Foi 2019 Dengan Harga PDF

FOI
formularium
obat inhealth
dengan harga
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) _______ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 173
Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181
Singkatan istilah _________________________________________ 184
Indeks nama generik _____________________________________ 185
Indeks nama dagang _____________________________________ 199

ii
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH iii
(FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan
tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat
diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri
Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan,
pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat
FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/
IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi
tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam
FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan
yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH

A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider
Mandiri Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri
Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
iv dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh distributor obat kepada
Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah
termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai
kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOps).
I. Kantor Operasional (KOps) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN). v
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh
dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor
yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi
kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan terkait indikasi
penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain
yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik
dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI

A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal :
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal
obat FOI dibedakan menjadi :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1) Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi
beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan
Mandiri Inhealth.
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan
ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang
berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi,
obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ vii
ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari
sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
3. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem
dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan
antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim)
telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker
1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan
Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat
viii tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan
obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat
diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil
manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada
polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI

Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth,
maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth
dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI,
meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan
distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana
yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di-review secara
periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan
dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat
Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat
FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/
IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat
yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor
dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan ix
sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO
adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”).
PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish
oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian :
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan
jumlah obat yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun
apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui
(approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO
dengan SLA (Service Level Aggrement) sebagai berikut :
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus
disetujui (approve) pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus
disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari
berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke
distributor melalui aplikasi SIMO.
Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas
Mandiri Inhealth dan menyerahkannya ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan
cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan
mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan
x Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin
mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan
fisik obat.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR
Login SIMO
Buat SPO Verifikasi SPO
tidak
Approved?
ya
SPO
yang telah
diapprove
Cetak SPO SPO
Buat DO
Kirim Obat Ke
Obat diterima
Provider
Kroscek
penerimaan
Stok
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari
kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”
Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi xi
“APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal
dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai
penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI,
meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak
SPO di-approve oleh Mandiri Inhealth,
4. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT
Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat
FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO
dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOps) atau
Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka PRO KOps/KLy harus melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi
dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan
penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka
dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan
memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat
xii atau perusahaan farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah
HNA+PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu
pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.001,- 0.02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

terhadap harga obat yang diresepkan.
Misal :
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp.
56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp.
8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses
pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun
racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka
Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,-
(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat
1. Resep Obat Jadi xiii
R/ Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd I
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,-

Biaya Obat :
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp. 47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-
xiv Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini
berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan
perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/
IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XI Tahun 2019
xv
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
5. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
6. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
7. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
8. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
9. Dr. dr. Andon Hestiantoro, SPOG(K), MPH
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. Dr. dr. Fathema D. Rachmat, SpB, SpBTKV(K), MPH
12. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI
13. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
14. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
15. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM
16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K)
17. Dra. Herawati, Apt, M. Biomed
xvi
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 8
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 15
4.1 ANTIDOTUM UMUM 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 175
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK 19
6.2 ANTIBAKTERI 20
6.2.1 BETA LAKTAM 20
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 23
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 24
6.2.5 MAKROLID 25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.8 SEFALOSPORIN 29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 37
6.5 ANTIPROTOZOA 39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 39
6.5.2 ANTIMALARIA 40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 41
6.6 ANTI VIRUS 41
6.6.1 ANTI HERPES 41
6.6.2 ANTI HEPATITIS 42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 47
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 48
7.1 ANTIMIGREN 48
7.2 ANTIVERTIGO 48
8- ANTIPARKINSON 49
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS 50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 51
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 51
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 53
10.3 HEMATOPOIETIK 57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 60
11.1 ANTISEPTIK 60
11.2 DESINFEKTAN 61
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 61
12.1 DIURETIK 61
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 62

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 63
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 65
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 65
13.1.1 SULFONIL UREA 65
13.1.2 BIGUANID 66
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 67
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 68
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 69
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 71
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 72
13.3.2 KONTRASEPSI 74
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 74
13.4.1 HORMON TIROID 74
13.4.2 ANTITIROID 74
13.5 KORTIKOSTEROID 75
14 - OBAT KARDIOVASKULAR 76
14.1 ANTIANGINA 76
14.2 ANTIARITMIA 78
14.3 ANTIHIPERTENSI 79
14.3.1 ACE INHIBITOR 79
14.3.2 BETA BLOKER 80
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 81
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 82
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 84
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 85

14.4 GAGAL JANTUNG 87
14.5 ANTITROMBOTIK 88
14.6 TROMBOLITIK 90
15 - OBAT UNTUK SYOK 91
16 - DISLIPIDEMIA 92
16.1 GOLONGAN STATIN 92
16.2 GOLONGAN FIBRAT 94
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 94
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 94
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 95
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 96
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 97
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 98
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 99
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 99
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 100
19 - PREPARAT MATA 106
19.1 ANTIMIKROBA MATA 106
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 108
19.3 MIDRIATIK 109
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 109
19.5 PREPARAT MATA LAIN 112
19.6 ANESTETIK LOKAL MATA 114
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 115
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 116
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 116
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 116
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xxi
TERAPI
20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 117

TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 117
21.1 OKSITOSIK 117
21.2 RELAKSAN UTERUS 118
22 - PSIKOFARMAKA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 175
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 118
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 176
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 178
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 120
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 120
23.2 ANTIEMETIK 123
23.3 ANTIHEMOROID 125
23.4 ANTISPASMODIK 125
23.5 OBAT DIARE 126
23.6 KATARTIK 127
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 128
24 - OBAT SALURAN NAPAS 129
24.1 ANTI ASMA 129
24.2 PPOK 135
24.3 ANTITUSIF 136
24.4 EKSPEKTORAN 137
24.5 SURFAKTAN 137
24.6 MUKOLITIK 138
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 138
NO
xxii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
25 - VITAMIN DAN MINERAL 139

26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 144
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 145
PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN 145
27.2 ANTIHORMON 147
27.3 SITOTOKSIK 150
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 165
28 - ANALGESIK NARKOTIK 165
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 168
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 168
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 178
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 169
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 170
31.1 IMUNOGLOBULIN 170
31.2 VAKSIN 171
32 - LAIN - LAIN 171
33 - ALAT KESEHATAN 172
Daftar Obat I
Formularium
Obat Inhealth
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 3
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding.
Risiko meningkat dengan
lamanya penggunaan.
Tidak untuk pemberian jangka
panjang, maks pemberian
5 hari.
Asam Mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid HEXP 170
Asam mefenamat BERN 178
Molasic MOLA 198
Mefentan KALB 239
2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

Trometamin visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif
Ketorolak
Trometamin tab 10 mg
Ketorolac NLAB 1.518
Thromethamin
R Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac BERN 1.518
5 hari
Ketorolac NOVE 1.657
Torasic DANK 2.000
Ketorolak
Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac NLAB 4.499
R Maks : 9 amp/hari, maks
Tromethamine
2 hari
Ketorolac BERN 4.500
Ketorolak
Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac HEXP 1.975
Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac DAVA 2.169
2 hari
Tromethamine
Lactor PHAP 2.420
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019
HARGA
NO HARGA
KODE
4 KELAS NAMA OBAT CATATAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Metampiron 1. Tidak untuk penggunaan
jangka panjang
2. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
Metampiron tab 500 mg

Antalgin BERN 154
Lexagin 500 MOLA 158 R Maks : 3 tab/hari, maks
Metamizol KIFA 240 5 hari
Infalgin GRAF 252
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol INFA 6.515
Alphamol MOLA 6.578
R Maks : 1 btl/kasus
Grafadon GRAF 7.831
Fasidol IFAR 8.800
Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol INFA 3.080
Alphamol MOLA 3.614
Paracetamol BERN 4.000 R Maks : 2 btl/kasus
Dapyrin HEXP 4.600
Paracetamol KIFA 4.697
Parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN 130
Erlamol ERLA 137
Fasgo FINU 165
Dapyrin HEXP 180
Parasetamol KIFA 195
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Tamoliv KALB 35.000
R Maks : 4 btl/hari
Farmadol 50 PRAT 36.575
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml

Paracetamol DAVA 19.800
Paracetamol BERN 19.800
R Maks : 4 btl/hari
Sanmol SANB 39.000
Tamoliv KALB 39.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Parasetamol supp 125 mg
Pamol 125 INTR 6.500 Hanya dapat diberikan apabila

tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
Parasetamol supp 250 mg

Pamol 250 INTR 9.500 Hanya dapat diberikan apabila
tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif
Tramadol kaps 50 mg
Tramadol INFA 257
R Maks : 3 kaps/hari, maks
Tramadol KIFA 515
5 hari
Centrasic GRAF 535
Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol NOVE 4.000
Kamadol KIFA 4.100 R Maks : 4 amp/hari
Tramadol INFA 4.157
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek

kardiovaskular dan
gastrointestinal bleeding pada
pemberian AINS.
1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan

jangka panjang.
Pemberian pada anak tidak
direkomendasi.
Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml

Dexketoprofen PRAT 18.480
Dexketoprofen NOVE 20.240 R Maks : 3 amp/hari, selama
Trometamol 3 hari
Dextofen DAVA 26.500
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun
Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen INFA 3.556
Farsifen IFAR 4.300 R Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen TEMP 6.260
Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen INFA 5.350
Farsifen Forte IFAR 6.300
Ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR 200
Lexaprofen 200 MOLA 206
Mofen ERLI 300
Ibuprofen tab 400 mg

Lexaprofen 400 MOLA 264
Ribunal COMB 475
Ifen 400 KALB 650
3 Ketoprofen
Ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE 457
Ketoprofen tab 100 mg

Molaflam MOLA 566
Protofen KIFA 635
Ketoprofen BERN 660
Ketoprofen HEXP 850
Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen NOVE 4.150 R Maks : 2 amp/hari selama
Ketoprofen BERN 5.085 3 hari
Ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA 4.436 Untuk nyeri berat post
Kaltrofen KALB 5.150 operatif, UGD dan luka bakar
Profenid AVEN 5.300 pada keadaan pasien yang
tidak dapat menggunakan
sediaan oral
R Maks : 2 supp/hari, maks
3 hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular
Kalium Diklofenak tab 50 mg

Flamigra GRAF 259
R Maks : 150 mg/hari pada
Kalium Diklofenak HEXP 270
hari pertama, selanjutnya 100
Erphaflam ERLI 280
mg/hari dalam dosis terbagi
Kaditic IFAR 280
5 Meloksikam
Meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam KIFA 230
Meloxicam HEXP 280
Meloxicam NOVE 363 R Maks : 30 tab/bln
Melogra 7,5 GRAF 486
Cameloc 7,5 DEXA 655
Meloksikam tab 15 mg
Meloxicam HEXP 368
Meloxicam KIFA 370
Meloxicam NOVE 540 R Maks : 30 tab/bln
Melogra 15 GRAF 570
Cameloc 15 DEXA 1.069
Meloksikam inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

Movi-Cox BOEH 22.594
6 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Pemberian dalam dosis
kardiovaskular.
Natrium Diklofenak tab 25 mg

Natrium Diklofenak KIFA 325 R Maks : 150 mg/hari pada
Klotaren 25 KIFA 400 hari pertama, selanjutnya 100
Natrium Diklofenak tab 50 mg

Natrium Diklofenak BERN 160
R Maks : 150 mg/hari pada
Dicloflam 50 MOLA 194
hari pertama, selanjutnya 100
Gratheos 50 GRAF 230
Divoltar KALB 320
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Natrium Diklofenak gel 1%, tube 20 g
Megatic IFAR 10.000
R Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB 15.500
7 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri post

operasi
Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ 81.000 R Maks : 2 vial/hari
8 Piroksikam Untuk artritis berat.

Penggunaan tidak lebih dari
5 hari.
Risiko gastrointestinal
bleeding besar.
Piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA 110
Piroxicam NOVE 112
R Maks : 5 hari
Grazeo 10 GRAF 138
Lexicam 10 MOLA 149
Piroksikam tab 20 mg
Piroxicam KIFA 119 Untuk artritis berat yang tidak
Denicam ERLI 150 respon dengan dosis 10 mg,
Lexicam 20 MOLA 157 pemberian maks 5 hari.
Grazeo 20 GRAF 187 Bila masih diperlukan dapat
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat
artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R Maks : 5 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab 100 mg

Allopurinol HEXP 135
Allopurinol KIFA 155
R Maks : 30 tab/bln
Pritanol 100 MOLA 157
Alodan DANK 180
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Allopurinol tab 300 mg
Allopurinol HEXP 264

Allopurinol BERN 330
R Maks : 30 tab/bln
Alodan 300 DANK 370
Sinoric 300 MERS 440
2 Kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut
2. Short term profilaksis pada
initial theraphy bersamaan
dengan pemberian
allopurinol dan urikosurik
Kolkisin tab 0,5 mg

Recolfar PRAT 5.170
3 Probenesid 1. Untuk Gout kronik

dan hiperurisemia
2. Tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab 500 mg

Probenid DEXA 1.901
2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
1 Dexmedetomidin HCl Hanya untuk sedasi pada

kasus di ICU
Dexmedetomidin HCl inj 100 mcg/ml, vial 2 ml

Precedex PFIZ 300.000 R Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg BB
selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6 mcg/
kg BB/jam. Titrasi dengan
dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
2 - ANESTESI
2 Ketamin Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Ketamin inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Ketamin Hameln COMB 127.875
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Isofluran Induksi dan pemeliharaan
anestesi umum.
2 - ANESTESI
Jika tidak termasuk dalam

paket operasi.
Isofluran cairan inh. 5%, btl 100 ml

Terrel 100 PRAT 514.800
Isofluran cairan inh. 5%, btl 250 ml

Terrel 250 PRAT 1.514.700
4 Midazolam Untuk premedikasi sebelum

induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi
umum
R Maks :
Dosis maintenance = 1 mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis premedikasi = 2,5-5 mg
(hanya 1x pemberian)
Midazolam inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Fortanest KALB 9.000
Midazolam inj 5 mg/ml, amp 3 ml

Fortanest KALB 19.750
5 Propofol Hanya untuk kasus anestesi

dan sedasi pada pemasangan
ventilator di ICU
Propofol inj 10 mg/ml, amp 20 ml

Fresofol 1% MCT/LCT FRES 43.560
Proanes 1% MCT/LCT SANB 53.000
6 Rocuronium Br Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromide BERN 65.450
Roculax KALB 82.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan
anestesi umum
2 - ANESTESI
Sevofluran inh, btl 250 ml
Sevodex DEXA 2.717.000
8 Tiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental BERN 68.000
Tiopental serb inj 1 g, vial

Thiopental BERN 85.000
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine HCl NOVE 20.500
Heavy
Bupivacaine HCl NLAB 35.550
Spinal Heavy
Bucain Spinal BERN 48.400
2 Levobupivakain
Levobupivakain inj 5 mg/ml, amp 10 ml

Levica DEXA 49.500
3 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj 2%, amp 2 ml

Lidocaine HCl BERN 1.155
Lidocaine HCl NLAB 1.155
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Lidokain, Hanya untuk analgesik pada
Prilokain saat insersi kateter IV
2 - ANESTESI
Komb (per g) :
Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg krim, tube 5 g
Topsy GALE 39.000
Dolones SANB 41.000 R Maks : 1 tube/kasus
Emla ASCA 53.000
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Klorfeniramin
Maleat (CTM) tab 4 mg
Klorfeniramin APTK 104
Maleat (CTM)
2 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine FERR 47.850 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine INFA 24.750 R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR 14.000 R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA 4.500
Lerzin IFAR 5.300 R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA 8.500
Cetirizine HCl tab 10 mg

Cetirizine NOVE 172
Cetirizine HEXP 184
R Maks : 1 tab/hari
Cetirizine LAND 198
Trisela ERLA 275
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Fexofenadine

Fexofenadine tab 30 mg
Telfast 30 AVEN 2.250 R Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab 120 mg

Fexoven OD DIPA 3.080 R Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD AVEN 5.250 5 hari
4 Komb : Hanya untuk kasus rinitis

Pseudoefedrin HCl, alergi.
Triprolidin HCl Tidak untuk anak < 5 tahun
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg sir, btl 60 ml
Protifed GRAF 6.483
Tremenza SANB 12.000
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl
60 mg, Triprolidin
2,5 mg sir, btl 60 ml
Librofed DANK 16.600
Komb :
Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
HCl 2,5 mg tab
Librofed DANK 700
Komb :
Pseudoefedrin HCl
60 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Neo Protifed GRAF 680
Tremenza SANB 850
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Tidak untuk anak < 12 tahun
Pseudoefedrin,
Loratadin
Komb :
Pseudoefedrin 60
mg, Loratadin 5 mg kaps
Rhinos SR DEXA 5.068 R Maks : 2 kaps/hari
6 Loratadin Tidak untuk jangka panjang
Loratadin sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis ERLI 11.110 R Maks : 1 btl/kasus
Loratadin tab 10 mg
Loratadine HEXP 180
Loratadine BERN 200
R Maks : 1 tab/hari
Lorihis ERLI 240
Clatatin MOLA 244
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Deksamethason BERN 1.800
R Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone INFA 2.000
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin APTK 1.402
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI 8.250
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK 1.774
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine ETHI 2.000 R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada

spinal anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Ephedrine HCl ETHI 22.250 R Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj 100 mg/ml, amp 10 ml

Calcium Gluconate ETHI 17.000
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK 5.184
5 Mesna Untuk kasus dengan

pemberian :
1. Siklofosfamid dosis tinggi
2. Ifosfamid
Mesna inj 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN 98.000 R Maks : Sesuai dengan dosis
Siklofosfamid dan Ifosfamid
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba PRAT 94.600
7 Neostigmin
Neostigmin inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Neostigmin Hameln COMB 14.960
Prostigmin TMIN 15.100
8 Sevelamer Hanya untuk kasus

Karbonat hiperfosfatemia yang
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat
Binder yang lain
Sevelamer Karbonat tab 800 mg

Renvela AVEN 14.500 R Maks : 14,4 g/hari
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
1 Diazepam
Diazepam inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Valdimex MERS 6.875 R Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml

Diazepam APTK 16.093 Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml

Diazepam APTK 23.973 Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Fenitoin Na

Fenitoin Na kaps 100 mg
Phenytoin Sodium IKAP 300
Kutoin 100 MERS 685 R Maks : 90 kaps/bln
Curelepz NOVE 924
Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml, amp 2 ml

Fenitoin MERS 4.950 Untuk status konvulsivus
Phenytoin NOVE 16.087 R Maks : Dosis awal maks 10
Phenytoin Sodium IKAP 16.500 amp, dilanjutkan dengan dosis
maintenance 200 - 500 mg/
hari dalam dosis terbagi
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA 200
Fenobarbital inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental COMB 8.593 R Maks : 6 amp/hari
4 Karbamazepin
Karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS 495
5 Lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal

terapi dengan 1 atau 2 obat
lini pertama antikonvulsan.
2. Untuk epilepsi pada ibu
hamil.
Lamotrigin tab 50 mg
Lamictal 50 GLAX 4.500
Lamotrigin tab 100 mg

Lamictal 100 GLAX 8.700
6 Levetiracetam Pemberian untuk anak < 16

tahun tidak direkomendasi
Levetiracetam tab 250 mg

Keppra GLAX 8.200 R Maks : 3 g/hari dalam dosis
terbagi
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Levetiracetam tab 500 mg
Eterlox NOVE 5.005 R Maks : 3 g/hari dalam dosis
Keppra GLAX 16.000 terbagi
7 Topiramat 1. Hanya untuk epilepsi

2. Tidak untuk profilaksis migrain
Topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN 5.175 R Maks : 60 tab/bln
Topiramat tab 50 mg
Topiramat tab 100 mg

8 Valproat Untuk epilepsi umum (general

epilepsy)
Valproat sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Valproic Acid NOVE 32.802
Ikalep IKAP 33.500 R Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT 93.188
Valproat tab 250 mg

Ikalep IKAP 2.650
R Maks : 90 tab/bln
Depakote ABBT 4.463
Valproat tab ER 250 mg

Depakote ER 250 ABBT 4.935 R Maks : 60 tab/bln
Valproat tab ER 500 mg

Depakote ER 500 ABBT 8.243 R Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis
Gabapentin kaps 300 mg

Gabapentin NOVE 2.668
Nepatic DANK 3.700
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh

diresepkan oleh dokter
spesialis
Pregabalin kaps 50 mg
Lyrica PFIZ 6.200 R Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin NOVE 5.225
Provelyn 75 KALB 6.950
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 DEXA 7.920
Lyrica PFIZ 8.800

Pregabalin NOVE 8.047
Provelyn 150 KALB 9.450
Leptica 150 DEXA 11.880
Lyrica PFIZ 13.650
6 - ANTIINFEKSI
6- ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol
Albendazol susp 200 mg/5 ml, btl 10 ml

Vermic PRMS 7.000
Albendazol tab 400 mg

Albendazole KIFA 366
2 Mebendazol
Mebendazol tab kunyah 500 mg

Vermox JOHN 11.500 R Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari
3 Pirantel
Pirantel tab 125 mg

Pyrantel Pamoate KIFA 380
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2 ANTIBAKTERI
6 - ANTIINFEKSI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Amoksisillin BERN 3.960
Pritamox MOLA 4.659
R Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB 5.940
Bintamox HEXP 6.000
Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml, btl

60 ml
Amoxicillin NLAB 6.600
Yusimox Forte IFAR 6.700 R Maks : 7 hari
Topcillin DANK 10.000
Amoksisilin tab 250 mg

Amoksisillin BERN 258
Amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin MERS 264
Amoksisillin BERN 346
Moxigra 500 GRAF 427
Pritamox 500 MOLA 410
Bintamox 500 HEXP 420
2 Komb : Amoksisilin,
Asam Klavulanat
Komb (tiap 5 ml) :

Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat
31,25 mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR 29.832
Claneksi DS SANB 33.500
Komb : Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg tab
Co Amoxiclav 625 INFA 5.227
Capsinat 500 CAPR 6.831
Claneksi 500 SANB 6.900
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb inj 1 g, vial
Ampicillin BERN 10.560
4 Komb : Ampisillin, Hanya jika terjadi resisten

Sulbaktam terhadap pemberian ampicillin
tunggal
Komb : Ampisilin
500 mg, Sulbaktam
250 mg serb inj, vial
Bactesyn KALB 52.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Picyn 750 BERN 65.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari
Komb : Ampisilin
1000 mg,
Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB 73.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Bactesyn KALB 90.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari
5 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis

Penisilin (Penicilin V) yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin V) tab 500 mg
Fenoksimetil APTK 805
Penisilin (Penicilin V)
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara lain:
6 - ANTIINFEKSI
Infeksi berat appendicitis

dengan peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
2. Pemeriksaan kultur harus
dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
1, maka meropenem
dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang
sesuai.
3. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3
g/hari sampai ANC diatas
500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem BERN 67.500
Meropenem NLAB 67.500
Meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem HEXP 50.000
Meropenem BERN 70.200
Meropenem NLAB 70.200
7 Sulbenicillin
Sodium
Sulbenicillin Sodium serb inj 1 g, vial

Sulbenicillin BERN 22.275
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.2 TETRASIKLIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Doksisiklin Tidak digunakan untuk anak
usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui
Doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate INFA 291
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Terramycin PFIZ 5.800
3 Tetrasiklin HCl Tidak digunakan untuk anak

usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetracycline KIFA 614
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg

Tetracycline KIFA 1.280
4 Tigesiklin Hanya digunakan untuk

kasus di ICU dengan infeksi
berat yang tidak dapat diatasi
dengan lini pertama Antibiotik
spektrum luas.
Tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks
14 hari
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Chlorexol IFAR 6.000
Kloramfenikol KIFA 7.900
Kalmicetine KALB 13.585
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kloramfenikol kaps 250 mg
Kloramfenikol BERN 450
6 - ANTIINFEKSI
Grafacetin GRAF 550

Kalmicetine KALB 748
Kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Chlorbiotic BERN 10.560 Hanya untuk infeksi
Colsancetine SANB 10.692 Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak
Tiamfenikol sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Thiamfilex DS MOLA 5.005
Dionicol IFAR 5.800
Thiamphenicol BERN 12.000
Tiamfenikol kaps 500 mg

Sithiam 500 MERS 550
Thiamfilex 500 MOLA 695
Thianicol 500 DANK 819
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg,
Trimetoprim 40 mg sir, btl 60 ml
Cotrimoksazole KIFA 5.200
Graprima GRAF 5.600
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
6 - ANTIINFEKSI
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg,
Trimetoprim 80 mg tab
Kotrimoksazol BERN 200
Infatrim MOLA 204
Cotrimoksazole KIFA 231
Graprima Adult GRAF 270
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol
(Forte) Komb :
Sulfametoksazol
800 mg,
Trimetoprim 160 mg tab
Infatrim Forte MOLA 326
Fasiprim Forte IFAR 410
Sultrimmix DS BERN 510
6.2.5 MAKROLID
1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan

dosis besar dapat menyebabkan
ototoksik dan hepatotoksik
Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl

15 ml
Iztron DS DEXA 52.514
R Maks : 2 btl/kasus, selama
Trozin DS TEMP 54.120
5 hari
Azithromycin NLAB 56.320
Azitromisin tab 250 mg

Mezatrin SANB 9.000 R Maks : 1 tab/hari selama
5 hari
Azitromisin tab 500 mg

Azithromycin NOVE 4.455
Azithromycin KIFA 4.500 R Maks : 1 tab/hari selama
Azithromycin OTTO 5.500 5 hari
Zistic BERN 22.687
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Trovilon IFAR 9.450
Erythromycin INFA 9.710
Eritromisin kaps 250 mg

Erythromycin KIFA 790
Eritromisin tab 500 mg

Eritromisin APTK 960
3 Klaritromisin
Klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR 3.700
Clarithromycin NOVE 6.160
4 Klindamisin
Klindamisin kaps 150 mg

Dacin 150 MERS 509
Clindamycin INFA 667
Clindamycin NOVE 756
Klindamisin kaps 300 mg

Dacin 300 MERS 660
Clindamycin NOVE 1.306
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps 500 mg

Pritalinc 500 MOLA 1.011
Lincomycin HCl INFA 1.485
6 Roksitromisin
Roksitromisin kaps 150 mg

