NEOPLASIA ENDOMETRIAL

Ada dua jenis kanker endometrium. Bentuk yang lebih tidak biasa (mungkin
10% hingga 20%) berkembang pesat, biasanya pada wanita yang lebih tua, dengan
pola histologis lebih banyak
karakteristik karsinoma sel serosa atau bening, dengan latar belakang endometrium
atrofi.
Bentuk yang lebih umum, karsinoma endometrioid , berkembang perlahan dari lesi
prekursor
sebagai respons terhadap stimulasi estrogen. Tipe ini kurang agresif, lebih baik
dibedakan, dan
merespon progestasional pengobatan.
Estrogen secara normal meningkatkan pertumbuhan mitosis
endometrium. Perkembangan abnormal
pertumbuhan melalui hiperplasia sederhana, hiperplasia kompleks, atipia , dan
karsinoma dini
telah dikaitkan dengan aktivitas estrogen yang tidak ditentang, diberikan secara
terus menerus atau dalam
busana siklik . Hanya 1 tahun pengobatan dengan estrogen yang tidak dilawan
(terkonjugasi 0,625 mg
Estrogen atau yang setara) akan menghasilkan 20% kejadian hiperplasia, sebagian
besar sederhana
hiperplasia ; dalam uji coba PEPI 3 tahun, 30% wanita dengan estrogen yang tidak
ditentang berkembang
hiperplasia adenomatosa atau atipikal.97, 100, 101 Sekitar 10% wanita dengan
hiperplasia kompleks
berkembang menjadi kanker yang jujur, dan hiperplasia kompleks diamati untuk
mengatasi adenokarsinoma
pada 25–30% kasus. Jika ada atypia , 20-25% kasus akan berkembang menjadi
karsinoma dalam satu tahun.1009
Sekitar 40 studi kasus-kontrol dan kohort memperkirakan risiko endometrium
kanker pada wanita yang menggunakan terapi estrogen (tidak ditentang
oleh agen progestasional ) meningkat
oleh faktor di suatu tempat 2 hingga 10 kali kejadian normal 1 per 1.000
postmenopause
wanita per tahun.1010, 1011 Risiko meningkat dengan dosis estrogen dan
dengan durasi paparan (mencapai peningkatan 10 kali lipat dengan 10–15 tahun
penggunaan, mungkin suatu kejadian 1 dalam 10 dengan penggunaan jangka
panjang), dan bertahan hingga 10 tahun setelah estrogen dihentikan. 1012-1014
Risiko kanker yang telah menyebar di luar rahim adalah meningkat 3 kali lipat pada
wanita yang telah menggunakan estrogen setahun atau lebih lama.1012, 1015
Meskipun sebagian besar kanker endometrium yang terkait dengan penggunaan
estrogen adalah tingkat dan stadium rendah, dan terkait dengan kelangsungan hidup
yang lebih baik (mungkin karena deteksi dini), risiko keseluruhan kanker
invasif dan kematian meningkat. Risiko hiperplasia endometrium dan kanker
tidak berkurang
oleh pemberian estrogen yang tidak terlawan dalam mode siklik (masing-masing
periode waktu bulan tanpa pengobatan). 1010, 1016
Sebuah studi jangka pendek (2 tahun) menunjukkan bahwa pengobatan estrogen
hanya setengah dari yang biasa dosis standar estrogen (dalam hal ini, 0,3
mg esterifi ed estrogen) tidak dikaitkan dengan peningkatan kejadian hiperplasia
endometrium dibandingkan dengan kelompok plasebo
Dalam studi 2 tahun yang serupa, stimulasi endometrium dengan persalinan
transdermal sangat dosis rendah estradiol, 14 g / hari, juga tidak berbeda
dibandingkan dengan plasebo. 1018 Namun, kami telah belajar bahwa paparan
jangka panjang terhadap kadar rendah estrogen dapat menyebabkan abnormal
pertumbuhan endometrium (hanya membutuhkan waktu lebih lama), dan, dalam
pandangan kami, terapi estrogen dosis rendah
membutuhkan penilaian endometrium setiap tahun atau penambahan progestin
ke dalam
rejimen pengobatan . Ini didukung oleh studi kasus-kontrol dari Washington yang
berisi
18 kasus dan sembilan kontrol yang secara eksklusif hanya menggunakan 0,3 mg /
hari tanpa dilawan
estrogen terkonjugasi.1019 Penggunaan estrogen setengah dosis ini dikaitkan
dengan keseluruhan
5 kali lipat peningkatan risiko kanker endometrium, mencapai risiko relatif 9,2 pada
pengguna saat ini
selama lebih dari 8 tahun. Meski dibatasi oleh jumlah kecil, kesimpulannya adalah
logis dan konsisten dengan pemahaman kita tentang pentingnya durasi paparan
setiap peningkatan level stimulasi estrogen endometrium. Dalam uji coba acak,
endometrium
hiperplasia meningkat setelah 2 tahun pengobatan dengan estrogen terkonjugasi 0,3
mg
tanpa progestin.103
Risiko proliferasi berlebihan endometrium berkurang dengan
penambahan progestasional
agen untuk program pengobatan.97, 101 Meskipun estrogen mendorong
pertumbuhan
endometrium , progestin menghambat pertumbuhan itu. Countereffect Hal ini
dicapai dengan progestin
pengurangan reseptor seluler untuk estrogen dan dengan induksi enzim sel target
yang mengubah estradiol menjadi metabolit estrone sulfat
yang diekskresikan . Akibatnya, jumlahnya
kompleks reseptor estrogen yang dipertahankan dalam inti endometrium mengalami
penurunan
dalam jumlah, seperti ketersediaan intraseluler keseluruhan dari estradiol yang
kuat. Sebagai tambahan,
agen progestasional menekan transkripsi onkogen yang dimediasi estrogen.
Laporan tentang dampak klinis penambahan progestin dalam urutan dengan
estrogen termasuk
baik pembalikan hiperplasia dan berkurangnya insiden kanker endometrium. 1020-
1025
Tindakan protektif agen progestasional beroperasi melalui mekanisme yang
membutuhkan
waktu untuk mencapai efek maksimalnya. Karena alasan itu, durasi paparan
progestin setiap bulan adalah penting. Studi menunjukkan
bahwa persyaratan minimal adalah a
pemaparan bulanan dengan durasi setidaknya 10 hari.521, 1026, 1027 Sekitar 2–3%
wanita per
tahun mengembangkan hiperplasia endometrium ketika progestin diberikan kurang
dari
10 hari setiap bulan. Meskipun metode standar yang lebih lama memasukkan
penambahan a
agen progestasional selama 10 hari terakhir paparan estrogen, sebagian besar bukti
berpendapat
mendukung 12 atau 14 hari.
Pertanyaan penting yang belum terjawab adalah sebagai berikut: Apa kejadian
sebenarnya
kanker endometrium pada pengguna jangka panjang terapi hormon
pascamenopause, dan sedang
ada perbedaan di antara berbagai rejimen dan rute administrasi? Sebuah case-
control
sebuah studi dari Seattle melaporkan bahwa penggunaan kombinasi estrogen-
progestin (pada dasarnya semua
berurutan dan oral) selama 5 tahun atau lebih dikaitkan dengan peningkatan risiko
relatif
kanker endometrium , bahkan dengan 10-21 hari ditambahkan progestin per
bulan.523 Namun, itu
peningkatan risiko adalah confi ned untuk para wanita yang sebelumnya terkena
tanpa lawan
pengobatan estrogen ; ingat, setelah menghentikan pengobatan estrogen yang tidak
terlawan,
risiko kanker endometrium tetap hidup hingga 10 tahun, bahkan jika rejimen
berikutnya
termasuk progestin. Di kohort prospektif Swedia di Uppsala, risiko kematian
berkurang
karena kanker endometrium diamati pada wanita yang menerima estrogen-progestin
kombinasi ; Namun, hanya ada dua kematian,
menghalangi signifi cance.721 statistik
Sebuah studi kasus-kontrol dari Los Angeles tidak menemukan peningkatan risiko
kanker endometrium
dengan rejimen estrogen-progestin terus-menerus yang dikombinasikan atau ketika
setidaknya 10 hari
progestin diberikan dalam rejimen berurutan.1027 Studi epidemiologis telah
menyarankan
bahwa rejimen estrogen-progestin kombinasi terus menerus memberikan
perlindungan superior
karena rejimen berurutan jangka panjang masih membawa sedikit peningkatan
risiko
dari cancer.124 endometrium, 1028, 1029 Dalam pandangan kami, biopsi
endometrium tahunan adalah sangat

