Journal Reading

Comparison of permethrin 2.5 % cream vs. Tenutex

emulsion for the treatment of scabies

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

RSUD dr. Soedirman Kebumen

Oleh:

Nama : Abella Mahendha, S.Ked

Pembimbing : dr. Antonius Wibowo, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2017
 Perbandingan Krim Permetrin 2,5% vs Tenutex Emulsi untuk Pengobatan Skabies
Mohamad Goldust, Elham Rezaee, Ramin Raghifar, Mohammad Naghavi-Behzad

ABSTRAK
Skabies adalah infestasi parasit yang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
penting di berbagai daerah miskin. Penyakit ini biasanya diobati dengan insektisida namun
pilihan pengobatan ini masih kontroversial. Penilitian ini bertujuan untuk membandingkan
khasiat krim permetrin 2,5% vs emulsi Tenutex untuk pengobatan skabies. Secara
keseluruhan, 440 pasien dengan skabies didaftarkan, dan diacak menjadi dua kelompok.
Kelompok pertama menerima krim permetrin 2,5% dua kali dengan interval satu minggu dan
kelompok kedua menerima emulsi Tenutex dan diberi tahu untuk menggunakannya satu kali
diseluruh tubuh. Pengobatan dievaluasi pada minggu ke 2 dan 4, dan jika terjadi kegagalan
pengobatan saat follow up minggu ke 2, pengobatan diulang. Penggunaan krim permetrin
2,5% sebanyak 2x memberikan tingkat kesembuhan sebesar 63,6% pada follow up minggu
ke 2, meningkat menjadi 86,3% pada follow up minggu ke 4 setelah pengobatan diulang.
Pengobatan dengan penggunaan tunggal dari emulsi Tenutex efektif pada 45,4% pasien pada
follow-up minggu ke 2, meningkat menjadi 59,1% pada follow up minggu ke 4 setelah
pengobatan diulang. Penggunaan krim permetrin 2,5% sebanyak dua kali sama efektifnya
dengan penggunaan tunggal emulsi Tenutex pada follow up minggu kedua. Setelah
pengobatan diulang, krim permethrin 2,5% lebih unggul dari emulsi Tenutex pada follow up
minggu ke 4.
Kata kunci: Scabies, krim Permetrin 2,5%, emulsi Tenutex
Pendahuluan
Skabies adalah kondisi kulit yang sangat gatal yang disebabkan oleh tungau kecil
yang masuk ke dalam kulit. Penyakit ini bisa mengenai oarang dari segala umur dan dari
semua pendapatan dan tingkat sosial. Bahkan orang yang menjaga diri mereka dan sangat
bersih pun bisa terkena skabies. Diperkirakan mungkin terdapat 300 × 106 kasus skabies di
seluruh dunia setiap tahunnya. Di beberapa daerah, skabies memiliki prevalensi yang jauh
lebih tinggi dibandingkan diare atau penyakit saluran pernafasan bagian atas. Hal ini
terutama menjadi masalah dalam kondisi yang padat, dan di negara-negara kurang
berkembang. Ketidakpatuhan atau pengobatan kurang memadai bisa mengakibatkan skabies
sebagai kesehatan masyarakat masalah. Ini bisa menjadi penyakit "penanda" untuk pasien
immunocompromised, dan norwegia skabies tidak hanya sulit diobati, tapi juga sangat
menular dan menimbulkan risiko terhadap tenaga medis. Dalam kasus yang jarang terjadi,
skabies Norwegia, bentuk skabies yang parah, berkembang. Biasanya, jenis skabies ini paling
sering terjadi pada orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh, seperti HIV. Orang dengan
norwegia scabies mungkin telah mengalami infestasi sangat ekstrem dengan puluhan ribu
tungau. Pada orang sehat, infestasi biasanya terbatas sekitar 10 atau 15 tungau. Jika seseorang
tidak pernah mengalami skabies sebelumnya, gejala bisa memakan waktu selama 4-6
minggu. Penting untuk diingat orang yang terinfeksi bisa menyebarkan skabies selama waktu
tersebut, bahkan jika dia belum memiliki gejala. Pada orang yang pernah menderita skabies
sebelumnya, gejala biasanya muncul lebih cepat (1-4 hari) setelah terpapar. Rasa gatal yang
hebat menyebabkan skabies sering memiliki goresan kulit yang lama. Bila kulit rusak atau
terluka akibat garukan, infeksi bakteri sekunder dari bakteri yang biasanya ada di kulit bisa
berkembang, seperti Staphylococcus aureus atau beta- streptokokus hemolitik. Semua
anggota rumah tangga , pasangan seksual, dan kontak dekat lainnya harus diobati bersamaan
tanpa mempedulikannya apakah mereka memiliki gejala atau tidak. Siapa saja yang telah
memiliki kontak kulit dalam bulan lalu harus diobati. Scabicide lotion atau krim harus
diterapkan ke seluruh area tubuh dari leher ke kaki dan jari jari. Selain itu, saat mengobati
bayi dan anak kecil, lotion scabicide atau krim juga harus dioleskan ke seluruh kepala
mereka dan leher karena skabies bisa mengenai wajah, kulit kepala, dan leher, serta bagian
tubuh lainnya. Permetrin krim 2,5% diaplikasikan pada kulit leher kebawah pada waktu tidur
dan dicuci keesokan pagi. Dermatologists merekomendasikan krim itu diaplikasikan untuk
pada saat kulit kering di seluruh tubuh dan biarkan selama 8 sampai 14 jam. Pengobatan
kedua satu minggu kemudian mungkin dianjurkan. Efek samping dari 2,5% persen krim
permetrin adalah rasa terbakar dan menyengat sementara. Lesi sembuh dalam empat minggu
setelah pengobatan. Jika masalah pada pasien terus berlanjut, mungkin diakibtatkan adanya
reinfestasi dan hal ini membutuhkan evaluasi lebih lanjut oleh dermatologist. Tenutex adalah
obat yang aktif melawan skabies, kutu kepala dan kutu kepiting. Tenutex (50-60 g)
digunakan secara menyeluruh ke seluruh tubuh kecuali kepala. Hanya pada bayi yang kepala
butuh diobati, dan harus dihindari untuk masuk mata. Tujuan penelitian ini adalah untuk
membandingkan khasiat krim permetrin 2,5% vs Tenutex emulsi dalam pengobatan skabies.