Uplores SANB 3.150 R Maks : 10 hari/kasus
Roksitromisin tab 300 mg

Sitro 300 INTR 5.550 R Maks : 10 hari/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Spiramisin
6 - ANTIINFEKSI
Spiramisin tab 500 mg
Spiramycin NOVE 1.964
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah

resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikaject 250 MBFA 49.500
Mikasin DANK 54.800
Glybotic 250 SANB 58.000
Amikasin sulfat inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikasin DANK 89.000
Glybotic 500 SANB 94.000
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml

Gentamicin INFA 3.396
Sagestam SANB 8.800
Salticyn INTR 9.375
3 Kanamisin Hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps, putus
obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten
terhadap streptomisin
Kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanabiotic BERN 7.500
4 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK 6.656
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI
1 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak <

18 tahun
Levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin KIFA 750
Levofloxacin NOVE 750 R Maks : 14 hari
Levofloxacin INFA 884
Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Levofloxacin IKAP 30.000
R Maks : 1 btl/ hari, maks
Levofloxacin INFI 38.725
14 hari
Levofloxacin NOVE 44.000
Levofloksasin inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml

Levofloxacin HEXP 120.000 R Maks : 1 bag/hari, maks
14 hari
2 Moksifloksasin
Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien berusia > 18 tahun
2. Pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau mempunyai
riwayat pemakaian
antibiotik 3 bulan
sebelumnya
3. Terapi lini ke-3 (dibuktikan
dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox BAYR 46.329 R Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari
Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml

Moxifloxacin BERN 250.000
R Maks : 1 btl/hari, maks
Movibect MBFA 264.000
5 hari
Avelox BAYR 405.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas,
kulit, saluran kemih, prostat,
6 - ANTIINFEKSI
dan ginekologi
Ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin INFA 501 R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE 501 pemberian 10 hari
Ofloksasin tab 400 mg

Ofloxacin INFA 741
Ofloxacin NOVE 742
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF 1.157
4 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl HEXP 400
Ciprofloxacin BERN 450
Siflox 500 MERS 550
Floxigra 500 GRAF 568
Siprofloksasin inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin HEXP 19.000
Ciprofloxacin BERN 34.199
R Maks : 4 btl/hari
Ciprofloxacin NLAB 34.199
Ciprofloxacin NOVE 34.199
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefadroxil
Cefadroxil sir kering 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Cefadroxil HEXP 6.700
Cefadroxil BERN 7.084
Cefadroxil IFAR 7.260
Cefadroxil sir kering 250 mg/5 ml, btl

60 ml
Cefadroxil BERN 12.375
Lostacef IFAR 12.375
Cefadroxil DS NOVE 18.810
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Cefadroxil kaps 500 mg
Cefadroxil BERN 605
6 - ANTIINFEKSI
Cefadroxil NLAB 605

Dexadrox 500 DEXA 963
Librocef HEXP 1.180
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah
Cefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA 13.500
Selama 24 jam
Cefazol DANK 70.000
3 Cefepime Diberikan kepada pasien

yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
Cefepime inj 1 g, vial

Cefepime DAVA 25.025
Cefepime INFI 42.000 R Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime BERN 60.000 10 hari
Cefepime NOVE 61.875
4 Cefixime
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl

30 ml
Cefixime Trihydrate HEXP 11.800
Helixim IFAR 12.100
Cefixime kaps 100 mg

Cefixime HEXP 799
Helixim IFAR 1.200
Befixim 100 DEXA 1.788
Cefixime kaps 200 mg

Cefixime NOVE 2.521
Befixim 200 DEXA 3.003
Cefixime BERN 3.960
Cefixime NLAB 3.960
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Cefoperazone Dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada pasien
6 - ANTIINFEKSI
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal
Cefoperazone serb inj 1 g, vial

Cefoperazone BERN 44.000
6 Cefotaxime
Cefotaxime serb inj 1 g, vial

Cefotaxime HEXP 7.000
Cefotaxime INFA 10.528
7 Ceftazidime Terapi lini ke-3

Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
uji resistensi)
Ceftazidime serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN 26.400
R Maks : 10 hari
Ceftazidime NOVE 33.000
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone HEXP 8.000
Ceftriaxone Sodium INFA 10.444
Ceftriaxone BERN 11.550
9 Cefuroxime
Cefuroxime tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX 6.791 R Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime tab 500 mg

Zinnat 500 GLAX 9.878
R Maks : 10 tab/kasus
Anbacim SANB 11.000
Cefuroxime serb inj 750 mg, vial

Cefuroxim DAVA 29.975
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Cefuroxime serb inj 1 g, vial
Anbacim SANB 63.500
6 - ANTIINFEKSI
10 Cephalexin
Cephalexin kaps 500 mg

Cephalexin INFA 1.090
Lexipron IFAR 1.100
11 Komb :
Cefoperazone,
Sulbaktam
Komb :
Cefoperazone 500
mg, Sulbaktam
Cefoperazone / HEXP 29.000
Sulbactam
Cefoperazone INFI 44.500 R Maks : 8 vial/hari
sulbactam
Fopebac NOVE 80.000
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Teicoplanin inj 400 mg/ml, vial 3 ml

Targocid AVEN 395.000
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Vankomisin HCl serb inj 500 mg, vial

Vancep PRAT 209.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Komb : Imipenem, Pemeriksaan kultur harus
Cilastatin dilakukan. Jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian
dihentikan dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
Komb : Imipenem
500 mg, Cilastatin
Imipenem Cilastatin BERN 175.000 R Maks : 50 mg/kg/hari atau
Imiclast NOVE 175.000 4 g/hari
2 Linezolid 1. Hanya untuk MRSA

(Methicillin-resistant
Staphylococcus Aureus).
2. Pemberian harus disertai
dengan hasil uji resistensi
Linezolid inj 600 mg/300 ml, polybag

300 ml
Zyvox PFIZ 551.000 R Maks : 3 polybag/hari maks
pemberian 14 hari
3 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN 1.760
R Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT 2.860
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi Tuberkulosis

mengikuti pedoman
penatalaksanaan Tuberkulosis
di Indonesia.
1 Rifampisin
Rifampisin kaps 300 mg

Rifampicin INFA 1.268
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Rifampisin tab 450 mg
Merimac 450 MERS 1.100
6 - ANTIINFEKSI
Rifabiotic 450 BERN 1.320

Rifampicin BERN 1.500
Rifampicin KIFA 1.589
Rifampisin tab 600 mg

Rifampicin KIFA 1.871
Rifampicin BERN 2.228
Rifabiotic 600 BERN 2.229
2 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab 500 mg

Ethambutol BERN 550
Tibigon HEXP 600
Ethambutol KIFA 650
3 Isoniazid
Isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA 123
Isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA 200
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamid KIFA 350
Pyratibi IFAR 545
Siramid 500 MERS 550
5 Komb : Isoniazid,
vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg, vit B6
10 mg tab
Inoxin DEXA 454
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP 2.970 R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan
Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid
150 mg tab
RifaNH PRMS 2.137 Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB2 PHAP 6.521 yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan
Isoniazid,
Pirazinamid
Komb : Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg, Pirazinamid
150 mg tab dispersible
Pro TB 3 Kid PHAP 4.207 R Maks : 6 tab/hari pada fase
lanjutan
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Isoniazid,
6 - ANTIINFEKSI
Pirazinamid,
Etambutol
Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid
75 mg, Pirazinamid
400 mg, Etambutol
275 mg tab
Rifastar PRMS 4.700 Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB4 PHAP 4.882 yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan
9 Paket Obat TB
Paket Obat TB
Dewasa :
Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 150 mg,
Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 150 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 150 mg Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB KIFA 632.688
Kategori 1
Paket Obat TB
Anak :
Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 75 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 50 mg Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT KIFA 377.845
Anak
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.4 ANTIFUNGI
6 - ANTIINFEKSI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps 150 mg

Kifluzol KIFA 25.000
R Maks : 1 kaps/hari
Flucoral KALB 29.700
Flukonazol inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml

Fluconazole NOVE 57.750
Fluconazole BERN 70.000
R Maks : 2 vial/hari
Fluconazole NLAB 70.000
Diflucan PFIZ 96.000
2 Itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.
Itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN 3.740 R Maks : 2 kaps/hari
3 Ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.
Ketokonazol tab 200 mg

Ketokonazole HEXP 360
Tokasid GRAF 650
Dexazol DEXA 680
Mycazol ERLI 814
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Vorikonazol Hanya untuk :
1. Penggunaan di ICU
6 - ANTIINFEKSI
2. Kasus Aspergilosis yang

invasif (dibuktikan dengan
hasil kultur)
3. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis
4. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu 7
hari pemberian
Vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari
5 Griseofulvin
Griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA 270
Griseofulvin INFA 330
Griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA 1.400
Rexavin 500 IFAR 1.460
6 Micafungin Sodium Untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten dengan
Flukonazol (dibuktikan dengan
hasil kultur)
Micafungin Sodium serb inj 50 mg, vial

Mycamine ASTE 472.500
7 Nistatin
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml

Nystatin BERN 19.360 Untuk infeksi jamur oral
Nymiko SANB 20.000 R Maks : 2 btl/kasus selama
Enystin DANK 22.000 1 minggu
Fungatin FERR 23.100
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Terbinafin HCl Hati-hati :
1. pemberian pada anak
6 - ANTIINFEKSI
2. pemberian lebih dari 6 minggu
Terbinafin HCl tab 250 mg

Interbi INTR 15.125 R Maks : 1 tab/hari, maks 6
minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol IFAR 5.250
Metronidazol tab 250 mg

Metronidazole KIFA 190
Metronidazol tab 500 mg

Molazol MOLA 208
Metronidazole BERN 211
Erbifin ERLA 240
Grafazol GRAF 326
Metronidazol inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Metronidazole DAVA 8.250
Metronidazole IKAP 13.300 R Maks : 3 btl/hari
Metronidazole FINU 15.500
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA 6.150
2 Komb : Metronidazol,
Nistatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU ovula
Neo Gynoxa KALB 9.108
Vagistin COMB 10.285
Flagystatin AVEN 12.950
Trichodazol plus SANB 13.695
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.5.2 ANTIMALARIA
6 - ANTIINFEKSI
1 Artemether
Artemether inj 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether APTK 34.419
2 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk

Lumefantrin malaria P. falsiparum
Komb : Artemether
20 mg, Lumefantrin
120 mg tab
Komb : Artemether APTK 5.152 R Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
120 mg
3 Komb : 1. Untuk malaria yang

Dihidroartemisin, disebabkan oleh
Piperakuin Fosfat P.falciparum dan/atau
P.vivax
2. Hasil pemeriksaan darah
Malaria (+)
Komb :
Dihydroartemisinin
40 mg, Piperaquine
Fosfat 320 mg tab
DHP-Frimal MERS 4.400
4 Komb :
Sulfadoksin,
Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin
500 mg, Pirimetamin
25 mg tab
Sulfadoksin- KIFA 594
Pirimetamin
5 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA 641
Kina KIFA 1.230
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kuinin inj 25%, amp 2 ml
Kuinin APTK 6.213
6 - ANTIINFEKSI
6 Primakuin
Primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK 335
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA 1.320
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab 200 mg

Asiklovir KIFA 420
Acyclovir NOVE 453
Asiklovir tab 400 mg

Acyclovir HEXP 420
Asiklovir KIFA 660
Lovires GRAF 720
Poviral KALB 850
2 Valasiklovir Hanya untuk :

1. Herpes Simplex
2. Herpes Zoster
Valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI 7.332
Valvir ETHI 7.500
pemberian 7 hari
Inclovir 500 INTR 9.220
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.6.2 ANTI HEPATITIS
6 - ANTIINFEKSI
1 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :

1. Pasien Hepatitis B kronik
HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT
tinggi
2. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
dengan gangguan ginjal
2. Pasien dalam pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada
minggu ke-24.
Adefovir dipivoxil tab 10 mg

Hepsera GSKI 37.780 R Maks : 30 tab/bln, dievaluasi
setiap 6 bulan
2 Entecavir Entecavir dapat diberikan

pada:
1. Pasien Hepatitis B naif
dan sirosis
Entecavir tab 0,5 mg

Atevir DEXA 32.560 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Lamivudin 1. Lamivudin dapat
digunakan pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml
dan ALT >2x batas atas
normal
b. Lamivudin diteruskan
bila pada:
- minggu ke-4
mencapai DNA VHB
<2 x 103 IU/ml
- minggu ke-24
mencapai DNA VHB
<2 x 102 IU/ml
2. Lamivudin tidak boleh
diberikan pada pasien
yang sudah resisten
terhadap lamivudin,
telbivudin, atau entecavir.
Lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA 4.400 R Maks : 30 tab/bln
4 Telbivudin 1. Telbivudin dapat digunakan

pada:
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml,
status HBeAg positif,
ALT >2x batas atas
normal
b. Telbivudin diteruskan
bila pada minggu ke-24
mencapai DNA VHB tak
terdeteksi
2. Telbivuidn tidak boleh
diberikan pada pasien yang
sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau
entecavir
Telbivudin tab 600 mg

Sebivo NOVA 48.700 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan
pada:
6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien Hepatitis B naif

b. Pasien dengan Hepatitis B
kronik dan sirosis
2. Tenofovir tidak disarankan
Hepatitis B dengan gangguan
ginjal
3. Direkomendasi oleh KGEH
Tenofovir tab 300 mg

Ricovir KIFA 18.205 R Maks : 30 tab/bln
6 Pegylated 1. Hanya untuk Hepatitis B

Interferon α-2a dan C
2. Diresepkan oleh KGEH
3. Interferon tidak boleh
dengan:
a. Pasien sirosis
dekompensata
b. Pasien dengan
gangguan psikiatri
c. Pasien yang sedang
hamil
d. Pasien dengan penyakit
autoimun aktif
Pegylated
Interferon α-2a inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegylated Interferon APTK 1.092.000
α-2a
Pegylated
Interferon α-2a inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegylated Interferon APTK 1.248.000
α-2a
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Daclatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi
obat-obatan yang bekerja
6 - ANTIINFEKSI
mempengaruhi enzim
CYP3A4
2. Diberikan pada pasien
Hepatitis C genotip 1,3 dan
4 pada orang dewasa > 18
tahun.
3. Diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan
Sofosbuvir untuk genotip
1 dan 3, PegIntron α dan
Ribavirin untuk genotip 4.
Daclatasvir tab 30 mg
MyDekla KIFA 44.000 R Maks : 30 tab/bln
Daclatasvir tab 60 mg
MyDekla KIFA 67.964 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Simeprevir 1. Tidak digunakan sebagai
monoterapi.
6 - ANTIINFEKSI
2. Kombinasi dengan
pegylated (peg)-interferon
alfa dan ribavirin untuk
pengobatan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi atau ko-
infeksi HIV, dengan atau
tanpa sirosis) dan genotipe
4 (monoinfeksi, dengan
atau tanpa sirosis) pada
pasien naive atau prior
relapser.
3. Kombinasi dengan
sofosbuvir untuk pasien
dengan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi tanpa sirosis)
pada pasien naive atau
treatment-experience .
4. Tidak digunakan untuk
pasien dengan perburukan
fungsi hati sedang hingga
berat (child pugh kelas B
atau C).
5. Tidak dianjurkan untuk
pasien yang sebelumnya
gagal dengan terapi
protease inhibitor.
6. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH.
Simeprevir kaps 150 mg

Simeprevir APTK 196.714 R Maks : 30 kaps/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Sofosbuvir 1. Infeksi Hepatitis C
genotipe 1 (naïve), 2
6 - ANTIINFEKSI
atau 3 termasuk pada
pasien dengan karsinoma
hepatoselular sesuai kriteria
MILAN dan pada pasien
ko-infeksi VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi, diberikan
dalam bentuk kombinasi
dengan Ribavirin.
oleh KGEH
Sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA 122.000 R Maks : 30 tab/bln
10 Ribavirin
Ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK 4.000
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien

immunocompromised dengan
hasil pemeriksaan CD4 <
100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj 500 mg, vial 10 ml

Gansiklovir APTK 448.916 R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg
BB/hari selama 14-21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB, pemberian
5 hari/minggu, atau
- 5 mg/kg BB, pemberian
7 hari/minggu.
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien
immunocompromised dengan
6 - ANTIINFEKSI
hasil pemeriksaan CD4 <

100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS
Valgansiklovir tab 450 mg

Valgansiklovir APTK 176.250 R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/
hari.
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin, Untuk serangan migren akut

Kafein
Komb : Ergotamin
1 mg, Kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA 200 R Maks : 10 tab/7 hari
Komb : Ergotamin 1
mg, Kafein 100 mg tab
Ericaf TEMP 5.064 R Maks : 10 tab/7 hari
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit

Meniere's
Betahistin di-HCl tab 8 mg

Vertikaf KIFA 1.750
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT 3.339
Betahistin di-HCl tab 24 mg

Betaserc ABBT 8.492 R Maks : 2 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit
Meniere's
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

Betahistin Mesilat tab 6 mg
Lexigo MOLA 290
Betahistine 6 NOVE 508
R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA 644
Kurtigo IKAP 860
Betahistin Mesilat tab 12 mg

Merislon 12 EISA 3.148 R Maks : 3 tab/hari
8- ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada
8 - ANTIPARKINSON
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE 2.695
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH 6.254
Pramipexole HCl tab ER 0,375 mg

Sifrol ER 0,375 BOEH 13.780 R Maks : 12 tab/hari
Pramipexole HCl tab ER 0,75 mg

Sifrol ER 0,75 BOEH 23.850 R Maks : 6 tab/hari
2 Rivastigmin Demensia ringan hingga

sedang pada penyakit
Alzheimer atau parkinson
Rivastigmin patch 9 mg/5 cm

Exelon Patch NOVA 22.550 R Maks : 1 patch/hari
Rivastigmin patch 18 mg/10 cm

Exelon Patch NOVA 22.550 R Maks : 1 patch/hari
3 Ropinirole
Ropinirole tab prolonged release 2 mg

Requip PD 24 Hour GLAX 6.600 R Maks : 1 tab/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 - ANTIPARKINSON

4 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab 2 mg

Trihexyphenidyl INFA 116
Hexymer 2 MERS 350
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
5 Komb : Levodopa,
Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid 25 mg tab
Levoben MERS 2.750
R Maks : 8 tab/hari
Leparson DEXA 2.839
6 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi

Carbidopa dan awal pada parkinson
Entecapone
Komb : Levodopa
100 mg, Carbidopa
25 mg, Entecapone
200 mg tab
Stalevo NOVA 14.400 R Maks : 8 tab/hari
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN 8.950 R Maks : 4 tab/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 176
Asam Folat kapl 1 mg

Anelat IFAR 141
2 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml

Maltofer COMB 57.475 R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml

Maltofer COMB 59.895 R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) tab kunyah 100 mg

Maltofer chew COMB 2.682 R Maks : 1 tab/hari
3 Komb : Zat Besi

(Fe), Asam Folat
Komb (tiap ml) :

Fe polymaltose
complex 23,53 mg,
Asam Folat 80 mcg drop, btl 15 ml
Sangobion Baby MERC 32.500 R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Zat Besi (Fe)

100 mg, Asam Folat
0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol Chew COMB 2.873 Hanya untuk wanita hamil
R Maks : 30 tab/bln
4 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD dengan
(III) Sucrose defisiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dl
Low Molecule Iron

(III) Sucrose inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Dialifer NOVE 75.845
Nefrofer KALB 76.750
6 Zat Besi Kombinasi
Komb (tiap 5 ml) :

Ferrazone 113 mg,
vit B1 0,8 mg, vit B2
1 mg, vit B6 1,5 mg,
vit B3 15 mg, vit B7
(biotin) 0,3 mg sir, btl 100 ml
Sangobion Kids MERC 24.000 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) :

Ferrazone 113 mg,
copper sulfat 45
mcg, manganese
sulfat 65 mcg, vit B1
3,5 mg, vit B2 2 mg,
vit B3 15 mg, vit B5
4,5 mg, vit B6 2,2
mg, vit B12 7,5 mcg sir, btl 250 ml
Sangobion Vitatonik MERC 22.200 R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Fe Glukonat
250 mg, Mg Sulfat
0,2 mg, Copper
Sulfat 0,2 mg, Vit C
50 mg, Asam Folat 1
mg, Vit B12 7,5 mcg kaps
Sangobion MERC 1.100 R Maks : 2 kaps/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Anagrelid HCl 1. Harus dibuktikan adanya
thrombositemia dan hasil
(+) pada pemeriksaan JAK2
(Janus Kinase 2)
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.
Anagrelid HCl kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB 49.762
2 Antitrombin III 1. Hanya digunakan

pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
dengan kadar Antitrombin
III < 70%
oleh hematologist (KHOM)
Antitrombin III inj 50 IU/ml, vial 10 ml

Kybernin DEXA 4.368.100 R Maks : 250 IU antitrombin
III/kg BB/hari
3 Asam Traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal,

menoragia.
Asam Traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA 900
Nexa 500 DANK 1.249
Nexitra IFAR 1.300
Kalnex KALB 1.900
Asam Traneksamat inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat MBFA 3.300 Untuk perdarahan masif atau
Asam Traneksamat BERN 4.620 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 5.900 600 ml
Asam Traneksamat inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat HEXP 4.000 Untuk perdarahan masif atau
Tramix 10 % FERR 6.798 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 8.800 600 ml
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Dabigatran Etexilate 1. Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep

Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement
2. Tidak untuk kasus SPAF
(Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation)
Dabigatran Etexilate kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi
Dabigatran Etexilate kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi
5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan

Sodium sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari babi
Enoxaparine
Sodium inj 20 mg/0,2 ml, pfs 0,2 ml
Lovenox AVEN 64.100 R Maks : 2 pfs/hari
Enoxaparine
Enoxaparine
6 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux inj 2,5 mg, pfs 0,5 ml

Arixtra TANA 340.000 R Maks : 1 pfs/hari
Fondaparinux inj 7,5 mg, pfs 0,6 ml

Arixtra TANA 372.000 R Maks : 1 pfs/hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Fibrinogen Hanya untuk kasus/tindakan
konsentrat, bedah

Koagulasi Faktor XIII
Fibrinogen
konsentrat
dengan 90 mg
human fibrinogen
& koagulasi faktor
XIII 60 IU inj 1 ml, combiset 1 ml
Beriplast DEXA 3.082.750
8 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot PRAT 69.300 R Maks : Dosis sesuai dengan
target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
9 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Esophageal
Varices
Octreotide inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT 156.750 R Maks : 25 mcg/jam selama
Sandostatin NOVA 250.000 5 hari
10 Prothrombin Complex Hanya untuk perioperatif pada

Concentrate : pasien yang mendapat terapi
Koagulasi Faktor II, warfarin.
Koagulasi Faktor VII,
Koagulasi Faktor IX,
Koagulasi Faktor X
Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi Faktor
II (280-760 IU)
Koagulasi Faktor
VII (180-480
IU), Koagulasi
Faktor IX (500 IU),
Koagulasi Faktor serb inj 500 IU, vial 20 ml
X (360-600 IU) (pelarut)
Octaplex 500 IU SAPH 5.445.000
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab 10 mg
Xarelto BAYR 29.792 Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip
and knee replacement
R Maks : 30 tab, pasca operasi
Xarelto BAYR 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari,
selama 21 hari
2. SPAF non valvular : 30 tab/
bln
Xarelto BAYR 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks : 30 tab/bln
12 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan

Esophageal Varices
Somatostatin serb inj 3.000 mcg, vial

Somanovell NOVE 646.800 R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam,
maks pemberian 5 hari.
13 Vitamin K
(Fitomenadion)
Vitamin K
(Fitomenadion) tab 10 mg
Vitamin K APTK 909 R Maks : 3 tab/hari
(Fitomenadion)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 2 mg/ml, amp 1 ml

Vitamin K BERN 7.040 Untuk bayi baru lahir
Phydion BERN 10.890
R Maks : 1 amp/kasus
Neo K COMB 10.912
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 10 mg/ml, amp 1 ml
Fitomenadion APTK 4.713
(Vit K)
14 Warfarin Untuk terapi trombosis

Pemberian harus dihentikan
5-7 hari sebelum operasi
Warfarin tab 1 mg
Warfarin EISA 995 R Maks : Dosis harian sesuai
dengan INR (2-3)
Warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE 885 R Maks : Dosis harian sesuai
Simarc 2 PRAT 1.155 dengan INR (2-3)
10.3 HEMATOPOIETIK
1 Eltrombopag Hanya untuk ITP (Immune

Olamin Thrombocytopenic Purpura)
kronik dengan risiko
pendarahan setelah tidak
respon pada pemberian
steroid atau imunoglobulin
atau splenektomi
Eltrombopag
Olamin tab 25 mg
Rebozet NOVA 240.000 R Maks : 1 tab/hari
Eltrombopag
Olamin tab 50 mg
Rebozet NOVA 490.000 R Maks : 1 tab/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 0,5 ml

Epotrex 2.000 NOVE 77.002 Hanya untuk :
Epodion 2.000 INFI 97.500 1. Pasien yang sudah
Eprex JOHN 197.505 menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 1 ml

Hemapo KALB 103.000 Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Epodion 3.000 INFI 105.000 Hanya untuk :

bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%

Hemapo KALB 154.591 Hanya untuk :
bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Epodion 4000 INFI 220.000 Hanya untuk :
Eporon 4000 COMB 233.750 1. Pasien yang sudah

bulan.
(sesuai kesepakatan
institusi)
100%) > 20%

Eporon 10000 COMB 369.000 Anemia akibat kemoterapi
Epotrex 10000 NOVE 684.464 dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

Eprex 40000 JOHN 2.173.498 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali

11.1 ANTISEPTIK
1 Kalium Permanganat
Kalium
Permanganat serb, kantong 5 g
Kalium Permanganat APTK 1.250 Encerkan menggunakan
air dengan perbandingan
1:10.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Povidone Iodine

Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Povidone Iodin KIFA 5.000
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodin KIFA 7.300
Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml

Betadine MBFA 15.708 R Maks : 1 btl/kasus
11.2 DESINFEKTAN
1 Alkohol
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Alkohol lar. 70%, btl 100 ml
Alkohol 70% MOLA 3.157