direkomendasikan pada pengguna estrogen yang hanya terpapar sebentar-

sebentar terhadap pengobatan progestin. Apa saja
Program yang berbeda dari rejimen standar tidak diuji oleh studi klinis suffi
panjang efisien dan nomor pasien dan, karena itu, membutuhkan pengawasan
berkala terhadap
endometrium .
Ide yang menarik adalah bahwa perlindungan terhadap kanker endometrium
membutuhkan pelepasan
endometrium . Namun, kita tahu bahwa setidaknya sepertiga dan hingga setengah
dari fungsi
endometrium tidak hilang selama perdarahan penarikan, dan itu belum ditetapkan
bahwa pelepasan endometrium sangat penting untuk melindungi terhadap
kanker.1030 Ini sama logisnya dengan pelepasan
percaya bahwa pencegahan pertumbuhan dengan perkembangan endometrium atrofi
adalah protektif.
Studi kasus-kontrol telah mengindikasikan bahwa tidak hanya kelebihan risiko yang
terkait dengan
estrogen yang tidak ditentang dicegah dengan rejimen estrogen-progestin yang
terus-menerus, tetapi
dengan meningkatnya durasi penggunaan, risiko kanker endometrium lebih rendah
daripada tidak pernah sama sekali
pengguna.1028, 1031 Dalam sejumlah kecil wanita yang mengembangkan
hiperplasia pada rejimen berurutan,
konversi menjadi pengobatan kombinasi terus menerus menghasilkan kembalinya
ke endometrium normal,
dan pada 345 wanita yang menyelesaikan pengobatan 5 tahun dengan kombinasi
terus menerus
rejimen tidak ditemukan satu kasus hiperplasia.123
Women's Health Initiative melaporkan penurunan 21% kanker endometrium pada
yang dibatalkan
lengan estrogen-progestin setelah 5 tahun uji klinis ini, tetapi ini tidak secara
statistik
signifi cant.1032 The WHI menyimpulkan bahwa setiap hari, terus menerus,
kombinasi estrogen-progestin
pengobatan mencegah peningkatan kanker endometrium yang terkait dengan
estrogen yang tidak ditentang.
Adenokarsinoma endometrium (kanker yang paling mungkin dipengaruhi oleh)
terapi estrogen-progestin) hanya menyumbang delapan kasus pada kelompok yang
diobati 8.506
subyek dan sembilan pada kelompok plasebo dari 8102 subyek, nomor kecil yang
membuat penyok confi
kesimpulan sulit . Literatur tentang terapi hormon dan risiko kanker endometrium
tidak menyarankan bahwa benefi sebuah pengurangan resmi risiko dengan
pengobatan gabungan estrogen-progestin
harus diharapkan dalam jangka waktu beberapa tahun, dan jika estrogen-progestin
lengan WHI belum dibatalkan, kami percaya pengurangan risiko akhirnya akan
terjadi
mencapai signifikansi statistik cance.
Dosis progestin harian terendah yang melindungi endometrium belum ditetapkan.
Saat ini, program sekuensial dengan estrogen terkonjugasi menggunakan 5 atau 10
mg medroksiprogesteron
asetat dan metode harian gabungan menggunakan 1,5 atau 2,5 mg. Sebuah studi 2
tahun telah
menunjukkan bahwa 1,5 mg medroksiprogesteron asetat dikombinasikan dengan
0,3 atau 0,45 mg terkonjugasi
Estrogen secara efektif mencegah hiperplasia endometrium.103
Dosis norethindrone
yang sebanding dengan 2,5 mg medroksiprogesteron asetat adalah 0,25 mg.104
Meskipun efek protektif dari progestin cukup besar dan dapat diprediksi, itu tidak
bijaksana
untuk mengharapkan semua pasien pada terapi estrogen-progestin untuk tidak
pernah mengembangkan kanker endometrium.
Pemantauan pasien yang tepat tidak dapat diabaikan. Meski penilaian rutin
yang tidak efektif, intervensi disutradarai oleh respon klinis yang bijaksana dan
diperlukan.

KANKER OVARIUM

Studi kohort prospektif menyimpulkan bahwa risiko kanker ovarium fatal

meningkat
penggunaan estrogen jangka panjang.1033-1039 Dan beberapa studi kasus kontrol
melaporkan peningkatan kecil
dalam risiko di pengguna yang pernah lebih tinggi dengan durasi penggunaan yang
lama.1040 Tidak berarti itu pasti
jika asosiasi ini nyata. Analisis gabungan dari 12 studi kasus kontrol
dapat menemukan tidak
bukti yang konsisten untuk hubungan antara kanker ovarium dan terapi
estrogen.1041 A
meta-analisis menyimpulkan bahwa ada 14% peningkatan risiko karsinoma
ovarium

