Presentasi Jurnal

Skabies dimasa Resistensi Obat Meningkat

Disusun Oleh:

Vania Trixie Pinontoan

406182039

Dokter Pembimbing :

Dr. Juliana Sp.KK

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RS HUSADA-JAKARTA

PERIODE 11 Maret 2019 – 14 april 2019

Skabies dimasa Resistensi Obat Meningkat
Samar Khalil, Ossama Abbas, Abdul Ghani Kibbi, Mazen Kurban
Abstrak
Skabies adalah infestasi pada kulit oleh tungau Sarcoptes scabiei. Hal ini menimbulkan gejala
seperti papula eritematosa pruritic dan eskoriasi, dengan burrow yg patognomonik. Beberapa obat
dapat digunakan untuk pengobatan, tetapi resistensi terhadap terapi konvensional meningkat
sepanjang tahun. Makalah ini akan meninjau mekanisme resistensi yang diusulkan dalam literatur
dan beberapa solusi yang potensial untuk masalah ini.

Pendahuluan
Skabies adalah infestasi pada kulit oleh tungau Sarcoptes scabiei. Transmisi melalui kontak
langsung kulit-ke-kulit atau tidak langsung melalui fomites. Gejala biasanya muncul 3-6 minggu
setelah manifestasi. Namun, pada pasien dengan paparan tungau sebelumnya, gejala dapat muncul
dalam 24 jam pasca paparan. Lesi terdiri dari papula eritematosa pruritus dengan ekskoriasi. Gejala
tersebut biasanya simetris dan melibatkan daerah interdigital, fleksor dari pergelangan tangan,
aksila, area periumbilikal, siku, bokong, kaki, daerah genital pada laki-laki, dan daerah peri-areolar
pada wanita. Gejala pada seluruh tubuh, termasuk wajah dan kulit kepala dapat terlibat pada bayi,
orang tua, dan individu imunokompromais. Tanda patognomonik adalah burrow, yang
mereprentasikan terowongan yang digali tungau betina untuk meletakan telur-telurnya. Crusted
scabies (CS) atau scabies berkrusta adalah bentuk parah yang terjadi pada individu dengan
immonosupresi seperti pada pasien dengan acquired imme deficiency syndrome (AIDS). Hal ini
memanifestasikan hiperkeratosis yang luas, terutama dikulit kepala dan ekstremitas.
Diagnosis skabies biasanya klinis, tetapi ada alat untuk membantu mengkonfirmasikannya.
Dokter dapat melakukan kerokan kulit atau menerapkan scotch tape untuk burrow atau liang bekas
galian tungau dan mengamati tungau atau produknya di bawah mikroskop cahaya. Biopsi yang
diambil di lokasi liang tersebut dapat menunjukkan tungau dan telur nya [ 1 ]. Pada dermoskopi,
tungau muncul sebagai bentuk triangular yang gelap (delta glider sign)[ 2 ].
Skabies yang tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi. Kulit yang mengalami
eskoriasi adalah portal masuknya bakteri, terutama Staphylococcus dan Streptococcus, yang dapat
menjadi impetigo. Pada ppenelitian yang dilakukan pada babi, selama infestasi skabies,
mikrobiome kulit pada babi berubah : ada peningkatan dramatis Staphylococcus, dengan
pergeseran dari komensal Staphylococcus hominis menjadi patogenik Staphylococcus
chromogenes [ 3 ]. Pada manusia, bakteri ini juga dapat menjadi invasif dan mengakibatkan
komplikasi postinfectious seperti glomerulonefritis poststreptococcal atau demam rematik.
Beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko penyakit ginjal kronis dan pemfigoid bulosa pada
pasien dengan riwayat skabies [ 4 , 5 ].
Strategi Pencarian dan Kriteria Seleksi
Referensi untuk ulasan ini diidentifikasi melalui pencarian dari PubMed untuk artikel yang
dipublikasikan 1991-2017 dengan menggunakan istilah pencarian seperti “skabies”,
“pengobatan,” “perlawanan,” “lindane,” “permethrin,” dan “ivermectin.” Artikel yang dihasilkan
dari pencarian tersebut dan referensi yang relevan dikutip dalam artikel untuk ditinjau. Artikel
yang paling relevan dimasukkan dalam ulasan ini.

