Sop Wawancara riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik anak

Pengantar
Wawancara riwayat kesehatan memberikan perawat suatu informasi yang dapat membantu
mendiagnosa, keputusan Tindakan, dan menetapkan hubungan saling Percaya dan hubungan
baik antara perawat, anak-anak, dan orang Anda atau wali anak. Informasi ini juga membantu
menentukan Data dasar anak. Informasi riwayat kesehatan dapat juga diperoleh dari rekam
medis anak sebelumnya. Berbagai informasi yang tampak terlihat terdekat benar dapat
dikonfirmasi dengan anak atau keluarganya.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan Status kesehatan anak dan mengidentifikasi
abnormalitas. Selama pemeriksaan fisik, perawat menggunakan observasi, inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi untuk memperoleh informasi Data dasar yang diperlukan di masa depan.
Perawat juga mengidentifikasi temuan yang mengindikasikan cedera, penyakit, gangguan, atau
kondisi yang mendasarinya.
Kedalaman dan panjang wawancara riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dipengaruhi oleh
beberapa Faktor seperti alasan anak dibawa ke fasilitas kesehatan, urgensi keluhan atau kondisi,
dan kesadaran anak dan keluarga atau kemampuan untuk memberikan informasi.

Peralatan
1. Timbangan berat badan anak
2. Pita pengukur
3. Sphygmomanometer dengan Manset anak
4. MantapTjeKepala
5. Kartu Menuju Sehat
6. Pakaian pasien
7. Selimut pemeriksaan
8. Sarung tangan terdekat Steril
9. Botol pengumpul spesimen
10. Alkohol
11. Pilihan: Kamera (35 mm atau Digital atau peralatan Video)

MengimplementasikanYa

 Studi informasi yang tersedia pada rekam medis anak.

 Define alasan anak mengunjungi fasilitas kesehatan.
 Lakukan higin tangan.7312
 Konfirmasi identitas anak menggunakan dua Pengenal menurut kebijakan setempat.6
 Studi tingkat kognitif anggota keluarga dan kesiapannya dan kemampuan memproses
informasi.
 Jelaskan Tujuan dari wawancara riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
 Studi kesadaran anak dan keluarga untuk memberikan informasi yang membantu
pemeriksaan fisik.
 Dapatkan riwayat kesehatan. (Lihat Komponen riwayat kesehatan.)