Bahan dan metode

Penelitian ini disetujui oleh komite etika lokal. Persetujuan informasi diperoleh dari
pasien atau orang tua mereka.
Rekrutmen pasien.
Penelitian ini adalah single blind, randomized control. Antara Agustus 2009 dan
Agustus 2012, seluruh pasien dengan skabies yang berusia lebih dari 2 tahun dan menghadiri
klinik rawat jalan dermatologi di Tabriz dinilai untuk dimasukkan dalam penelitian ini.
Kriteria eksklusi adalah berusia di bawah 2 tahun; kehamilan atau laktasi; riwayat kejang,
gangguan sistemik parah, gangguan imunosupresif dan adanya skabies Norwegia; dan
penggunaan pengobatan acaricide topikal atau sistemik selama 1 bulan sebelum penelitian.
Sebelum masuk ke penelitian ini, dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien dan
riwayat infestasi, pengobatan antibiotik dan lainnya yang terkait informasi dicatat. Umur,
jenis kelamin, tinggi dan berat dicatat untuk perbandingan demografis, dan foto diambil
untuk perbandingan klinis selanjutnya. Tidak ada pasien yang dirawat dengan pedikulitis,
skabies atau agen topikal lainnya di bulan sebelum percobaan. Diagnosis skabies dilakukan
terutama oleh kehadiran tiga kriteria berikut: adanya burrow dan / atau lesi skabietik klasik
yang khas pada tempat infestasi, laporan pruritus nokturnal dan riwayat gejala serupa pada
keluarga pasien dan / atau kontak dekat. Infestasi dikonfirmasi oleh adanya telur, larva,
tungau atau material fecal di bawah mikroskop cahaya. Pasien yang memenuhi kriteria di atas
dibagi secara acak menjadi dua kelompok: Kelompok A menerima permetrin Krim 2,5%, dan
kelompok B menerima Tenutex emulsi.

Pengacakan dan pengobatan.

Secara keseluruhan, 480 pasien awalnya terdaftar. Dari jumlah tersebut, 40 pasien
tidak bisa kembali setelah follow up pemeriksaan pertama, dan sehingga dikeluarkan dari
penelitian. Sisa 440 pasien (290 laki-laki, 150 wanita; rata ± SD usia 42,47 ± 12,43 tahun,
kisaran 4-72) merupakan populasi penelitian akhir. Kelompok pertama mendapat krim
permetrin 2,5% dua kali dengan interval satu minggu dan kelompok kedua menerima emulsi
Tenutex dan diberi tahu untuk menggunakan sekali pada seluruh tubuh. Pengobatan
diberikan kepada pasien dan keluarga dekat mereka, dan mereka diminta untuk tidak
menggunakan obat antipruritic apapun atau obat topikal lainnya.

