LAPORAN KASUS

DIARE AKUT

REISA INDRA
PENYAJIAN KASUS
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu
pasien pada tanggal 14 April 2013.

IDENTITAS
 Nama : An. WD
 Usia : 1 tahun 1 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Parit Pangeran
 No. RM : 789801
 Tanggal MRS : 14 April 2013
Keluhan utama
 BAB cair
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hari ke-1 hingga ke-2 Hari ke-3 hingga ke-4 Hari ke-5
Pasien BAB cair, 4-5 Pasien dibawa BAB cair kembali
kali sehari, berampas berobat ke terjadi 5 kali,
tanpa lendir dan Puskesmas dan diberi bercampur ampas
darah, berwarna oralit. Karena tidak berwarna kehijauan.
kehijauan. Pasien ada perbaikan, Pasien demam.
juga muntah, pasien dibawa lagi
frekuensi 4-5 kali berobat ke praktik
sehari, berisi air dokter. Selama 2
bercampur lendir hari, BAB cair dan PASIEN DIBAWA KE RSDS
sedikit. Demam turun muntah membaik.
Pasien tampak haus dan
naik. menyusu kuat. Napsu
makan kurang. BAK
banyak seperti biasa.
Perut kembung.
Demam. BB sebelum
sakit 6,8 kg
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien pernah mengalami BAB cair
sebelumnya namun tidak sampai di rawat di
RS.
 
Riwayat keluarga
 Pasien merupakan anak ke-2 dari 2
bersaudara. Tidak ada keluarga dirumah yang
juga mengalami diare.
Riwayat imunisasi
 Pasien mendapatkan imunisasi hanya 1 kali, yaitu
BCG.
 
Riwayat Kelahiran
 Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan langsung
menangis. Kelahiran ditolong dukun kampung. Berat
lahir 2300 gr.
 
Riwayat Tumbuh-Kembang
 Saat ini sudah bisa bicara beberapa kata seperti
“mama” dan “susu”.
 Pasien menunjukkan sikap ragu-ragu saat diajak
bersalaman dengan orang asing.
 Pasien bisa mengangkat badannya ke posisi berdiri
tanpa bantuan dan berjalan sambil berpegangan
dengan dinding serta dapat duduk tanpa bantuan.
Riwayat Pemberian Makanan
 Pasien masih mendapat ASI sampai
sekarang ditambah dengan susu formula
Batita, bubur dan roti.
 
Riwayat Sosial ekonomi
 Pasien berobat dengan Jamkesmas.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
 Nadi : 120 kali/menit, teratur
 Pernapasan : 36 kali/menit, teratur, tipe torako-
abdominal
 Suhu : 36,3oC

Antropometri :
 Berat Badan: 6,1 kg
 Tinggi Badan : 66 cm
 STATUS GIZI:
Status gizi:
 BB/Umur = < persentil 3 (kurva WHO)  gizi
buruk
 TB/Umur = < persentil 3 (kurva WHO)  sangat
pendek
 BB/TB = -2SD sampai -3 SD (Z-scores WHO) 
gizi kurang

Interpretasi =
 Pasien masuk kategori gizi kurang
STATUS GENERALIS
 Kulit : turgor kulit kembali cepat dan elastis
 Kepala : pembesaran KGB oksipital (-),
postaurikula (-)
 Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera i kterik (-/-)
 Telinga : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
 Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret
(-/-)
 Mulut : mukosa bibir kering, sianosis perioral (-)
 Tenggorokan : faring hiperemis (-/-)
 Leher : pembesaran KGB servikal (-)
 Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris,
retraksi suprasternal (-), retraksi intercostae
(-), retraksi epigastric (-)
 Jantung : S1, S2 tunggal, reguler
 Paru : mengembang simetris, sonor, suara
dasar vesikuler. Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : tinggi perut lebih tinggi dari dada, distensi (-),
warna kulit normal
 Auskultasi : bising usus 3-4x/menit
 Palpasi : supel, turgor kembali cepat dan elastisitas baik,
nyeri tekan (-). Hepar–lien tidak teraba, tidak teraba massa
abnormal.
 Perkusi : timpani meningkat