KOMPONEN RIWAYAT KESEHATAN

Menggunakan Meja ini untuk memahami yang rasional untuk berbagai parameter pengkajian
riwayat kesehatan
Parameter pengkajian
Riwayat Prenatal (infeksi Prenatal
merokok, penggunaan obat dan
Alkohol, kehamilan yang
direncanakan, kapan perawatan
Prenatal dimulai)
Usia orangtua pada saat kelahiran
anak
Sejarah neonatal
Penyakit dan pembedahan anak
Sebelumnya rawat inap, kunjungan
Departemen darurat, dan sumber
perawatan medis masa lalu
Saat ini obat, perawatan, Alergi, dan
Imunisasi
Sejarah menyajikan keluhan atau
gejala
 Tanggal yang tepat, waktu,
dan urutan peristiwa,
termasuk ketika anak itu
terakhir dengan baik
 Karakter dan perkembangan
gejala
 Gejala terkait
 Perubahan perilaku anak
 Perawatan rumah gejala atau
penyakit
 Sementara waktu dari onset
untuk mencari perhatian
medis
 Identitas saksi untuk gejala
anak
Yang rasional
Hal ini penting dicatat untuk mengetahui bagaimana ibu
merawat dirinya selama kehamilan dan pengetahuannya
dan perawatan anaknya. Anak dengan Orang Anda
ketergantungan Duduk berisiko tinggi untuk terabaikan
dan dianiaya. Anak dari kehamilan yang terdekat
diharapkan atau dengan masalah kesehatan berisiko
diabaikan dan ditelantarkan.
Orangtua muda kurang siap untuk mengasuh anak dan
melaporkan lebih banyak tekanan sosial dan
perkembangan yang berkaitan dengan peran baru mereka.
Sejarah awal anak sangat penting. Masalah yang dihadapi
saat lahir dapat mengatur panggung untuk masalah
tambahan sebagai anak berkembang, terutama di masa
kecil tahun. Informasi yang diperoleh mungkin
menyarankan orang tua mengabaikan atau potensi masalah
ikatan karena pemisahan orangtua-bayi.
Operasi tertentu dan penyakit dapat menempatkan anak
pada risiko komplikasi tambahan. Selain itu, tekanan
orangtua yang terkait dengan tidak memiliki anak
"sempurna" dapat menyebabkan perselisihan keluarga dan
kekecewaan.
Rawat inap yang sering dan kunjungan ke Departemen
darurat dapat menunjukkan penyakit yang mendasari atau
proses penyakit, sejarah cedera yang tidak dapat dijelaskan
atau kemungkinan insiden pelecehan anak, atau hanya
kurangnya pengetahuan keselamatan dasar.
Pengetahuan tentang obat-obatan saat ini, termasuk over-
the-counter obat dan suplemen, sangat penting ketika
menilai kesehatan anak dan kesejahteraan. Kurangnya
imunisasi mungkin menyarankan pengetahuan yang
kurang, masalah sosial ekonomi, keluarga dalam krisis,
atau kelalaian medis.
Cedera apa pun tanpa penjelasan yang memadai, terutama
pada anak kecil, menimbulkan kekhawatiran tentang
cedera atau kelalaian yang tidak disengaja. Akun yang
berubah sering menunjukkan cedera tanpa disengaja.
Mengetahui lamanya waktu antara ketika anak pertama
menjadi sakit dan ketika perhatian medis dicari dapat
membantu menentukan keparahan penyakit.
Keterlambatan dalam mencari perawatan medis, terutama
untuk cedera yang signifikan, perlu dievaluasi secara
cermat karena dapat mengindikasikan meningkatnya risiko
penyalahgunaan.
Mengidentifikasi perlakuan yang telah diterima anak dapat
membantu dokter dalam menentukan jalannya tindakan
yang paling tepat.
Dalam sindrom Munchausen oleh proxy (gangguan
psikologis yang langka), anak itu melaporkan gejala
biasanya terjadi hanya ketika orang tua hadir dan berhenti
ketika orang tua tidak. Konsultasikan dengan profesional
Parameter pengkajian
 Identitas orang yang
bertanggung jawab atas
perawatan anak
Pengembangan
 Pencapaian usia dan
perkembangan yang dicapai
 Keterlambatan
perkembangan, penyakit
kronis, atau kecacatan yang
membutuhkan perlakuan atau
layanan khusus dari orang tua
atau pengasuh lainnya
 Keterlambatan
perkembangan, penyakit
kronis, atau kecacatan yang
membutuhkan perlakuan atau
layanan khusus dari orang tua
atau pengasuh lainnya
 Perilaku anak (misalnya, suka
menyendiri; bersifat agresif,
senyap, atau tidak responsif
terhadap rasa sakit)
Sejarah keluarga, termasuk kematian
bayi yang belum diterangkan
sebelumnya
Status kesehatan saat ini orang tua dan
saudara kandung anak
 Masalah medis orang tua dan
saudara kandung lainnya
 Peristiwa menegangkan
dalam keluarga
 Strategi penanggulangan
Riwayat penyalahgunaan zat atau
ketergantungan kimia orang tua dalam
6 bulan terakhir
Keluarga pribadi dan sejarah sosial
 Status perkawinan orang tua,
tingkat pendidikan, pekerjaan,
dan usia
 Hewan peliharaan
 Minat dan hobi
 Penitipan anak
Yang rasional
kesehatan mental jika ada kekhawatiran sindrom
Munchausen oleh proxy. Pertimbangkan sindrom ketika:
 ada deskripsi yang berkepanjangan, penyakit tak
dapat dijelaskan bahwa, meskipun perhatian medis
dan terapi, belum diselesaikan
 gejala yang dijelaskan oleh orang tua tidak
kompatibel atau tidak pantas
 gejala anak tidak terjadi ketika orang lain hadir.
Memperhatikan usia di mana anak mencapai tonggak
perkembangan kunci adalah penting khusus selama masa
kanak dan anak. Intervensi dini dapat mengatasi masalah
dan mencegah intervensi yang lebih luas dan mahal di
kemudian hari.
Anak dengan keterlambatan perkembangan berada pada
peningkatan risiko untuk penyalahgunaan dan kelalaian.
Perhatikan Apakah usia kronologis anak setara dengan usia
perkembangan.
Penting untuk menentukan apakah anak dapat secara
perkembangan telah mengalami cedera pada dirinya
sendiri dan untuk membedakan keterlambatan
perkembangan organik dari satu yang anorganik dan
disebabkan oleh stimulasi lingkungan yang tidak memadai.