pernah pengguna terapi hormon dan bahwa ada peningkatan risiko 27% dengan
lebih dari 10
bertahun -tahun penggunaan jangka panjang.1042 Namun, peningkatan kecil dalam
meta-analisis kasus-kontrol ini
Studi - studi itu tunduk pada beberapa bias potensial. Di antara enam studi termasuk
dalam
analisis durasi penggunaan, hanya satu yang melaporkan signifikan
secara statistik tidak bisa meningkatkan risiko dengan
10 atau lebih tahun terapi hormon. Meta-analisis lain menyimpulkan bahwa tidak
ada
bukti yang jelas tentang peningkatan risiko kanker ovarium dengan terapi estrogen
dan tidak ada efek
peningkatan durasi penggunaan.1043
Studi individu telah dihambat oleh jumlah yang relatif kecil, tetapi kurangnya
seragam
dan hubungan yang konsisten menentang dampak utama estrogen pascamenopause
pengobatan pada risiko kanker ovarium. Dalam studi kasus-kontrol yang relatif
besar, tidak ada indikasi
dapat ditemukan untuk hubungan antara terapi hormon pascamenopause dan risiko
kanker ovarium epitel, bahkan dengan jangka panjang treatment.1044 lain studi
kasus-kontrol
melaporkan risiko yang sedikit meningkat, tetapi
tidak signifikan secara statistik.1045 Dan yang lainnya
studi kasus-kontrol tidak dapat menemukan peningkatan risiko dengan pernah
digunakan, digunakan di masa lalu, atau durasi yang lama
penggunaan (dan tidak ada perbedaan membandingkan berbagai estrogen dan
rejimen) 0,1046 Dalam perbandingan
pengguna dan non pengguna terapi hormon di negara bagian Washington, risiko
epitel
kanker ovarium meningkat di antara pengguna estrogen saat ini dan baru-baru ini
saja, tetapi tidak dalam
pengguna masa lalu atau pengguna estrogen-progestin.1047
Kelompok estrogen-progestin yang dibatalkan dari Women's Health Initiative
melaporkan peningkatan
pada kanker ovarium yang tidak bermakna secara statistik cant (Rasio bahaya =
1,58, CI = 0,77-3,24),
mendorong pernyataan ini: "Kemungkinan peningkatan risiko kejadian kanker
ovarium
dan kematian tetap mengkhawatirkan dan membutuhkan konfirmasi . ”1032 Kurva
Kaplan-Meier
menyarankan efek yang meningkat dari waktu ke waktu, tetapi ini juga
tidak signifikan secara statistik .
Tidak ada perbedaan yang dilaporkan dalam tipe histologis, stadium, atau grade
(tetapi jumlahnya kecil
membuatnya pada dasarnya tidak mungkin untuk menilai subkategori).
Semua studi menemukan itu sulit untuk mengendalikan sebagian besar faktor
yang mempengaruhi memengaruhi risiko
kanker ovarium . Ini karena ada banyak faktor, dan informasi mengenai masing-
masing
faktor tidak tersedia.
Faktor-Faktor Yang Mengurangi Risiko Kanker Ovarium
Penggunaan kontrasepsi hormon steroid.
Kehamilan dan paritas; efek yang lebih besar dengan kehamilan baru-baru ini dan
kehamilan di usia yang lebih tua
umur.1048, 1049
Menyusui.1050
Histerektomi dan ligasi tuba.1051
NSAIDs.1052
Faktor-Faktor Yang Meningkatkan Risiko Kanker Ovarium
Meningkatkan BMI.1053, 1054
Infertilitas.1055
Asupan kafein.1056
Dua atau lebih telur per minggu.1057
Riwayat keluarga kanker ovarium dan payudara.1038
Laporan Campuran tentang Risiko Menurun
Asupan alkohol.1058
Laporan Campuran tentang Peningkatan Risiko

Merokok sigaret.1059–1061

Karena banyaknya faktor yang mempengaruhi memengaruhi risiko kanker ovarium,

kontrol kasus dan
penelitian kohort menemukan kesulitan (pada kenyataannya, tidak mungkin) untuk
mencocokkan kasus dan kontrol.
Pengguna hormon biasanya menggunakan lebih banyak kontrasepsi oral, memiliki
anak lebih sedikit, dan
lebih terdidik dan lebih tipis. Penyesuaian hanya dilakukan untuk faktor-faktor
utama, seperti
sebagai penggunaan kontrasepsi oral. Teknik meta-analisis terutama terhambat oleh
ini
masalah perancu . Para penulis meta-analisis yang diterbitkan1041-1043 tidak tepat
mengasumsikan bahwa mengendalikan faktor risiko dicapai secara seragam dalam
semua penelitian.
Masalah utama adalah dampak kanker endometrioid , kanker ovarium itu
secara logis dapat diharapkan infl Dipengaruhi oleh terapi estrogen. Dalam banyak
studi,
hasil secara keseluruhan terpengaruh oleh peningkatan kanker endometrioid, kanker
yang bisa
berasal dari endometriosis yang distimulasi hormonal.1062 Analisis yang akurat
membutuhkan analisis terpisah
pertimbangan kanker endometrioid, tapi ini adalah kultus diffi karena jumlah kecil
jangan izinkan sub-kategorisasi yang efektif.
Sebuah studi kasus-kontrol Australia melaporkan signifikan secara statistik tidak
bisa bertambah hanya di
18 kasus dengan kanker endometrioid.1063 Sebuah studi kasus-kontrol Swedia
melaporkan tetapi kecil
signifikan tidak dapat meningkatkan risiko dengan estrogen yang tidak terlawan dan
dengan estrogen-progestin berurutan,
tetapi 49% kasus adalah kanker endometrioid.1040 Dalam laporan kohort dari
Payudara
Proyek Demonstrasi Deteksi Kanker,
hanya kanker endometrioid yang signifikan secara serius
meningkat.1034 Di WHI, ada dua kanker endometrioid pada kelompok yang diobati
dan
tidak ada dalam kelompok plasebo.
Juga harus dicatat bahwa dalam satu percobaan acak, studi kasus-kontrol, dan dua
retrospektif
analisis kohort , tidak ada efek merugikan pada prognosis setelah operasi untuk
kanker ovarium
dapat dideteksi pada pasien yang kemudian diobati dengan hormon. 1064-1067
Secara keseluruhan, ada indikasi bahwa pernah pengguna terapi hormon, tidak
peduli formulasi apa pun,
progestin , atau rejimen pengobatan, memiliki peningkatan risiko epitel yang
kecil
kanker ovarium . Data konsisten dengan efek promosi pada keganasan yang ada
karena risiko berkurang setelah penghentian pengobatan. Ini tidak sulit untuk
meninjau data epidemiologi dan menyimpulkan bahwa tidak ada cerita yang
seragam, yang ada
studi dengan hasil positif dan negatif, dan sebagian besar studi berjuang dengan
daya yang terbatas karena jumlah yang kecil, dan semua penelitian dipengaruhi
oleh faktor perancu
karena diffi budaya dalam menilai dan mengendalikan faktor-faktor
risiko. casecontrol The
dan studi kohort yang dikontrol secara tidak teratur untuk tingkat pendidikan,
paritas, kontrasepsi oral
gunakan , IMT, ligasi tuba, dan riwayat keluarga kanker ovarium dan payudara
(bukan a
studi tunggal dikontrol untuk semua faktor risiko yang diketahui!). Ada
kemungkinan nyata bahwa ada
peningkatan risiko untuk kanker ovarium hormon sensitif
dari jenis endometrioid,
dan studi harus hati-hati memisahkan kanker ini untuk analisis terpisah. Itu
tepat
untuk menekankan asosiasi yang lemah dan kisah campuran, tetapi pada saat
yang sama keseriusan
hubungan c spesifik menyatakan bahwa hubungan antara menopause
terapi hormon dan risiko kanker ovarium tetap menjadi masalah yang belum
terselesaikan.

KANKER KOLOREKTAL

Sebagian besar, tetapi tidak semua, studi kohort dan kasus-kontrol telah
melaporkan signifikansi berkurang secara signifikan
risiko kejadian kanker kolorektal dan mortalitas pada pengguna estrogen
pascamenopause dan
estrogen-progestin.1068–1076 Efeknya paling besar pada pengguna saat ini dan
sebagian besar penelitian belum
menunjukkan peningkatan efek dengan meningkatnya durasi
penggunaan; misalnya, Perawat
Studi Kesehatan (yang menemukan penurunan 34% risiko pada pengguna saat ini)
tidak dapat menunjukkan
ditambahkan bermanfaat dengan durasi penggunaan saat ini yang lebih lama.1077
Telah terjadi pengurangan kanker usus besar yang fatal

