan.
 Pada anak ini digunakan perhitungan dosis dengan
menggunakan berat badan karena anak ini termasuk
dengan anak gizi kurang. Pada anak ini zink yang
diberikan dengan sediaan sirup dengan dosis 1 sendok teh
per hari.
 Zink merupakan mikronutrien penting untuk kesehatan
dan perkembangan anak.
 Zink hilang dalam jumlah banyak selama diare.
 Penggantian zink yang hilang ini penting untuk
membantu kesembuhan anak dan menjaga anak tetap
sehat di bulan-bulan berikutnya.
 Telah dibuktikan bahwa pemberian zink selama episode
diare, mengurangi lamanya dan tingkat keparahan episode
diare dan menurunkan kejadian diare pada 2-3 bulan
berikutnya.
3. Nutrisi
 Teruskan pemberian ASI
 Berikan MP ASI lebih padat dan kasar seperti nasi tim
atau bubur nasi
 Tambahkan
telur/ayam/ikan/tempe/wortel/sapi/kacang hijau
 Setiap hari berikan makanan 3 x 11 sendok makan
4. Antibiotik
 Pemberian antibiotik sebenarnya tidak boleh
dilakukan pada anak dengan diare akut yang
disebabkan oleh virus.
 Pada anak ini diberikan antibiotik cefotaxim dengan
pertimbangan tingkat higienisitas ibu pasien yang
masih rendah.
5. Edukasi
 Memberikan ASI (Air Susu Ibu) secara penuh 4-6
bulan pada pertama.
 Jangan menggunakan air minum yang tercemar.
 Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah
membuang tinja anak atau sebelum makan dan
menyuapi anak.
 Membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar.
Gizi kurang
 BB/U pada persentil -3 sampai dengan persentil -2,
sehingga masuk kategori gizi kurang.
 PB/U pada persentil -3 sampai dengan persentil -2
sehingga masuk kategori pendek.
 PB/BB pada pada persentil -3 sampai dengan persentil -2,
sehingga masuk kategori gizi kurang.
 IMT/U pada persentil -3 sampai dengan persentil -2,
sehingga masuk kategori kurus.
Penatalaksanaan
 Kebutuhan energi pada pasien ini adalah 384x2 = 768
kkal/hari untuk mengejar kekurangan berat badan.
 Karbohidrat
 50-60% kebutuhan kalori karbohidrat → 384-460,8 kkal/hari
harus berasal dari karbohidrat.
 Kebutuhan kalori ini dipenuhi 96-115 gram karbohidrat dalam
sehari.
 Untuk anak ini kita ambil kebutuhan sebesar 460 kkal/hari
atau 115 gram karbohidrat/hari
 Lemak
 15-25% kebutuhan kalori hendaknya dipenuhi dengan
lemak, →115,2-192 kkal/hari lemak.
 Kebutuhan kalori ini dipenuhi dengan mengkonsumsi
12,5-21 gram lemak.
 Untuk anak ini kita ambil kebutuhan sebesar 192
kkal/hari atau 24 gram lemak per hari.
 Protein
 Jumlah total kalori yang berasal dari keduanya adalah
652 kkal/hari.
 Sisa kebutuhan energi dipenuhi dari protein.
 Pada anak ini maka kebutuhan protein adalah 116
kkal/hari. Yang dipenuhi dengan mengkonsumsi 29
gram protein/hari.
Prognosis
 Prognosis anak ini adalah baik karena lima elemen
penting dalam tatalaksana diare telah diterapkan
dalam penatalaksanaan anak ini.
 Tetapi kemungkinan kekambuhan diare pada anak ini
tetap ada apabila ibu anak ini tidak menerapka pola
hidup yang higienis.
 Pada hari ke 4 perawatan An.EJ sudah boleh pulang
karena
 sudah tidak ada BAB cair lagi
 tidak ada muntah lagi
 tidak ada demam lagi
 makan dan minum tidak ada masalah
 tidak ada lagi tanda-tanda dehidrasi.
 Tahap perkembangan An.EJ sudah sesuai dengan
umurnya berdasarkan KPSP
 An.EJ harus tetap melengkapi program imunisasinya.
 An.EJ menderita diare akut disertai dehidrasi
ringan sedang dan gizi kurang.
 An.EJ diterapi menggunakan rencana terapi B WHO
berupa lima elemen terapi yaitu:
 rehidrasi menggunakan oralit osmolaritas rendah
 zink diberikan selama 10 hari berturut-turut
 teruskan pemberian ASI dan makanan
 antibiotik selektif
 edukasi..
 Setelah diare akut berhasil diatasi dilakukan
tatalaksana keadaan gizi kurang melalui pengaturan
pola makan yang benar pada keadaan gizi kurang
berdasarkan berat badan, panjang badan, dan umur.
Terima Kasih