 Genitalia : labia terbentuk sempurna, edema (-), massa

(-)
 Anus : tidak ada kelainan
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-),
edema tungkai (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Periksa darah rutin (tanggal 14 April 2013):

 Leukosit = 9,3 k/uL

 Eritrosit = 4,19 M/uL
 Hemoglobin = 9,3 g/dl
 Hematokrit = 30,1 %
 Trombosit = 607 k/uL
RESUME
 Anak perempuan umur 1 tahun 1 bulan,
dengan BAB cair 4-5 kali/hari, ampas (+),
lendir (-), darah (-), warna hijau, muntah 4-5
kali /hari, isi air, demam (+), haus (+), BAK
(+), perut kembung (+).
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
KU : tampak sakit sedang, TTV dalam batas
normal, status gizi kurang, mata cekung (+),
turgor kulit kembali cepat, mukosa bibir
kering (+), abdomen : lebih tinggi dari dada,
BU ↑, timpani ↑, akral hangat.
Daftar Masalah
 Diare akut
 Gizi kurang

 
Diagnosis
Diagnosis kerja
 Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
 Gizi kurang

Diagnosis banding
 Diare akut ec. Bakteri
TERAPI
 IVFD RL
 Guyur 427 cc/2,5 jam
 Maintenance 20 tetes per menit
 Zinc 1x 10 mg
 Probiotik 1x1 bungkus
 Susu formula bebas laktosa
 Edukasi
pencegahan diare berulang
penanganan gizi kurang
 Status nutrisi : gizi kurang

 Kebutuhan nutrisi :

BB ideal menurut TB aktual : 7,4 kg

7,4 x kebutuhan kalori per hari usia < 1 tahun
7,4 x 110 kkal/hari = 814 kkal/hari
 Cara pemberian : per oral
Jenis Nutrisi :

 ASI 70 kalori/100cc = 3 x 50 cc = 3 x 35 = 105 kalori

 Susu sapi 110 kalori/200cc = 2 x 100 cc = 220 kalori
 Bubur beras 175 kalori/400 gr = 175 kalori
 Pisang ambon 1 buah sedang = 40 kalori
 Biskuit meja 4 buah = 140 kalori
 Roti putih 2 iris = 90 kalori
 Telur ayam 1 butir = 50 kalori

Total = 820 kalori/hari

Monitoring :
 Monitor penambahan berat badan setelah terapi 2
minggu
Rencana Pemeriksaan Penunjang
 Feses rutin

 
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP
No Tanggal S O A P

1 15-4-13  BAB cair 2 x,  KU tampak  Diare akut membaik  IVFD RL 15 tpm

ampas (+), sakit sedang dengan kesan tanpa mikro
lendir (-),  Nadi = 111, dehidrasi  Zinckid 1x5 ml
darah (-), RR=25,  Gizi kurang  Liprolac 1x1 bks
warna hijau T=36,0  Pamol 4 x 0,6 ml
 Muntah (-)  Mata cekung
 Demam (-) (-/-)
 Menyusu (+)  Air mata (+/
 BAK lancar +)
 Turgor kulit
kembali cepat
No Tanggal S O A P