telah didokumentasikan dalam pengguna saat ini.1070, 1078 Selain itu, tampaknya
ada pengurangan risiko
polip , terutama polip besar, di antara pengguna hormon saat ini dan baru-baru
ini. Mengurangi risiko
kanker kolorektal juga telah dilaporkan dengan asupan fitoestrogen yang tinggi.463,
1079
Lengan dibatalkan estrogen-progestin dari WHI melaporkan tidak
bisa statistik signifi 44%
berkurangnya risiko kanker kolorektal dicapai dengan hanya beberapa tahun terapi
estrogen-progestin.
Di lengan WHI yang hanya menggunakan estrogen, tidak ada signifikansi tidak
bisa membandingkan perbedaan
kelompok pengobatan dan plasebo.1080 Hasil ini dalam kelompok estrogen-
progestin tidak
Namun, tanpa kekhawatiran, bahwa kelompok yang dirawat memiliki penyakit
yang lebih lanjut. Memang, itu
Kesimpulannya sebagian besar karena perbedaan pada penyakit terlokalisasi, 10
kasus pada yang dirawat
kelompok dan 36 di kelompok plasebo. Hasilnya menunjukkan bahwa kanker yang
sudah ada adalah
infl Dipengaruhi oleh terapi hormon untuk mencapai tahap yang lebih lanjut, tetapi
estrogen-progestin
pengobatan mengurangi risiko kanker kolon baru. Lengan WHI yang hanya
menggunakan estrogen
tidak mencatat perbedaan dalam kanker kolorektal, tetapi ingat bahwa lengan ini
memiliki dua yang penting
masalah : angka putus sekolah sangat tinggi dan sekitar 6.000 lebih sedikit
peserta. Selanjutnya,
Hasil WHI harus konfi ned untuk wanita postmenopause yang lebih tua, kelompok
usia di mana karsinogenetik
acara cenderung sudah berlangsung.
Orang hanya dapat berspekulasi mengenai mekanisme manfaat ini . Dipicu oleh
estrogen
perubahan empedu (penurunan asam empedu dengan peningkatan saturasi
kolesterol) nikmat
pembentukan batu empedu tetapi dapat mengurangi promosi (oleh asam empedu)
dari kanker kolon. Lainnya mungkin
mekanisme termasuk efek supresif langsung pada pertumbuhan sel mukosa dan
efek
di manfaat sekresi mukosa cial . Usus besar hanya mengandung reseptor estrogen ,
dan
pengurangan risiko kanker kolon yang terkait dengan terapi estrogen
pascamenopause
mungkin refl dll kegiatan antiproliferatif dari reseptor beta estrogen. Ini
potensi benefi t
patut mendapat perhatian lebih besar; kanker kolorektal menempati urutan
ketiga pada wanita, baik dalam insiden
dan mortalitas, dan lebih banyak terjadi daripada kanker rahim atau
ovarium.816

KANKER PARU-PARU

Penyebab utama kematian akibat kanker pada pria dan wanita Amerika adalah
kanker paru-paru; 87%
dari kematian terjadi pada perokok dan ada dua kali lebih banyak kematian pada
wanita dibandingkan dengan
kanker payudara setiap tahun.816 Dalam analisis post-hoc yang menggabungkan
data dari nol hingga 4 tahun
dari tindak lanjut dengan masa pengobatan di lengan dibatalkan estrogen-progestin
dari WHI,
kejadian kanker paru-paru non-sel kecil, jenis yang menyumbang sekitar 80% dari
paru-paru
kanker , adalah nonsignifi terus meningkat, tetapi jumlah kematian dan jumlah yang
buruk
tumor yang terdiferensiasi dan metastasis meningkat pada kelompok perlakuan
pada dasarnya terbatas pada perokok masa lalu dan saat ini dan untuk wanita di atas
usia 60. Meskipun
WHI tidak dirancang untuk menilai kanker paru-paru dan pencitraan dada bukan
bagian dari penelitian
protokol , hasilnya provokatif dan memprihatinkan.
Ada alasan untuk percaya bahwa kanker paru-paru mungkin merupakan jaringan
target untuk estrogen; pada saat yang sama
Waktu , ada bukti yang menunjukkan bahwa dampaknya tidak merugikan, tetapi
pelindung. Estrogen
reseptor hadir dalam sel paru normal dan non- kecil1082; Namun, kontrol kasus
penelitian telah mengindikasikan penurunan risiko kanker paru-paru,
dan spesifik Cally untuk smallcell non
tumors.1083-1087 Dua studi bahkan melaporkan efek perlindungan pada pengguna
hormon terhadap
kanker paru - paru terutama pada perokok. 1088, 1089 Satu studi melaporkan
penurunan kelangsungan hidup pada wanita
dengan kanker paru-paru yang menggunakan terapi hormon, 1090 tetapi yang lain
tidak mendeteksi penurunan kelangsungan hidup
pada pasien kanker paru-paru dengan riwayat terapi hormon.1091, 1092 The Nurses
'Health
Studi menemukan peningkatan kematian akibat kanker paru-paru pada wanita yang
menjalani bilateral dini
ooforektomi dan tidak menggunakan estrogen.799 Meskipun ada temuan yang
menggembirakan , di sana
masih menjadi perhatian karena ekspresi gen dirangsang dalam sel-sel kanker paru-
paru non-sel kecil oleh estrogen, dan proliferasi sel-sel ini berkurang oleh antagonis
estrogen. 1093, 1094 Dalam
Studi kohort Rancho Bernardo, tidak ada signifikan tidak bisa hubungan antara
penggunaan hormon
dan kanker paru-paru; Namun, ada saran bahwa perempuan di atas usia 55
memiliki nonsignifikasi kecil
tidak bisa meningkatkan kanker paru-paru berbeda dengan tidak ada peningkatan
pada wanita yang lebih muda menggunakan hormon
( meskipun tidak signifikan secara statistik tidak bisa , hasilnya
dengan stratifi kation berdasarkan umur sama
untuk analisis WHI) .1095 Data keseluruhan, termasuk analisis WHI,
menyarankan hormon itu
terapi yang dimulai pada wanita yang lebih tua dengan riwayat merokok dapat
meningkatkan pertumbuhan
yang ada kanker paru-paru. Bukti WHI pada wanita di bawah usia 60 tahun
meyakinkan
dan case-control dan data kohort yang direfleksikan dll. penggunaan hormon
dalam populasi yang lebih muda daripada di
WHI menunjukkan bahwa estrogen berhubungan dengan perlindungan
terhadap kanker paru-paru.

KANKER SERVIKS

Hubungan antara terapi hormon pascamenopause dan kanker serviks uterus

belum diteliti secara luas. Bukti dari satu studi kohort dan satu case-control
Studi menunjukkan bahwa penggunaan estrogen pascamenopause tidak
meningkatkan risiko serviks
kanker.1096, 1097 Memang, studi ini mengamati perlindungan terhadap kanker
serviks di
pengguna estrogen , tetapi ini mungkin mencerminkan dll. bias deteksi
(pemeriksaan lebih lanjut dan Pap smear di Australia)
pengguna estrogen ). Studi kasus-kontrol lain menunjukkan peningkatan risiko
adenokarsinoma serviks,
tetapi hanya ada 13 kasus.1098 Dalam laporan tindak lanjut dari 120 perempuan
yang dirawat
untuk kanker serviks stadium I dan II, tidak ada efek samping terapi hormon pada
kelangsungan hidup atau
rekurensi diamati.1099