Evaluasi.
Evaluasi klinis setelah pengobatan dilakukan oleh peniliti berpengalaman yang
blind terhadap pengobatan yang diterima. Pasien dinilai pada minggu ke 2 dan 4 setelah
pengobatan pertama. Pada setiap penilaian, para peneliti mencatat lokasi lesi pada lembar
diagram tubuh untuk setiap pasien, dan membandingkan lesi dengan yang terlihat pada foto
pretreatment. Lesi baru juga dilakukan goresan untuk evaluasi mikroskopik. Pasien diperiksa
secara klinis dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya (lihat:
rekrutmen pasien). "Cure" didefinisikan sebagai tidak adanya lesi baru dan penyembuhan
semua lesi lama, terlepas dari adanya postscabetic nodul. "Kegagalan pengobatan"
didefinisikan sebagai adanya lesi baru yang dikonfirmasi secara mikroskopik pada follow up
minggu ke 2. Dalam kasus tersebut, pengobatannya diulang pada akhir minggu ke 2 dan
pasien dievaluasi lagi pada minggu ke 4. "Re-infestation" didefinisikan sebagai penyembuhan
setelah 2 minggu namun muncul lesi baru dengan temuan mikroskopis positif pada waktu 1
bulan. Setiap pasien dengan tanda skabies (apakah akibat kegagalan pengobatan atau
reinfestasi) kemudian akan diobati dengan ivermektin oral.

Analisis statistik.
Tes χ2 atau Fisher exact digunakan, untuk mperbedaan antara kelompok, dan P
<0,05 dianggap signifikan Perangkat lunak SPSS (versi 16; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)
digunakan untuk semua analisis.

Hasil
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada umur atau gender antara kedua kelompok
Saat masuk ke penelitian, jumlah pasien dalam setiap kelompok pengobatan yang
dikelompokkan menjadi penyakit ringan, sedang atau infestasi parah juga tidak signifikan
berbeda (Tabel 1).
 Pada follow-up minggu ke 2, pengobatan efektif pada 140 (63,6%) pasien di
kelompok krim permetrin 2,5% dan 100 pasien (45,4%) di Emulsi Tenutex tanpa perbedaan
yang signifikan antara kelompok (P = 0,72). Pengobatannya diulang untuk 200 pasien (120
laki-laki, 80 perempuan; 80 pada krim permetrin 2,5% dan 120 pada kelompok emulsi
tenutex) yang masih memiliki infestasi.
Pada follow up kedua, pada minggu ke 4, hanya 30 orang dari 80 pasien di grup
krim permetrin 2,5% masih memiliki gatal parah dan lesi kulit, dibandingkan dengan 90 dari
120 pasien pada kelompok emulsi Tenutex. Dengan demikian, tingkat kesembuhan
keseluruhan adalah 190/220 pasien (86,3%) pada kelompok krim permetrin 2,5% dan 130
dari 200 (59,1%) pada kelompok emulsi Tenutex (P <0,05).
Sisanya 120 pasien yang dipertimbangkan sebagai kegagalan pengobatan dalam
penelitian ini diobati dengan ivermectin oral label terbuka, yang menyembuhkan infestasi
dalam 2-3 minggu.

Efek samping
Pengobatan dipertimbangkan dapat diterima secara kosmetik oleh pasien. Tak
satupun dari 440 peserta mengalami reaksi alergi. Efek samping utama (AE) adalah iritasi,
dilaporkan oleh 60 pasien (20 di grup krim permetrin 2,5% dan 40 dalam kelompok emulsi
Tenutex), tapi ini terjadi tidak serius dan tidak mempengaruhi kepatuhan. Tidak ada pasien
mengalami pemburukan infestasi selama penelitian; bahkan pada kegagalan pengobatan
meningkat dibandingkan dengan status pretreatment mereka, dan tidak ada yang memiliki >
50 lesi baru.