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab 40 mg
Furosemid KIFA 110
Gralixa GRAF 172
Furosemide INFA 182
Furosemid inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Furosemide INFA 2.058
Edemin IKAP 2.500
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg

Hidroklorotiazid KIFA 149 R Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
Manitol Inf 20%, btl 250 ml

Otsu-Manitol 20 OTSU 40.000 R Maks : 2 btl/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Manitol inf 20%, btl 500 ml
Mannitol FINU 48.400

Infusan M20 SANB 52.000 R Maks : 2 btl/hari
Otsu-Manitol 20 OTSU 70.000
4 Spironolakton
Spironolakton tab 25 mg
Spironolakton OTTO 365
Spironolakton tab 100 mg

Spironolactone OTTO 1.111
5 Tolvaptan 1. Hanya untuk Gagal Jantung

dengan kadar natrium <
125 mEq.
2. Resistensi diuretik yang
ditandai dengan pemberian
diuretik, namun diuresis
masih < 1 cc/kg/jam.
3. Hanya untuk pasien rawat
inap.
4. Evaluasi penggunaan 1
minggu.
Tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU 141.800 R Maks : 4 tab/hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat tab 1 mg

Cardura PFIZ 3.700 R Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat tab 2 mg

Cardura PFIZ 5.800 R Maks : 30 tab/bln
2 Dutasterid
Dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Terod IKAP 6.800
R Maks : 30 kaps lunak/bln
Avodart GSKI 9.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Finasteride Hanya untuk Benign Prostatic

Hyperplasia (BPH) sedang
sampai berat
Finasteride tab 5 mg
Prostacom COMB 6.958 R Maks : 30 tab/bulan
4 Silodosin Untuk Benign Prostatic

Hyperplasia (BPH)
Silodosin tab 4 mg
Urief EISA 4.413 R Maks : 2 tab/hari
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE 11.000 R Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas ASTE 11.300 R Maks : 30 tab/bln
6 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl tab 1 mg

Hytroz 1 DEXA 3.604 R Maks : 30 tab/bln
Terazosin HCl tab 2 mg

Hytroz 2 DEXA 6.445 R Maks : 30 tab/bln
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR 2.300
Urotractin SANB 3.150 R Maks : 28 tab/kasus
Urixin ABBT 5.710
2 Desmopressin 1. Diabetes Insipidus

2. Enuresis pada usia > 12
tahun
Desmopressin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT 17.950 R Maks : 3 tab/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Desmopressin tab 0,2 mg
Minirin 0,2 ABBT 32.950 R Maks : 3 tab/hari
3 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
Tidak boleh diberikan berulang
Phenazopyridine tab 100 mg

Urogetix TMIN 4.750 R Maks : 6 tab/hari
4 Solifenacin Suksinat 1. Hanya untuk Overactive

Bladder (OAB) pada pasien
dengan OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (≥12)
oleh dokter urologi atau
geriatri
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.
Solifenacin Suksinat tab 5 mg

Vesicare ASTE 14.000 R Maks : 30 tab/bln
Solifenacin Suksinat tab 10 mg

Vesicare ASTE 15.500 R Maks : 30 tab/bln
5 Mirabegron 1. Hanya untuk Overactive

(6-11) dan tinggi (≥12)
geriatri
3. Evaluasi keberhasialan
dihentikan.
Mirabegron tab prolonged release 50 mg

Betmiga ASTE 17.712 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Imidafenacin 1. Hanya untuk Overactive
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

(6-11) dan tinggi (>12).
geriatri.
3. Evaluasi keberhasilan
dihentikan.
Imidafenacin tab 0,1 mg

Uritos EISA 3.644 R Maks : 2 tab/hari
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN

KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab 5 mg
Glibenclamide INFA 145
Glibenclamide KIFA 170
2 Gliclazid
Gliclazid tab lepas lambat 60 mg

Diamicron MR 60 SERV 5.665 R Maks : 60 tab/bln
Gliclazid tab 80 mg
Glucodex DEXA 424 R Maks : 90 tab/bln
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
Glikuidon tab 30 mg
Lodem DEXA 1.300
R Maks : 120 tab/bln
Glurenorm BOEH 1.398
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Glimepirid
Glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP 236
Glimepirid KIFA 283 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 1 DEXA 800
Glimepirid tab 2 mg
Diaversa 2 DEXA 1.240
Glimepirid tab 3 mg
Glimepirid tab 4 mg
5 Glipizid
Glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL PFIZ 3.400 R Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL PFIZ 3.400 R Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab 500 mg

Metformin HEXP 140
Metformin BERN 150
R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 500 IKAP 242
Diabemin 500 DEXA 308
Metformin tab 850 mg

Metformin TEMP 227
Metformin BERN 300 R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 850 IKAP 385
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metformin tab lepas lambat 500 mg
Diabemin XR 500 DEXA 1.200

Nevox XR KALB 1.298 R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 500 MERC 2.005
Metformin tab lepas lambat 750 mg

Glumin XR FERR 1.500
R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 750 MERC 2.091
Metformin tab lepas lambat 1.000 mg

Glucophage XR 1000 MERC 3.530 R Maks : 30 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose 1. Tidak diberikan pada pasien

yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea
Acarbose tab 50 mg
Glubose FERR 891
Acarbose PRAT 1.096 R Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR 1.694
Acarbose tab 100 mg

Glubose FERR 1.479
R Maks : 60 tab/bln
Acarbose PRAT 1.768
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal ginjal
2. Gagal jantung
3. Riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazon tab 15 mg
Pionix 15 DANK 4.400
Deculin 15 DEXA 5.140
R Maks : 30 tab/bln
Prabetic 15 PRAT 5.225
Actos TAKE 6.400
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Pioglitazon tab 30 mg
Pionix 30 DANK 6.499
Prabetic 30 PRAT 7.315

R Maks : 30 tab/bln
Deculin 30 DEXA 7.800
Actos TAKE 9.700
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH 8.873 R Maks : 30 tab/bln
2 Sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI 9.410 R Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI 9.410 R Maks : 30 tab/bln
3 Vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien

atau sulfonilurea
Vildagliptin tab 50 mg
Galvus NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

1 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai
Glibenklamid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid 2,5 mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC 3.311 R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid 5 mg tab
Glucovance 500/5 MERC 4000 R Maks : 60 tab/bln

Glimepirid initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
Komb : Metformin
500 mg,
Glimepirid 2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE 1.797 R Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Linagliptin initial therapy

tunggal-tunggalnya
7%
Komb : Metformin
500 mg,
Linagliptin 2,5 mg tab
Trajenta Duo 500 BOEH 8.000 R Maks : 60 tab/bln

Sitagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
Komb : Metformin
500 mg,
Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/500 MSDI 5.973 R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin
1000 mg,
Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/1000 MSDI 5.973 R Maks : 60 tab/bln

Vildagliptin initial therapy
tunggal-tunggalnya
7%
Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Metformin
850 mg,

Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/850 NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus

tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin
Fast Acting-
Human Insulin inj 100 IU/ml, penfill 3 ml
Actrapid HM Penfill NOVO 111.180
2 Analog Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus

tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin
Long Acting-
Insulin Analog
Ezelin KALB 90.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Levemir NOVO 153.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Basal Insulin Analog

Lantus Solostar Pen AVEN 142.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Basaglar Kwikpen ELLY 150.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Rapid Insulin Analog

Apidra Solostar Pen AVEN 119.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Mix Insulin Analog
NovoMix 30 NOVO 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Mix 25 ELLY 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

Kwikpen
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi

progesteron
Dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT 11.518 R Maks : 42 tab/bln
2 Medroksi Hanya untuk amenore

Progesteron Asetat sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
Medroksi
Progesteron Asetat tab 10 mg
Provera 10 PFIZ 8.600 R Maks : 30 tab/bln
3 Noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis
Noretisteron tab 5 mg
Norelut 5 DEXA 3.080
Regumen CAPR 3.080 R Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR 3.924
4 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis
Dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR 16.482 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Estradiol, 1. Harus disertai dengan
Didrogesteron pemeriksaan kadar

estrogen
2. Hasil pemeriksaan kadar
estrogen rendah (<35 pg/
ml)
3. Tidak untuk < 18 tahun
Komb : Estradiol 2
mg, Didrogesteron
10 mg tab, strip 28 tab
Femoston ABBT 285.628
6 Komb : Estradiol 1. Untuk Climateric Syndrome

valerat, Norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah
3-6 bulan pengobatan
Komb : Estradiol
Valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR 130.658 R Maks : 1 strip/bln
7 Testosteron Hanya untuk :

Undecanoat 1. Terapi sulih hormon pada
defisiensi testosterone,
dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar
testoteron.
Diberikan apabila kadar
testosteron 250-300 ng/dL
2. Kasus infertilitas dan
kongenital
(sesuai kesepakatan
institusi)
Testosteron
Undecanoat inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml
Nebido BAYR 2.096.182 R Maks : 1 vial/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.3.2 KONTRASEPSI
1 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb :
Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg tab, strip 28 tab
Mikrodiol KIFA 6.212 R Maks : 1 strip/bln
2 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu

menyusui
Levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR 25.615 R Maks : 1 strip/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC 1.009 R Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab 0,1 mg

Euthyrox 100 MERC 1.794 R Maks : 60 tab/bln
13.4.2 ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK 1.434
2 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA 428 R Maks : 90 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Thiamazol

Thiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC 1.034 R Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC 1.607 R Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA 67
Deksamethason BERN 92
Danasone HEXP 92
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab 4 mg

Metilprednisolon MBFA 200
Methylprednisolone HEXP 250
Methylprednisolon BERN 300
Grasolon 4 GRAF 454

Metilprednisolon MBFA 350
Methylprednisolon BERN 470
Grasolon 8 GRAF 766

Methylprednisolone NOVE 828
Methylprednisolone HEXP 930
Metil Prednisolon inj 125 mg, vial 2 ml

Metilprednisolon MBFA 20.000
Methylprednisolone OTTO 24.640
Metil Prednisolon inj 500 mg, vial 8 ml

Methylprednisolon BERN 77.000
Methylprednisolone NLAB 77.000
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Prednison
Prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA 107
Prednison BERN 158
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida tab 4 mg
Triamcinolone NOVE 597
Trinolon KIFA 610
Ziloven IFAR 618
Triamsinolon
Asetonida inj 40 mg/ml, vial 1 ml
Trilac 40 NOVE 69.300 Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari
Triamsinolon
Asetonida inj 10 mg/ml, vial 5 ml
Trilac 10 NOVE 77.000 Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab 30 mg

Diltiazem KIFA 174 R Maks : 120 tab/bln
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab sublingual 500 mcg

Gliseril Trinitrat APTK 2.420
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Gliseril Trinitrat kaps 2,5 mg
Nitrokaf Retard KIFA 2.200
Gliseril Trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard KIFA 3.300
Forte
Gliseril Trinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

NTG FERR 60.060
Gliseril Trinitrat inj 50 mg/10 ml, amp 10 ml

Glyceril Trinitrate TEMP 154.469
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg

Isosorbide Dinitrat INFA 165
Farsorbid 5 PRAT 141
Cedocard 5 DAVA 980
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT 286
Isonat KIFA 440
Cedocard 10 DAVA 1.450
Isosorbid Dinitrat tab 20 mg

Cedocard retard DAVA 2.300
Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nosorbid NOVE 30.800 Sediaan injeksi untuk kasus
Cedocard DAVA 65.000 rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT 65.835
4 Isosorbid 1. Tidak untuk first line

5-Mononitrat therapy
2. Tidak untuk angina pektoris
akut
3. Hanya untuk pasien angina
yang tidak responsif
terhadap pemberian ISDN
Isosorbid-5-
Mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP 2.170
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Isosorbid-5-
Mononitrat tab SR 60 mg
Imocard SR NOVE 3.465 R Maks : 2 tab/hari
5 Trimetazidin HCl 1. Untuk kasus angina

pektoris yang terdapat
penyempitan koroner
(pada pemeriksaan melalui
kateterisasi atau MSCT)
hingga dilakukan tindakan
revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan
pemberian harus dilakukan
evaluasi pengobatan,
apabila sudah asimptomatis
maka pemberian obat ini
dapat dihentikan atau jika
sudah dilakukan complete
revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan
CrCl < 30 ml/min
Trimetazidin HCl tab MR 35 mg

Angintriz MR NOVE 2.211
R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MR SERV 3.054
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab 200 mg

Rexidron NOVE 2.860
Kendaron DAVA 4.525 R Maks : 30 tab/bln
Cordarone AVEN 4.900
Amiodaron HCl inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Amiodarone DAVA 8.700 Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN 25.900
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI 8.250
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :
1. Non valvular atrial
fibrilation
2. Atrial aritmia
Propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT 3.900 R Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab 10 mg

Propranolol HCl APTK 107 R Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi
didasarkan pada prinsip titrasi
dosis
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab 12,5 mg

Captopril INFA 109
R Maks : 90 tab/bln
Captopril KIFA 110
Kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND 103
R Maks : 90 tab/bln
Dexacap 25 DEXA 277
Kaptopril tab 50 mg
Captopril INFA 191 R Maks : 90 tab/bln
2 Lisinopril
Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril NOVE 316
R Maks : 30 tab/bln
Lisinopril DEXA 339
Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril DEXA 523
Lisinopril NOVE 544
R Maks : 30 tab/bln
Odace DAVA 570
Nopril KIFA 680
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV 2.640 R Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab 2,5 mg

Tenapril 2,5 DEXA 2.503 R Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE 571
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA 3.575
Ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE 1.062
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 10 DEXA 3.575
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab 50 mg
Betablok KALB 550 R Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab 100 mg

Betablok KALB 951 R Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE 650
Bisoprolol Fumarate HEXP 671 R Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1.327
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Metoprolol Tartrat APTK 68.992
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl APTK 107 R Maks : 90 tab/bln

Propranolol KIFA 265 R Maks : 30 tab/bln
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin
Amlodipin tab 5 mg
Amlodipine besylate HEXP 176
Amlodipin Besylat LAND 180
Gravask 5 GRAF 400 R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 5 DEXA 761
Norvask PFIZ 2.150
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipin Besylat LAND 270
Amlodipine besylate HEXP 295
R Maks : 30 tab/bln
Gravask 10 GRAF 650
Dilavask 10 DEXA 1.394
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab lepas lambat 90 mg

Cordila SR 90 DEXA 3.850 R Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl tab lepas lambat 180 mg

Cordilla SR 180 DEXA 5.450 R Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT 108.900 Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
3 Nifedipin
Nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA 167 Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Nifedipin tab oros 30 mg
Adalat Oros BAYR 4.380 R Maks : 30 tab/bln
4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat pada

kasus rawat inap
Nikardipin HCl inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nicardipine LAND 54.000
hydrochloride
R Maks : 4 amp/hari
Nicardipine PRAT 85.800
Nicafer FERR 104.500
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR 6.420
Nimodipin inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Nimodipine NOVE 134.750
Nimox BERN 195.000
Nimotop BAYR 248.400
6 Verapamil
Verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA 370 R Maks : 90 tab/bln
Verapamil tab 240 mg

Isoptin SR ABBT 11.980 R Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Untuk hipertensi yang

Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan
Cilexetil tab 8 mg
Candesartan NOVE 2.970
Canderin 8 DEXA 5.005 R Maks : 30 tab/bln
Candepress 8 BERN 5.362
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Candesartan
Cilexetil tab 16 mg
Candesartan NOVE 4.290
Candesartan Cilexetil BERN 4.620 R Maks : 30 tab/bln
Canderin 16 DEXA 7.425
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Irbesartan tab 150 mg

Irbesartan INFA 981
Irbesartan LAND 1.300
R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO 1.320
Irtan 150 IKAP 1.750
Irbesartan tab 300 mg

Irbesartan NOVE 2.375
Irbesartan HEXP 2.400
Irbesartan LAND 2.500 R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO 2.700
Irtan 300 IKAP 2.900
3 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab 50 mg
Lifezar 50 DAVA 1.100
Losartan Potassium HEXP 1.500 R Maks : 30 tab/bln
Losartan K NOVE 2.079
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ 9.350 R Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ 11.350 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
Telmisartan tab 40 mg
Micardis 40 BOEH 4.655 R Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab 80 mg
Micardis 80 BOEH 8.268 R Maks : 30 tab/bln
6 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi

terhadap ACE inhibitor
Valsartan tab 80 mg
Diovan 80 SOHO 655
Valsartan NOVE 2.420 R Maks : 30 tab/bln
Valdix 80 DEXA 3.630
Valsartan tab 160 mg

Diovan 160 SOHO 999
Valsartan NOVE 3.432 R Maks : 30 tab/bln
Valdix 160 DEXA 5.280
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary

primer
Beraprost Sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE 5.400 R Maks : 180 mcg/hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab 0,15 mg

Clonidin KIFA 184
Clonidine INFA 205
Klonidin HCl inj 150 mcg/ml, amp 1 ml

Catapres BOEH 42.120 Untuk hipertensi berat pada
kasus rawat inap
R Maks : 2 amp/hari
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK 1.211
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Sildenafil Sitrat Hipertensi pulmonal pada anak
dan dewasa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau
kateterisasi jantung kanan
dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25
mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid
dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi
jantung kanan ditemukan
mPAP > 25 mmHg
Sildenafil Sitrat tab 20 mg

Revatio PFIZ 77.000 R Maks : 3 tab/hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai

Telmisartan initial theraphy
tunggal-tunggalnya.
Komb : Amlodipin
5 mg, Telmisartan
40 mg tab
Twynsta 40-5 BOEH 5.182 R Maks : 30 tab/bln
Komb : Amlodipin
5 mg, Telmisartan
80 mg tab
Twynsta 80-5 BOEH 15.986 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Olmesartan initial theraphy

tunggal-tunggalnya.
Komb : Amlodipin
5 mg, Olmesartan
20 mg tab
Normetec PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln
Komb : Amlodipin
5 mg, Olmesartan
40 mg tab
Normetec PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln

Valsartan initial theraphy
tunggal-tunggalnya.
Komb : Amlodipin
5 mg, Valsartan
80 mg tab
Exforge NOVA 13.313 R Maks : 30 tab/bln
Komb : Amlodipin
5 mg, Valsartan
160 mg tab
Exforge NOVA 15.515 R Maks : 30 tab/bln

Perindopril initial theraphy
tunggal-tunggalnya.
Komb : Amlodipin
5 mg, Perindopril
5 mg tab
Coveram 5/5 SERV 9.240 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Amlodipin
5 mg, Perindopril
10 mg tab
Coveram 10/5 SERV 12.705 R Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab 2,5 mg

Beta-One DANK 1.750 R Maks : 30 tab/bln
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE 650
Bisoprolol Fumarate HEXP 671
Biscor 5 DEXA 1.327
2 Carvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan
untuk angina pektoris stabil
Carvedilol tab 6,25 mg

V-bloc KALB 1.999 R Maks : 30 tab/bln
Carvedilol tab 25 mg
V-bloc KALB 4.999
R Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT 6.270
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT 181 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ivabradin Hanya dapat diberikan pada
pasien yang intoleransi Beta

Bloker dan penderita asma
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.150 R Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat (Asetosal) tab 80 mg
Mini-aspi 80 MERS 165
Cartylo KIFA 380
R Maks : 60 tab/bln
Aspilets Chewable DAVA 440
Thrombo Aspilet EC DAVA 560
Asam Asetil
Salisilat (Asetosal) tab 100 mg
Gramasal GRAF 210
R Maks : 60 tab/bln
Astika IKAP 242
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral

Artherial Disease (PAD)
Cilostazol tab 50 mg
Citaz 50 DANK 4.500
R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 50 OTSU 5.500
Cilostazol tab 100 mg

Citaz 100 DANK 7.450
Cilostazol BERN 7.838 R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 100 OTSU 9.000
Cilostazol kaps SR 100 mg

Pletaal SR OTSU 12.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Clopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca
tindakan Percutaneous
Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA) dan
Vascular Stenting
2. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic stroke
atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD)
3. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
4. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan
3-5 hari sebelum operasi
Clopidogrel tab 75 mg
Clopidogrel HEXP 2.998 R Maks :
Bisulfate 1. Saat akan dilakukan
Clopidogrel IKAP 2.999 tindakan Percutaneous
Clopidogrel TEMP 2.999 Transluminal Coronary
Platogrix AVEN 4.400 Angioplasty (PTCA)
Trombikaf KIFA 4.740 diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/
hari selama 1 tahun.
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian
trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina, STEMI,
dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG)
Ticagrelor tab 90 mg
Brilinta 90 ASCA 14.000 R Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase 1. Hanya untuk kasus infark

miokard akut di ICCU dan
stroke infark
2. Dapat diberikan hingga 4,5
jam
Alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH 5.670.000 R Maks : 2 vial/kasus
2 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

miokard akut di ICCU
Streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 ml

Fibrion DEXA 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Tenecteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA) dan boleh
diberikan oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
2. Syarat penyuntikan:
- Tidak ada stroke, baik
hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
15 - OBAT UNTUK SYOK

- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada pendarahan
aktif
Tenecteplase serb inj 10.000 unit (50 mg),

vial 10 ml
Metalyse BOEH 13.826.538 R Maks : 1 vial/kasus
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
Dobutamin HCl inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Dobutamine HCl LAND 26.500
Dobutamine NOVE 26.526 R Maks : 5 amp/hari
Doburan DIPA 27.500
2 Dopamin HCl Hanya untuk:

1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut
3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
Dopamin HCl inj 40 mg/ml, amp 5 ml

Udopa DIPA 18.000
R Maks : 5 amp/hari
Indop PRAT 21.780
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Norepinefrin
Norepinefrin inj 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Norepinefrin ETHI 52.250
Norephinephrine BERN 52.800
Raivas DEXA 70.000
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien

16 - DISLIPIDEMIA
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin tab 20 mg
Atorvastatin NOVE 2.400
Atorvastatin Calcium HEXP 2.700
R Maks : 30 tab/bln
Tavora FINU 4.299
Lipitor PFIZ 5.250
Atorvastatin tab 40 mg
Atorvastatin NOVE 3.850
R Maks : 30 tab/bln
Lipitor PFIZ 5.350
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali
Pravastatin Sodium tab 20 mg

Pravastatin NOVE 2.664 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
dilampirkan setiap 6 bulan.
Rosuvastatin tab 10 mg
Suvesco 10 DIPA 2.530
Recansa AVEN 6.150 R Maks : 30 tab/bln
Crestor 10 ASCA 7.000
Rosuvastatin tab 20 mg
Suvesco 20 DIPA 4.620
Recansa AVEN 6.450 R Maks : 30 tab/bln
Crestor 20 ASCA 8.000
4 Simvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan :
1. Pasien tanpa komplikasi
DM/PJK dengan kadar LDL
> 130 mg/dl, atau
2. Pasien DM dengan kadar
LDL > 100 mg/dl, atau
3. Pasien PJK dengan kadar
LDL > 70 mg/dl
dilampirkan setiap 6 bulan
Simvastatin tab 10 mg
Simvastatin HEXP 187
Simvastatin KIFA 190
Simvastatin TEMP 239 R Maks : 30 tab/bln
Norpid 10 GRAF 298
Esvat 10 DEXA 565
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Simvastatin tab 20 mg
Simvastatin TEMP 332
16 - DISLIPIDEMIA
Simvastatin KIFA 390

Simvastatin BERN 473 R Maks : 30 tab/bln
Norpid 20 GRAF 595
Esvat 20 DEXA 1.033
16.2 GOLONGAN FIBRAT

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
1 Fenofibrat Hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250 mg/dl
Fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate HEXP 1.340
Hyperchol 100 IKAP 1.485
Fenofibrat kaps 300 mg

Fenofibrate HEXP 1.825
Hyperchol 300 IKAP 2.150
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Gemfibrozil INFA 384 R Maks : 30 kaps/bln

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA 6.600
Acdat IFAR 8.100 R Maks : 2 tube/kasus
Fusigra GRAF 22.703
2 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
Daryant Tulle 10x10 DAVA 16.600
R Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle AVEN 20.100
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Mupirocin

Mupirocin krim 2%, tube 5 g
Bactoderm IKAP 25.500 R Maks : 1 tube/kasus
Mupirocin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin 2% NOVE 24.750
Pibaksin SANB 42.900
4 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 DAVA 47.600 R Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA 371.000 Hanya untuk luka bakar yang
luas
R Maks : 2 pot/kasus
5 Komb : Perak
Sulfadiazin, Asam
Hialuronat
Komb (tiap g) :
Perak Sulfadiazin
10 mg, Asam
Hialuronat 2 mg krim, tube 25 g
Burnazin Plus DAVA 90.000
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Zoloral IKAP 3.500
Ketoconazole HEXP 3.899
2 Mikonazol
Mikonazol krim 2%, tube 10 g

Moladerm MOLA 2.842
Miconazol KIFA 3.414
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi INTR 15.200 R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA 2.000
Betason KIFA 2.800 R Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm IFAR 3.100
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort 10 KIFA 12.500 R Maks : 1 tube/kasus
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetasone NOVE 19.144
0,25% R Maks : 1 tube/kasus
Inerson INTR 32.200
3 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 5 g

Calacort GALE 13.200 R Maks : 2 tube/kasus
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR 14.500 R Maks : 1 tube/kasus
4 Fluosinolon Asetonid
Fluosinolon Asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB 13.600 R Maks : 1 tube/kasus
5 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison
Asetat krim 1%, tube 5 g
Hydrocortisone KALB 3.800 R Maks : 2 tube/kasus
Acetate
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Hidrokortison
Asetat krim 2,5%, tube 5 g

Hidrokortison Asetat KIFA 3.300
Lexacorton MOLA 3.630
Hydrocortisone INFA 4.419
Cortigra GRAF 5.897
6 Klobetasol
propionat
Klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Ikaderm IKAP 27.000
Lotasbat INTR 27.100
Klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR 24.000
Ikaderm IKAP 27.000
7 Mometason Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis
dan dermatitis atopik
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g

Elomox IFAR 9.295
Metagra GRAF 12.265 R Maks : 2 tube/kasus
Mometason 5 NOVE 12.375
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometason 10 NOVE 19.800
Dermovel FERR 34.500
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE 26.000 R Maks : 3 tube/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb : Asam
salisilat, Sulfur
Komb : Asam
salisilat 2%, Sulfur
4% salep, pot 30 g
Komb : Asam APTK 2.917 R Maks : 1 pot/kasus
Salisilat 2%, Sulfur
4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb 2%, ktk 60 g