MELANOMA MALIGNAN

Kemungkinan hubungan antara hormon eksogen dan ganas kulit

melanoma telah menjadi subjek banyak penelitian observasional. Memanfaatkan
evaluasi yang akurat
Royal College of Dokter Umum dan Oxford Asosiasi Keluarga Berencana calon
kohort dan akuntansi untuk paparan sinar matahari tidak
menunjukkan signifikansi tidak bisa perbedaan
dalam risiko melanoma membandingkan pengguna kontrasepsi oral dengan yang
bukan pengguna.1100, 1101
Hasil dengan penggunaan terapi estrogen pascamenopause belum menunjukkan
dampak besar.
Risiko yang sedikit meningkat dengan penggunaan estrogen jangka panjang dicatat
dalam satu studi kasus kontrol
(Kesimpulan berdasarkan 10-20 kasus dan tidak mencapai signifi statistik cance ),
sedangkan lainnya
studi kasus-kontrol dapat menemukan tidak ada hubungan dengan pengobatan
estrogen pascamenopause.1102-1106
Yang lain telah melaporkan sedikit peningkatan risiko melanoma ganas yang terkait
dengan
penggunaan estrogen eksogen, tapi semua gagal
mencapai signifi statistik cance.1096, 1107, 1108 Dalam
sebuah analisis kejadian kanker pada kelompok wanita Swedia yang diresepkan
pascamenopause
terapi hormon , tidak ada peningkatan melanoma ganas yang diamati.863 Yang
merugikan
sisi, studi kasus-kontrol Belanda melaporkan tidak bisa meningkat
42% signifi risiko melanoma di
pengguna hormon pascamenopause , tetapi hanya berdasarkan 33 kasus dan tidak
ada pertimbangan
matahari exposure.1109 ada bukti kuat menunjukkan peningkatan risiko untuk
kulit
melanoma ganas dengan penggunaan terapi hormon.

EFEK METABOLIK

Pankreatitis dan hipertrigliseridemia berat dapat diendapkan dengan pemberian oral

estrogen untuk wanita dengan kadar trigliserida tinggi. 1110, 1111 Pada wanita
dengan kadar trigliserida

antara 250 dan 500 mg / dL , estrogen harus diberikan dengan sangat hati-hati,
dan nonoral
rute administrasi lebih disukai. Respon trigliserida cepat, dan tingkat yang
berulang
harus diperoleh dalam 2-4 minggu. Jika meningkat, terapi hormon harus
dihentikan. SEBUAH
tingkat lebih besar dari 500 mg / dL merupakan kontraindikasi absolut terhadap
pengobatan estrogen.
Kadar trigliserida dalam rentang normal tidak terpengaruh oleh progestin dalam
PEPI trial.100 Sebuah
Respon trigliserida yang berlebihan terhadap estrogen mungkin dilemahkan oleh
progestin, terutama
progestin dari keluarga 19-nortestosteron, dan, oleh karena itu, setiap hari,
kombinasi metode
pengobatan dapat dipertimbangkan untuk wanita dengan trigliserida yang sedikit
meningkat. Namun demikian
pengobatan pilihan adalah estrogen transdermal, rute pemberian yang tidak
mempengaruhi
kadar trigliserida ; memang, kadar trigliserida secara nyata meningkat sebagai
respons terhadap terapi oral
kembali normal ketika pengobatan diubah menjadi pemberian transdermal.42, 45
Meskipun bukti fisiologis dan epidemiologis menunjukkan bahwa penggunaan
estrogen meningkatkan risiko
penyakit kandung empedu, dampak keseluruhan tidak besar. Studi Kesehatan
Perawat menunjukkan itu
terapi estrogen oral dapat membawa peningkatan risiko penyakit kandung empedu
1,5-2,0 kali lipat
kolesistektomi tampak meningkat dengan dosis dan durasi penggunaan dan
bertahan selama 5 atau
tahun lagi setelah menghentikan pengobatan. Studi pengamatan lain juga
melaporkan peningkatan risiko
kolesistektomi pada pengguna estrogen masa lalu dan saat ini.779, 1113, 1114
Setidaknya dua studi kasus-kontrol
menyimpulkan bahwa penggunaan estrogen bukan merupakan faktor risiko
penyakit batu empedu pada wanita pascamenopause,
meskipun kekuatan statistik dibatasi oleh angka-angka kecil.1115, 1116 Sebuah
studi cross-sectional
penyakit batu empedu tidak dapat mendeteksi adanya hubungan dengan perawatan
hormon pascamenopause.1117 In
uji klinis HERS, risiko relatif penyakit kandung empedu adalah 1,38; Namun, ini
tidak
mencapai signifi cance.777 statistik, 1118 Risiko penyakit kandung empedu dan
operasi kandung empedu adalah
signifikan terus meningkat di kedua lengan estrogen-progestin dan hanya estrogen
dari percobaan WHI.1119
Jumlah ini meningkat 20 hingga 30 kasus per 10.000 per tahun pada populasi yang
lebih tua di Indonesia
wanita pascamenopause . Penggunaan rutin kimia darah rutin, tidak efektif biaya,
dan
pemantauan cermat untuk munculnya gejala dan tanda-tanda penyakit saluran
empedu suffi ces .
Tidak pasti bahwa masalah potensial ini terbatas pada terapi oral. Rute
estrogen nonoral
administrasi telah dilaporkan meningkatkan dan tidak meningkatkan saturasi
kolesterol bilier
( a lithogenic respon) 0,1120, 1121 Dalam studi Million Women di Inggris, risiko
kandung empedu
Penyakitnya lebih rendah dengan estrogen transdermal dibandingkan dengan
estrogen oral, tetapi banyak masalah
dengan kohort observasional ini membuat hal ini sulit untuk
memungkinkan penyok statement.1122 confi
Kontraindikasi metabolik terhadap terapi estrogen meliputi gangguan fungsi hati
kronis,
trombosis vaskular akut (dengan atau tanpa emboli), dan neuro -talmologis
penyakit pembuluh darah .

BERAT BADAN

Peningkatan berat badan yang dialami banyak orang paruh baya adalah hasil dari
gaya hidup;
spesifik Sebenarnya , keseimbangan asupan makanan dan olahraga dimiringkan ke
arah kalori yang berlebihan
asupan karena penurunan kebugaran fisik dan penurunan metabolisme basal terkait
usia
nilai . Kenaikan berat badan pada wanita saat menopause bukan karena perubahan
hormon yang terkait
dengan menopause.1123-1125 Demikian juga, terapi hormon pascamenopause tidak
dapat disalahkan
untuk penambahan berat badan. Studi kohort prospektif Rancho Bernardo yang
besar dan yang acak
Uji klinis PEPI mendokumentasikan bahwa terapi hormon dengan atau tanpa
progestin tidak
menyebabkan peningkatan berat badan.1126, 1127 Bahkan, dalam uji coba PEPI,
hormon yang diobati
kelompok sebenarnya bertambah lebih sedikit berat dibandingkan kelompok
plasebo. Dalam uji klinis HARAPAN 2 tahun
menilai efi yang Dengan dosis estrogen-progestin yang lebih rendah, pengobatan
hormonal dikaitkan
dengan peningkatan yang lebih sedikit pada berat badan dan lemak tubuh
dibandingkan dengan plasebo
Setelah menopause, ada peningkatan lemak perut dan total lemak tubuh yang terkait
dengan peningkatan resistensi insulin, konsekuensi dari penurunan kadar
estrogen.1129

Terapi estrogen pascamenopause mempertahankan habitus tubuh premenopause,

mencegah
peningkatan lemak perut, resistensi insulin, tekanan darah, dan diabetes mellitus
yang terkait
dengan estrogen defi ciency.1130 Estrogen (dengan atau tanpa progestin) mencegah
kecenderungan
untuk meningkatkan lemak tubuh pusat dengan penuaan.618-621, 1131 Ini akan
menghambat interaksi di antara
adipositas perut , hormon, resistensi insulin, hiperinsulinemia , tekanan darah, dan
lipid profi aterogenik le yang menghasilkan sindrom metabolik. Acak yang sangat
baik
Uji coba di Denmark mencatat kenaikan berat badan lebih sedikit dengan terapi
hormon karena lebih kecil
peningkatan massa lemak.1132 Dalam substudy dari Women's Health Initiative,
penilaian tubuh
Komposisi oleh DEXA menunjukkan bahwa pengguna estrogen-progestin memiliki
lebih sedikit lemak dan lean yang lebih besar
mass.1133 Efek salutary yang sama ini pada lemak tubuh pusat telah diamati
dengan pengobatan tibolone .
1134 Daripada menyebabkan penambahan berat badan, terapi hormon
pascamenopause
mengurangi peningkatan resistensi insulin dan lemak perut biasanya terlihat
dengan penuaan,
dengan benefi sebuah Dampak resmi pada risiko hipertensi, diabetes mellitus,
dan dislipidemia.