Sejarah penyakit familial, seperti diabetes atau penyakit
jantung dini, dapat berdampak pada anak. Perawat harus
menyadari tanda dan gejala yang mungkin menunjukkan
perkembangan penyakit familial. Kematian bayi yang tidak
dapat dijelaskan sebelumnya mungkin menyarankan pola
untuk pelecehan atau kelalaian.
Penyakit fisik baru-baru ini, depresi yang signifikan, atau
peristiwa keluarga yang menegangkan dapat mengekspos
anak untuk agen menular, stres situasional, atau
kecemasan. Kejadian semacam itu juga dapat mengurangi
kemampuan keluarga untuk mengatasi dan dapat
meningkatkan risiko kelalaian atau pelecehan.
Obat atau penyalahgunaan alkohol baru-baru ini oleh
pengasuh mengarah pada tingginya insiden pelecehan anak
dan kelalaian sebagai akibat dari penurunan kapasitas
orangtua.
Status perkawinan orang tua, tingkat pendidikan,
pekerjaan, dan usia mempengaruhi pengaturan di mana
anak dibesarkan. Rumah tangga tunggal orangtua mungkin
lebih cenderung memiliki stres ekonomi yang lebih besar
dan penurunan sistem pendukung.
Kepentingan luar, kehadiran hewan peliharaan, dan
praktek keagamaan dan budaya mengidentifikasi kekuatan
dalam Keluarga dan mengarah pada pengembangan
Parameter pengkajian
 Praktik keagamaan dan
budaya
Pengamatan orang tua dan interaksi
sosial anak
 Tanggapan orang tua terhadap
interaksi yang diprakarsai
anak
 Tanggapan anak terhadap
orang tua
 Interaksi anak dengan orang
lain
 Riwayat disiplin orang tua
terhadap anak
 Keyakinan orang tua
mengenai disiplin
Lingkungan rumah
 Usia rumah
 Ukuran rumah
 Apakah rumah tersebut
dimiliki atau Disewa
 Pengaturan tidur
 Keamanan, termasuk akses
untuk membuka jendela
 Pasokan air
Status nutrisi
 Nafsu makan, umpan, dan
asupan kalori dan cairan
dalam 24 jam
 Sejarah masalah makan,
muntah, meludah dengan
disusui
 Kemampuan anak untuk
memberi makan diri
 Praktik Diet Keluarga, seperti
Vegetarianisme
Penghapusan
 Pola feses
 Pelatihan toilet
 Masalah, seperti sembelit,
enuresis, atau infeksi
Pola tidur
 Jumlah tidur (termasuk naps)
 Rutinitas waktu tidur
 Lokasi tidur
 Masalah tidur (jatuh atau
lelap)
Yang rasional
ketahanan yang lebih besar pada anak. Praktik keagamaan
dan budaya tertentu dapat mengekspos anak untuk obat
tradisional yang mencakup zat berbahaya atau dapat
menyebabkan keterlambatan dalam mencari perawatan
medis yang tepat.
Perilaku lampiran adalah prediktor dari perilaku protektif
pada bagian dari ibu.
Orangtua mungkin memiliki harapan yang tidak realistis
untuk perilaku anak.
Lingkungan rumah dapat memberikan petunjuk untuk
kesejahteraan anak, dengan lingkungan yang aman
menjadi sangat penting. Rumah tua mungkin memiliki
Memimpin-based cat, yang dapat menimbulkan bahaya
bagi anak yang lebih muda, dan rumah di daerah industri
dapat menyebabkan bahaya lingkungan dari timbal atau
beracun polutan.
Beberapa orang di tempat yang ramai dapat meningkatkan
kemungkinan penyakit yang sering terjadi atau
menyarankan masalah sosial.
Asupan gizi yang memadai meletakkan dasar untuk
pertumbuhan yang memadai dan pengembangan dan
pencegahan obesitas dan masalah lain di kemudian hari.
Masalah pemberian pakan yang mengarah ke kegagalan
untuk berkembang dapat disebabkan oleh masalah organik
atau internal atau penyebab anorganik, seperti penurunan
asupan gizi atau kelalaian.
Masalah dengan kebiasaan usus atau kandung kemih dan
kebersihan dapat dihubungkan dengan masalah kesehatan
psikologis atau fisik lainnya.
Menilai sikap orang tua terhadap pelatihan toilet dapat
mengarah pada identifikasi harapan yang tidak realistis dan
memberikan kesempatan untuk pendidikan.
Anak membutuhkan jumlah tidur yang cukup untuk
pertumbuhan dan perkembangan yang berkelanjutan.
Remaja, terutama, berada pada peningkatan risiko untuk
tidur yang tidak memadai.
Lokasi tempat anak tidur dapat memberikan petunjuk
tentang status dan masalah sosial ekonomi keluarga.
 Parameter pengkajian Yang rasional
Nightmares, teror malam, atau Sleepwalking dapat
menandakan tambahan masalah fisik atau emosional.
 Catat informasi tepat sesuai yang didapatkan. Pastikan dokumentasikan riwayat
kesehatan secara faktual; catat observasi, terdekat menyimpulkan; dan Sejak tanda
untuk kutipan langsung.
 Jelaskan kepada anak dan orang tuanya atau wali apa yang diharapkan selama penilaian
fisik.
 Jelaskan kepada anak itu dan orang tuanya atau wali bagaimana dan mengapa spesimen
diperoleh sebagaimana berlaku dan, jika diperlukan, Perlihatkan kepada anak itu
berayun untuk budaya.
 Perlihatkan kepada anak peralatan yang akan digunakan dan biarkan dia menanganinya,
untuk membiasakan dirinya dengan itu.
 Berikan anak gaun untuk memakai dan selembar untuk menutupi dirinya untuk
memberikan privasi dan kesopanan selama penilaian.
 Posisikan anak untuk penilaian. Mungkin akan membantu untuk memiliki gambar yang
tersedia untuk menunjukkan anak berbagai posisi yang dapat digunakan untuk tujuan
penilaian dan evaluasi, seperti lutut-dada, katak-kaki, supine, dan posisi sanggurdi.
 Lakukan kebersihan tangan dan kenakan sarung tangan, yang harus dipakai untuk
pemeriksaan genital dan koleksi spesimen.7312
 Lengkapi penilaian fisik dan lakukan pemeriksaan nyeri secara menyeluruh dengan
menggunakan teknik yang sesuai untuk kondisi dan kemampuan anak untuk
memahaminya.8 Dokumen temuan Anda pada formulir fasilitas yang sesuai. (Lihat
Temuan penilaian fisik.)