Bedak Salisil APTK 7.143
2 Calcipotriol Untuk kasus psoriasis
Calcipotriol salep 0,005%, tube 30 g

Daivonex LEOP 224.400 R Maks : 2 tube/minggu
3 Komb : Hanya untuk psoriasis

Calcipotriol, Pemberian tidak boleh lebih
Betametason dari 2 minggu
Dipropionat
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg salep, tube 30 g
Daivobet LEOP 343.145 R Maks : 2 tube/minggu
4 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR 17.150 R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR 29.000 R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm Hydro GALE 29.900 R Maks : 1 tube/kasus
Forte 20 %
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Kalsium Polistiren Hanya untuk kondisi gagal

Sulfonat ginjal akut/kronik dengan
kadar kalium > 5,5 mEq/l
guna menunda dilakukannya
Hemodialisa.
Kalsium Polistiren
Sulfonat serb 5 g, sachet
Kalitake DIPA 8.500 R Maks : 15-30 g/hari dibagi
Kalquest NOVE 9.108 dalam 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
2 Garam Oralit
Garam Oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA 790
3 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Kalipar TEMP 700
R Maks : 3 tab/hari
Aspar K TANA 1.945
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab SR 600 mg

KSR 600 MERC 2.840 R Maks : 90 tab/bln
5 L-Ornitin-L- 1. Hiperamonemia pada

Aspartat penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis
hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-
Aspartat serb 3 g, sachet
Ornispar Oral NOVE 22.000 R Maks : 3 sachet/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK 200
7 Zink Diberikan bersama oralit
Zink drop 10 mg/ml, btl 15 ml

Zincpro COMB 21.000
Daryazinc DAVA 27.000
Zink sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml

Zinkid PRMS 27.225 R Maks : 2 btl/kasus
Zink sir 20 mg/5 ml, btl 60 ml

Zidiar TEMP 15.711
Interzinc INTR 18.500
Zink tab dispersible 20 mg

Zipha ERLI 350
Zinc INFA 355 R Maks : 20 tab/kasus
Diazink KIFA 480
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa inf 5%, btl 500 ml

Otsu - D5 500 OTSU 9.900
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 WIDA 10.820

Wida D10 WIDA 12.870 R Maks : 3 btl/hari

Otsu-D40 OTSU 8.580 R Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 25 ml

Otsu NS 25 OTSU 5.500
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 500 ml
Otsu NS 500 OTSU 9.900 R Maks : 3 btl/hari, kecuali

Wida NS WIDA 10.820 untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 1.000 ml

Natrium Klorida WIDA 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi
3 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% OTSU 7.700 R Maks : 4 vial/hari
4 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat inj 8,4%, vial 25 ml

Meylon OTSU 12.980 R Maks : 6 vial/hari
5 Ringer Laktat
Ringer Laktat inf, btl 500 ml

Otsu RL OTSU 9.900 R Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL WIDA 11.770 pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
Ringer Laktat inf, btl 1.000 ml

Wida RL WIDA 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Otsu - D2,5, 1/2 NS OTSU 12.100
R Maks : 3 btl/hari
Wida 2A WIDA 13.520
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium

Infusan D5 + 1/4 SANB 11.500
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu D5, 1/4 NS OTSU 12.100
Wida D5-1/4 NS WIDA 12.550
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Infusan D5 + 1/2 SANB 11.500
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu D5, 1/2 NS OTSU 12.100
Wida D5-1/2 NS WIDA 12.550
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Wida D5-NS WIDA 11.600
R Maks : 3 btl/hari
Otsu-D5 NS OTSU 12.100
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g,KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27A SANB 13.500
R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 A OTSU 18.975
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27B SANB 13.500
Wida HSD WIDA 18.370 R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 B OTSU 18.975
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g inf, btl 500 ml
Triofusin 500 KALB 55.000
R Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 SANB 57.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Kombinasi Asam
Amino

Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial inf, btl 250 ml
Nephrosteril FRES 65.219 Hanya untuk kasus gagal ginjal
akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida inf, btl 500 ml
Aminofusin Hepar KALB 105.000 R Maks : 1 btl/hari
Komb (tiap L)
: Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g inf, btl 250 ml
Eas Pfrimmer FINU 57.750 R Maks : 1 btl/hari
Komb (tiap L) :
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq inf, btl 500 ml
Kalbamin FINU 95.000
R Maks : 2 btl/hari
Amiparen OTSU 131.890
Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq) inf, btl 500 ml
Comafusin Hepar FINU 112.000 Hanya untuk pasien dengan
Aminoleban OTSU 141.900 sirosis hati dan hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vit. C)
0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06
g/L, Piridoksin HCl
(Vit. B6) 0,04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4
g/L, Mineral inf, btl 500 ml
Aminofusin L 600 KALB 66.000 R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15% inf, btl 500 ml
Pan Amin G OTSU 66.000 R Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
Nutrisi Lipid MCT/

LCT inf 20%, btl 100 ml
Lipomed 20% MCT/ SANB 98.000 R Maks : 2 btl/hari maks
LCT selama 7 hari
Nutrisi Lipid MCT/

LCT inf 20%, btl 250 ml
Clinoleic 20% KALB 240.000 R Maks : 2 btl/hari maks
selama 7 hari
9 Elektrolit
Komb (tiap L) :
Na 140 mEq, K 4
mEq, Cl 109 mEq,
Ca 3 mEq, Asetat
28 mEq inf, btl 500 ml
Infusan Ring-AS SP SANB 12.750
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU 18.975
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang tidak
Kombinasi memungkinkan pemberian

nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral
Komb (tiap L) :
Na 100 mEq, K 18
mEq, Ca 4 mEq,
Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, Asetat 38
mEq, Sorbitol 50 g inf, bag 500 ml
Tutofusin Ops KALB 43.800
R Maks : 3 bag/hari
Futrolit SANB 45.000
Komb : Asam
Amino 40 g,
Glukosa, Elektrolit
80 g inf, btl 1.000 ml
Clinimix N9G15E KALB 260.000 R Maks : 2 btl/hari
Komb : Glukosa inf, dual chamber bag

7,5%, Elektrolit, Zn 500 ml
Aminofluid 500 OTSU 130.000 R Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa inf, dual chamber bag

7,5%, Elektrolit, Zn 1.000 ml
Aminofluid 1.000 OTSU 210.000 R Maks : 2 bag/hari
11 L-Alanin-L- 1. Hanya untuk kasus post

Glutamin operasi bedah digestin
2. Penggunaan maksimum 1
minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/ml, btl 100 ml

Glutiven DEXA 480.150 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
12 L-Ornitin-L- 1. Hiperamonemia pada
Aspartat penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis

hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/ml, amp 10 ml

Ornispar NOVE 61.600 R Maks : 4 amp/hari
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Amfoterisin
19 - PREPARAT MATA
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g

Fungicid 1 % CEND 21.700 R Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA 20.500
Temiral SANB 33.500 R Maks : 1 tube/kasus
Hervis CEND 36.750
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA 8.085 R Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml

Genoint ERLA 8.833 R Maks : 1 btl/kasus
4 Kloramfenikol
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Erlamycetin ERLA 7.634
Cendo Fenicol CEND 23.500
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol 1% KIFA 3.201 R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
19 - PREPARAT MATA
Fenicol MD 0,25% CEND 17.700 R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Fenicol MD 0,5% CEND 18.750 R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, btl 10 ml

Erlamycetin ERLA 9.449 R Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin
Natamicin tts mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Natacen MD CEND 44.200 R Maks : 1 strip/kasus
6 Tobramisin
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Tobro MD CEND 20.500 R Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Bralifex SANB 20.000 R Maks : 1 btl/kasus
7 Levofloksasin Hanya untuk post operasi

katarak, tidak dapat diberikan
sebagai profilaksis pada
operasi katarak
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
LFX MD CEND 73.750 R Maks : 1 strip/kasus
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl plastik

5 ml
Optiflox ERLA 21.500
Levocin SANB 50.000
8 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
Moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 5 ml

Vigamox NOVA 110.000 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Ofloksasin
19 - PREPARAT MATA
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND 28.750 R Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tarivid FERR 39.682 R Maks : 1 btl/kasus
10 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracyclin KIFA 2.970 R Maks : 1 tube/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts mata 1 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Vosama MD CEND 18.900 R Maks : 1 strip/kasus
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Posop MD CEND 56.700 R Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 ml

Flumetholon FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Noncort MD CEND 45.750 R Maks : 1 strip/kasus
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Flamar SANB 30.000 R Maks : 1 btl/kasus
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon tts mata 10 mg/ml, strip 5

Asetat tube @ 0,6 ml
P Pred MD CEND 41.200 R Maks : 1 strip/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
19.3 MIDRIATIK
19 - PREPARAT MATA
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts mata 0,5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Cendo Tropin 0,5% CEND 16.700 R Maks : 1 strip/kasus
2 Fenilefrin HCl
Fenilefrin HCl tts mata btl 5 ml

Efrisel 10 % ED CEND 16.500
3 Homatropin
Homatropin tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml

Homatro CEND 38.000 R Maks : 1 btl/kasus
4 Tropikamid
Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil CEND 41.000 R Maks : 1 btl/kasus
1% ED
Tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Cendo Mydriatyl CEND 31.500 R Maks : 1 strip/kasus
1% MD
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB 3.413 R Maks : 120 tab/bln
2 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma

sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD CEND 26.500
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Optibet SANB 26.000
19 - PREPARAT MATA
3 Brinzolamid Diberikan sebagai tambahan

pada kasus yang tidak
merespon dengan pemberian
latanoprost atau travoprost
Brinzolamid tts mata 1%, btl 5 ml

Azopt NOVA 208.000 R Maks : 1 btl/bln
4 Carteolol Untuk glaukoma sudut terbuka

dan hipertensi okular
Carteolol tts mata 2%, btl 2,5 ml

Arteoptic LA OTSU 124.000 R Maks : 1 btl/bln
5 Latanoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon dengan
Timolol
Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Glaopen MD CEND 96.300 R Maks : 2 strip/bln
Latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 ml

Xalatan PFIZ 135.000 R Maks : 1 btl/bln
6 Pilokarpin
Pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Carpin 2% MD CEND 19.200 R Maks : 2 strip/kasus
Pilokarpin tts mata 2%, btl 5 ml

Carpin 2% ED CEND 20.400 R Maks : 2 btl/kasus
7 Timolol
Timolol tts mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor PRAT 14.500 R Maks : 2 btl/kasus
0,25%
Timolol tts mata 0,5%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT 16.400 R Maks : 2 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
19 - PREPARAT MATA
Timol 0,5 % MD CEND 27.500 R Maks : 2 strip/kasus
8 Travoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon dengan
Timolol
Travoprost tts mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travatan NOVA 293.750 R Maks : 1 btl/bln
9 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma

Latanoprost, sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
Komb (tiap ml) :

Latanoprost 0,05 tts mata, strip 5 tube @
mg, Timolol 5 mg 0,6 ml
Glaoplus MD CEND 103.000 R Maks : 1 strip/kasus
10 Komb : Travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma

Timolol sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
kombinasi Timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment
Komb (tiap ml) :

Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 ml
Duotrav NOVA 370.000 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma sudut
Brinzolamid, terbuka dan hipertensi okular
19 - PREPARAT MATA
Timolol 2. Tidak dapat diberikan

kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment.
Komb (tiap ml) :

Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg tts mata btl 5 ml
Azarga NOVA 284.000 R Maks : 1 btl/kasus
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 Carboxymethyl
cellulose sodium
Carboxymethyl
cellulose sodium tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Cenfresh ED CEND 37.500
2 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts mata 3,5 mg/ml btl 5 ml

EDTA CEND 38.000
3 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa
(HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, btl 5 ml
Asthenof ED CEND 22.500 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Polietilen Untuk iritasi atau mata kering
Glikol (PEG) 400,
19 - PREPARAT MATA
Propilen Glikol
Komb (per ml) :

Polietilen Glikol
(PEG) 400 0,4%,
Propilen Glikol
0,3% tts mata, btl 15 ml
Systane NOVA 91.000 R Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Polietilen
Glikol, Na
Hialuronat, NaCl
Komb (tiap ml) :

Polietilen Glikol 5
mg, Na Hialuronat
1,5 mg, NaCl 50 mg tts mata, btl 5 ml
Siloxan ED CEND 56.500
6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb (tiap ml) :

NaCl 4,4 mg, KCl
0,8 mg tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers CEND 24.100 R Maks : 1 btl/kasus
7 Komb : Poli Vinil Untuk lubrikan mata

Pirolidon, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Komb : Poli
Vinil Pirolidon
(PVP) 20 mg/ml,
Vitamin A, Na
Hialuronat, NaCl,
Natrium Hidrogen
Fosfat, Natrium tts mata, strip 5 tube @
Dihidrogen Fosfat 0,6 ml
Protagenta MD CEND 38.300 R Maks : 1 strip/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Olopatadin Untuk alergi konjungtivitis
Hanya dapat diresepkan oleh
19 - PREPARAT MATA
dokter spesialis mata
Olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 ml

Patanol NOVA 104.000 R Maks : 1 btl/kasus
9 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
Sodium tts mata 1 mg/ml, strip 5

Hialuronat tube @ 0,6 ml
Hyalub MD CEND 61.000 R Maks : 1 strip/kasus
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Hialid FERR 46.399 R Maks : 1 btl/kasus
10 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml

Insto COMB 11.427 R Maks : 1 btl/kasus
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik
Tetrakain HCl tts mata 2%, btl 5 ml

Pantocain 2% CEND 14.150 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI
19 - PREPARAT MATA
1 Aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
Aflibercept inj 40 mg/ml, vial 100 mcl

Eylea BAYR 8.951.456
2 Ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Macular edema
secondary to retinal vein
occlusion (RVO)
d. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina
Ranibizumab inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml

Patizra NOVA 4.975.000
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA 7.172 R Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml

Akilen SANB 41.500
Tarivid KALB 69.300
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/

dosis, btl 120 dosis
Avamys GLAX 135.828 R Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon nasal spray 55 mcg/dosis,

Asetonida btl 120 dosis
Nasacort AQ AVEN 142.150 R Maks : 1 btl/kasus
3 Mometason Furoat
Mometason nasal spray 50 mcg/dosis,

Furoat btl 60 dosis
Nasonex 60 MD TMIN 146.051 R Maks : 1 btl/kasus
Mometason nasal spray 50 mcg/dosis,

Furoat btl 140 dosis
Nasonex 140 MD TMIN 207.897 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK 3.315 R Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,025%, btl 10 ml

Iliadin MERC 52.900 R Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,050%, btl 10 ml

Iliadin MERC 55.100 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Komb (tiap ml) :
Polimiksin
BSO4 10.000 IU,
Neomisin SO4 5
mg, Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otilon SANB 26.800 Penggunaan tidak lebih dari
Otopain INTR 33.000 10 hari
4 Natrium dokusat
Natrium dokusat tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml

Forumen SANB 21.150

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab 125 mcg

Metherinal LAND 385
Bledstop CAPR 393
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
Methylergometrin ETHI 3.325

Maleate
R Maks : 5 amp/hari
Utergin IKAP 4.350
Pospargin KALB 4.850
2 Oksitosin
Oksitosin inj 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI 2.530
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB 5.800
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
22 - PSIKOFARMAKA
Isoksuprin HCl tab 20 mg

Hystolan 20 DEXA 3.900
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA 4.500
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj 20%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 20 OTSU 8.580
Magnesium Sulfat inj 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 OTSU 8.580
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Lorazepam
Lorazepam tab 2 mg
Merlopam 2 MERS 2.160 R Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline INFA 171 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Diazepam
22 - PSIKOFARMAKA
Diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA 124 R Maks : 30 tab/kasus
Diazepam tab 5 mg
Valisanbe SANB 396 R Maks : 30 tab/kasus
3 Fluoxetine HCl Untuk:

1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif
kompulsif (OCD : Obessive
Compulsive Disorder)
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac IKAP 520 R Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres 20 DEXA 614
R Maks : 30 tab/bln
Zac IKAP 775
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 MERS 4.752 R Maks : 30 tab/bln
5 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa

riwayat mania, kasus MDD (Major
Depressive Disorder) unipolar.
Harus diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
Sertralin HCl tab 50 mg

Serlof KALB 6.800
Sernade NOVE 9.240
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida 1. Tidak digunakan lebih dari 7

hari
2. Hati-hati pemberian bersamaan
dengan obat lain, khususnya
obat kardiovaskular, antibiotik
dan antiinflamasi.
Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida DOEN ERLA 100
Antasida KIFA 195
Antasida Komb :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg tab kunyah
Dexanta DEXA 193
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg susp, btl 100 ml
Plantacid Forte KALB 23.760
Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg tab kunyah
Plantacid Forte KALB 700
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Famotidin

Famotidin tab 20 mg
Lexmodine MOLA 157
Famotidine 20 INFA 162
Famotidin tab 40 mg
Famotidine 40 INFA 221
3 Ranitidin
Ranitidin tab 150 mg

Ranitidin HEXP 160
Gasela ERLA 210
Aciblock 150 MOLA 248
Graseric 150 GRAF 376
Ranitidin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Ranitidin HEXP 1.430
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine OTTO 2.200
4 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Esomeprazol serb inj 40 mg, vial

E-Some PHAP 35.784
Esomeprazole OTTO 40.000
Esoferr FERR 89.001
Nexium ASCA 100.000
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole NOVE 561 Untuk terapi jangka pendek
Lanzoprazole HEXP 572 pada kasus tukak lambung,
Lanzogra GRAF 700 tukak duodenum dan refluks
Loprezol KIFA 950 esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Lansoprazol serb inj 30 mg, vial
Prosogan TAKE 117.128 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat

pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
6 Omeprazol
Omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE 294 Untuk terapi jangka pendek
Omeprazole HEXP 297 pada kasus tukak lambung,
Lanacer GRAF 565 tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazol MBFA 22.000 Untuk pasien IGD atau
Omeprazole LAND 27.000 rawat inap dengan riwayat
Ozid DAVA 35.000 pendarahan saluran cerna
OMZ FERR 48.433 R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari
7 Pantoprazol
Pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole MBFA 8.000
R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE 9.207
Pantoprazol serb inj 40 mg, vial

Pantoprazole LAND 27.000
Pantoprazol MBFA 29.500
Hanya untuk rawat inap
Pantoprazole NOVE 32.450
Pumpisel SANB 64.000
8 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimide NOVE 1.584
Rebamipide PRAT 2.054 R Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU 3.550
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan
untuk anak-anak

Sukralfat susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml
Sucralfate TEMP 12.750
Mucogard ETHI 21.300
Ulsicral IKAP 22.000
Ulsafate COMB 29.887
Episan SANB 34.000
Sukralfat tab 500 mg

Ulsafate COMB 600
Ulsidex DEXA 802
23.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Domperidone BERN 22.440
Vidon FERR 23.100
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum IFAR 13.750
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexadon MOLA 5.385
Vesperum IFAR 5.830
Domperidone HEXP 7.480
Vomina FINU 8.800
Domperidone NLAB 9.108
Domperidon tab 10 mg
Domperidone TEMP 141
Lexadon MOLA 165
Domperidone HEXP 179
Grameta GRAF 200
2 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA 130
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate,
Vit B6
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg tab
Anvomer B6 DEXA 2.000
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 37,5 mg tab
Mediamer B6 DAVA 2.200
5 Metoklopramid
Metoklopramid drop 2 mg/ml, btl 10 ml

Primperan SOHO 18.214 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid drop 4 mg/ml, btl 10 ml

Damaben CAPR 10.217 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexapram MOLA 3.445
Damaben CAPR 6.650
Metoklopramid tab 10 mg
Lexapram MOLA 121
Vosea GRAF 170
Primperan 10 SOHO 770
Metoklopramid inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Metoclopramide BERN 3.388
Damaben CAPR 6.730 R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO 6.820
6 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Ondansetron INFA 798 Hanya untuk muntah pada
Ondansetron NOVE 847 pemberian kemoterapi
Vometraz 4 DEXA 1.478
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Ondansetron tab 8 mg
Ondansetron INFA 1.265 Hanya untuk muntah pada

Ondansetron NOVE 1.392 pemberian kemoterapi
Vometraz 8 DEXA 2.429
Ondansetron inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Ondansetron MBFA 2.000 Hanya untuk mencegah
Ondansetron HCl HEXP 3.250 muntah pada pemberian
Ondansentron BERN 3.300 kemoterapi yang highly
Ondansetron HCl ETHI 3.300 emetogenic
Ondansetron inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Ondansetron HCl HEXP 5.100 Hanya untuk mencegah
Ondansentron BERN 5.500 muntah pada pemberian
Ondansentron HCl NLAB 5.500 kemoterapi yang highly
emetogenic
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain HCl, Zink
Oksida
Komb : Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen
2,5 mg, Lidokain
HCl 10 mg, Zink
Oksida 120 mg supp 2 g
Antihemoroid KIFA 3.300
Suppositoria
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab 10 mg

Scopma IFAR 1.400
Scopamin ABBT 1.540
Buscopan AVEN 2.400
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Hiosin -N Butil Br inj 20 mg/ml, amp 1 ml
Hyoscine OTTO 7.920
N-Buthylbromide R Maks : 5 amp/hari

Gitas INTR 12.200
2 Komb : Klinidium
Br, Klordiazepoksid
Komb : Klinidium
Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg tab
Cliad INTR 1.070
Braxidin SANB 1.100
23.5 OBAT DIARE
1 Attapulgit
Attapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA 475
Neo Enterodine ERLA 475
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg tab
Molagit MOLA 240
3 Bismut Subsalisilat
Bismut Subsalisilat tab 187,5 mg

Neoadiar ERLA 560
4 Komb : Kaolin,
Pektin
Komb (tiap 15 ml)

: Kaolin 700 mg,
Pektin 66 mg susp, btl 60 ml
Neo Kaominal MOLA 3.900 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb (tiap 15 ml)
: Kaolin 700 mg,

Pektin 66 mg susp, btl 120 ml
Neo Kaolana SANB 13.310 R Maks : 1 btl/kasus
5 Loperamid Tidak untuk anak -anak
Loperamid tab 2 mg
Gradilex GRAF 150
Imodiar ERLI 209
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE 317
Laxana IFAR 347
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE 800
Dulcolax AVEN 950
Bisakodil supp 5 mg
Stolax SANB 6.875
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Infant AVEN 14.000
Bisakodil supp 10 mg
Dulcolax Adult AVEN 14.100 R Maks : 3 supp/kasus
2 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb (tiap 5 ml) :

Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg sir, btl 60 ml
Kompolax IFAR 10.000
Laxadine GALE 25.000
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi
jangka panjang seperti koma
hepatikum dan post operasi

jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac KIFA 42.000 R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT 56.988 R Maks : 1 btl/kasus
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 Asam Hanya untuk Hepatitis

Ursodeoksikolat kolestasis
Asam
Ursodeoksikolat kaps 250 mg
Ursodeoxycholic acid NOVE 3.696
Urdahex DANK 4.767
2 Mesalazine Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab 250 mg

Salofalk 250 DAVA 4.350 R Maks : 90 tab/bln
Mesalazine tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA 11.500 R Maks : 90 tab/bln
3 Budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Budesonide kaps 3 mg
Budenofalk DAVA 21.800 R Maks : 3 kaps/hari,
pemberian selama 8 minggu
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab 200 mg

Erphafillin ERLI 130
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline ETHI 5.632
2 Salbutamol
Salbutamol sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Sulfate INFA 4.400
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA 86
Grafalin 2 GRAF 100
Salbron DANK 180
Salbutamol tab 4 mg
Pritasma MOLA 79
Salbutamol KIFA 86
Salbutamol GRAF 120
Salbron DANK 200
Salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200

dosis
Dipsamol DIPA 55.000 Hanya untuk :
Ventolin Inhaler GLAX 102.000 1. Serangan asma akut
CFC Free 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
a) Asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bln
b) Asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml
Ferbulin FERR 6.160 Hanya untuk :
Ventolin Nebules GLAX 9.600 1. Serangan asma akut

2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
Pasca Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks 8
vial/hari. Selanjutnya maks 4
vial/hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari
3 Teofilin
Teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB 320
Teofilin tab SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA 1.983 R Maks : 30 tab/bln
4 Budesonid
Budesonid cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort 0,25 ASCA 11.500 Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari
Budesonid cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort 0,5 ASCA 16.000 Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari
Budesonid serb inh 200 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Obucort Swinghaler OTSU 138.000 Tidak untuk serangan asma akut
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg/bln
2. Asma persisten berat
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Budesonid,
Formoterol

Komb : Budesonide
80 mcg, Formoterol serb inh 80/45 mcg,
4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 80 ASCA 152.000 Untuk maintenance pasien
asma
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 turbuhaler/bln
2. Asma persisten berat
Komb :
Budesonide 160
mcg, Formoterol serb inh 160/45 mcg,
4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 210.000 1. Untuk maintenance pasien
asma
- Asma persisten ringan-
sedang
- Asma persisten berat
2. Terapi simptomatik pada
pasien dengan PPOK berat
6 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Berotec MDI BOEH 99.750 R Maks : 1 tbg/bln
7 Flutikason Tidak untuk maintenance

Propionat terapi asma
Flutikason cairan inh 0,5 mg/dosis,

Propionat nebules 1 dosis (2 ml)
Flixotide Nebules GLAX 18.757 R Maks : hari pertama maks
5 nebules/hari. Selanjutnya 2
nebules/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Komb : Flutikason Tidak diberikan pada kasus
Propionat, asma akut
Salmeterol Xinafoat
Komb : Flutikason
Propionat 50
mcg, Salmeterol cairan inh 50 mcg/dosis,
Xinafoat 25 mcg kanister 120 dosis
Seretide Inhaler 50 GLAX 131.300 R Maks : 1 kanister/bln
Komb : Flutikason
Propionat 100
mcg, Salmeterol serb inh 100 mcg/dosis,
Xinafoat 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX 145.336 R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 250
Seretide Diskus 250 GLAX 162.953 R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 500
Seretide Diskus 500 GLAX 177.045 Hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
R Maks : 2 diskus/bln
9 Ipratropium Br Untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang
Ipratropium Br aerosol 20 mcg/dosis,

kanister 200 dosis
Atrovent BOEH 108.650 R Maks : 1 kanister/bln
Ipratropium Br cairan inh 0,025%, btl 20 ml