Presentasi yang Memerlukan Penilaian Klinis

Penderita Kanker Endometrium , Endometrioid

Tumor, dan Endometriosis

Ahli onkologi ginekologi telah melaporkan bahwa pasien yang telah menderita
Tahap I dan Tahap II
adenokarsinoma endometrium dapat mengambil estrogen tanpa takut akan
peningkatan risiko
kekambuhan atau penurunan interval bebas penyakit.1135-1138 dalam kelompok
yang cocok dari 249 wanita
dengan kanker endometrium Tahap I, Tahap II, dan Tahap III dengan tindak lanjut
yang panjang, ada
tidak ada indikasi peningkatan penyakit berulang dengan terapi hormon.1139
Negatif serupa
hasilnya dilaporkan dalam studi kasus-kontrol Turki.1140 Satu-satunya uji coba
secara acak,
yang diselenggarakan oleh Grup Onkologi Ginekologi, ditutup sebelum waktunya
karena rekrutmen
diffi kesulitan- menyusul publikasi terkait dengan Kesehatan Wanita Initiative.1141
Namun demikian, total 1.236 pasien dengan kanker endometrium Tahap I atau
Tahap II adalah
diacak untuk hanya estrogen atau plasebo, dan meskipun peserta merupakan a
kelompok berisiko rendah, tingkat kekambuhan rendah, 14 kekambuhan
dengan lima kematian dalam pengobatan
kelompok dan 12 kekambuhan dan sembilan kematian pada kelompok plasebo. Jika
tumor berisiko tinggi adalah estrogen-
dan negatif reseptor progesteron, tampaknya masuk akal untuk mengizinkan
hormon langsung
terapi . Karena periode laten dengan kanker endometrium relatif singkat, suatu
periode waktu
(5 tahun) tanpa bukti kekambuhan akan meningkatkan kemungkinan keamanan
pada estrogen
program . Kami merekomendasikan bahwa terapi hormon harus dihindari pada
pasien dengan risiko tinggi
tumor yang reseptor-positif sampai 5 tahun telah
berlalu. Kombinasi estrogenprogestin
adalah dianjurkan dalam pandangan tindakan protektif potensi progestasional
agen . Pendekatan serupa masuk akal untuk pasien yang sebelumnya dirawat
karena endometrioid
tumor ovarium. Mengingat fakta bahwa adenokarsinoma telah dilaporkan pada
pasien
dengan endometriosis pelvis dan pada estrogen yang tidak terlawan, kombinasi
estrogen-progestin
Program ini juga disarankan pada pasien dengan riwayat endometriosis.144–149

Seharusnya Seorang Wanita Yang Pernah Mengalami Penggunaan Kanker

Payudara
Hormon Pascamenopause?

Argumen bahwa terapi hormon pascamenopause seharusnya tidak diberikan kepada

wanita yang
telah menderita kanker payudara adalah salah satu yang wajar. Ini didasarkan pada
pengakuan tubuh besar

bukti yang menunjukkan bahwa kanker payudara sering merupakan tumor hormon-
responsif. Yang utama
Ketakutan banyak dokter (dan pasien) adalah bahwa sel-sel metastasis hadir
(mungkin
yang dikendalikan oleh berbagai faktor pertahanan tuan rumah) yang akan rentan
terhadap stimulasi oleh
hormon-hormon eksogen.1142 Namun, banyak wanita yang menderita kanker
payudara sadar
itu benefi ts pengobatan hormon pascamenopause dan meminta dokter untuk
membantu membuat
keputusan manfaat- risiko ini . Selain itu, beberapa wanita menderita seperti panas
yang parah fl ushing dan
vagina kering yang mereka mau pertimbangkan perawatan
hormonal. Pengobatan Tibolone
penderita kanker payudara relatif kontraindikasi sebagaimana dibahas sebelumnya
dalam bab ini.
Tingkat kanker payudara berulang pada pengguna hormon telah dilaporkan dalam
beberapa seri kasus
dengan lebih dari 1.000 penderita kanker payudara.1143–1159 Sangat meyakinkan
bahwa tingkat kekambuhannya
dalam laporan ini tidak berbeda dengan tingkat yang diharapkan dari kambuhnya
kanker payudara. Jadi satu
seri , 25 dan kemudian 77 wanita dengan kanker payudara mulai dari penyakit in
situ hingga stadium III
menerima terapi estrogen-progestin selama 24 hingga 82 bulan; tingkat
kekambuhan tidak lebih besar
dari yang diharapkan.1146, 1147 Dari kelompok pasien ini, 41 yang selamat dari
kanker payudara menerima
terapi hormon memiliki hasil yang sama bila dibandingkan dengan 82 wanita yang
dipilih dari
registri kanker dan tidak mengambil hormon.1147 Dalam sebuah laporan dari
Australia, 90 wanita dengan a
riwayat kanker payudara yang diberi kombinasi estrogen dan progestin lebih rendah
angka kematian dan rekurensi; Namun, dosis progestin sangat tinggi (yang dengan
sendirinya
dapat menjadi terapi) dan pengobatan tidak dilakukan secara acak.1151 Dalam
tindak lanjut dari 319 wanita
diobati dengan estrogen setelah pengobatan untuk kanker payudara lokal, hanya
satu pasien yang berkembang
penyakit berulang.1152 Dalam serangkaian 277 penderita kanker payudara
terkontrol yang cocok, ada
tidak ada perbedaan pada kelompok yang diobati dengan estrogen dan kelompok
kontrol untuk penyakit berulang.1159
Serangkaian dengan 114 wanita yang menerima terapi hormon memiliki tingkat
kekambuhan yang rendah
Pasien-pasien ini memiliki kelenjar positif dan negatif serta estrogen positif dan
negatif
status reseptor . Meskipun hasilnya sesuai dengan kejadian penyakit berulang tidak
lebih besar
dari yang diharapkan, hasil dapat refl dll bias di dokter dan pasien pengambilan
keputusan yang
dapat hanya diatasi dengan jangka panjang yang tepat, acak uji klinis.
Sebuah studi kasus-kontrol dari terapi hormon setelah kanker payudara benar-benar
menemukan signifi tidak bisa
pengurangan risiko penyakit berulang, kematian akibat kanker payudara, dan
kematian total pada hormon
pengguna.1160 Sekali lagi ini meyakinkan data pengamatan bahwa terapi hormon
setelah
kanker payudara tidak memiliki dampak buruk pada kekambuhan.
Sebuah uji coba AS di Pusat Kanker MD Anderson University di Texas,
menyediakan estrogen
untuk wanita secara acak yang telah dirawat untuk payudara Tahap I dan Tahap II
yang terlokalisasi
kanker dengan tumor yang reseptor-negatif estrogen atau statusnya tidak
diketahui.1161 Setelah 5 tahun
tindak lanjut , 56 wanita dalam percobaan yang menerima estrogen dibandingkan
dengan 243 wanita dengan
penyakit yang sebanding , dan tidak ada efek samping dari pengobatan estrogen
bebas penyakit
survival.1162
Sebuah studi multisenter, besar-kasus kontrol dari wanita yang lebih muda dari 55
tahun dengan kanker payudara
menyimpulkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral atau terapi hormon
pascamenopause juga
sebelum atau sesudah diagnosis tidak meningkatkan risiko kanker
payudara pertama atau berulang
payudara cancer.1163 ini negatif fi nding tidak diubah oleh durasi penggunaan atau
usia oral
penggunaan kontrasepsi , atau dengan BMI, durasi penggunaan, atau jenis
penggunaan hormon pascamenopause
( estrogen-saja atau kombinasi estrogen-progestin).