Pengobatan
Tujuan utama dalam pengelolaan skabies adalah untuk mengobati pasien dengan sukses dan untuk
mengambil semua langkah yang tepat untuk mengendalikan penularan penyakit ke orang lain.
Pasien dan kontak dekat mereka harus diobati, terlepas dari gejala. Karena waktu rata-rata
kelangsungan hidup tungau diluar dari host adalah sekitar 48 sampai 72 jam, barang yang
digunakan dalam 3 hari sebelumnya harus ditempatkan dalam kantong plastik setidaknya 72 jam.
Pakaian dan seprai harus dicuci dalam air panas (setidaknya 60°C) dan kemudian dikeringkan[ 1].
Skabisida dapat diklasifikasikan ke dalam agen topikal dan sistemik ( Tabel 1 ).
Topikal. Agen topikal biasanya dioleskan semalaman di seluruh tubuh dari leher ke bawah. Pada
bayi dan orang yang lebih tua, dioleskankan juga pada wajah dan kulit kepala.
• Permetrin: 5% krim biasanya digunakan. Pada tahun 1994, sebelum meluasnya penggunaan
permetrin, tungau mati dalam waktu 1 jam dari paparan in vitro terhadap obat tersebut. Pada tahun
2000, 35% dari tungau yang diambil dari populasi yang sama tetap hidup setelah 3 jam [ 6 ].
Meskipun tidak ada publikasi yang menyatakan resistensi klinis pada manusia, ada beberapa
laporan anekdotal, dan ada kasus resistensi pada anjing yang dikonfirmasi [ 7 ].
• Lindane (gamma-benzena hexachloride): Yang digunakan 1% lotion atau krim. Neurotoksisitas
mungkin terjadi jika diserap secara sistremik. Oleh karena itu, Lindane merupakan kontraindikasi
pada bayi prematur, pasien dengan penyakit kulit yang ekstensif seperti pasien CS dan pasien
dengan gangguan kejang yang tak terkendali. Ada beberapa laporan resistensi klinis untuk lindane
pada manusia [ 8 . 9 ].
• Obat lainnya: Pilihan lain termasuk crotamiton,m belerang, benzil benzoat, dan malathion.

Sistemik.
• Ivermectin: Ivermectin adalah satu-satunya agen oral yang digunakan untuk skabies. Obat ini
dihindari dalam kehamilan dan pada anak-anak di bawah 15 kg berat badan. Pada tahun 1997,
dalam penelitian in vitro dengan pemberian ivermectin, tungau bertahan dalam waktu rata-rata 1
jam. Pada tahun 2006, meningkat menjadi 2 jam [ 10 ]. Ada laporan resistensi klinis pada manusia
dalam literatur [ 11 . 12 ].
Pengobatan masal kadang diberikan kepada seluruh masyarakat di daerah hiperendemik untuk
menurunkan prevalensi penyakit. Hal ini tentunya menguntungkan tetapi juga dapat berkontribusi
untuk resistensi. Dalam Skin Health Intervention Fiji Trial (SHIFT), 2.051 peserta dari Fiji secara
acak ditugaskan untuk 3 kelompok pengobatan yang berbeda. Pada kelompok pertama, yang
disebut kelompok standard care, hanya individu yang terkena dan invidual yang berkontak dengan
mereka yang diobati dengan permetrin; dalam kelompok permetrin, semua orang diobati
permetrin; dan pada kelompok ivermectin, setiap orang menerima 1 dosis ivermectin. Hasil utama
adalah prevalensi skabies dan impetigo setelah 1 tahun. Prevalensi skabies dan impetigo menurun
49% dan 32% pada kelompok standard care, 62% dan 54% pada kelompok permethrin, dan 94%
dan 67% pada kelompok ivermectin [ 16 ].
Tabel 1. Pedoman untuk pengobatan skabies
Pengobatan Regimen yang Alternatif
Direkomendasikan
CDC •Permetrin: Terapkan sekali  Lindane:
(Divisi Penyakit Menular Seksual selama 8 sampai 14 jam Terapkan sekali
Pencegahan, 2015) [ 13 ] • Ivermectin: 200 mcg / kg pada selama 8 jam
hari ke – 0 dan 2 minggu
kemudian.
Eropa • Permetrin: Terapkan sekali  Benzil benzoat:
(Organisasi Kesehatan Dunia / selama 8 sampai 12 jam Terapkan untuk 2
International Union melawan • Ivermectin: 200 mcg / kg pada sampai 3 hari
Infeksi Menular Seksual, 2010 hari 0 dan 2 minggu kemudian berturut-turut
[ 14 ] • Sulfur: Terapkan untuk 3 hari
berturut-turut
United Kingdom • permetrin: Terapkan untuk 8 • ivermectin: 200 mcg /
(Efektivitas Kelompok Klinis, sampai 12 jam pada hari 0 dan 1 kg pada hari 0 dan 2
Asosiasi Inggris untuk Seksual minggu kemudian minggu kemudian
Kesehatan dan HIV, 2016) [ 15 ] • malathion: Terapkan untuk 24
jam pada hari 0 dan 1 minggu
kemudian