Atrovent Solution BOEH 206.170
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Komb : Ipratropium Hanya untuk :
Br, Salbutamol 1. Serangan asma akut

Sulfat 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
Pasca Tuberkulosis)
Komb :
Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
2,5 mg cairan inh, vial 2,5 ml
Velutine Plus NOVE 6.500 R Maks : Hari pertama maks
Farbivent PRAT 9.405 8 vial/hari. Selanjutnya maks
Combivent UDV BOEH 10.556 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari
11 Komb : Ipratropium
Br, Fenoterol HBr
Komb :
Ipratropium
Br 0,021 mg,
Fenoterol HBr
0,05 mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH 131.250 R Maks : 1 kanister/bln
12 Montelukast 1. Tidak untuk initial treatment

Sodium 2. Hanya diberikan jika obat
asma lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
Montelukast
Sodium tab 10 mg
Rymont NOVE 5.000
R Maks : 30 tab/bln
Singulair TMIN 6.662
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13 Omalizumab 1. Diberikan untuk asma
alergi yang sudah berat dan
sudah tidak respon dengan

pemberian obat steroid lain,
dan
2. Hanya untuk kasus rawat
inap, resiko anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian harus
dilakukan skrining TB,
infeksi saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib
dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12 tahun.
Omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA 4.191.771 R Maks : 375 mg/pemberian
14 Procaterol
Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml

Meptin OTSU 45.000 Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema Paru
Procaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU 2.100 R Maks : 2 tab/hari
Procaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU 3.500 R Maks : 2 tab/hari
Procaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml

Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,3 sedang
Procaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml

Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,5 sedang
Procaterol serb inh 10 mcg/dosis, tbg

200 dosis
Meptin Swinghaler OTSU 133.000 R Maks : 1 tbg/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
15 Terbutalin Sulfat

Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg
Molasma MOLA 140
Terbutalin Sulfat inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Bricasma ASCA 17.000 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml

Bricasma Respules ASCA 8.750 Hanya untuk serangan asma
akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama maks 8
resp/hari. Selanjutnya maks 4
resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari
Terbutalin Sulfat serb inh 0,5 mg/dosis,

turbuhaler 100 dosis
Bricasma ASCA 92.000 Hanya untuk serangan asma
Turbuhaler akut dan/ atau PPOK
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps 150 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 489.600 R Maks : 1 paket/bln
Indacaterol kaps 300 mcg, paket 30

kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 489.600 R Maks : 1 paket/bln
2 Komb : Hanya untuk kasus PPOK

Indacaterol maleat, yang tidak terkontrol dengan
Glikopironium Br pemberian Indacaterol tunggal
Komb :
Indacaterol
maleat 110 mcg,
Glikopironium 50 kaps, paket 30 kaps dan 1
mcg alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA 719.000 R Maks : 1 paket/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Olodaterol
Olodaterol cairan inh 2,5 mcg,

cartridge 30 dosis
Striverdi Respimat BOEH 584.327 R Maks : 1 cartridge/bln
4 Tiotropium Br
Tiotropium Br kaps 18 mcg, paket 10 kaps

dan 1 alat handihaler
Spiriva Handihaler BOEH 222.468 R Maks : 3 paket/bln
Tiotropium Br cairan inh 5 mcg/dosis,

cartridge 30 dosis
Spiriva Respimat BOEH 657.200
5 Komb : Tiotropium Hanya untuk kasus PPOK

Br, Olodaterol yang tidak terkontrol dengan
pemberian Olodaterol tunggal
Komb : Tiotropium
Br 2,5 mcg, cairan inh, cartridge 30
Olodaterol 2,5 mcg dosis
Spiolto Respimat BOEH 760.000 R Maks : 1 cartridge/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein
Kodein tab 10 mg
Codein KIFA 685
Codikaf KIFA 866
Kodein tab 15 mg
Codein KIFA 1.234
Codikaf KIFA 1.444
Kodein tab 20 mg
Codein KIFA 1.624
Codikaf KIFA 1.716
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24.4 EKSPEKTORAN

1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Brommer 30 MERS 165
Molapect MOLA 165
Ambroxol NOVE 200
2 Obat Batuk Hitam

(O.B.H)
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 100 ml
OBH 100 IKAP 5.400 R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 200 ml
OBH 200 IKAP 6.600 R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk Idiopathic

Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT 4.264.605
2 Phospholipid Untuk kasus neonatal

fraction from Respiratory Distress
bovine lung Syndrome (RDS)
(surfactant)
Phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant) inj 54 g, vial 1,2 ml
Alveofact DEXA 3.753.750 R Maks : 1 vial/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24.6 MUKOLITIK
1 Erdostein
Erdostein sir kering 175 mg/5 ml, btl

60 ml
Vestein KALB 26.500
Mucotein DS COMB 27.104
Erdostein kaps 300 mg

Vestein KALB 2.750
Vostrin NOVE 2.850 R Maks : 15 tab/kasus
Mucotein COMB 4.114
2 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps 200 mg

Acetylcystein INFA 825
Acetylcysteine NOVE 880
Simucil 200 MERS 900
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml, amp

3 ml
Enasil FERR 25.000 Hanya untuk pasien rawat inap
dengan asma eksaserbasi akut
N-Ace PRAT 36.575 R Maks : 3 amp/hari selama
10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Difenhidramin HCl
12,5 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50
mg, Mentol 1 mg sir, btl 100 ml
Ikadryl IKAP 10.000 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb :
Dekstrometorfan

HBr, Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl,
Na Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Dekstrometorfan
HBr 10 mg,
Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100
mg, Na Sitrat 50
25 - VITAMIN DAN MINERAL

Sanadryl DMP SANB 15.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat,
Na Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml)

: Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium
Cl 100 mg, K
Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat 50
Sanadryl EXP SANB 14.850 R Maks : 1 btl/kasus
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 176
Asam Folat tab 1 mg

Anelat IFAR 141
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal
kronik pada level CKD4 keatas
(pemeriksaan kadar kalsium

ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK 3.691 R Maks :
1. Anak-anak 1 x 1 kaps,
maks 30 kaps/bln
2. Dewasa 1 x 2 kaps, maks
60 kaps/bln
Calcitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK 5.966 R Maks : 1 kaps/hari, maks 30
Kolkatriol Forte PHAP 7.975 kaps/bln
3 Colecalciferol
Colecalciferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE 1.463 R Maks : 1 kaps/hari
4 Komb : Ca
Hidrogen
Fosfat Dihidrat,
Colecalciferol
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500
mg, Colecalciferol
200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR 217 R Maks : 30 tab/bln
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500
mg, Colecalciferol
200 IU tab
Cavit D3 MERC 1.877 R Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA 187
Lanakalk LAND 209
Prokalk GRAF 210
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Vitamin B1 (Tiamin
HCl)

Vitamin B1
(Tiamin HCl) tab 50 mg
Tiamin HCl (Vitamin KIFA 136
B1)
Vitamin B1
(Tiamin HCl) tab 100 mg
Vitamin B1 KIFA 190
Vitamin B1
(Tiamin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Tiamin HCl APTK 1.188
7 Vitamin B6
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6
(Piridoksin HCl) tab 10 mg
Piridoksin HCl KIFA 123
(Vitamin B6)
Vitamin B6
(Piridoksin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Vitamin B6 IKAP 1.430
8 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
9 Vitamin B
Kompleks
Vitamin B
Kompleks tab
Vitamin B Complex KIFA 123
Daneuron HEXP 385
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Komb : Vitamin B1,
B6, B12
Komb : Vit B1 100

mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg tab
Molaneuron MOLA 396
Nutralix IFAR 580
R Maks : 30 tab/bln
Grahabion GRAF 660
Neurosanbe SANB 950
Komb (per amp) :

Vit B1 100 mg, Vit
B6 100 mg, Vit
B12 5.000 mcg inj, amp 3 ml
Zyfort NOVE 4.428
Sohobion 5000 ETHI 5.000
Neurosanbe SANB 5.324
Neurobion 5000 MERC 9.100
11 Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA 116
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA 110
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 250 mg
Vitamin C KIFA 163
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
12 Komb : Vit. C,
Niasinamida,

Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6, Vit. B12
Komb : Vit C 500

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit.
B6 5 mg, Vit. B12
4 mg tab
Surbex T ABBT 1.430 R Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit

B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit, L-Lisin
HCl
Komb : Vit A
2.400 IU, Vit B1 4
mg, Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4 mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantotenat 6 mg,
Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca
Glukonat 300 mg,
Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit
20 mg, L-lysin sir, btl 60 ml
Elkana SANB 22.000 R Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
14 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,

Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca laktat, Copper,
Iodine, NaF
Komb : Vit A
6.000 IU, Vit B1
10 mg, Vit B2
2,5 mg, Vit B6
15 mg, Vit B12 4
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
mcg, Vit D 400 IU,

Niacinamid 20 mg,
Ca Pantotenat 7,5
mg, Asam Folat
1 mg, Fe Fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, Iodine 0,1
mg, NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA 1.100
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab 5 mg

Donepezil NOVE 5.940 R Maks : 1 tab/hari.
Aricept 5 EISA 11.000 Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
Donepezil HCl tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA 19.099 R Maks : 1 tab/hari
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMUNOSUPRESAN
1 Adalimumab 1. Hanya Diberikan untuk

Crohn’s Diseases dan
Psoriasis artritis.
2. Hanya diberikan
setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi
konvensional.
3. Hanya diresepkan oleh
Konsultan Gastroenterologi-
Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi
dan Dokter Spesialis Kulit
Konsultan Imunologi.
4. Harus dilakukan penyaring
risiko efek samping dan
infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV.
Adalimumab inj 40 mg, pfs 0,8 ml

Humira ABBT 7.078.500
2 Basiliximab Hanya untuk pasien yang akan

menjalani transplantasi ginjal
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA 18.000.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum
tindakan transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari ke-4
setelah tindakan transplantasi).
3 Everolimus Hanya untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab 0,25 mg

Certican NOVA 19.100
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Everolimus tab 0,50 mg
Certican NOVA 34.800
4 Mikofenolat Morfetil Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Mikofenolat tab 500 mg

Morfetil
Mikofenolat Morfetil APTK 22.597
5 Mikofenolat Sodium 1. Untuk profilaksis penolakan

transplantasi akut pada
pasien yang menerima
transplantasi ginjal
allogenik
2. Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
Mikofenolat Sodium tab 180 mg

Myfortic NOVA 11.900 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
Mikofenolat Sodium tab 360 mg

Myfortic NOVA 23.200 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi
6 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit autoimun
Siklosporin lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml

Cipol - N OTTO 2.600.000 Hanya untuk anak
Siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral NOVA 17.136
Siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA 58.650
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Takrolimus 1. Hanya untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
2. Pencegahan dan pengobatan
penolakan organ hati setelah
transplantasi
Takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE 17.000 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE 15.400 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 1 mg
Prograf XL 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
8 Ustekinumab 1. Hanya untuk psoriasis berat

yang tidak respon terhadap
obat psoriasis lini 1 dan 2
oleh dokter Spesialis Kulit
(konsultan) Imunologi
Ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml

Stelara JOHN 19.250.000
27.2 ANTIHORMON
1 Abirateron Untuk terapi metastatic Castration

Resistant Prostate Cancer
(mCRPC) dikombinasi dengan
prednison atau prednisolon
Abirateron tab 250 mg

Zytiga JOHN 342.833 R Maks : 4 tab/hari,
(risk sharing dikombinasi dengan prednison
1+1, MI 1 atau prednisolon
box dan
JOHN 1 box)
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post
menopause dengan pemeriksaan

Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole tab 1 mg
Anamidex IKAP 15.400
Bracer FERR 33.125 R Maks : 30 tab/bln
Arimidex ASCA 47.000
3 Exemestan Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Exemestan tab 25 mg
Aromasin PFIZ 46.000 R Maks : 30 tab/bln
4 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1.410.000 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
R Maks : 1 pfs/bln
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Goserelin Asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA 10,8 ASCA 3.800.000 Untuk kanker prostat
R Maks : 1 pfs/3 bln
5 Letrozol Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif
Letrozol tab 2,5 mg

Aromara IKAP 8.600
Femaplex DIPA 14.000
Lebrest FERR 14.300 R Maks : 30 tab/bln
Letraz KALB 14.500
Femara NOVA 41.580
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Leuprorelin Asetat

Leuprorelin Asetat serb inj 1,88 mg, vial
Tapros 1,88 TAKE 884.000 Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat inj 3,75 mg, vial

Endrolin KALB 785.400 1. Untuk kanker payudara pada
Tapros TAKE 1.322.500 pre menopause dengan
R Maks : 1 vial/bln
2. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1.121.285 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/bln
Leuprorelin Asetat serb inj 11,25 mg,vial

Tapros 3M Depot TAKE 3.705.000 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
2. Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln, selama
6 bulan pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 22,5 mg, syringe

Eligard ASTE 3.251.622 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/3 bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat tab 100 mg
Provera PFIZ 13.100
8 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada

pre dan post menopause
dengan pemeriksaan Estrogen
Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB 2.933 R Maks : 60 tab/bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bonevell NOVE 731.500 R Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic NOVE 679.250 R Maks : 1 vial/bln
Asam Zoledronat inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml

Zometa NOVA 2.000.000 R Maks : 1 btl/bln
3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA 2.486.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Bendamustin HCl 1. Chronic Lymphocytic

Leukaemia (CLL) stadium B
dan C.
2. Non-Hodghkins Lymphoma
(NHL) yang sudah tidak
respon dengan pemberian
regimen yang mengandung
Rituximab.
Bendamustin HCl serb inj 25 mg, vial

Fonkomustin FERR 935.000 R Maks :
- CLL : 150 mg/m2 BSA
- NHL : 120 mg/m2 BSA
Bendamustin HCl serb inj 100 mg, vial

Fonkomustin FERR 2.860.000 R Maks :
Ribomustin JOHN 4.606.660 - CLL : 150 mg/m2 BSA
(risk sharing - NHL : 120 mg/m2 BSA
2+1, MI
2 vial dan
JOHN 1 vial)
5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik
Bevacizumab inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Bevacizumab APTK 4.659.587 R Maks : 12 x pemberian
6 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama Goserelin
atau Leuprorelin Asetat
Bicalutamide tab 50 mg
Diproca DIPA 25.000
Bicastra FERR 38.948 R Maks : 30 tab/bln
Casodex 50 ASCA 77.000
Bicalutamide tab 150 mg

Casodex 150 ASCA 122.500 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Bleomisin Untuk Squamous Cell Carcinoma
pada daerah kepala dan leher,

serviks, esofagus, penis, testis,
kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin
Lymphoma (NHL), plerodesis
Bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB 385.000
8 Bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang

sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (first line)
Bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Fonkozomib FERR 4.000.000
Velcade JOHN 10.971.000
(risk
sharing R Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
3+1, MI maks 8x pemberian
3 vial dan
JOHN 1
vial)
9 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna

dan payudara
Capecitabine tab 500 mg

Binecap FERR 24.500 R Maks: 2500 mg/m2/hari
Taceral KALB 25.500 selama 2 minggu
10 Carboplatin
Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml

Carboplatin FERR 177.500
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK 188.000
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO 192.500
Carboplatin inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml

Carboplatin FERR 374.500
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK 450.000
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO 550.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Cetuximab Hanya untuk :

1. Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positive (normal)
2. Kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi
Cetuximab inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml

Erbitux MERC 3.850.000 R Maks : 12x pemberian
(risk
sharing
2 : 1, MI
siklus 1,
2, 4, 5, 7,
8, 10, 11
dan MERC
siklus 3,
6, 9, 12)
12 Cisplatin
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Cisplatin DANK 29.000 R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml

Cisplatin DANK 124.500 R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
13 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 10 ml

DBL Cytarabin TEMP 770.400 R Maks : 3.000 mg/m2/hari
selama 3 hari berturut-turut
14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA 360.000
DBL Dacarbazine TEMP 481.949
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj 20 mg/4 ml, vial 4 ml

Daunocin NOVE 374.220
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher,

paru, payudara, ovarium dan
prostat
Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 2 ml

Brexel TM KALB 522.500 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.
Docetaxel inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Docetaxel SANB 1.100.000 R Maks :
Taceedo 20 KIFA 1.190.000 - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN 1.200.000 setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.

Docetaxel FERR 513.300 R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.

Brexel TM KALB 1.595.000 R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
Docetaxel inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Docetaxel SANB 3.250.000 R Maks :
Taceedo 80 KIFA 4.120.000 - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN 4.350.000 setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Docetaxel inj 80 mg/4 ml, vial 4 ml

Docetaxel FERR 1.540.000 R Maks :
setiap 3 minggu.
setiap 3 minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Doxotil DIPA 55.000
Doxorubicin HCl DANK 57.500 R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO 68.750 maks (seumur hidup): 500
Naprodox KIFA 69.000 mg/m2
Doxorubicin HCl SANB 70.000
Doksorubisin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

Doxotil DIPA 250.000
Doxorubicin HCl DANK 265.000 R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO 269.500 maks (seumur hidup): 500
Doxorubicin HCl SANB 275.000 mg/m2
Naprodox KIFA 290.000
18 Epirubicin
Epirubicin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Ciazil DIPA 125.000
Kemopirin OTTO 132.000 R Maks : Dosis kumulatif
4-Epeedo-10 KIFA 160.000 maks 750 mg/m2
Epirubicin HCl SANB 160.000
Epirubicin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

Epirubicin HCl SANB 440.000
Ciazil DIPA 440.000 R Maks : Dosis kumulatif
Kemopirin OTTO 495.000 maks 750 mg/m2
4-Epeedo-50 KIFA 680.000
19 Erlotinib Untuk Non-Small Cell Lung

Cancer (NSCLC) tingkat lanjut
atau yang telah bermetastase
yang mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi lainnya
Erlotinib tab 100 mg

Erlotinib APTK 555.000 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Erlotinib tab 150 mg
Erlotinib APTK 560.000 R Maks : 30 tab/bln
20 Etoposid Untuk kanker testis, kanker

paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma,
sarkoma dan limfoma maligna
Etoposid inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Etopul NOVE 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari
selama 3-5 hari
21 Everolimus 1. Hanya untuk renal cell

carcinoma yang gagal terapi
dengan sitostatika lain
2. Hanya untuk kanker payudara
post menopause yang telah
resisten atau recurrent dengan
pengobatan penghambat
enzim aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole dan
anastrozole
3. Neuroendokrin Tumor pada
pankreas (p-NET) yang sudah
progresif, tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase
Everolimus tab 5 mg
Afinitor NOVA 797.313 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
Everolimus tab 10 mg
Afinitor NOVA 1.063.082 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun
22 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-

Cell Chronic Lymphocytic
Leukaemia (BCLL)
Fludarabin tab 10 mg
Fludara Oral AVEN 365.000 R Maks : 40 mg/m2 selama
5 hari berturut-turut setiap
28 hari
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara IV LYO AVEN 1.820.000 R Maks : 25 mg/m2 selama 5
hari berturut-turut setiap 28 hari
23 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher,

saluran cerna, payudara, leher
rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml

Curacil KALB 44.000 R Maks : 1.000 mg/m2/hari,
selama 7 hari
24 Gefitinib Hanya untuk pengobatan naif

pada pasien NSCLC yang telah
mendapat atau yang tidak
cocok dengan kemoterapi
Gefitinib tab 250 mg

Iressa 250 ASCA 535.000 R Maks : 30 tab/bln
25 Gemcitabin Untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik, ovarium
dan kandung kemih
Gemcitabin serb inj 200 mg, vial

Gemtan OTTO 215.000
Gemedac DIPA 220.000
Gemcikal KALB 220.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 200 FERR 319.999
Gemcitabine SANB 375.000
Gemcitabin serb inj 1.000 mg, vial

Gemedac DIPA 900.000
Gemtan OTTO 945.000
Gemcikal KALB 990.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 1000 FERR 1.000.000
Gemcitabine SANB 1.000.000
26 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik

kronik, trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan thalasemia
Hidroksi Urea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA 6.500 R Maks : 40 mg/kg BB/hari
selama 30 hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN 895.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN 1.700.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN 3.181.290 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu
28 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif
atau BCR-ABL positif
2. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif
3. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesilat tab 100 mg

Glivec NOVA 211,000 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1
box dan
NOVA 3
box)
Imatinib Mesilat tab 400 mg

Glivec NOVA 885.000 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1
box dan
NOVA 3
box)
29 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml

Irinotecan HCl SANB 740.000
Campto PFIZ 750.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

Campto PFIZ 1.700.000
Irinotecan HCl SANB 1.725.000
30 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik

metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil
Kalsium Folinat inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Calcium Folinate FERR 67.000
Leucovorin Calcium DANK 82.000
Novorin NOVE 82.005
31 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon terhadap
Trastuzumab dengan hasil
pemeriksaan HER2 (+++) atau
FISH (+) dan dikombinasi
dengan capecitabine atau
letrozol.
Lapatinib Ditosilat tab 250 mg

Tykerb NOVA 81.500
32 Melphalan Untuk Multiple Myeloma
Melphalan tab 2 mg
Alkeran GLAX 12.000
33 Metotreksat 1. Untuk khoriokarsinoma,

kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
2. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK 38.500 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metotreksat inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml
Methotrexate DANK 36.960

Kemotrexate OTTO 40.000 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Methotrexate SANB 44.550
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenosous Leukaemia
(CML) dengan hasil Kromosom
Philadelphia (+) atau BCR-ABL
(+) yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib
Nilotinib kaps 150 mg

Tasigna NOVA 285.656 R Maks : 120 kaps/bln
(risk
sharing
1+2, MI 1
box dan
NOVA 2
box)
Nilotinib kaps 200 mg

Tasigna NOVA 380.875 R Maks : 120 kaps/bln
(risk
sharing
1+2, MI 1
box dan
NOVA 2
box)
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna
Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial

Rexta KALB 467.500
Oxaliplatin DIPA 625.000
Belloxa OTTO 645.000 R Maks : 12x pemberian
Oxaliplatin SANB 1.430.000
Oxaliplatin TEMP 1.567.500
Oxaliplatin serb inj 100 mg, vial

Oxaliplatin DIPA 2.400.000
Oxaliplatin TEMP 2.439.499 R Maks : 12x pemberian
Belloxa OTTO 2.450.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
36 Paclitaxel

Paclitaxel inj 30 mg/5 ml, vial 5 ml
Paclitaxel DANK 235.000
Paclitaxel SANB 275.000 R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 30 FERR 370.000 setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA 385.000
Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial

16,67 ml
Paclitaxel DANK 605.000
R Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel SANB 925.000
setiap 3 minggu
Fonkopac 100 FERR 1.000.000
Paclitaxel inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml

Paclitaxel DANK 1.610.000 R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 300 FERR 2.950.000 setiap 3 minggu
37 Pazopanib Hanya untuk Renal Cell

Carcinoma (RCC)
Pazopanib tab 200 mg

Votrient NOVA 140.000 R Maks : 60 tab/bln
Pazopanib tab 400 mg

Votrient NOVA 280.000 R Maks : 60 tab/bln
38 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non Small

Cell Lung Cancer (NSCLC) yang
sudah metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg, vial

Alimta ELLY 3.550.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari
Pemetrexed serb inj 500 mg, vial

Alimta ELLY 13.950.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari
39 Rituximab Untuk semua jenis Lymphoma

Malignum Non-Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)
Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml

Rituximab APTK 3.058.000 R Maks : 8x pemberian
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Rituximab inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml
Rituximab APTK 15.290.000 R Maks : 8x pemberian
40 Ruxolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis

2. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
oleh KHOM
Ruxolitinib tab 5 mg
Jakavi NOVA 590.000
Jakavi NOVA 1.190.000
Jakavi NOVA 1.190.000
41 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,

limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sebagai
imunosupresan
Siklofosfamid tab 50 mg
Siklofosfamid APTK 5.186
Siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclovid NOVE 82.500
Cyclophosphamide DANK 93.500 R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 98.000
Siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid NOVE 206.250
R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 230.000
Siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclophosphamide DANK 269.500
Cyclovid NOVE 309.375 R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 315.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
42 Sorafenib Tosilat Hanya untuk :

1. Unresectable Hepatocellular
Carcinoma (HCC)
2. Renal Cell Carcinoma
(RCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR 294.809 R Maks : 120 tab/bln
43 Temozolomid Hanya untuk Glioblastoma

Multiforme (GBM)
Temozolomid kaps 20 mg
Temodal 20 MSDI 249.227 R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomid kaps 100 mg

Temodal 100 MSDI 1.199.819 R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari
44 Trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase

Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif
tiga (+++)
2. Hati-hati efek kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml

Herzemab KALB 9.804.000 R Maks : 14x pemberian
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
45 Vinblastin Hanya untuk Lymphoma
Malignum Hodgkins, kanker

testis stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih, histiositosis
dan melanoma
Vinblastin inj 1mg/ml, vial 10 ml

DBL Vinblastine 10 TEMP 499.999 R Maks : 2 minggu sekali atau
12x pemberian selama 6 bulan
46 Vinkristin Untuk leukimia, Lymphoma

Non-Hodgkins (LNH),
Rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, Throphoblastic
ganas dan Multiple Myeloma
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 1 ml

Vincristine Kalbe KALB 55.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 1 SANB 71.500 hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun
Vinkristin inj 2 mg/2 ml, vial 2 ml

Vincristine Kalbe KALB 110.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 2 SANB 118.415 hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun
47 Vinorelbine Untuk :
1. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
2. Terapi lini 2 pada kanker
payudara
Vinorelbine inj 10 mg/ml, vial 1 ml

Vinorelbine FERR 1.045.000
Navelbine 10 TMIN 1.250.000
Vinorelbine inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Navelbine 50 TMIN 7.250.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit <
4000/mm3 dan neutrofil <
1500/mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG
dan RICE
Filgrastim inj 300 mcg, vial 1 ml