“Terapi penggantian hormon Setelah kanker payudara— Apakah Aman?”

(KEBIASAAN) dimulai pada
beberapa pusat di Swedia pada Mei 1997, untuk membandingkan penderita kanker
payudara yang dirawat
di minimal 2 tahun dengan terapi hormon dengan pengobatan lain selain
hormon. Percobaan serupa
itu dimulai di Stockholm. Karena rekrutmen lebih lambat daripada yang
diantisipasi, kedua uji coba

setuju pada Februari 2002 untuk mengumpulkan pasien mereka dan menggunakan
komite keamanan dan pemantauan bersama.
Pada Oktober 2003 komite keselamatan merekomendasikan agar persidangan
dihentikan
karena ada 26 wanita dalam kelompok yang diobati dengan kanker payudara baru
dibandingkan dengan
tujuh di kelompok yang tidak dirawat . Sidang HABITS dihentikan pada Desember
2003.1164
Dihadapkan dengan hasil ini, para peneliti Stockholm memutuskan untuk
membatalkan persidangan mereka sebagai
baik meskipun rasio bahaya pada pasien Stockholm adalah 0,82 (CI = 0,35-1,9).
KEBIASAAN adalah percobaan acak tetapi tidak terkontrol plasebo di mana terapi
hormon
itu dibandingkan dengan manajemen tanpa hormon pada wanita dengan gejala
menopause
yang sebelumnya telah dirawat karena kanker payudara stadium I atau Tahap
II. Tamoxifen bersamaan
pengobatan diizinkan pada pasien KEBIASAAN tetapi tidak inhibitor
aromatase. Hormon
terapi terdiri dari berbagai produk dan metode di pasar Swedia, tetapi tidak
Tibolone . Sebagian besar wanita yang dirawat menggunakan produk dengan dosis
relatif tinggi 2 mg
estradiol . Setelah 4 tahun tindak lanjut dari 442 wanita, ada 39 kasus payudara baru
kanker pada wanita yang menggunakan terapi hormon dibandingkan dengan 17
pada kelompok yang tidak diobati untuk a
rasio bahaya 2,4 (CI = 1,3-4,2) .1165
Kelompok perempuan yang dirawat dan tidak dirawat dalam KEBIASAAN sangat
berbeda dalam hal
dari karakteristik dan perilaku. Lebih banyak wanita dalam kelompok yang diobati
memiliki hormon
kanker reseptor-positif (62,3%) dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati
(54,5%). 11
wanita dalam kelompok yang diobati tidak pernah menerima hormon; 43 dalam
kelompok yang tidak diobati melakukannya
menerima hormon. Ada rentang waktu paparan yang sangat luas, mulai dari 0
hingga 80
bulan . Sekitar sepertiga dari wanita yang menerima hormon mengubah produk
selama
yang studi. Metode analisis data HABITS dimaksudkan untuk diobati, dan dengan
demikian
dampak dari perbedaan-perbedaan ini tidak dapat dipastikan.
Analisis kanker payudara baru pada KEBIASAAN (baik kambuh lokal atau
kontralateral
kanker ) yang diindikasikan secara signifikan meningkat hanya pada kanker
reseptor hormon positif.
Namun, ketika disesuaikan untuk penggunaan terapi hormon sebelum diagnosis asli
kanker payudara , penggunaan tamoxifen , dan status reseptor hormon, rasio hazard
adalah 2,2 dengan
a CI dari 1,0–5,1). Dengan defi nisi ini dekat, tetapi secara statistik
tidak signifi tidak bisa.
Pengadilan Stockholm melaporkan pada 2005, setelah median follow-up 4,1 tahun,
11 payudara baru
kanker pada kelompok yang dirawat dan 13 kanker payudara baru pada kelompok
yang tidak diobati. Mengapa
perbedaan antara uji coba Stockholm dan KEBIASAAN? Penyelidik HABITS
menyarankan
bahwa pasien mereka memiliki lebih banyak penyakit simpul-positif, dan dengan
demikian "mungkin" memiliki lebih banyak wanita
dengan penyakit subklinis yang akan dirangsang oleh terapi hormon. Kemungkinan
lain adalah
lebih banyak perlindungan dengan penggunaan tamoxifen yang lebih
tinggi dalam persidangan Stockhom , meskipun KEBIASAAN
uji coba tidak dapat mendeteksi dampak tamoxifen . Penyelidik HABITS percaya
bahwa yang lain
penjelasan yang mungkin adalah penggunaan yang lebih besar
dari norethindrone dan norethindrone acetate di
KEBIASAAN dibandingkan dengan penggunaan medroksiprogesteron asetat di
Stockholm. Semua
penjelasan ini adalah spekulasi; perbedaan antara dua cobaan tetap dan panggilan
ke pertanyaan keandalan dan keakuratan data.
Pembatalan HABITS dan persidangan Stockholm membuatnya tidak mungkin bagi
Inggris
dan uji coba Italia untuk melanjutkan perekrutan, dan mereka juga dibatalkan. Jadi
kita tidak punya
on-akan uji klinis estrogen atau terapi estrogen-progestin dalam penderita kanker
payudara.
Dalam pandangan kami data dari uji coba Swedia yang membingungkan dan
tidak defi definitif .
Meskipun secara naluriah tampaknya bahwa risiko / rasio manfaat akan lebih
menguntungkan di hadapan
dari node negatif, reseptor negatif, dan tumor kecil, estrogen negatif dan
progesteron
reseptor penilaian suffi efisien untuk menyimpulkan bahwa kanker tidak sensitif
terhadap hormon?
Dan jika pasien dalam kategori penyembuhan tinggi, apakah ada bedanya apa
reseptor
statusnya adalah? Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini tidak
diketahui. Status reseptor tidak mutlak; ini
selalu merupakan ukuran relatif. Dalam beberapa seri kasus yang dibahas
sebelumnya, hasil yang sama
yang diamati pada pasien reseptor-reseptor positif dan negatif estrogen.