Diskusi
Pengobatan skabies melibatkan eliminasi infestasi dengan obat-obatan. Pasien
biasanya menggunakan obat-obatan di seluruh tubuh, dari leher ke bawah, dan biarkan obat
selama setidaknya delapan jam. Pengobatan kedua dibutuhkan jika burrow dan ruam baru
muncul. Semua orang di rumah yang mengalami kontak kulit dengan orang yang terkena
skabies selama bulan lalu harus diobati. Ini mencakup semua orang di rumah, bahkan jika
mereka tidak memiliki gejala. (Gejala bisa terjadi 4 sampai 6 minggu untuk berkembang
setelah seseorang terinfestasi). Pengobatan skabies yang biasa digunakan adalah dengan
permethrin 5% dermal cream. Permetrin krim (5%) diperkenalkan pada tahun 1989 untuk
pengobatan skabies dan nampaknya bagus sebagai pengganti obat sebelumnya. Sehingga obat
ini dipertimbangkan menjadi obat pilihan di banyak negara. Preparat permetrin 5%
membunuh organisme dan telur, dan memiliki tingkat absorpsi yang sangat rendah, membuat
potensi toksisitas tidak ada. Penggunaan mingguan telah sangat berhasil dalam mencegah
reinfeksi. Mungkin obat ini merupakan skabisida topikal yang paling andal. Resistensi
terhadap permethrin di negara maju telah dilaporkan pada tahun 1999. 100 ml emulsi Tenutex
kutaneous mengandung: Disulfiram 2 g, benzil benzoat 22,5 g, mentega kakao, asam stearat,
trolamin, cetostearyl alcohol, minyak kayu putih dan air. Penelitian ini menunjukkan bahwa
permethrin dan emulsi Tenutex efektif pada follow up minggu ke dua dalam mengobati
skabies dan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang telah melaporkan tingkat
penyembuhannya sangat baik dengan permetrin. Pengobatan permetrin menghasilkan tingkat
penyembuhan yang lebih tinggi daripada emulsi Tenutex topikal 30 hari setelah awal
pengobatan. Keberadaan pruritus pada skabies selama beberapa minggu setelah
penyembuhan tidak lazim dan tidak harus diprediksi sebagai kegagalan pengobatan, karena
ini adalah gejala utama dari skabies, obat dengan efek yang lebih cepat meringankan pruritus
jauh lebih bisa diterima pasien . Dalam penelitian yang dilakukan oleh Usha et al. jumlah
pasien yang lebih tinggi dapat menunjukkan pembersihan lesi dibandingkan dengan hasil
kita. Hal ini bisa dijelaskan karena follow up yang lebih lama. Mereka menunjukkan bahwa
baik permethrin dan Tenutex efektif dalam mencegah kambuhnya skabies selama periode 2
bulan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Mytton et Al. Pengobatan 100% terlihat pada
kedua pengobatan tersebut mungkin karena penelitian dilakukan dengan jumlah pasien yang
lebih kecil dengan follow up 2 minggu dan usia 12 tahun ke atas, saat aktivitas kelenjar
sebaceous lebih banyak. Ada beberapa laporan yang menunjukam pembersihan lesi secara
lengkap terjadi lebih awal pada pasien yang diobati dengan permetrin dan kami pikir respons
permetrin yang lebih baik dalam penelitian kami sebagian terkait dengan kandungannya
dalam mengurangi pruritus.
Kesimpulan
Permetrin merupakan pengobatan yang cost-effective dan dapat diberikan kepada
masyarakat dengan kepatuhan yang lebih baik atau tanpa pengawasan.
 CRITICAL APPRAISAL

I. Identifikasi Jurnal
 Judul Jurnal : Comparison of Permethrin 2,5% cream vs Tenutex Emulsion for the
Treatment of Scabies
 Penulis : Mohamad Goldust, Elham Rezaee, Ramin Raghifar, Mohammad
Naghavi-Behzad

 Tahun terbit : 2013

 Penerbit : Annals of Parasitology

II. PICO
P : Pasien usia diatas 2 tahun dengan skabies
I : Pengobatan dengan krim permetrin 2,5%
C : Pengobatan dengan emulsi Tenutex
O : Krim permetrin 2,5% efektif dalam pengobatan skabies

III. Worksheet Critical Appraisal

Validitas: Apakah jurnal ini valid?

1a. Apakah alokasi pasien Ya Dalam penelitian ini, pembagian kelompok
terhadap terapi/ perlakuan ( √ ) perlakuan dan kelompok kontrol dilakukan secara
dilakukan secara random? Tidak random.
( ) “This was a single-blind, randomized controlled
trial.”

Terdapat dalam MATERIALS AND METHODS

(halaman 2)
1b. Apakah randomisasi Ya Tidak dijelaskan didalam jurnal apakah randomisasi
dilakukan tersembunyi? ( ) dilakukan secara tersembunyi atau tidak
Tidak
( )
1c. Apakah antara subyek Ya Peneliti ‘blind’ terhadap terapi yang dilakukan.
penelitian dan peneliti ( ) Namun tidak dijelaskan apakah subyek penelitian
‘blind’ terhadap terapi/ Tidak blind atau tidak terhadap pengobatan yang
perlakuan yang akan ( ) dilakukan.
diberikan? “The clinical evaluation after treatment was made
by experienced investigators who were blinded to
the treatments received.”