Leucogen KALB 412.500 R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari
Filgrastim inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Neukine SANB 440.000 R Maks : 1 pfs/hari selama
5 hari
Filgrastim inj 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml

Leukokine NOVE 523.600 R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml 28 - ANALGESIK NARKOTIK

Fentanyl JOHN 43.577 Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml

Fentanyl JOHN 177.188 Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fentanil patch 12 mcg/jam
Durogesic JOHN 103.425 Untuk pasien yang menderita
nyeri berat karena kanker dan

tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral


2 Hidromorfon HCl 1. Tidak untuk bayi dan anak-

anak
2. Tidak untuk nyeri post-
operasi akut
3. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang pernah
mendapat terapi dengan
opiat
Hidromorfon HCl tab 8 mg

Jurnista JOHN 53.025 R Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab 16 mg

Jurnista JOHN 72.450 R Maks : 30 tab/bln
3 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab 10 mg

Morfin sulfat KIFA 1.206 Untuk nyeri kronik berat pada
MST Continus 10 MBFA 15.620 kanker
R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
MST Continus 15 MBFA 22.990 Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
R Maks : 60 tab/bln

MST Continus 30 MBFA 41.470 Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
R Maks : 30 tab/bln
Morfin sulfat inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Morfina KIFA 34.050 Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik.
3. Nyeri pada serangan
jantung
4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute pain

(nyeri akut berat) yang tidak
respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk
nyeri kanker
Petidin HCl inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Clopedin KIFA 27.830 R Maks : 2 amp/hari
5 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi

anestesi umum
Sufentanil inj 5 mcg/ml, vial 10 ml

Sufenta JOHN 234.657
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum 1. Kadar albumin < 2,5 g/dl

normal dan/atau
2. Untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena
sirosis
Albumin Serum
Normal inf 5%, vial 50 ml
Plasbumin 5 DIPA 345.000 Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama
24 jam
Albumin Serum
Normal inf 5%, btl 250 ml
Plasbumin 5 DIPA 1.100.000 Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
Octalbin 5% KALB 1.100.000 R Maks : diberikan selama
24 jam
Albumin Serum
Plasbumin 20 DIPA 525.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Human Albumin KIFA 550.000
minggu
20% Biotest
Albumin Serum
Normal inf 20%, btl 100 ml
Plasbumin 20 DIPA 1.050.000
Human Albumin KIFA 1.067.000
20% Biotest
minggu
Zenalb 20 IKAP 1.100.000
Octalbin 20% KALB 1.355.000
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Albumin Serum

Plasbumin 25 DIPA 410.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
minggu
Albumin Serum
Plasbumin 25 DIPA 900.000
Octalbin 25% KALB 902.000
minggu
Albunorm 25% SAPH 905.000
Albumin Serum
Plasbumin 25 DIPA 1.600.000
Albunorm 25% SAPH 1.620.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Albuminar 25% DEXA 1.628.000 minggu
Octalbin 25% KALB 1.650.000
2 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan pada

Gelatine BM 30.000 kasus hipovolemik
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Modified Fluid
Gelatine BM 30.000 inf 4%, bag 500 ml
Gelafusal DEXA 154.000 R Maks : 4 bag/hari maks
2 hari
3 Plasma Protein Hanya untuk plasmapheresis

Fraction (Human) therapeutic
Plasma Protein
Fraction (Human) inf 5%, btl 250 ml
Plasmanate DIPA 1.100.000 R Maks : 2.000 ml/tindakan
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml

Atracurium Besylate NOVE 13.750
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali
Tramus 25 DEXA 41.000
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB 41.184
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Atrakurium Besilat inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml
Atracurium Besylate NOVE 20.700
R Maks : 2 amp/kasus kecuali

Tramus 50 DEXA 64.000
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB 65.000
2 Eperison HCl
Eperison HCl tab 50 mg

Eperisone HCl NOVE 1.309 R Maks : 3 tab/hari
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Human Hanya untuk :

Immunoglobulin 1. Kasus GBS (Guillain Barre
Syndrome) dan diagnosis
ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit Kawasaki dan
diagnosis ditegakkan oleh
pediatrik
Human
Immunoglobulin inj 5%, vial 50 ml
Intratect KIFA 2.625.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
Gammaraas COMB 2.873.750 selama 5 hari
Human
Immunoglobulin inj 10%, vial 10 ml
Gamunex C DIPA 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
selama 5 hari
2 Immunoglobulin Untuk bayi baru lahir dengan

Human Hepatitis B ibu HBsAg (+)
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 110 IU, syringe 0,5 ml
HyperHep B DIPA 1.650.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 200 IU, pfs 1 ml
Hepatitis B DEXA 1.848.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin P
Behring
■ Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Immunoglobulin Untuk:
Human Anti Tetanus 1. Luka baru terkontaminasi

pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/ tidak
lengkap
2. Manifestasi tetanus secara
klinis
Immunoglobulin
Human Anti
Tetanus inj 250 IU/ml, pfs 1 ml
Tetagam P DEXA 196.460 R Maks : 2 amp/kasus
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
32 - LAIN - LAIN
Verorab AVEN 189.999 R Maks : 4 dosis/kasus
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj, amp 25 ml

Otsu Water OTSU 5.500
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi inf, btl 1000 ml

Wida WI (Twist off) WIDA 19.720
Wida WI (Unicap) WIDA 19.720
3 Kalsium Asetat Hanya untuk phospat binder

pada pasien dengan gagal
ginjal
Kalsium Asetat tab 667 mg

Lenal-Ace NHIL 864 R Maks : 120 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kalsium Karbonat
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Karbonat tab 500 mg

Calporosis D500 MERS 660
R Maks : 90 tab/bln
Calos PRAT 688
5 Natrium Fosfat Hanya untuk Colon Cleaner

pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
33 - ALAT KESEHATAN
Natrium Fosfat lar. oral, btl 45 ml

Fleet Phosposoda COMB 65.340 R Maks : 1 btl/tindakan
Natrium Fosfat lar. rektal, btl 133 ml

Fleet Enema COMB 83.344
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT 88.825
33 - ALAT KESEHATAN
1 Asam Hialuronat 1. Hanya untuk kasus Osteo

Arthritis grade 3 dan 4
2. Diresepkan oleh
Rheumathologist
Asam Hialuronat inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

Sinovial DEXA 444.215 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
Asam Hialuronat inj 60 mg/3 ml, pfs 3 ml

Durolane KALB 1.892.000 R Maks : 1 pfs/6 bln/1 lokasi
2 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T

yang lentur dengan luas
permukaan tembaga sekitar
380 mm2 yang distabilkan
dengan inti perak
Nova T BAYR 223.500
3 Polymeric gel jika tidak masuk dalam paket

tindakan operasi
Polymeric gel gel 5 g, pfs 5 ml

Mediclore DEXA 1.018.875
Daftar Obat II
Obat Manfaat
Tambahan
■ Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak

diberikan untuk anak < 2 tahun
Deferasiroks tab 250 mg

Exjade NOVA 130.000 R Maks : 10-30 mg/kgBB/hari
2 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi

Metansulfonat PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
Deferoksamin
Metansulfonat serb inj 500 mg, vial 10 ml
Desferal NOVA 120.000 R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn =
20-30 mg/kg BB/hari, maks
5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn =
40-60 mg/kg BB/hari, maks
22 - PSIKOFARMAKA
5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan

oleh dokter spesialis
Kesehatan Jiwa dan
internist psikosomatis.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/
kasus
- Panic disorder
R Maks : 30 tab/bln
3. Peresepan dari internist
psikosomatis
R Maks : 5 hari/bln
Alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA 280
Alprazolam OTTO 440
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA 425
22 - PSIKOFARMAKA
Alprazolam OTTO 550
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar

atau skizofrenia
Aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify discmelt 10 OTSU 35.500 R Maks : 90 tab/bulan
Aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify discmelt 15 OTSU 42.000 R Maks : 60 tab/bulan
2 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
Flufenazin inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoat MERS 66.000
3 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol INFA 93 R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab 5 mg
Haloperidol INFA 134 R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer MERS 11.442 Untuk :
1. Agitasi akut
2. Kasus kedaruratan psikiatri
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
Haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN 100.500 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
■ Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Klorpromazin
22 - PSIKOFARMAKA
Klorpromazin tab 100 mg
Chlorpromazin KIFA 250
R Maks : 90 tab/bln
Cepezet 100 MERS 330
Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet MERS 4.400 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan
psikiatri (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5 Klozapin Hanya untuk skizofrenia yang

resisten/intoleran
Klozapin tab 25 mg
Clozapin 25 MERS 1.568
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP 1.700
Klozapin tab 100 mg

Clozapin 100 MERS 5.500
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP 5.600
6 Olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut

pada penderita skizofrenia
2. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
Olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa IM ELLY 185.000
7 Quetiapine 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian
litium atau valproat
Quetiapine tab XR 200 mg

Seroquel XR 200 ASCA 40.000 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Risperidone 1. Monoterapi skizofrenia
2. Adjunctive treatment pada
22 - PSIKOFARMAKA
pasien bipolar yang tidak

merespon pada pemberian
litium atau valproat
Risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS 1.568 R Maks : 60 tab/bln
Risperidon tab 2 mg
Risperidone MERS 1.617 R Maks : 90 tab/bln
9 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS 500
Trifluoperazine DAVA 563
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)

ATAU ADHD (DO II)
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl tab 10 mg

Prohiper 10 MERS 4.950 R Maks : 90 tab/bln

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII Untuk terapi Hemofili A

(Konsentrat) dengan pendarahan.
Pemberian dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan/atau ahli penyakit dalam
dan anak.
Faktor VIII
(Konsentrat) inj 250 IU, vial 5 ml
Koate-DVI 250 IU DIPA 950.000 R Maks :
Haemoctin 250 KIFA 1.400.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
■ Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Faktor VIII

Koate-DVI 500 IU DIPA 1.900.000 R Maks :
Octanate 500 SAPH 1.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)
Faktor VIII
Haemoctin 500 KIFA 2.750.000 R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)
Faktor VIII
(Konsentrat) inj 1.000 IU, vial 10 ml
Koate-DVI 1.000 IU DIPA 3.700.000 R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
VIII pasien)
2 Faktor IX Hanya untuk penderita dengan

(Konsentrat) defisiensi Faktor IX
Faktor IX
(Konsentrat) serb inj 500 IU, vial 5 ml
Octanine F SAPH 4.620.000
180
KODE PERUSAHAAN FARMASI
181
ABBT = PT ABBOTT INDONESIA

APTK = APOTEK
A ASCA = PT ASTRAZENECA INDONESIA
ASTE = PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
AVEN = PT AVENTIS PHARMA
BAYR = PT BAYER INDONESIA

B BERN = PT BERNOFARM
BOEH = PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
CAPR = PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

CEND = PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
C
COMB = PT COMBINED IMPERIAL PHARMACEUTICALS, INC
DISINGKAT PT COMBIPHAR
DANK = PT DANKOS FARMA

DAVA = PT DARYA-VARIA LABORATORIA, TBK
D DEXA = PT DEXA MEDICA
DIPA = PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
EISA = PT EISAI INDONESIA

ELLY = PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI UNTUK PRODUK
ELI LILLY
E ERLA = PT ERLANGGA EDI LABORATORIES DISINGKAT PT
ERELA
ERLI = PT ERLIMPEX
ETHI = PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
FERR = PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS

F FINU = PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
FRES = PT FRESENIUS KABI INDONESIA
GALE = PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
182 GLAX = PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
G GRAF = PT GRAHA FARMA
GSKI = PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
H HEXP = PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
IFAR = PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

IKAP = PT IKA PHARMINDO PUTRAMAS
INFA = PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT INDONESIA
I FARMA, TBK DISINGKAT PT INDOFARMA (PERSERO),
TBK
INFI = PT INFION
INTR = PT INTERBAT
J JOHN = PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
KALB = PT KALBE FARMA, TBK

K KIFA = PT KIMIA FARMA (PERSERO), TBK
LAND = PT PERTIWI AGUNG

L LEOP = PT TUNGGAL IDAMAN ABDI UNTUK LEO PHARMA
MBFA = PT MAHAKAM BETA FARMA

MERC = PT MERCK, TBK
M MERS = PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
MOLA = PT MOLEX AYUS
MSDI = PT MERCK SHARP DOHME PHARMA, TBK
NHIL = PT NATURAL HILIFE

NLAB = PT NATURA LABORATORIA PRIMA
N NOVA = PT NOVARTIS INDONESIA
NOVE = PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
NOVO = PT NOVO NORDISK INDONESIA
OTSU = PT OTSUKA INDONESIA
O OTTO = PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES 183
PFIZ = PT PFIZER INDONESIA

PHAP = PT PHAPROS, TBK
P PRAT = PT PRATAPA NIRMALA
PRMS = PT PROMOSINDO MEDIKA
SANB = PT SANBE FARMA

SAPH = PT SATYA ABADI PHARMA
S SERV = PT SERVIER INDONESIA
SOHO = PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
TAKE = PT TAKEDA INDONESIA

TANA = PT TANABE INDONESIA
T TEMP = PT TEMPO RX FARMA
TMIN = PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
W WIDA = PT WIDATRA BHAKTI

SINGKATAN ISTILAH
184
A amp = ampul
B btl = botol
H HNA = Harga Netto Apotek
inf = infus
I inh = inhalasi
inj = injeksi
kaps = kapsul
K
ktk = kotak
L lar = larutan
M maks = maksimal
pfs = prefilled syringe

P
PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
serb = serbuk
sir = sirup
S
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
T
tts = tetes
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
185
Abirateron 27.2 147
A Acarbose
Adalimumab
13.1.3
27.1
67
145
Adefovir dipivoxil 6.6.2 42
Aflibercept 19.7 115
Air untuk injeksi 32 171
Air untuk irigasi 32 171
Albendazol 6.1 19
Albumin Serum Normal 29.1 168
Alkohol 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alprazolam 22.1 175
Alteplase 14.6 90
Ambroksol HCl 24.4 137
Amfoterisin 19.1 106
Amikasin sulfat 6.2.6 27
Aminofilin 24.1 129
Amiodaron HCl 14.2 78
Amitriptilin 22.2 118
Amlodipin 14.3.3 81
Amoksisilin 6.2.1 20
Ampisilin 6.2.1 21
Anagrelid HCl 10.2 53
Anastrozole 27.2 148
Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 23.1 120
mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antitrombin III 10.2 53
Aripiprazol 22.3 176
Artemether 6.5.2 40
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 88
Asam Folat 10.1; 25 51; 139
Asam Fusidat 17.1 94
Asam Hialuronat 33 172
Asam Ibandronat 27.3 150
Asam Mefenamat 1.1 3
Asam Pipemidat 12.3 63
Asam Traneksamat 10.2 53
Asam Ursodeoksikolat 23.7 128
Asam Zoledronat 27.3 150
Asetazolamid 19.4 109
Asiklovir 6.6.1; 19.1 41; 106
Asparaginase 27.3 150
Atenolol 14.3.2 80
Atorvastatin 16.1 92
Atrakurium Besilat 30 169
186
Atropin Sulfat 4.2; 19.3 15; 109
Attapulgit 23.5 126
Azitromisin 6.2.5 25
Basal Insulin Analog 13.2 71

B Basiliximab
Bedak Salisil
27.1
17.5
145
98
Bendamustin HCl 27.3 151
Beractant 24.5 137
Beraprost Sodium 14.3.5 84
Betahistin di-HCl 7.2 48
Betahistin Mesilat 7.2 49
Betametason 17.3; 19.2 96; 108
Betaxolol 19.4 109
Bevacizumab 27.3 151
Bicalutamide 27.3 151
Bisakodil 23.6 127
Bismut Subsalisilat 23.5 126
Bisoprolol 14.3.2; 14.4 80; 87
Bleomisin 27.3 152
Bortezomib 27.3 152
Brinzolamid 19.4 110
Budesonid 23.7; 24.1 128; 130
Bupivakain HCl 2.2 11
Calcipotriol 17.5 98
C Calcitriol
Candesartan Cilexetil
25
14.3.4
140
82
Capecitabine 27.3 152
Carboplatin 27.3 152
Carboxymethyl cellulose sodium 19.5 112
Carteolol 19.4 110
Carvedilol 14.4 87
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefazolin 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxon 6.2.8 31
Cefuroxime 6.2.8 31
Cephalexin 6.2.8 32
Cetirizine HCl 3.1 12
Cetuximab 27.3 153
Cilostazol 14.5 88
Cisplatin 27.3 153
Citarabin 27.3 153
Clopidogrel 14.5 89
Colecalciferol 25 140
Cu 380 Ag 33 172
187
Dabigatran Etexilate 10.2 54
D Daclastavir
Dakarbazin
6.6.2
27.3
45
153
Daunorubicin 27.3 154
Deferasiroks 4.2 175
Deferoksamin Metansulfonat 4.2 175
Deksametason 3.2; 13.5 14; 75
Desmopressin 12.3 63
Desoksimetason 17.3 96
Desonide 17.3 96
Dexketoprofen 1.2 5
Dexmedetomidin HCl 2.1 9
Diazepam 5.1; 22.2 16; 119
Dienogest 13.3.1 72
Difenhidramin 3.2 14
Digoksin 14.4 87
Diltiazem HCl 14.1; 14.3.3 76; 81
Dimenhidrinat 23.2 123
Dinatrium Edetat 19.5 112
Dobutamin HCl 15 91
Docetaxel 27.3 154
Doksazosin Mesilat 12.2 62
Doksisiklin 6.2.2 23
Doksorubisin 27.3 155
Domperidon 23.2 123
Donepezil HCl 26 144
Dopamin HCl 15 91
Dutasterid 12.2 62
Dydrogesterone 13.3.1 72
Efedrin 4.2 15
E Eltrombopag Olamin
Enoxaparine Sodium
10.3
10.2
57
54
Entecavir 6.6.2 42
Eperison HCl 30 170
Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 14; 78
Epirubicin 27.3 155
Erdostein 24.6 138
Eritromisin 6.2.5 26
Eritropoetin-Alfa 10.3 58
Erlotinib 27.3 155
Esomeprazol 23.1 121
Etambutol HCl 6.3 34
Etoposid 27.3 156
Everolimus 27.1; 27.3 145; 156
Exemestan 27.2 148
Faktor IX (Konsentrat) 29.2 179

F Faktor VIII (Konsentrat)
Famotidin
29.2
23.1
178
121
Fast Acting-Human Insulin 13.2 71
188
Fenilefrin HCl 19.3 109
Fenitoin Na 5.1 17
Fenobarbital 5.1 17
Fenofibrat 16.2 94
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 21
Fenoterol HBr 24.1 131
Fentanil 28 165
Fexofenadine 3.1 13
Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen 10.2 55
& koagulasi faktor XIII 60 IU
Filgrastim 27.4 165
Finasteride 12.2 63
Fludarabin 27.3 156
Flufenazin 22.3 176
Flukonazol 6.4 37
Fluorometolon 19.2 108
Fluorourasil 27.3 157
Fluosinolon Asetonid 17.3 96
Fluoxetine HCl 22.2 119
Flutikason Furoat 20.2 116
Flutikason Propionat 24.1 131
Fondaparinux 10.2 54
Framisetin Sulfat 17.1 94
Furosemid 12.1 61
Gabapentin 5.2 18
G Garam Oralit
Gansiklovir
18.1
6.6.3
99
47
Gefitinib 27.3 157
Gemcitabin 27.3 157
Gemfibrozil 16.2 94
Gentamisin 6.2.6; 19.1 27; 106
Glibenklamid 13.1.1 65
Gliclazid 13.1.1 65
Glikuidon 13.1.1 65
Glimepirid 13.1.1 66
Glipizid 13.1.1 66
Gliseril Trinitrat 14.1 77
Glukosa 18.2 100
Goserelin Asetat 27.2 148
Griseofulvin 6.4 38
Haloperidol 22.3 176

H Heparin Natrium
Hidroklorotiazid (HCT)
10.2
12.1
55
61
Hidrokortison Asetat 17.3 96
Hidroksi Urea 27.3 157
Hidromorfon HCl 28 166
Hiosin -N Butil Br 23.4 125
Homatropin 19.3 109
Human Immunoglobulin 31.1 170
189
Ibuprofen 1.2 6
I Ifosfamid
Imatinib Mesilat
27.3
27.3
158
158
Imidafenacin 12.3 65
Immunoglobulin Human Anti Tetanus 31.1 171
Immunoglobulin Human Hepatitis B 31.1 170
Indacaterol 24.2 135
Ipratropium Br 24.1 132
Irbesartan 14.3.4 83
Irinotecan HCl 27.3 158
Isofluran 2.1 10
Isoksuprin HCl 21.2 118
Isoniazid 6.3 34
Isosorbid Dinitrat 14.1 77
Isosorbid-5-Mononitrat 14.1 77
Itrakonazol 6.4 37
Ivabradin 14.4 88
K,L Aspartat 18.1 99

K Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
1.2
18.1; 18.2
7
99; 101
Kalium Permanganat 11.1 60
Kalsium Asetat 32 171
Kalsium Folinat 27.3 159
Kalsium Glukonas 4.2 15
Kalsium Karbonat 32 172
Kalsium Laktat 25 140
Kalsium Polistiren Sulfonat 18.1 99
Kanamisin 6.2.6 27
Kaptopril 14.3.1 79
Karbamazepin 5.1 17
Karbimazol 13.4.2 74
Karbogliserin 20.3 117
Ketamin 2.1 9
Ketokonazol 6.4; 17.2 37; 95
Ketoprofen 1.2 6
Ketorolak Trometamin 1.1 3
Klaritromisin 6.2.5 26
Klindamisin 6.2.5 26
Klobetasol propionat 17.3 97
Klonidin HCl 14.3.5 84
Kloramfenikol 6.2.3; 19.1; 23; 106; 116
20.1
Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
Klorpromazin 22.3 177
Klozapin 22.3 177
Kodein 24.3 136
Kolkisin 1.3 9
Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit 25 142
B12 5.000 mcg
Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg 2.2 12
190
Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, 19.5 113
Propilen Glikol 0,3%
Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, Copper Sulfat 10.1 52
45 mcg, Manganese Sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit
B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg,
vit B12 7,5 mcg
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg 23.5 126
Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam 6.2.1 20
Klavulanat 31,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, 24.7 139
Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 139
Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 138
Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, 10.1 52
vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin)
0,3 mg
Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 23.6 127
1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, 3.1 13
Triprolidin 1,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, 3.1 13
Triprolidin 2,5 mg
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason 17.5 98
Dipropionat 0,5 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 18.2 103
69 g
Komb (tiap g) : Perak sulfadiazin 10 mg, Asam 17.1 95
Hialuronat 2 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 18.2 103
mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 18.2 104
g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl
(Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 18.2 105
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 18.2 104
3 mEq, Asetat 28 mEq
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin 20.3 117
SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl
40 mg
Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg 19.4 112
191
Komb (tiap ml) : Fe Polymaltose Complex 23,53 mg, 10.1 51
Asam Folat 80 mcg
Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg 19.5 113
Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 19.5 113
1,5 mg, NaCl 50 mg
Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg 14.3.6 87
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg 14.3.6 86
Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg 6.2.1 20
Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg 6.2.1 21
Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.1 21
Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral 18.2 103
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 40
Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% 18.2 104
Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g 18.2 105
Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non 18.2 103
Esensial
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, 18.2 103
Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 98
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg 23.5 126
Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 23.3 125
mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg
Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.8 32
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% 18.2 101
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% 18.2 102
Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 6.5.2 40
320 mg
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg 7.1 48
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg 7.1 48
Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg 13.3.1 73
Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg 13.3.1 73
Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg 13.3.2 74
Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper 10.1 52
Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12
7,5 mcg
Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 50 mcg
192
Xinafoat 50 mcg
Xinafoat 25 mcg
Xinafoat 50 mcg
Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g 18.2 102
Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn 18.2 105
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, 19.5 112
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU
Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg 6.2.10 33
Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 24.2 135
50 mcg
Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 24.1 133
mg
Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg 24.1 133
Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg 6.3 34
Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg 23.4 126
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg 8 50
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, 8 50
Entecapone 200 mg
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 71
Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg, 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg 13.1.6 69
Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU 6.5.1 39
Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, 19.5 113
Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg 3.1 14
Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 3.1 13
2,5 mg
Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg 3.1 13
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 30 mg
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 37,5 mg
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, 6.3 36
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, 6.3 35
Pirazinamid 150 mg
Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg 6.5.2 40
Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg 24.2 136
193
Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit 25 143
B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU,
Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin
Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, 25 144
Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid
20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg,
Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg 25 142
Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium 25 143
Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6
5 mg, Vit. B12 4 mg
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg 10.1 51
Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, 25 140
Colecalciferol 200 IU
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 6.2.4 25
mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, 6.2.4 25
Trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : 6.2.4 24
Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg
Kuinin 6.5.2 40
Laktulosa 23.6 127

L L-Alanin-L-Glutamin
Lamivudin
18.2
6.6.2
105
43
Lamotrigin 5.1 17
Lansoprazol 23.1 121
Lapatinib Ditosilat 27.3 159
Latanoprost 19.4 110
Letrozol 27.2 148
Leuprorelin Asetat 27.2 149
Levetiracetam 5.1 17
Levobupivakain 2.2 11
Levofloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Levonorgestrel 13.3.2 74
Lidokain HCl 2.2 11
Linagliptin 13.1.5 68
Linezolid 6.2.10 33
Linkomisin HCl 6.2.5 26
Lisinopril 14.3.1 79
Long Acting-Insulin Analog 13.2 71
Loperamid 23.5 127
Loratadin 3.1 14
Lorazepam 22.1 118
L-Ornitin-L-Aspartat 18.1; 18.2 99; 106
Losartan 14.3.4 83
Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 52
194
Magnesium Sulfat 4,1; 21.2 15; 118
M Manitol
Maprotilin HCl
12.1
22.2
61
119
Mebendazol 6.1 19
Medroksi Progesteron Asetat 13.3.1; 27.2 72; 150
Meloksikam 1.2 7
Melphalan 27.3 159
Meropenem 6.2.1 22
Mesalazine 23.7 128
Mesna 4.2 15
Metampiron 1.1 4
Metformin 13.1.2 66
Metildopa 14.3.5 84
Metil Prednisolon 13.5 75
Metilergometrin 21.1 117
Metilpenidat HCl 22.4 178
Metoprolol Tartrat 14.3.2 80
Metoklopramid 23.2 124
Metotreksat 27.3 159
Metronidazol 6.5.1 39
Micafungin Sodium 6.4 38
Midazolam 2.1 10
Mikofenolat Morfetil 27.1 146
Mikofenolat Sodium 27.1 146
Mikonazol 17.2 95
Mirabegron 12.3 64
Mix Insulin Analog 13.2 72
Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 169
Moksifloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Mometason Furoat 17.3; 20.2 97; 116
Montelukast Sodium 24.1 133
Morfin sulfat 28 166
Mupirocin 17.1 95
Nalokson HCl 4.2 16