Pasien dan dokter harus memasukkan semua pertimbangan yang disebutkan

sebelumnya
dalam keputusan medis ini. Tetapi ketika semua dikatakan dan dilakukan, pasien
harus mengambil
diketahui risiko jika mereka ingin benefi ts pengobatan hormon, dan dokter
harus mengambil
sebuah risiko medis-hukum yang tidak diketahui. Beberapa pasien akan memilih
untuk mengambil estrogen, menilai
benefi ts bernilai risiko yang tidak diketahui. Sampai defi definitif data yang
tersedia dari klinis
percobaan , dokter harus mendukung pasien dalam keputusan ini. Pasien lain
lebih suka
menghindari risiko yang tidak diketahui. Pasien-pasien ini juga perlu mendapat
dukungan dalam keputusan mereka.

Wanita dengan Diabetes Mellitus

Estrogen dapat meningkatkan perubahan metabolisme yang terkait dengan

diabetes. Memang secara prospektif
studi wanita pascamenopause dengan diabetes mellitus tipe 2, tidak tergantung
insulin,
estrogen saja atau terapi estrogen-progestin meningkatkan semua parameter
metabolik glukosa,
termasuk resistensi insulin, profil lipoprotein , dan pengukuran androgenicity.
632, 1032, 1167-1171 Satu studi, bagaimanapun, dapat mendeteksi tidak ada
dampak dengan administrasi transdermal.1169
Perubahan-perubahan ini harus mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, dan
dalam kelompok yang sangat besar
24.420 wanita dari Northern California Kaiser Permamente Diabetes Registry, saat
ini
penggunaan terapi hormon mengurangi risiko infark miokard, tetapi pada wanita
dengan baru-baru ini
serangan jantung , peningkatan risiko infark miokard berulang diamati pada hormon
pengguna (lagi-lagi perbedaan antara pencegahan primer dan pencegahan sekunder)
.1172 Tibolone
juga memiliki benefi resmi dampak dalam studi jangka pendek pada resistensi
insulin pada wanita yang normal
dan pada wanita dengan diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin.250,
274 Raloxifene tidak memiliki efek
pada metabolisme glukosa atau sensitivitas insulin pada wanita normal tetapi
memberikan perbaikan sederhana
pada resistensi insulin pada wanita yang hiperinsulinemia.1173, 1174

Wanita dengan Penyakit Hati

Osteoporosis adalah konsekuensi utama penyakit hati kronis. Meski pengawet

tulang lainnya
agen dapat dimanfaatkan, tidak memberikan multisistem benefi ts terkait dengan
estrogen
terapi . Dalam evaluasi kimia hati pada sekelompok pasien dengan empedu primer
sirosis , dosis terapi hormon standar tidak menghasilkan perubahan yang merugikan
selama periode 1
tahun.1175 Pengobatan estrogen, baik oral maupun transdermal, belum dikaitkan
dengan memburuk
kolestasis pada wanita dengan sirosis bilier primer.1176, 1177 Kami
merekomendasikan pengukuran
dari kimia hati setelah 1 bulan pengobatan dan setiap 6 bulan, dengan terus
terapi hormon tanpa adanya kerusakan.
Sebuah studi kohort Prancis menyimpulkan bahwa terapi hormon melindungi
terhadap perkembangan
hati fi fibrosis dari hepatitis C.1178 kronis Kebanyakan orang dengan infeksi virus
hepatitis C
mengembangkan penyakit kronis, penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia dari
hati fi brosis . Waktu kursus relatif lambat, butuh bertahun-tahun untuk berkembang
dari infeksi menjadi
sirosis . Perkembangan meningkat dengan konsumsi alkohol, kelebihan berat badan,
diabetes,
dan tingkat degenerasi lemak di hati. Keparahan hati fi fibrosis lebih besar
pada pria, dan perkembangan pada wanita meningkat sekitar usia 60. Percobaan in
vitro dan hewan
telah mendokumentasikan benefi resmi efek estrogen pada pengembangan
fi fibrosis , sebuah
efek yang konsisten dengan data dalam studi Perancis menemukan perkembangan
yang lebih besar
fi brosis setelah menopause dan perbaikan dengan terapi hormon. Studi bahasa
Prancis lainnya, a
survei retrospektif , melaporkan tingkat yang lebih besar
dari perkembangan fibrosis dengan hepatitis C pada pascamenopause
dan wanita nulipara, dan tingkat yang lebih rendah pada wanita pascamenopause
yang diobati
dengan terapi hormon dibandingkan dengan wanita yang tidak diobati.1179

Bros hati dari infeksi hepatitis C bukan hasil dari penghancuran virus sel hati.
Fibrosis adalah respon terhadap infl inflamasi aktivitas dihasut oleh virus. Sekarang
sudah baik
diketahui , bahwa estrogen dapat menekan sekresi proinfl inflamasi sitokin. Karena
yang prevalensi infeksi hepatitis C, laporan-laporan Perancis sangat
penting. Banyak dokter
yang enggan meresepkan terapi hormon untuk wanita dengan riwayat penyakit hati.
Namun, selama enzim hati normal, tidak ada alasan untuk menahan pengobatan,
dan
ini studi Perancis menunjukkan bahwa terapi estrogen
adalah benefi resmi . Hormon pascamenopause
terapi harus didiskusikan ketika wanita datang dengan riwayat infeksi hepatis C.
Pelajaran yang dipetik dari kondisi di atas adalah estrogen itu sendiri dan estrogen-
progestin
pengobatan termasuk kontrasepsi dapat diterima selama fungsi enzim hati normal.
Peringatan ini juga berlaku untuk wanita yang telah menjalani operasi transplantasi
organ.1180

Perawatan di Kehadiran Leiomyomas

(Fibroid)

Leiomioma uterus adalah tumor monoklonal yang mempertahankan sensitivitas

terhadap estrogen dan
progestin (Bab 4); oleh karena itu, perlu diperhatikan apakah leiomioma
akan tumbuh sebagai respons terhadap terapi hormon
pascamenopause. Sebagaimana dinilai oleh vagina
ultrasonografi , jumlah dan ukuran leiomioma uterus meningkat pada wanita
diobati dengan bentuk depot intramuskular terapi estrogen-progestin.1181 Namun,
itu
Dosis hormonal dalam penelitian ini relatif tinggi, tentu saja lebih tinggi dari
rejimen standar.
Pada akhir 1 tahun, wanita dengan fibroid kecil tanpa gejala memberikan kombinasi
harian
dari 0,625 mg estrogen terkonjugasi dan 2,5 mg medroksiprogesteron asetat tidak
memiliki
bukti sonografi pertumbuhan berbeda dengan peningkatan ukuran yang diamati
dengan transdermal
estradiol (50 g) dan 5 mg medroksiprogesteron asetat setiap hari (respons yang
mungkin
refl Ects efek dosis progestin yang lebih tinggi) 0,1182 Dalam studi tindak lanjut
dengan standar
dosis estrogen-progestin atau Tibolone , ultrasonografi mendeteksi tidak ada
perubahan pada rahim
atau myoma volumes.1183–1185 Pengalaman klinis menunjukkan
bahwa tumor fibroid rahim
hampir selalu tidak terangsang untuk tumbuh dengan dosis estrogen
pascamenopause yang biasa
dan progestin. Tibolone dan raloxifene juga tidak
merangsang pertumbuhan mioma.287, 1186, 1187
Meskipun demikian, pengawasan pemeriksaan panggul adalah tindakan yang
bijaksana. Misalnya, leiomyoma vulva
dengan pertumbuhan yang distimulasi oleh pengobatan estrogen-progestin telah
dilaporkan.1188 A
studi kasus-kontrol dapat menemukan tidak
ada peningkatan signifikan secara statistik dalam risiko sarkoma rahim
terkait dengan terapi estrogen.1189