2 16-4-13  BAB cair 1 x,  KU tampak  Diare akut  BLPL

ampas (+), sakit sedang membaik dengan  Zinckid 1x5 ml
lendir (-),  Nadi = 119, kesan tanpa  Liprolac 1x1 bks
darah (-) RR=48, dehidrasi  Pamol 4 x 0,6 ml
 Muntah (-) T=38,7  Gizi kurang (kalau perlu)
 Demam (+)  Mata
 Menyusu (+) cekung (-/-)
 BAK lancar  Turgor kulit
kembali
cepat
PEMBAHASAN
 Anak perempuan umur 1 tahun 1 bulan datang dengan
keluhan 5 hari mengalami:
 BAB cair 4-5x/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna
hijau
 muntah 4-5 x/hari, isi air
 demam (+), haus (+), BAK (+)
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan
 KU : tampak sakit sedang
 TTV dalam batas normal
 status gizi kurang
 mata cekung (+)
 turgor kulit kembali cepat
 mukosa bibir kering (+)
 abdomen : lebih tinggi dari dada, BU ↑, timpani ↑, akral
hangat.
 Masalah pada pasien ini  diare akut dan
gizi kurang
 Pasien didiagnosis diare akut dengan dasar
 keluhanbuang air besar dengan konsistensi cair,
yang frekuensinya 4-5 kali sehari dan berlangsung
kurang dari 1 minggu.
 Secara epidemiologi, penyebab infeksi utama
timbulnya diare umumnya adalah golongan
virus, bakteri dan parasit.
 Penyebab diare pada kasus ini kemungkinan
adalah rotavirus, diare pada anak yaitu
sekitar 60% disebabkan oleh rotavirus
 Pasien mengalami dehidrasi ringan-sedang
karena berdasarkan pemantauan derajat
dehidrasi  mata cekung, mukosa bibir
kering dan anak tampak kehausan.
 Tatalaksana pasien anak dengan diare
memiliki lima elemen penting antara lain:
 cairan (rehidrasi)
 Nutrisi
 seng (zink)
 antibiotik yang tepat
 Edukasi
 Pasien diare akut dengan dehidrasi ringan-
sedang
 rehidrasi dapat dilakukan dengan pemberian oral
sesuai dengan defisit yang terjadi
 jika gagal dapat diberikan secara intravena
sebanyak: 75 ml/kgBB/ 3 jam
 Cairan intravena terbaik  Ringer Laktat (RL)
 Dalam kasus ini
 diberikan infus RL dengan jumlah cairan= 70 ml x
6,1 kg (untuk 3 jam) = 427 ml/2,5 jam
 Jumlah tetesan:
 Jumlah tetesan/menit=
cairan x 60 = 427 x 60 = 170 tpm mikro
Jam 60 2,5 60
 Selanjutnya
diberikan cairan maintenance RL
sebanyak 25 tpm mikro
 Gangguan gizi dapat menyebabkan diare
menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih
sering terjadi, dibandingkan dengan kejadian
diare pada anak yang tidak menderita
gangguan gizi.
 ASI merupakan menu yang sesuai untuk
pasien ini. Selain ASI juga dapat diberikan
susu bebas laktosa.
 Zink hilang dalam jumlah banyak selama
diare. Penggantian zink yang hilang ini
penting untuk membantu kesembuhan anak
dan menjaga anak tetap sehat di bulan-bulan
berikutnya.
 Telah dibuktikan bahwa pemberian zink
selama episode diare, mengurangi lamanya
dan tingkat keparahan episode diare dan
menurunkan kejadian diare pada 2-3 bulan
berikutnya
 Seng/Zink elemental diberikan selama 10-14
hari meskipun anak telah tidak mengalami
diare, dengan dosis:
 usia di bawah umur 6 bulan: ½ tablet (10 mg)
per hari;
 usia 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari.
 Pada pasien ini, sebaiknya diberikan zink
elemental dengan dosis 10 mg (½ tablet)
selama 10 hari.
EDUKASI
 Memberikan ASI ( Air Susu Ibu ) secara penuh
4-6 bulan pada pertama kehidupan
 Memperhatikan kebersihan botol susu
 Jangan menyimpan makanan masak pada suhu
kamar
 Jangan menggunakan air minum yang tercemar
 Mencuci tangan sesudah buang air besar dan
sesudah membuang tinja anak atau sebelum
makan dan menyuapi anak
 Membuang tinja ( termasuk tinja bayi ) dengan
benar
 Pasien kategori gizi kurang.
 Kebutuhan energi pada pasien ini adalah 814
kkal/hari
 Rekomendasi menu : berupa ASI, susu
formula, bubur beras, biskuit, pisang ambon,
roti putih dan telur ayam
 Monitor keberhasilan asuhan nutrisi ini
dilakukan tiap 2 minggu. Dikatakan berhasil
apabila terdapat kenaikan berat badan
minimal 50 gram setiap 2 minggu.
PROGNOSIS
 Prognosis pada anak umumnya baik
 Jika dalam 1-2 hari frekuensi dan volume
diare berkurang dan nafsu makan membaik
maka pasien boleh pulang.
 Orang tua diminta untuk membawa kembali
anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila
ditemukan hal sebagai berikut:
 demam, tinja berdarah, makan atau minum
sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau
belum membaik dalam 3 hari.
TERIMA
KASIH