Terdapat dalam EVALUATION (halaman 2)

2a Apakah semua keluaran Ya Keseluruhan outcome pada penelitian ini secara
(outcome) dilaporkan ? ( √) lengkap ditampilkan dalam RESULTS (Halaman 3)
Tidak
( )
2b. Apakah pengamatan Ya Iya pengamatan dilakukan hingga minggu ke empat
yang dilakukan cukup ( √ ) setelah pengobatan awal.
panjang? Tidak “Patients were assessed at 2 and 4 weeks after the
( ) first treatment”
Terdapat dalam EVALUATION (halaman 2)

3. Apakah semua subyek Ya

penelitian dipertimbangkan ( ) Tidak seluruh subyek dalam penelitian ikut
dalam kesimpulan ? Tidak dianalisis secara statistik dan dipertimbangkan
( √ ) dalam kesimpulan.

“In total, 480 patients were initially enrolled. Of

these, 40 patients were not able to return after the
first follow-up examination, and were therefore
excluded from the study.”

Terdapat dalam RANDOMIZATION AND

TREATMENT (halaman 2)
Importance: Apakah jurnal ini penting?
Berapa besar efek terapi?
 Absolute Relative risk Number
risk reduction needed to
reduction (RRR) treat
(ARR) (NNT)

CER EER EER- ARR/ CER 1/ARR

CER

59.1% 86.3% 86.3% - 27.2%/59.1% 1/27.2% =

59.1% = = 0,46 3.6 pasien
27.2%

Interpretasi:
Dalam penelitian ini pemberian krim permetrin 2,5%
dibandingkan emulsi tenutex menunjukkan RRR sebesar 0,46
mempunyai arti bahwa setiap pasien dengan skabies yang
diberikan krim permetrin 2,5% memiliki resiko terjadinya
kegagalan pengobatan sebesar 0,46 jika dibandingkan pasien
yang diberi emulsi tenutex.
Number needed to treat menunjukkan angka 3.6, hal ini
berarti dalam 3-4 pasien yang menderita skabies dengan
pemberian krim permetrin 2,5% akan mencegah kegagalan
pengobatan pada 1 pasien.

Applicable : Apakah hasi penelitian ini dapat diterapkan pada pasien kita?
Bagian ini diisi sesuai dengan keadaan, pilihan, dan harapan pasien terhadap intervensi terapi
yang kita berikan
1. Apakah pasien yang Ya Karakteristik pasien hampir sama dengan yang
kita miliki sangat ( ) ditemukan di lapangan. Indonesia juga merupakan
berbeda dengan Tidak Negara berkembang yang memiliki kependudukan
pasien dalam ( √ ) yang padat.
penelitian
2. Apakah hasil yang Ya Krim permetrin 2,5% merupakan obat yang mudah
baik dari penelitian ( √ ) didapatkan di lingkungan klinis indonesia dan
dapat diterapkan Tidak harganya cukup terjangkau serta efektif dan
dengan kondisi yang ( ) memberikan efek samping yang ringan. Tingkat
kita miliki? kegagalan pada pemberian krim permetrin juga lebih
sedikit yaitu 30 orang dari 80 dibanding pada
pemberian emulsi tenutex 90 dari 120.
3. Apakah semua Ya Seluruh outcome klinis telah disebutkan didalam
outcome klinis yang ( √ ) bagian hasil jurnal termasuk efek samping yang
penting Tidak akan timbul pada pasien
dipertimbangkan ( )
(efek samping yang
mungkin timbul)?
4. Apakah sudah Ya Ya kepuasaan pasien terhadap pemberian terapi
memahami harapan ( √ ) permetrin 2,5% cukup tinggi dibandingkan
dan pilihan pasien ? Tidak pemberian terapi emulsi tenutex yaitu 86,3% vs 59,1
( ) %. Pemberian krim permetrin efektif serta memiliki
efek samping yang ringan dan dapat diterima secara
kosmetik oleh masyarakat.
5. Apakah intervensi Ya Ya intervensi yang diberikan telah memenuhi
yang akan diberikan ( √ ) harapan pasien dan pasien siap terhadap
akan memenuhi Tidak konsekuensinya
harapan pasien ? ( )
Pasien siap akan
konsekuensinya?