N N-Asetilsistein
Natamisin
24.6
19.1
138
107
Natrium Bikarbonat 18.1; 18.2 100; 101
Natrium Diklofenak 1.2; 19.2 7; 108
Natrium dokusat 20.3 117
Natrium Fosfat 32 172
Natrium Klorida 18.2 100
Natrium Tiosulfat 4.2 15
Natrium Tiroksin 13.4.1 74
Neostigmin 4.2 16
Nifedipin 14.3.3 81
Nikardipin HCl 14.3.3 82
Nilotinib 27.3 160
Nimodipin 14.3.3 82
Nistatin 6.4 38
Norepinefrin 15 92
195
Noretisteron 13.3.1 72
Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 104
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 24.4 137

Octreotide 10.2 55
O Ofloksasin 6.2.7; 19.1; 29; 108; 116
20.1
Oksimetazolin HCl 20.3 117
Oksitetrasiklin HCl 6.2.2; 19.1 23; 108
Oksitosin 21.1 118
Olanzapin 22.3 177
Olmesartan 14.3.4 83
Olodaterol 24.2 136
Olopatadin 19.5 114
Omalizumab 24.1 134
Omeprazol 23.1 122
Ondansetron 23.2 124
Oxaliplatin 27.3 160
Paclitaxel 27.3 161

"Paket Obat TB Anak : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
P Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg"
"Paket Obat TB Dewasa : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg"
Pantoprazol 23.1 122
Parasetamol 1.1 4
Parecoxib Na 1.2 8
Pazopanib 27.3 161
Pegylated Interferon -2a 6.6.2 44
Pemetrexed 27.3 161
Perak Sulfadiazin 17.1 95
Perindopril Arginin 14.3.1 80
Permetrin 17.4 97
Petidin HCl 28 167
Phenazopyridine 12.3 64
Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 137
Pilokarpin 19.4 110
Pioglitazon 13.1.4 67
Pirantel 6.1 19
Pirazinamid 6.3 34
Piridostigmin 9 50
Pirimetamin 6.5.3 41
Piroksikam 1.2 8
Plasma Protein Fraction (Human) 29.1 169
Polymeric gel 33 172
Povidone Iodine 11.1 61
Pramipexole HCl 8 49
196
Pravastatin Sodium 16.1 92
Prednisolon Asetat 19.2 108
Prednison 13.5 76
Pregabalin 5.2 19
Primakuin 6.5.2 41
Probenesid 1.3 9
Procaterol 24.1 134
Propafenon HCl 14.2 79
Propiltiourasil 13.4.2 74
Propofol 2.1 10
Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 79; 81
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor 10.2 55
II (280-760 IU), Koagulasi Faktor VII (180-480 IU),
Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X
(360-600 IU)
Q Quetiapine 22.3 177
Ramipril 14.3.1 80
R Ranibizumab
Ranitidin
19.7
23.1
115
121
Rapid Insulin Analog 13.2 71
Rebamipid 23.1 122
Ribavirin 6.6.2 47
Rifampisin 6.3 33
Ringer Laktat 18.2 101
Risperidon 22.3 178
Rituximab 27.3 161
Rivaroxaban 10.2 56
Rivastigmin 8 49
Rocuronium Br 2.1 10
Roksitromisin 6.2.5 26
Ropinirole 8 49
Rosuvastatin 16.1 93
Ruxolitinib 27.3 162
Salbutamol 24.1 129

S Sertralin HCl
Sevelamer Karbonat
22.2
4.2
119
16
Sevofluran 2.1 11
Siklofosfamid 27.3 162
Siklosporin 27.1 146
Sildenafil Sitrat 14.3.5 85
Silodosin 12.2 63
Simeprevir 6.6.2 46
Simvastatin 16.1 93
Siprofloksasin 6.2.7 29
Sitagliptin 13.1.5 68
Sodium Hialuronat 19.5 114
197
Sofosbuvir 6.6.2 47
Solifenacin Suksinat 12.3 64
Somatostatin 10.2 56
Sorafenib Tosilat 27.3 163
Spiramisin 6.2.5 27
Spironolakton 12.1 62
Streptokinase 14.6 90
Streptomisin 6.2.6 27
Sufentanil 28 167
Sukralfat 23.1 123
Sulbenicillin sodium 6.2.1 22
Sulfasalazin 6.2.10 33
Takrolimus 27.1 147

T Tamoksifen
Tamsulosin HCl
27.2
12.2
150
63
Teicoplanin 6.2.9 32
Telbivudin 6.6.2 43
Telmisartan 14.3.4 84
Temozolomid 27.3 163
Tenecteplase 14.6 91
Tenofovir 6.6.2 44
Teofilin 24.1 130
Terazosin HCl 12.2 63
Terbinafin HCl 6.4; 17.2 39; 96
Terbutalin Sulfat 24.1 135
Testosteron Undecanoat 13.3.1 73
Tetrahidrozolin HCl 19.5 114
Tetrakain HCl 19.6 114
Tetrasiklin HCl 6.2.2 23
Thiamazol 13.4.2 75
Tiamfenikol 6.2.3 24
Ticagrelor 14.5 90
Tigesiklin 6.2.2 23
Timolol 19.4 110
Tiopental 2.1 11
Tiotropium Br 24.2 136
Tobramisin 19.1 107
Tolvaptan 12.1 62
Topiramat 5.1 18
Tramadol 1.1 5
Trastuzumab 27.3 163
Travoprost 19.4 111
Triamsinolon Asetonida 13.5; 20.2 76; 116
Trifluoperazin 22.3 178
Triheksifenidil HCl 8 50
Trimetazidin HCl 14.1 78
Tropikamid 19.3 109
198
Urea 17.5 98
U Ustekinumab 27.1 147
Vaksin Rabies 31.2 171

V Valasiklovir
Valgansiklovir
6.6.1
6.6.3
41
48
Valproat 5.1 18
Valsartan 14.3.4 84
Vankomisin HCl 6.2.9 32
Verapamil 14.3.3 82
Vildagliptin 13.1.5 68
Vinblastin 27.3 164
Vinkristin 27.3 164
Vinorelbine 27.3 164
Vitamin B Kompleks 25 141
Vitamin B1 (Tiamin HCl) 25 141
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 10.1; 25 51; 141
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 141
Vitamin C (Asam Askorbat) 25 142
Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 56
Vorikonazol 6.4 38
W Warfarin 10.2 57
Zat besi (Fe) 10.1 51

Z Zink 18.1 100
INDEKS NAMA DAGANG
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
199
Abilify discmelt 10 22.3 176
A Abilify discmelt 15
Acarbose
22.3
13.1.3
176
67
Acdat 17.1 94
Acetylcystein 24.6 138
Acetylcysteine 24.6 138
Aciblock 150 23.1 121
Actilyse 14.6 90
Actos 13.1.4 67
Actrapid HM Penfill 13.2 71
Acyclovir 6.6.1 41
Adalat Oros 14.3.3 82
Afinitor 27.3 156
Akilen 20.1 116
Albendazole 6.1 19
Albuminar 25% 29.1 169
Albunorm 25% 29.1 169
Alimta 27.3 161
Alkeran 27.3 159
Alkohol 70% 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alodan 1.3 8
Alodan 300 1.3 9
Alphamol 1.1 4
Alprazolam 22.1 175
Alveofact 24.5 137
Ambroxol 24.4 137
Aminofluid 1.000 18.2 105
Aminofluid 500 18.2 105
Aminofusin Hepar 18.2 103
Aminofusin L 600 18.2 104
Aminoleban 18.2 103
Aminophylline 24.1 129
Amiodarone 14.2 78
Amiparen 18.2 103
Amitriptyline 22.2 118
Amlodipin Besylat 14.3.3 81
Amlodipine besylate 14.3.3 81
Amoksisillin 6.2.1 20
Amoxicillin 6.2.1 20
Ampicillin 6.2.1 21
Anamidex 27.2 148
Anbacim 6.2.8 31
Anelat 10.1; 25 51; 139
Angintriz MR 14.1 78
Antalgin 1.1 4
Antasida 23.1 120
Antasida DOEN 23.1 120
Antihemoroid Suppositoria 23.3 125
Anvomer B6 23.2 124
Apidra Solostar Pen 13.2 71
200
Aricept 5 26 144
Aricept Evess 10 26 144
Arimidex 27.2 148
Arixtra 10.2 54
Aromara 27.2 148
Aromasin 27.2 178
Artemether 6.5.2 40
Arteoptic LA 19.4 110
Asam mefenamat 1.1 3
Asam Traneksamat 10.2 53
Asering 18.2 104
Asiklovir 6.6.1 41
Aspar K 18.1 99
Aspilets Chewable 14.5 88
Asthenof ED 19.5 112
Astika 14.5 88
Atevir 6.6.2 42
Atorvastatin 16.1 92
Atorvastatin Calcium 16.1 92
Atracurium Besylate 30 169
Atracurium Hameln 30 169
Atropine 4.2 15
Atrovent 24.1 132
Atrovent Solution 24.1 132
Avamys 20.2 116
Avelox 6.2.7 28
Avodart 12.2 62
Azarga 19.4 112
Azithromycin 6.2.5 25
Azopt 19.4 110
Bactesyn 6.2.1 21
B Bactoderm
Bamgetol 200
17.1
5.1
95
17
Basaglar Kwikpen 13.2 71
Bedak Salisil 17.5 98
Befixim 100 6.2.8 30
Befixim 200 6.2.8 30
Belloxa 27.3 160
Beriplast 10.2 55
Berodual 24.1 133
Berotec MDI 24.1 131
Betablok 14.3.2 80
Betadine 11.1 61
Betahistine 6 7.2 49
Betametason 17.3 96
Beta-One 14.4 87
Betaserc 7.2 48
Betason 17.3 96
Betmiga 12.3 64
Bevacizumab 27.3 151
201
Bicastra 27.3 151
Binecap 27.3 152
Bintamox 6.2.1 20
Bintamox 500 6.2.1 20
Bioprexum 5 14.3.1 80
Bisacodyl 23.6 127
Biscor 5 14.3.2; 14.4 80; 87
Bisoprolol 14.3.2 80; 87
Bisoprolol Fumarate 14.3.2 80; 87
Bledstop 21.1 117
Bleocin 27.3 152
Blorec 14.4 87
Bonevell 27.3 150
Bracer 27.2 148
Bralifex 19.1 107
Braxidin 23.4 126
Brexel TM 27.3 154
Bricasma 24.1 135
Bricasma Respules 24.1 135
Bricasma Turbuhaler 24.1 135
Brilinta 90 14.5 90
Brommer 30 24.4 137
Bronsolvan 24.1 130
Bucain Spinal 2.2 11
Budenofalk 23.7 128
Bupivacaine HCl Heavy 2.2 11
Bupivacaine HCl Spinal Heavy 2.2 11
Burnazin 35 17.1 95
Burnazin 500 17.1 95
Burnazin Plus 17.1 95
Buscopan 23.4 125
Calacort 17.3 96
C Calcifar Plus
Calcium Folinate
25
27.3
140
159
Calcium Gluconate 4.2 15
Calcium Lactate 25 140
Calos 32 172
Calporosis D500 32 172
Cameloc 15 1.2 7
Cameloc 7,5 1.2 7
Campto 27.3 158
Candepress 8 14.3.4 82
Canderin 8 14.3.4 82
Canderin 16 14.3.4 83
Candesartan 14.3.4 82
Candesartan Cilexetil 14.3.4 82
Capsinat 500 6.2.1 20
Capsinat DS 6.2.1 20
Captopril 14.3.1 79
Carboplatin 27.3 152
202
Cardismo 14.1 77
Cardura 12.2 62
Carpin 2% ED 19.4 110
Carpin 2% MD 19.4 110
Cartylo 14.5 88
Casodex 150 27.3 151
Casodex 50 27.3 151
Catapres 14.3.5 84
Cavit D3 25 140
Cedocard 14.1 77
Cedocard 10 14.1 77
Cedocard 5 14.1 77
Cedocard retard 14.1 77
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefadroxil DS 6.2.8 29
Cefazol 6.2.8 30
Cefazoline Sodium 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefixime Trihydrate 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefoperazone/Sulbactam 6.2.8 32
Cefoperazone sulbactam 6.2.8 32
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxone 6.2.8 31
Ceftriaxone Sodium 6.2.8 31
Cefuroxim 6.2.8 31
Cendo Fenicol 19.1 106
Cendo Lyteers 19.5 113
Cendo Mydriatil 1% ED 19.3 109
Cendo Mydriatyl 1% MD 19.3 109
Cendo Tropin 0,5% 19.3 109
Cenfresh ED 19.5 112
Centrasic 1.1 5
Cepezet 22.3 177
Cepezet 100 22.3 177
Cephalexin 6.2.8 32
Certican 27.1 145
Cetirizine 3.1 12
Chloramphenicol 20.1 116
Chloramphenicol 1% 19.1 106
Chlorbiotic 6.2.3 24
Chlorexol 6.2.3 23
Chlorpromazin 22.3 177
Ciazil 27.3 155
Cilostazol 14.5 88
Cinam 6.2.1 21
Cinolon 17.3 96
Cipol - N 27.1 146
Ciprofloxacin 6.2.7 29
203
Ciprofloxacin HCl 6.2.7 29
Cisplatin 27.3 153
Citaz 100 14.5 88
Citaz 50 14.5 88
Claneksi 500 6.2.1 20
Claneksi DS 6.2.1 20
Clarithromycin 6.2.5 26
Clatatin 3.1 14
Cliad 23.4 126
Clindamycin 6.2.5 26
Clinimix N9G15E 18.2 105
Clinoleic 20% 18.2 104
Clonidin 14.3.5 84
Clonidine 14.3.5 84
Clopedin 28 167
Clopidogrel 14.5 89
Clopidogrel Bisulfate 14.5 89
Clozapin 100 22.3 177
Clozapin 25 22.3 177
Clozapine 22.3 177
Co-Amoxiclav 625 6.2.1 20
Codein 24.3 136
Codikaf 24.3 136
Colsancetine 6.2.3 24
Comafusin Hepar 18.2 103
Combivent UDV 24.1 133
Coralan 5 14.4 88
Cordarone 14.2 78
Cordila SR 90 14.3.3 81
Cordilla SR 180 14.3.3 81
Cortigra 17.3 97
Cotrimoksazole 6.2.4 24
Coveram 10/5 14.3.6 87
Coveram 5/5 14.3.6 86
Crestor 10 16.1 93
Crestor 20 16.1 93
Curacil 27.3 157
Curelepz 5.1 17
Cyclo Progynova 13.3.1 73
Cyclophosphamide 27.3 162
Cyclovid 27.3 162
Dacarbazine Medac 27.3 153

D Dacin 150
Dacin 300
6.2.5
6.2.5
26
26
Daivobet 17.5 98
Daivonex 17.5 98
Damaben 23.2 124
Danasone 13.5 75
Daneuron 25 141
Dapyrin 1.1 4
204
Daryant Tulle 10x10 17.1 94
Daryazinc 18.1 100
Daunocin 27.3 154
DBL Cytarabin 27.3 153
DBL Dacarbazine 27.3 153
DBL Vinblastine 10 27.3 164
Deculin 15 13.1.4 67
Deculin 30 13.1.4 68
Deksamethason 3.2; 13.5 14; 75
Denicam 1.2 8
Depakene 5.1 18
Depakote 5.1 18
Depakote ER 250 5.1 18
Depakote ER 500 5.1 18
Dermanide 17.3 96
Dermovel 17.3 97
Desferal 4.2 175
Desoximetasone 0,25% 17.3 96
Dexacap 25 14.3.1 79
Dexadrox 500 6.2.8 30
Dexamethasone 3.2 14
Dexanta 23.1 120
Dexazol 6.4 37
Dexketoprofen 1.2 5
Dexketoprofen Trometamol 1.2 5
Dexocort 10 17.3 96
Dextofen 1.2 5
DHP-Frimal 6.5.2 40
Diabemin 500 13.1.2 66
Diabemin XR 500 13.1.2 67
Dialifer 10.1 52
Diamicron MR 60 13.1.1 65
Diaversa 1 13.1.1 66
Diazepam 5.1; 22.2 16; 119
Diazink 18.1 100
Dicloflam 50 1.2 7
Difenhidramin 3.2 14
Diflucan 6.4 37
Dilavask 10 14.3.3 81
Dilavask 5 14.3.3 81
Diltiazem 14.1 76
Dimenhydrinate 23.2 123
Dionicol 6.2.3 24
Diovan 160 14.3.4 84
Diovan 80 14.3.4 84
Diproca 27.3 151
Dipsamol 24.1 129
Divoltar 1.2 7
205
Doburan 15 91
Dobutamine 15 91
Dobutamine HCl 15 91
Docetaxel 27.3 154
Dolones 2.2 12
Domperidone 23.2 123
Donepezil 26 144
Dorner 14.3.5 84
Doxorubicin HCl 27.3 154
Doxotil 27.3 154
Doxycycline Hyclate 6.2.2 23
Dulcolax 23.6 127
Dulcolax Adult 23.6 127
Dulcolax Infant 23.6 127
Duotrav 19.4 111
Duphalac 23.6 128
Duphaston 13.3.1 72
Durogesic 28 166
Durolane 33 172
Duvadilan 21.2 118
Dynastat 1.2 8
4-Epeedo-10 27.3 155

E 4-Epeedo-50
Eas Pfrimmer
27.3
18.2
155
103
Edemin 12.1 61
EDTA 19.5 112
Efrisel 10 % ED 19.3 109
Eligard 27.2 149
Elkana 25 143
Elomox 17.3 97
Emla 2.2 12
Enasil 24.6 138
Endoxan 27.3 162
Endrolin 27.2 149
Enerton 500 18.2 102
Enystin 6.4 38
Eperisone HCl 30 170
Ephedrine HCl 4.2 15
Epinephrine 3.2; 14.2 14; 78
Epirubicin HCl 27.3 155
Episan 23.1 123
Epodion 2.000 10.3 58
Epodion 3.000 10.3 59
Epodion 4.000 10.3 60
Eporon 10000 10.3 60
Eporon 4000 10.3 60
Epotrex 10000 10.3 60
Epotrex 2.000 10.3 58
Eprex 10.3 58
Eprex 40.000 10.3 60
206
Erbifin 6.5.1 39
Erbitux 27.3 153
Ergotamine Coffeine 7.1 48
Ericaf 7.1 48
Eritromisin 6.2.5 26
Erlamol 1.1 4
Erlamycetin 19.1 106
Erlotinib 27.3 155
Erphafillin 24.1 129
Erphaflam 1.2 7
Erythromycin 6.2.5 26
Esoferr 23.1 121
E-Some 23.1 121
Esomeprazole 23.1 121
Esvat 10 16.1 93
Esvat 20 16.1 94
Eterlox 5.1 18
Ethambutol 6.3 34
Etopul 27.3 156
Euthyrox 100 13.4.1 74
Euthyrox 50 13.4.1 74
Exelon Patch 8 49
Exforge 14.3.6 86
Exjade 4.2 175
Extralac 23.6 128
Eylea 19.7 115
Ezelin 13.2 71
Famotidine 20 23.1 121

F Famotidine 40
Farbivent
23.1
24.1
121
133
Fargoxin 14.4 87
Farizol 6.5.1 39
Farmabes-5 14.3.3 81
Farmadol 50 1.1 4
Farsifen 1.2 6
Farsifen 200 1.2 6
Farsifen Forte 1.2 6
Farsorbid 14.1 77
Farsorbid 10 14.1 77
Farsorbid 5 14.1 77
Fasgo 1.1 4
Fasidol 1.1 4
Fasiprim Forte 6.2.4 25
Femaplex 27.2 148
Femara 27.2 148
Femoston 13.3.1 73
Fenicol MD 0,25% 19.1 107
Fenicol MD 0,5% 19.1 107
Fenitoin 5.1 17
Fenofibrate 16.2 94
207
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 21
Fentanyl 28 165
Ferbulin 24.1 130
Fexoven OD 3.1 13
Fibrion 14.6 90
Flagystatin 6.5.1 39
Flamar 1.2; 19.2 8; 108
Flamigra 1.2 7
Fleet Enema 32 172
Fleet Phosposoda 32 172
Flixotide Nebules 24.1 131
Floxa MD 19.1 108
Floxigra 500 6.2.7 29
Fluconazole 6.4 37
Flucoral 6.4 37
Fludara IV LYO 27.3 157
Fludara Oral 27.3 156
Flumetholon 19.2 108
Fonkogem 1000 27.3 157
Fonkogem 200 27.3 157
Fonkomustin 27.3 151
Fonkopac 100 27.3 161
Fonkopac 30 27.3 161
Fonkopac 300 27.3 161
Fonkozomib 27.3 152
Fopebac 6.2.8 32
Fortanest 2.1 10
Forumen 20.3 117
Fosen 32 172
Fresofol 1% MCT/LCT 2.1 10
Fucilex 17.1 94
Fungatin 6.4 38
Fungicid 1 % 19.1 106
Furosemid 12.1 61
Furosemide 12.1 61
Fusigra 17.1 94
Futrolit 18.2 105
Gabapentin 5.2 18
G Galvus
Galvusmet 50/500
13.1.5
13.1.6
68
70
Galvusmet 50/850 13.1.6 71
Gammaraas 31.1 170
Gamunex C 31.1 170
Gansiklovir 6.6.3 47
Gasela 23.1 121
Gelafusal 29.1 169
Gemcikal 27.3 157
Gemcitabine 27.3 157
Gemedac 27.3 157
Gemfibrozil 16.2 94
208
Gemtan 27.3 157
Genoint 19.1 106
Gentamicin 6.2.6 27
Gitas 23.4 126
Glaopen MD 19.4 110
Glaoplus MD 19.4 111
Glauseta 19.4 109
Glibenclamide 13.1.1 65
Glimepirid 13.1.1 66
Glimepiride 13.1.1 66
Gliseril Trinitrat 14.1 77
Glivec 27.3 158
Glubose 13.1.3 67
Glucobay 13.1.3 67
Glucodex 13.1.1 65
Glucophage XR 1000 13.1.2 67
Glucotika 500 13.1.2 66
Glucotika 850 13.1.2 66
Glucotrol XL 13.1.1 66
Glucovance 500/2,5 13.1.6 69
Glucovance 500/5 13.1.6 69
Glumin XR 13.1.2 67
Glurenorm 13.1.1 65
Glutiven 18.2 105
Glybotic 250 6.2.6 27
Glybotic 500 6.2.6 27
Glyceril Trinitrate 14.1 77
Gradilex 23.5 127
Grafacetin 6.2.3 24
Grafadon 1.1 4
Grafalin 2 24.1 129
Grafazol 6.5.1 39
Grafloxin 400 6.2.7 29
Grahabion 25 142
Gralixa 12.1 61
Gramasal 14.5 88
Grameta 23.2 123
Graprima 6.2.4 24
Graprima Adult 6.2.4 25
Graseric 150 23.1 121
Grasolon 4 13.5 75
Grasolon 8 13.5 75
Gratheos 50 1.2 7
Gravask 10 14.3.3 81
Gravask 5 14.3.3 81
Grazeo 10 1.2 8
Grazeo 20 1.2 8
Griseofulvin 6.4 38
209
Haemoctin 250 29.2 178
H Haemoctin 500
Haldol Decanoas
29.2
22.3
179
176
Haloperidol 22.3 176
Harnal D 12.2 63
Harnal Ocas 12.2 63
Helixim 6.2.8 30
Hemapo 10.3 58
Hepatitis B Immunoglobulin P Behring 31.1 170
Heplav 6.6.2 43
Hepsera 6.6.2 42
Hervis 19.1 106
Herzemab 27.3 163
Hexymer 2 8 50
Hialid 19.5 114
Hidroklorotiazid 12.1 61
Hidrokortison Asetat 17.3 97
Histrine 3.1 12
Holoxan 1.000 27.3 158
Holoxan 2.000 27.3 158
Holoxan 500 27.3 158
Homatro 19.3 109
Humalog Kwikpen 13.2 71
Humalog Mix 25 Kwikpen 13.2 72
Human Albumin 20% Biotest 29.1 168
Humira 27.1 145
Hyalub MD 19.5 114
Hydrocortisone 17.3 97
Hydrocortisone Acetate 17.3 96
Hydroxyurea Medac 27.3 157
Hyoscine N-Buthylbromide 23.4 126
Hyperchol 100 16.2 94
Hyperchol 300 16.2 94
HyperHep B 31.1 170
Hystolan 20 21.2 118
Hytroz 1 12.2 63
Hytroz 2 12.2 63
Ibuprofen 1.2 6
I Ifen 400
Ikaderm
1.2
17.3
6
97
Ikadryl 24.7 138
Ikalep 5.1 18
Iliadin 20.3 117
Imiclast 6.2.10 33
Imipenem Cilastatin 6.2.10 33
Imocard SR 14.1 78
Imodiar 23.5 127
Inclovir 500 6.6.1 41
Indop 15 91
Induxin 21.1 118
210
Inerson 17.3 96
Infalgin 1.1 4
Infatrim 6.2.4 25
Infatrim Forte 6.2.4 25
Infusan D5 + 1/2 NS SP 18.2 102
Infusan D5 + 1/4 NS SP 18.2 102
Infusan M20 12.1 62
Infusan Ring-AS SP 18.2 104
Inoxin 6.3 34
Insto 19.5 114
Interbi 6.4; 17.2 39; 96
Interzinc 18.1 100
Intratect 31.1 170
Inviclot 10.2 55
Irbesartan 14.3.4 83
Iressa 250 27.3 157
Irinotecan HCl 27.3 158
Irtan 150 14.3.4 83
Irtan 300 14.3.4 83
Isonat 14.1 77
Isoniazid 6.3 34
Isoptin SR 14.3.3 82
Isosorbide Dinitrat 14.1 77
Isotic Adretor 0,25% 19.4 111
Isotic Adretor 0,5% 19.4 111
Itraconazole 6.4 37
Iztron DS 6.2.5 25
Jakavi 27.3 162

