Laporan Pagi

21-01-2018
IDENTITAS #1
• Nama : Ny. M L
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 48 tahun
• Alamat : dsn
• Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2018 Pukul
KELUHAN UTAMA
• Sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu,
timbul setiap habis batuk. Keluhan disertai dengan
batuk berdahak sejak 2 bulan, dahak berwarna kuning,
satu hari yang lalu dahal bercampur bercak darah.
Pasien juga mengeluh demam hilang timbul sejak 2
bulan, tidak terlalu tinggi, sering timbul pada malam
hari, menggigil (-), keringat dingin (-), nafsu makan
menurun dan mengalami penurunan berat badan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit yang sama –
• Riwayat TB disangkal (-)
• Riwayat DM disangkal (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Kebiasaan
• Pasien memiliki riwayat merokok (+) ± 2 tahun 3 batang sehari dan
berhenti >2 tahun
• Minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sesak
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 120x/menit, reguler
- Frekuensi Nafas : 24 x /menit, teratur
- Suhu : 36,1°C
• Kepala : Normosefali
• Mata : CA (+/+), SI (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Tonsil T1/T1
• Leher : Pembesaran KGB Coli (-), JVP 5+2
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis terlihat di SIC 5 lmc sinistra
• Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 lmc sinistra. Kuat angkat .
Tidak ada thrill.
• Perkusi : batas kanan jantung di linea parasternalis dextra ICS 4,
batas atas jantung di linea parasternalis sinistra ICS 2, dan batas kiri
jantung di linea aksilaris anterior sinistra ICS 5
• Auskultasi: bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-),
•Paru
• Inspeksi: pergerakan asimetris. Bentuk dada tidak semetris dada
kiri lebih meninggi.
• Perkusi paru kanan sonor, paru kiri redup
• Palpasi: fremitus suara paru kanan > kiri, fremitus raba paru kanan
> kiri.
• Auskultasi: suara nafas Vesikuler (+/+). Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : Soepel, distended (-), skar (-)
• Auskultasi : bising usus (+)
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.
• Perkusi : timpani (+)
• Ekstremitas :
•Oedem - -
- -

•Akral hangat

•Clubbing Finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 38,88 103/uL
• Eritrosit : 4.73 106/uL
• HGB : 14.1 g/dL
• HT: 40.4%
• MCV : 85.4 f
• MCH : 29.8 pg
• MCHC : 34,9 g/dL
• LED : 36
• Foto thorax PA

• Tidak Tampak emfisema subkutis,

tulang intak, trakea tidak deviasi
• CTR kurang dari 50%
• Elongasi aorta
• Tampak gambaran infiltrate di lobus
paru kiri
• Sudut costofrenikus lancip
• Kesan: Kardiomegali
Daftar Masalah Sementara
1. Sesak
2. Batuk berdahak + bercak darah
3. Demam
Daftar Masalah Tetap
Analisa P Dx P Tx P Mo
Sesak O2 1-2 lpm Klinis
SpO2

Pneumonia komuniti Cultur sputum aerob Inj. Cetriaxone 1gr/12 jam Klinis
dan uji resitensi Ro

Abses Paru Bronkoskopi Inj. Metronidazole Klinis

Transtoracal aspiration 3x500mg Ro

Susp. Tumor Paru CT scan thorax Surgery Klinis

Bronkoskopi Kemoterapi Ro
Histopatologi Radioterapi