Resistensi dan mekanisme

Tanda dan gejala yang persisten setelah pengobatan dapat disebabkan oleh beberapa penyebab,
termasuk diagnosa yang salah, resep obat yang tidak tepat, ketidak patuhan atau aplikasi yang
salah dari krim, reaksi lokal untuk krim, reaksi postscabetic tungau atau produk-produknya, infeksi
ulang, delusi parasitosis, dan resistensi [ 1 ].
Resistensi terhadap skabisida meningkat sepanjang tahun. Hal ini merupakan masalah
besar karena gejala yang mengganggu, biaya kesehatan yang tinggi, kemungkinan komplikasi, dan
stigmatisasi sosial yang terkait. Pada 2013, skabie telah ditambahkan ke World health organization
(WHO) daftar penyakit tropis terabaikan. Hal ini menyoroti kebutuhan untuk penelitian yang lebih
baik. Studi molekuler pada tungau telah dibatasi di masa lalu. Hal ini sebagian karena fakta bahwa
sulit untuk mengumpulkan tipikal tungan pada manusia yang rata-rata, sekitar 5 sampai 15 tungau
dalam jumlah besar [ 1 ]. Tungau juga tidak bertahan lama di luar host. Pada tahun 2010, para
peneliti di Queensland, Australia, berhasil mengembangkan sebuah model porcine (babi yang di
kembangkan untuk penelitin) skabies yang menyediakan lebih dari 6.000 tungau/g kulit. Babi
tersebut dipertahankan dengan deksametason dan muncul krusta mirip dengan pasien CS[ 17 ].

Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah mengidentifikasi 4 pemain yang berbeda
yang berpotensi memberikan kontribusi pada resistensi skabisida, sebagai berikut: (I) voltage-
gated sodium channels, (II) glutathione S-transferase (GST), (III) ATP-binding cassette
transporters, and (IV) ligand-gated chloride channels.
Voltage-gated sodium channels. Voltage-gated sodium channels penting untuk fungsi
normal neuron dan miosit. Biasanya terdiri dari subunit alpha terkait dengan 1 atau 2 subunit beta.
Alpha subunit saja sudah cukup untuk berfungsi. Ini adalah kompleks 4 domain homolog (I-IV).
Setiap domain terdiri dari 6 segmen transmembran (S1-S6). S5 dan S6 membentuk pori-pori,
sementara S1-S4 adalah bagian tegangan-sensitif saluran ( Gambar 1 ). Atas perubahan tegangan
transmembran, segmen ini merasakan hal itu dan mengubah konfigurasi mereka untuk membuka
saluran dan memungkinkan natrium masuk ke dalam sel. Banyak obat bertindak dengan mengikat
reseptor di dalam pori-pori, sehingga menghalangi aliran natrium. Anestesi lokal dan anti-epilepsi
adalah contoh dari obat tersebut. Neurotoksin lainnya, seperti permetrin, bertindak dengan
mengikat menjauhi pori-pori. Model in vitro saluran menunjukkan bahwa situs pengikatan
permetrin terletak dalam rongga hidrofobik panjang antara linker IIS4 / IIS5 dan heliks IIS5 / IIIS6.
Setelah mengikat ke situs ini, obat mencegah saluran menutup. Aliran natrium terus menerus
dihasilkan mengarah ke penembakan berulang akson dan hiperaktif yang berlebihan,
menempatkan tungau dalam kondisi “State of Knockdown”. Keadaan ini akan diikuti oleh paralisis
dan pada akhirnya kematian tungau.
Dalam beberapa spesies, resistensi terhadap permetrin (juga disebut resistensi knockdown)
adalah karena mutasi pada saluran natrium ini. Mutasi ini tidak selalu terjadi pada situs pengikatan
obat. Permetrin lebih suka mengikat saluran bila dalam keadaan terbuka atau aktif, sehingga
mengurangi pengikatan obat [ 18 ].
Satu artikel menunjukkan mutasi pada voltage-gated sodium channels mengarah kepada
resistensi S. scabiei var.Canis. Tungau dikumpulkan dari anjing laboratorium yang telah
maintained bawah pengobatan permetrin selama bertahun-tahun dan telah menjadi toleran
terhadap terapi. Rangkaian dari subunit alpha dari saluran natrium mengungkapkan guanin (G) ke
adenin (A) single nucleotide polymorphism dalam segmen 6 dari domain III, menggantikan asam
aspartat untuk glisin. Mutasi ini tidak diidentifikasi pada anjing dari populasi yang sama yang tidak
mengembangkan toleransi klinis [ 19 ].
GST. Enzim GST mengkatalisis pembentukan ikatan tioester antara glutation yang
tereduksi dan obat-obatan ( Gambar 2 ) ikatan ini menandai obat untuk eliminasi dari tubuh.
Peningkatan aktivitas atau ekspresi GST telah dikaitkan dengan resistensi terhadap permetrin dan
ivermectin pada spesies tungau yang berbeda.
Dalam satu studi oleh Pasay et al., Permethrin-naif S. scabiei diisolasi dari babi, tungau
yang toleran dari manusia dengan dengan CS berulang, dan tungau yang resisten dari anjing. Pada
tungau toleran dan resisten, ada peningkatan signifikan secara statistik dalam aktivitas GST,
dengan peningkatan yang lebih tinggi dalam tungau yang resisten. Selanjutnya, transkripsi enzim
juga secara signifikan meningkat dalam populasi resisten. Tungau dikumpulkan dari pasien CS
yang sama setelah pengobatan ivermectin juga memiliki tingkat transkripsi GST yang lebih tinggi
dibandingkan dengan mereka dikumpulkan sebelum terapi. Oleh karena itu, GST mungkin mediasi
resistansi silang untuk ivermectin dan permetrin pada skabies. Namun, molekul ivermectin
dianggap terlalu besar untuk langsung mengikat situs aktif GST dan saat ini tidak ada konjugat
glutathione yang diketahui. Satu hipotesis menyatakan bahwa ivermectin tidak mengikat ke situs
aktif enzim melainkan ke situs yang berbeda. Dengan cara ini, enzim mengsekuestrasi obat dan
mengurangi availibilitas. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hipotesis ini [
7 ]. Artikel lain menunjukkan peningkatan aktivitas 2 enzim metabolik lainnya pada tungau
resisten ini yaitu : monooxygenase sitokrom p450 dan esterase [ 20 ].
 ATP-binding cassette transporters. ATP-binding cassette (ABC) transporter berfungsi
baik dalam penyerapan atau ekspor molekul. Seperti namanya, mereka membutuhkan from ATP
energi untuk memediasi transportasi ( Gambar 3 ). Mereka diklasifikasikan menjadi 8 sub-famili
(A sampai G), yang paling terkenal yaitu B subfamili, juga disebut permeabilitas glikoprotein (P-
glikoprotein) atau multi drug resistant protein (MDRP). Peningkatan ekspresi MDRP dikaitkan
dengan resistensi terhadap beberapa obat, termasuk obat kemoterapi dan ivermectin.
Dalam studi oleh Mounsey et al. disebutkan sebelumnya di bagian GST, penulis juga
mempelajari ekspresi MDRP tungau pasien CS. Transkripsi yang meningkat hampir 3 kali lipat
setelah dosis tunggal ivermectin [ 7 ]. Tidak ada studi lain pada ekspresi transporter ini dalam
tungau resisten, tapi satu artikel mengidentifikasi 9 transporter ABC yang berbeda pada S. scabiei
[ 21 ].
 Ligand-gated chloride channels. Ligand-gated chloride channels adalah superfamili
protein yang penting untuk fungsi neuron dan otot. Ligan binding hasil aliran klorida ke dalam sel,
menyebabkan hiperpolarisasi. Ivermectin bekerja pada saluran ini, terutama glutamat dan saluran
GABA-gated. Setelah obat mengikat, pori-pori tetap terbuka, menghasilkan aliran yang terus
menerus klorida, kelumpuhan, dan kematian dari tungau ( Gambar 4 ).
Mutasi pada saluran ini ditemukan di beberapa spesies yang resisten terhadap ivermectin.
Tidak ada mutasi seperti itu yang identifikasi dalam skabies. Namun, satu tim mengidentifikasi
saluran klorida dalam scabies dengan struktur yang mirip dengan saluran ligan-gated. Saluran ini
tidak merespon glutamat, gamma-aminobutyric acid (GABA), tapi itu sangat sensitif terhadap pH
ekstraseluler. Pada pH kurang dari 6, ligand ini tertutup, dan pada pH 9 memiliki respon maksimal.
Ivermectin ditemukan untuk mengaktifkan saluran ini bahkan pada pH di bawah 6, dan efek dari
obat tetap ada . Para penulis menyimpulkan bahwa saluran ini mungkin memainkan peran dalam
resistensi ivermectin pada skabie [ 22 ].