J Janumet 50/1000
Janumet 50/500
13.1.6
13.1.6
70
70
Januvia 100 13.1.5 68
Januvia 50 13.1.5 68
Jurnista 28 166
KA EN 3 A 18.2 102
K KA EN 3 B
Kaditic
18.2
1.2
102
7
Kalbamin 18.2 103
Kalipar 18.1 99
Kalitake 18.1 99
Kalium Diklofenak 1.2 7
Kalium Permanganat 11.1 60
Kalmicetine 6.2.3 23
Kalnex 10.2 53
Kalquest 18.1 99
Kaltrofen 1.2 6
Kamadol 1.1 5
Kanabiotic 6.2.6 27
Karbimazol 13.4.2 74
Karbogliserin 20.3 117
211
Kemobotin 27.3 152
Kemodoxin 27.3 154
Kemopirin 27.3 155
Kemotrexate 27.3 160
Kendaron 14.2 78
Keppra 5.1 17
Ketamin Hameln 2.1 9
Ketoconazole 17.2 95
Ketokonazole 6.4 37
Ketoprofen 1.2 6
Ketorolac 1.1 3
Ketorolac Thromethamin 1.1 3
Ketorolac Trometamol 1.1 3
Ketorolac Tromethamine 1.1 3
Kifluzol 6.4 37
Kina 6.5.2 40
Kloramfenikol 6.2.3 23
Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
Klotaren 25 1.2 7
Koate-DVI 1.000 IU 29.2 179
Koate-DVI 250 IU 29.2 178
Koate-DVI 500 IU 29.2 179
Kolkatriol Forte 25 140
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 40
Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 98
Kompolax 23.6 127
Kotrimoksazol 6.2.4 25
KSR 600 18.1 99
Kuinin 6.5.2 40
Kurtigo 7.2 49
Kutoin 100 5.1 17
Kybernin 10.2 53
Lactor 1.1 3
L Lacyvir
Lamictal 100
19.1
5.1
106
17
Lamictal 50 5.1 17
Lanacer 23.1 122
Lanakalk 25 140
Lansoprazole 23.1 121
Lantus Solostar Pen 13.2 71
Lanzogra 23.1 121
Lanzoprazole 23.1 121
Laxacod 23.6 127
Laxadine 23.6 127
Laxana 23.6 127
Lebrest 27.2 148
Lenal-Ace 32 171
Leparson 8 50
Leptica 150 5.2 19
Leptica 75 5.2 19
212
Lerzin 3.1 12
Letraz 27.2 148
Leucogen 27.4 165
Leucovorin Calcium 27.3 159
Leukokine 27.4 165
Leunase 27.3 150
Levemir 13.2 71
Levica 2.2 11
Levoben 8 50
Levocin 19.1 107
Levofloxacin 6.2.7 28
Lexacort 13.5 76
Lexacorton 17.3 97
Lexadon 23.2 123
Lexagin 500 1.1 4
Lexapram 23.2 124
Lexaprofen 200 1.2 6
Lexaprofen 400 1.2 6
Lexatrans 500 10.2 53
Lexicam 10 1.2 8
Lexicam 20 1.2 8
Lexigo 7.2 49
Lexipron 6.2.8 32
Lexmodine 23.1 121
LFX MD 19.1 107
Librocef 6.2.8 30
Librofed 3.1 13
Lidocaine HCl 2.2 11
Lifezar 50 14.3.4 83
Lincomycin HCl 6.2.5 26
Lipitor 16.1 92
Lipomed 20% MCT/LCT 18.2 104
Lisinopril 14.3.1 79
Lodem 13.1.1 65
Lodomer 22.3 176
Loprezol 23.1 121
Loratadine 3.1 14
Lorihis 3.1 14
Losartan K 14.3.4 83
Losartan Potassium 14.3.4 83
Lostacef 6.2.8 29
Lotasbat 17.3 97
Lovenox 10.2 54
Lovires 6.6.1 41
Lyrica 5.2 19
Magnesium Sulfat 4.1 15

M Maltofer
Maltofer Chew
10.1
10.1
51
51
Maltofer Fol Chew 10.1 51
Mannitol 12.1 62
213
Mediamer B6 23.2 124
Mediclore 33 172
Mefenamic Acid 1.1 3
Mefentan 1.1 3
Megatic 1.2 8
Melogra 15 1.2 7
Melogra 7,5 1.2 7
Meloxicam 1.2 7
Meptin 24.1 134
Meptin Inhalation Solution 0,3 24.1 134
Meptin Inhalation Solution 0,5 24.1 134
Meptin Mini 24.1 134
Meptin Swinghaler 24.1 134
Merimac 450 6.3 34
Merislon 12 7.2 49
Merlopam 2 22.1 118
Meropenem 6.2.1 22
Mestinon 9 50
Metagra 17.3 97
Metalyse 14.6 91
Metamizol 1.1 4
Metformin 13.1.2 66
Metherinal 21.1 117
Methotrexate 27.3 160
Methylergometrin Maleate 21.1 118
Methylprednisolon 13.5 75
Methylprednisolone 13.5 75
Metildopa 14.3.5 84
Metilprednisolon 13.5 75
Metoclopramide 23.2 124
Metoprolol Tartrat 14.3.2 80
Metotreksat 27.3 159
Metronidazole 6.5.1 39
Meylon 18.2 101
Mezatrin 6.2.5 25
Micardis 40 14.3.4 84
Micardis 80 14.3.4 84
Miconazol 17.2 95
Microlut 13.3.2 74
Mikaject 250 6.2.6 27
Mikasin 6.2.6 27
Mikofenolat Morfetil 27.1 146
Mikrodiol 13.3.2 74
Mini-aspi 80 14.5 88
Minirin 0,1 12.3 63
Minirin 0,2 12.3 63
Mofen 1.2 6
Moisderm 10% 17.5 98
Moisderm 20% 17.5 98
Molacort 0,5 13.5 75
Moladerm 17.2 95
214
Molaflam 1.2 6
Molagit 23.5 126
Molaneuron 25 142
Molapect 24.4 137
Molasic 1.1 3
Molasma 24.1 135
Molazol 6.5.1 39
Mometason 10 17.3 97
Mometason 5 17.3 97
Morfin sulfat 28 166
Morfina 28 167
Movibect 6.2.7 28
Movi-Cox 1.2 7
Moxifloxacin 6.2.7 28
Moxigra 500 6.2.1 20
MST Continus 10 28 166
Mucogard 23.1 123
Mucosta 23.1 122
Mucotein 24.6 138
Mucotein DS 24.6 138
Mupirocin 2% 17.1 95
Mycamine 6.4 38
Mycazol 6.4 37
MyDekla 6.6.2 45
Myfortic 27.1 146
Myhep 6.6.2 47
N-Ace 24.6 138

N Naprodox
Napro-Tax
27.3
27.3
154
160
Nasacort AQ 20.2 116
Nasonex 140 MD 20.2 116
Nasonex 60 MD 20.2 116
Natacen MD 19.1 107
Natrium Bikarbonat 18.1; 18.2 100; 101
Natrium Diklofenak 1.2 7
Natrium Klorida 18.2 101
Natrium Tiosulfat 4.2 15
Navelbine 10 27.3 164
Navelbine 50 27.3 164
Nebido 13.3.1 73
Nefrofer 10.1 52
Neo Enterodine 23.5 126
Neo Gynoxa 6.5.1 39
Neo K 10.2 57
Neo Kaolana 23.5 127
Neo Kaominal 23.5 126
Neo Protifed 3.1 13
Neoadiar 23.5 126
215
Neostigmin Hameln 4.2 16
Nepatic 5.2 18
Nephrosteril 18.2 103
Neukine 27.4 165
Neurobion 5000 25 142
Neurosanbe 25 142
Nevox XR 13.1.2 67
New Diatabs 23.5 126
Nexa 500 10.2 53
Nexavar 27.3 163
Nexitra 10.2 53
Nexium 23.1 121
Nicafer 14.3.3 82
Nicardipine 14.3.3 82
Nicardipine hydrochloride 14.3.3 82
Nifedipin 14.3.3 81
Nimodipine 14.3.3 82
Nimotop 14.3.3 82
Nimox 14.3.3 82
Nitrokaf Retard 14.1 77
Nitrokaf Retard Forte 14.1 77
Nokoba 4.2 16
Noncort MD 19.2 108
Nopres 20 22.2 119
Nopril 14.3.1 79
Norelut 5 13.3.1 72
Norephinephrine 15 92
Norepinefrin 15 92
Normetec 14.3.6 86
Norpid 10 16.1 93
Norpid 20 16.1 94
Norus 6.6.1 41
Norvask 14.3.3 81
Nosorbid 14.1 77
Notisil 2 10.2 57
Nova T 33 172
NovoMix 30 13.2 72
NovoRapid Flexpen 13.2 71
Novorin 27.3 159
NTG 14.1 77
Nutralix 25 142
Nymiko 6.4 38
Nystatin 6.4 38
OBH 100 24.4 137

O OBH 200
Obimin AF
24.4
25
137
144
Obucort Swinghaler 24.1 130
Octalbin 20% 29.1 168
Octalbin 25% 29.1 169
Octalbin 5% 29.1 168
216
Octanate 500 29.2 179
Octanine F 29.2 179
Octaplex 500 10.2 55
Octide 10.2 55
Odace 14.3.1 79
Ofloxacin 6.2.7 29
Olmetec 14.3.4 83
Omeprazol 23.1 122
Omeprazole 23.1 122
OMZ 23.1 122
Onbrez Breezhaler 24.2 135
Ondansetron 23.2 124
Ondansetron HCl 23.2 125
Optibet 19.4 110
Optiflox 19.1 107
Oralit 18.1 99
Orixal 6.2.5 26
Ornispar 18.2 106
Ornispar Oral 18.1 99
Orsaderm 17.3 96
Oscal 25 140
Otilon 20.3 117
Otopain 20.3 117
Otsu - D2,5, 1/2 NS 18.2 101
Otsu - D5 500 18.2 100
Otsu - KCl 7,46% 18.2 101
Otsu D5, 1/2 NS 18.2 102
Otsu D5, 1/4 NS 18.2 102
Otsu-Manitol 20 12.1 61
Otsu-Manitol 20 12.1 62
Otsu NS 25 18.2 100
Otsu NS 500 18.2 101
Otsu RL 18.2 101
Otsu Water 32 171
Otsu-D40 18.2 100
Otsu-D5 NS 18.2 102
Otsu-MgSO4 20 21.2 118
Otsu-MgSO4 40 21.2 118
Oxaliplatin 27.3 160
Oxytetracyclin 19.1 108
Oxytocin 21.1 118
Ozid 23.1 122
P Pred MD 19.2 108

P Paclitaxel
Paket Stop TB Kategori 1
27.3
6.3
161
36
Paket Stop TB OAT Anak 6.3 36
Pamol 125 1.1 5
Pamol 250 1.1 5
Pan Amin G 18.2 104
Pantocain 2% 19.6 114
217
Pantoprazol 23.1 122
Pantoprazole 23.1 122
Panvell 23.1 122
Paracetamol 1.1 4
Parasetamol 1.1 4
Patanol 19.5 114
Patizra 19.7 115
Pegylated Interferon -2a 6.6.2 44
Persidal 1 22.3 178
Phenobarbital 5.1 17
Phental 5.1 17
Phenytoin 5.1 17
Phenytoin Sodium 5.1 17
Phydion 10.2 57
Pibaksin 17.1 95
Picyn 750 6.2.1 21
Pionix 15 13.1.4 67
Pionix 30 13.1.4 68
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 141
Piroxicam 1.2 8
Plantacid Forte 23.1 120
Plasbumin 20 29.1 168
Plasmanate 29.1 169
Platogrix 14.5 89
Pletaal 100 14.5 88
Pletaal 50 14.5 88
Pletaal SR 14.5 88
Posop MD 19.2 108
Pospargin 21.1 118
Povidone Iodin 11.1 61
Poviral 6.6.1 41
Prabetic 15 13.1.4 67
Prabetic 30 13.1.4 68
Pradaxa 110 10.2 54
Pradaxa 75 10.2 54
Pramivex 0,125 8 49
Pravastatin 16.1 92
Precedex 2.1 9
Prednison 13.5 76
Pregabalin 5.2 19
Primakuin 6.5.2 41
Primet 6.5.3 41
Primolut N 13.3.1 72
Primperan 23.2 124
Primperan 10 23.2 124
Pritalinc 500 6.2.5 26
Pritamox 6.2.1 20
Pritamox 500 6.2.1 20
Pritanol 100 1.3 8
218
Pritasma 24.1 129
Pro TB 2 Kid 6.3 35
Pro TB 3 Kid 6.3 35
PRO TB2 6.3 35
PRO TB4 6.3 36
Proanes 1% MCT/LCT 2.1 10
Probenid 1.3 9
Profenid 1.2 6
Prograf 0,5 27.1 147
Prograf 1 27.1 147
Prograf XL 0,5 27.1 146
Prograf XL 1 27.1 147
Prohiper 10 22.4 178
Prokalk 25 140
Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 79; 81
Propranolol 14.3.2 81
Propylthiouracil 13.4.2 74
Prosogan 23.1 122
Prostacom 12.2 63
Prostigmin 4.2 16
Protagenta MD 19.5 113
Protifed 3.1 13
Protofen 1.2 6
Provelyn 150 5.2 19
Provelyn 75 5.2 19
Provera 27.2 150
Provera 10 13.3.1 72
Pulmicort 0,25 24.1 130
Pulmicort 0,5 24.1 130
Pumpisel 23.1 122
Pyrantel Pamoate 6.1 19
Pyratibi 6.3 34
Pyrazinamid 6.3 34
Q Quinine 6.5.2 40
Raivas 15 92
R Ramipril
Ranitidin
14.3.1
23.1
80
121
Ranitidine 23.1 121
Rebamipide 23.1 122
Rebozet 10.3 57
Recansa 16.1 93
Recolfar 1.3 9
Regumen 13.3.1 72
Renvela 4.2 16
Repimide 23.1 122
Requip PD 24 Hour 8 49
Retaphyl SR 24.1 130
219
Revatio 14.3.5 85
Rexavin 500 6.4 38
Rexidron 14.2 78
Rexta 27.3 160
Rhinos SR 3.1 14
Ribavirin 6.6.2 47
Ribomustin 27.3 151
Ribunal 1.2 6
Ricovir 6.6.2 44
Rifabiotic 450 6.3 34
Rifabiotic 600 6.3 34
Rifampicin 6.3 34
RifaNH 6.3 35
Rifastar 6.3 36
Risperidone 22.3 178
Rituximab 27.3 161
Roculax 2.1 11
Rocuronium Bromide 2.1 11
Rymont 24.1 133
Rytmonorm 14.2 79
Sagestam 6.2.6 27
S Salbron
Salbutamol
24.1
24.1
129
129
Salbutamol Sulfate 24.1 129
Salofalk 250 23.7 128
Salofalk 500 23.7 128
Salticyn 6.2.6 27
Samsca 12.1 62
Sanadryl DMP 24.7 139
Sanadryl EXP 24.7 139
Sandepril 50 22.2 119
Sandimmun Neoral 27.1 146
Sandostatin 10.2 55
Sangobion 10.1 52
Sangobion Baby 10.1 51
Sangobion Kids 10.1 52
Sangobion Vitatonik 10.1 52
Sanmol 1.1 4
Scabimite 17.4 97
Scopamin 23.4 125
Scopma 23.4 125
Sebivo 6.6.2 43
Seretide Diskus 100 24.1 132
Seretide Inhaler 50 24.1 132
Serlof 22.2 119
Sernade 22.2 119
Seroquel XR 200 22.3 177
Sevodex 2.1 11
220
Siflox 500 6.2.7 29
Sifrol 0,125 8 49
Sifrol ER 0,375 8 49
Sifrol ER 0,75 8 49
Siklofosfamid 27.3 162
Sikzonoat 22.3 176
Siloxan ED 19.5 113
Simarc 2 10.2 57
Simeprevir 6.6.2 46
Simucil 200 24.6 138
Simulect 27.1 145
Simvastatin 16.1 93
Singulair 24.1 133
Sinoric 300 1.3 9
Sinovial 33 172
Siramid 500 6.3 34
Sithiam 500 6.2.3 24
Sitro 300 6.2.5 26
Sofra-Tulle 17.1 94
Soft U Derm Hydro Forte 20 % 17.5 98
Sohobion 5000 25 142
Somanovell 10.2 56
Spiolto Respimat 24.2 136
Spiramycin 6.2.5 27
Spiriva Handihaler 24.2 136
Spiriva Respimat 24.2 136
Spironolactone 12.1 62
Spironolakton 12.1 62
Stalevo 8 50
Starfolat 10.1; 25 51; 139
Stelara 27.1 147
Stelosi 5 22.3 178
Stolax 23.6 127
Streptomisin 6.2.6 27
Striverdi Respimat 24.2 136
Sucralfate 23.1 123
Sufenta 28 167
Sulbenicillin 6.2.1 22
Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 40
Sulfasalazine 6.2.10 33
Sulfitis 6.2.10 33
Sultrimmix DS 6.2.4 25
Surbex T 25 143
Survanta 24.5 137
Suvesco 10 16.1 93
Suvesco 20 16.1 93
Symbicort 160 24.1 131
Symbicort 80 24.1 131
Systane 19.5 220
221
Taceedo 20 27.3 154
T Taceedo 80
Taceral
27.3
27.3
154
152
Tamofen 27.2 150
Tamoliv 1.1 4
Tapros 1,88 27.2 149
Tapros 27.2 149
Tapros 3M Depot 27.2 149
Targocid 6.2.9 32
Tarivid 19.1; 20.1 108; 116
Tasigna 27.3 160
Tavora 16.1 92
Taxotere 27.3 154
Telfast 30 3.1 13
Telfast OD 3.1 13
Temiral 19.1 106
Temodal 100 27.3 163
Temodal 20 27.3 163
Tenapril 10 14.3.1 80
Tenapril 2,5 14.3.1 80
Tenapril 5 14.3.1 80
Teorol 25 140
Terod 12.2 62
Terramycin 6.2.2 23
Terrel 100 2.1 10
Terrel 250 2.1 10
Tetagam P 31.1 171
Tetracycline 6.2.2 23
Thiamfilex 500 6.2.3 24
Thiamfilex DS 6.2.3 24
Thiamphenicol 6.2.3 24
Thianicol 500 6.2.3 24
Thiopental 2.1 11
Thrombo Aspilet EC 14.5 88
Thromboreductin 10.2 53
Thyrozol 10 13.4.2 75
Thyrozol 5 13.4.2 75
Tiamin HCl 25 141
Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 141
Tibigon 6.3 34
Timol 0,5 % MD 19.4 111
Tobro MD 19.1 107
Tokasid 6.4 37
Tonor 0,5% MD 19.4 109
Topamax 100 5.1 18
Topamax 25 5.1 18
Topamax 50 5.1 18
Topcillin 6.2.1 20
Topsy 2.2 12
Torasic 1.1 3
Trajenta 13.1.5 68
222
Trajenta Duo 500 13.1.6 70
Tramadol 1.1 5
Tramix 10 % 10.2 53
Tramus 25 30 169
Tramus 50 30 169
Travatan 19.4 111
Tremenza 3.1 13
Triamcinolone 13.5 76
Trichodazol plus 6.5.1 39
Tridex 27A 18.2 102
Tridex 27B 18.2 102
Trifluoperazine 22.3 178
Trihexyphenidyl 8 50
Trilac 10 13.5 76
Trilac 40 13.5 76
Trinolon 13.5 76
Triofusin 500 18.2 102
Trisela 3.1 12
Trizedon MR 14.1 78
Trombikaf 14.5 89
Trovilon 6.2.5 26
Trozin DS 6.2.5 25
Tutofusin Ops 18.2 105
Twynsta 40-5 14.3.6 85
Twynsta 80-5 14.3.6 85
Tygacil 6.2.2 23
Tykerb 27.3 159
Udopa 15 91
U Ulsafate
Ulsicral
23.1
23.1
123
123
Ulsidex 23.1 123
Ultibro Breezhaler 24.2 135
Uplores 6.2.5 26
Urdahex 23.7 128
Urief 12.2 63
Urinter 12.3 63
Uritos 12.3 65
Urixin 12.3 63
Urogetix 12.3 64
Uromitexan 4.2 15
Urotractin 12.3 63
Ursodeoxycholic acid 23.7 128
Utergin 21.1 118
Vagistin 6.5.1 39
V Vagizol
Valdimex
6.5.1
5.1
39
16
Valdix 160 14.3.4 84
Valdix 80 14.3.4 84
Valgansiklovir 6.6.3 48
223
Valisanbe 22.2 119
Valproic Acid 5.1 18
Valsartan 14.3.4 84
Valvir 6.6.1 41
Vancep 6.2.9 32
Vastigo 6 7.2 49
V-bloc 14.4 87
Velacom Plus 2/500 13.1.6 69
Velcade 27.3 152
Velutine Plus 24.1 133
Ventolin Inhaler CFC Free 24.1 129
Ventolin Nebules 24.1 130
Verapamil 14.3.3 82
Vermic 6.1 19
Vermox 6.1 19
Verorab 31.2 171
Vertikaf 7.2 49
Vesicare 12.3 64
Vesperum 23.2 123
Vestein 24.6 138
Vfend 6.4 38
Vidon 23.2 123
Vigamox 19.1 107
Vincristine Kalbe 27.3 164
Vincristine Sulfate 1 27.3 164
Vincristine Sulfate 2 27.3 164
Vinorelbine 27.3 164
Visanne 13.3.1 72
Vitamin B Complex 25 141
Vitamin B1 25 141
Vitamin B12 10.1 141
Vitamin B6 25 141
Vitamin C 25 142
Vitamin K 10.2 57
Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 56
Vometraz 4 23.2 124
Vometraz 8 23.2 125
Vomina 23.2 123
Vosama MD 19.2 108
Vosea 23.2 124
Vostrin 24.6 138
Votrient 27.3 161
Warfarin 10.2 57
W Wida 2A
Wida D10
18.2
18.2
101
100
Wida D5 18.2 100
Wida D5-1/2 NS 18.2 102
Wida D5-1/4 NS 18.2 102
Wida D5-NS 18.2 102
Wida HSD 18.2 102
224
Wida NS 18.2 101
Wida RL 18.2 101
Wida WI (Twist off) 32 171
Wida WI (Unicap) 32 171
Xalatan 19.4 110

X Xarelto
Xolair
10.2
24.1
56
134
Y Yusimox Forte 6.2.1 20
Zac 22.2 119

Z Zenalb 20
Zidiar
29.1
18.1
168
100
Ziloven 13.5 76
Zinc 18.1 100
Zincpro 18.1 100
Zinkid 18.1 100
Zinnat 250 6.2.8 31
Zinnat 500 6.2.8 31
Zipha 18.1 100
Zistic 6.2.5 25
Zoladex 3,6 27.2 148
Zoladex LA 10,8 27.2 148
Zolenic 27.3 150
Zoloral 17.2 95
Zometa 27.3 150
Zyfort 25 142
Zyprexa IM 22.3 177
Zytiga 27.2 147
Zyvox 6.2.10 33
Daftar Alamat 225
Kantor Pusat & Operasional Mandiri Inhealth
Kantor Pusat
Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Kantor Operasional Balikpapan Kantor Operasional Medan

Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17 Jl. Tengku Amir Hamzah No. 12 A-B
Gunung Sari Ulu Balikpapan Medan 20235
Telp. (0542) 424 115, 800 6118, 800 Telp. (061) 6626111, 6638111
77900 Fax. (061) 6618438
Fax. (0542) 734 686
Kantor Operasional Palembang
Kantor Operasional Bandung Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning
Jl. Bengawan No. 90 Bandung Palembang
Telp. (022) 872 44476 / 706 23149 Telp. (0711) 360 445
Fax. (022) 872 444 67 Fax. (0711) 357 647
Kantor Operasional Denpasar Kantor Operasional Pekanbaru

Jl. Tukad Ganggan No. 3 Denpasar Komp. Perkantoran Sudirman Square City
Telp. (0361) 233 844 Jl. Jend. Sudirman Blok C No. 15 Pekanbaru
Fax. (0361) 241 341 Telp. (0761) 888 817
Fax. (0761) 789 1193
Kantor Operasional Jakarta
Menara Palma Lantai 6 Kantor Operasional Semarang
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 06 Jl. S.Parman No. 1a Semarang
Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia Telp. (024) 844 5957
Telp. (021) 2251 3500 Fax. (024) 845 6848
Fax. (021) 2251 3939
Kantor Operasional Surabaya
Kantor Operasional Makassar Gedung Graha Pena Ext Lantai 9 Ruangan 902
Gedung Fajar Graha Pena Lantai 17 Jl. A. Yani No. 88 Surabaya
Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar Telp. (031) 599 4444
Telp. (0411) 436 626 Fax. (031) 599 0595
Fax. (0411) 421 331
226

Foi 2019 Dengan Harga PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Foi 2019 Dengan Harga PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOI

Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii

Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181

Singkatan istilah _________________________________________ 184

Indeks nama generik _____________________________________ 185

Indeks nama dagang _____________________________________ 199

FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

III. PENGADAAN OBAT FOI

PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR

Buat SPO Verifikasi SPO

Cetak SPO SPO

IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,-

Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,-

2. Resep Obat Racikan

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 62

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 85

20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 117

25 - VITAMIN DAN MINERAL 139

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

Asam Mefenamat tab 500 mg

2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

Metampiron tab 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol tab 500 mg

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol supp 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan

Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml

Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen tab 200 mg

Ibuprofen tab 400 mg

Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp 100 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Kalium Diklofenak tab 50 mg

Meloksikam tab 7,5 mg

Meloksikam inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

6 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Natrium Diklofenak tab 25 mg

Natrium Diklofenak tab 50 mg

Flamar SANB 15.500

7 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri post

Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

8 Piroksikam Untuk artritis berat.

1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut