MIXING UP DAN CROSS CONTAMINATION

Tugas : Rancangan Produk Industri

Dosen Pembimbing:

Dwi Nurahmanto, S.Farm.,M.Sc.,Apt

Disusun Oleh:

Hariz Zasi Putri T 162210101014

Fakultas Farmasi

Universitas Jember

Tahun 2019
Mixing Up

Obat-obatan yang dikonsumsi dan beredar di masyarakat memiliki kualitas dan keamanan yang
tergantung pada pabrik yang membuat produk tersebut. Adanya kelalaian atau kesalahan akibat
human error atau kelalaian mengikuti CPOB dalam mengikuti standar pelaksanaan produksi
yang telah ditetapkan dapat membahayakan nyawa pasien.

Dalam video tersebut terjadi mixing up yang merupakan kesalahan dalam pelabelan
antara ergometrine dan ergotamin. Ketika bahan datang dan kepala bagian penerimaan tidak
memeriksa barang dengan baik. Bagian produksi membutuhkan ergotamine dan meminta bahan
untuk segera dikirim. Karena bekerja di bawah tekanan, kepala bagian penerimaan bahan tidak
teliti dan salah membaca tulisan ergometrine menjadi ergotamine. Dia melupakan bahwa
perusahaan juga memesan ergotamine dari supplier yang sama.

Ergotamine dan ergometrine merupakan obat yang memiliki fungsi berbeda. Ergometrine
merupakan obat yang digunakan untuk mencegah terjadinya pendarahan saat melahirkan
sedangkan ergotamine merupakan obat yang digunakan untuk mengobati migrain. Dalam
kesalahan mixing up ini dapat dihindari apabila kepala bagian penerimaa teliti dalam membaca
nota dari supplier atau membaca label yang diberikan oleh supplier. Namun kepala bagian
produksi tidak melakukan hal ini dan mengira bahwa drum itu berisi ergotamine dan memberi
label ergotamine pada drum. Kesalahan ini juga dapat dicegah oleh QC ketika melakukan
sampling dari bahan, namun manager bagian produksi menyatakan provisional release, di mana
suatu produk dapat langsung diproduksi dalam masa darurat meskipun tidak disarankan untuk
dilakukan. Akhirnya produksi berlangsung dan semua staff yakin bahwa isi dari drum itu benar-
benar ergotamine tanpa melihat kembali label yang tertera.

Akibat dari kesalahan ini tidak berakibat fatal bagi pasien karena kesalahan sudah terlihat
oleh bagian QC. Namun, kesalahan ini berakibat pada waktu dan uang bagi industri. Setelah
mengetahui adanya kesalahan, sebaiknya mengakui bahwa kita melakukan kesalahan tanpa takut
hukuman yang akan diberikn. Proses pembuatan obat seharusnya dilakukan berdasarkan CPOB
yang sudah ditetapkan agar terhindar dari kesalahan yang terjadi pada kasus dalam video tersebut

Cross Contamination
 Dalam suatu produk, keamanan dan kualitas harus dipastikan oleh semua orang yang
bertanggung jawab pada bagian produksi dan tidak hanya berharap bahwa QC pasti akan
mendeteksi kesalahan yang terjadi.

Dalam video tersebut terjadi cross contamination antara Paracetamol dan digoksin.
Dimana terjadi kelalaian dalam pembersihan alat pencampuran yang digunakan secara
bergantian. Pertama alat digunakan untuk digoksin, proses pembersihan alat merupakan hal yang
penting untuk dipastikan agar dapat mencegah kontaminasi silang. Namun, karena seseorang
yang bertanggung jawab membersihkan alat pencampur memiliki sakit gigi, ia ingin segera
pulang dan tidak fokus terhadap pekerjaannya. Dalam CPOB pabrik, alat harus diperiksa ulang
oleh dua orang untuk memastikan kebersihan alat. Setelah dibersihkan, kemudian QC bertugas
untuk mengecek apakah alat sudah bersih.
Saat bagian QC bertanya pada bagian kebersihan "apakah alat sudah bersih dan
diperiksa ulang", bagian kebersihan menyatakan bahwa alat sudah benar-benar bersih tanpa
memberikan tanda tangan dalam dokumentasi kegiatan. Karena sudah mempercayai apa yang
sudah dilakukan bagian kebersigan maka bagian QC tidak melakukan pengecekan langsung.
adanya kontaminasi.

Kemudian alat pencampur digunakan untuk paracetamol. Sebuk digoksin yang tertinggal
pada alat bercampur dengan paracetamol dan dapat membahayakan pasien. Ketika bagian
produksi paracetamol menanyakan kepada bagian QC mengenai obat yang digunakan pada alat
sebelumnya, QC menjawab aspirin. Hal ini dikarenakan QC tidak mengontrol dengan baik
sehingga memberikan informasi yang salah.

Setelah itu QC melakukan sampling dan tidak ditemukan adanya kontaminasi. Tanpa
sepengetahuan mereka, ternyata terjadi kontaminasi dari digoxin dalam jumlah kecil kedalam
serbuk parasetamol sehingga mengakibatkan seorang pasien yang mengkonsumsi tablet
parasetamol dari pabrik tersebut dilarikan ke rumah sakit. Dari video tersebut diambil pelajaran
bahwa proses pembuatan obat harus sesuai dengan CPOB yang telah ditetapkan dan semua
orang bertanggung jawab dengan tugas masing - masing.