Solusi
Jelas bahwa resistensi meningkat. Oleh karena itu, terapi yang lebih baru atau metode
pengendalian alternatif diperlukan. Hal dapat diklasifikasikan ke dalam 4 bagian: obat baru,
pengatur pertumbuhan serangga, produk alami, dan vaksinasi.
Obat baru. Moxidectin (MOX) adalah pengobatan mapan skabies pada hewan seperti domba dan
anjing. Hal ini berkaitan dengan ivermectin dan memiliki mekanisme yang sama, tetapi ada
perbedaan penting antara keduanya. MOX lebih lipofilik yang menyebabkan retensi lebih banyak
jaringan. Rata-rata waktu paruhnya lebih dari 20 hari, sedangkan dari ivermectin adalah sekitar 14
jam. Hal ini penting karena ivermectin tidak memiliki efek ovisidal kuat, dan dosis kedua
diperlukan untuk membunuh larva baru yang telah menetas dari telur yang tersisa. Di sisi lain, 1
dosis MOX dapat dipertahankan di kulit melalui seluruh 14-hari siklus hidup tungau. Oleh karena
itu, 1 dosis obat ini mungkin cukup untuk menghilangkan infestasi tungau. Keuntungan lain dari
MOX adalah untuk mencegah infeksi ulang pada domba hingga 54 hari. Akhirnya, penelitian awal
menunjukkan bahwa MOX lebih kurang beracun dari ivermectin dan merupakan substrat yang
lebih buruk untuk P-glikoprotein [ 23 ].
Dalam sebuah studi oleh Bernigaud et al., 12 model babi ivermectin-naif secara acak dipilih
untuk menerima 1 dosis MOX, 2 dosis ivermectin, atau plasebo. Pada akhir penelitian, semua telur
mati, dan gejala menghilang dalam babi yang diterapi dengan MOX. Namun, pada kelompok
ivermectin, telur, gejala, dan immunoglobin (Ig)G bertahan dalam beberapa babi. MOX mencapai
konsentrasi plasma hampir 6 kali lebih tinggi dari ivermectin dan terdeteksi dalam darah sampai
penelitian berakhir (hari 47). Ivermectin, di sisi lain, hanya bertahan sampai 7-9 dan 12 hari setelah
dosis awal dan kedua. MOX juuga lebih persisten dalam kulit [ 24 ]. Terapi tambahan yang
dapat dikombinasikan dengan skabisida tradisional termasuk permethrin dan ivermectin. Hal ini
dapat menangkal beberapa mekanisme resistensi dengan menghambat metabolisme atau ekspor
skabisida [ 20 . 25 ].
Insect growth regurlator. Fluazuron adalah senyawa yang digunakan untuk mengontrol
pertumbuhan kutu hewan. Dengan menghambat sintesis kitin, konstituen utama dari exoskeleton
arthropoda seperti scabies yang mencegah pertumbuhan larva baru dalam telur, tetapi tidak
memiliki efek pada tungau yang sudah terbentuk. Dalam satu studi, obat ini diberikan kepada 3
babi yang sudah diinfestasi. Menghasilkan penurunan jumlah tahap remaja dan menahan
pengembangan klinis lesi hingga 5 minggu. Oleh karena itu, jika digabungkan dengan skabisida
tradisional, obat ini berpotensi menghilangkan kebutuhan untuk dosis [kedua 26 ].
Produk alami. Tea tree oil berasal dari tanaman Melaleuca alternifolia. Secara rutin digunakan
sebagai terapi tambahan untuk skabies di Rumah Sakit Royal Darwin di Australia. Dalam sebuah
studi in vitro, produk nabati ini menghasilkan rata-rata waktu kelangsungan hidup yang lebih
pendek dari tungau bila dibandingkan dengan permetrin dan ivermectin. [ 27 ].

Vaksinasi. S. scabiei mengembangkan cara baru untuk menghindari terapi yang baru. Oleh karena
itu, solusi radikal, seperti vaksinasi, diperlukan untuk membasmi mereka. Infestasi kedua biasanya
lebih ringan daripada yang pertama, dan ada banyak laporan dari hewan menjadi kebal setelah
infestasi sebelumnya. Oleh karena itu, vaksin mungkin efektif. Saat ini, respon imun hospes
menargetkan tungau tidak sepenuhnya dipahami, tetapi data menunjukkan bahwa vaksin memicu
respon T helper tipe 1 (Th1) dibutuhkan untuk kekebalan protektif terjadi.
Antibodi (IgG, IgM, dan IgE) meningkat baik pada ordinary scabies (OS) dan CS. Kenaikan ini
lebih tinggi di CS. Jumlah IgA juga meningkatkan di CS tetapi menurun pada OS. Dalam satu
studi, vaksinasi kambing dengan protein larut S. scabiei mengakibatkan meningkatkan di CS tetapi
penurunan OS. Dalam satu studi, vaksinasi kambing dengan protein larut S. scabiei mengakibatkan
meningkatkan di CS tetapi penurunan OS. Dalam satu studi, vaksinasi kambing dengan protein
larut S. scabiei menghasilkan kadar scabies-specific IgG yang tinggi, namun kambing ini tidak
terlindungi dari reinfestasi. Dalam studi lain, kambing dengan infestasi sebelumnya memiliki IgG
spesifik yang tinggi dan IgE dan resisten terhadap reinfestasi. Diperkirakan kadar IgE spesifik
yang tinggi merupakan indikator kekebalan, tetapi pasien CS memiliki tingkat IgE yang sangat
tinggi, dan pasien ini tidak memiliki pelindung kekebalan [ 28 ].
Adapun respon seluler, sel CD4 + T adalah limfosit yang dominan dalam kulit pasien OS.
Pada pasien CS, yang mendominasi adalah sel CD8 + T. Kenyataan bahwa pasien AIDS biasanya
menderita CS menunjukkan bahwa sel CD4 + T yang diperlukan untuk pelindung kekebalan [ 28
].
Tungau juga melindungi diri terhadap sistem kekebalan tubuh hospes. Misalnya, protease
serin dan serpin ditemukan dalam usus dan kotoran S. scabiei yang terbukti menghambat semua 3
jalur komplemen. Dalam usus, ini bisa memberikan mekanisme pertahanan terhadap plasma yang
tertelan. Di luar usus, ini mungkin berperan dalam melemahkan sistem kekebalan kulit, sehingga
berkontribusi meningkatkan infeksi bakteri selama infestasi skabies [ 29 ]. Dalam studi vitro
menunjukkan bahwa 2 keluarga protein ini menyediakan lingkungan yang menguntungkan bagi
pertumbuhan Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus bahkan dengan adanya
komplemen [ 30 . 31 ].
Saat ini, percobaan sedang dilakukan untuk mengembangkan vaksin scabies yang optimal.
Penelitian telah menunjukkan bahwa sera hewan penuh bereaksi dengan ekstrak dari tungau debu
rumah. Antigen skabies yang homolog terhadap protein tungau debu sedang diuji untuk vaksinasi,
tapi membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk vaksin yang efektif tersedia di pasaran [ 28 ].

Kesimpulan
 Skabies masuk dalam daftar penyakit tropical World Heath Organisation
 Resistensi terhadap terapi konvensional meninngkat sepanjan tahun
 Mekanisme resistensi melibatkan 4 mekanisme
 Solusi potensial dari masalah resistensi adalah obat yang lebih baru, insect growth
regulator, produk natural, dan vaksinasi
 Butuh waktu bertahun-tahun untuk vaksinasi scabies tersedia