 Membantu anak untuk berpakaian dan menempatkannya kembali di tempat tidur atau
di posisi lain yang nyaman. Sediakan anak dengan selimut atau mainan favorit jika
memungkinkan.
 Buang peralatan dan limbah dalam wadah yang sesuai.
 Lepaskan sarung tangan Anda dan lakukan kebersihan tangan.3712
 Disinfeksi stetoskop Anda dengan pad alkohol.10
 Lakukan kebersihan tangan.
 Mendokumentasikan prosedur.9

Pertimbangan khusus

 Jika anak itu tidak kooperatif, biarkan dia duduk di pangkuan orang tua atau wali
untuk pemeriksaan.
 Kesinambungan perawatan harus diberikan dengan memiliki personel perawat yang
konsisten tinggal bersama anak di seluruh penilaian fisik dan prosedur lainnya.
 Dokumen terlihat cedera dengan fotografi atau rekaman video jika diizinkan oleh
kebijakan fasilitas. Periksa kebijakan fasilitas mengenai persetujuan untuk tindakan
ini. Foto luka membantu dalam mendokumentasikan tingkat mereka. (Lihat "dugaan
penyalahgunaan penilaian anak" prosedur.)
 Memberitahu semua perawatan kesehatan yang sesuai dan otoritas hukum dugaan
penyalahgunaan, jika berlaku, sebagaimana diharuskan oleh hukum.
Pendidikan kesehatan

Gunakan wawancara sejarah kesehatan dan penilaian fisik sebagai kesempatan mengajar
untuk anak dan orang tua atau wali. Memulai arahan yang sesuai untuk evaluasi khusus lebih
lanjut, konseling, kelas pengasuhan anak, dan lembaga tunjangan keluarga jika diperlukan.
Instruksikan orang tua atau wali untuk menghubungi penyedia layanan kesehatan jika memar
yang tidak biasa atau luka lainnya muncul pada anak; anak menampilkan perubahan perilaku
mendadak, seperti mimpi buruk, rasa takut akan orang atau tempat tertentu, atau perilaku
regpresif; atau jika anak verbalizes bahwa seseorang telah menimbulkan tindakan terhadap
dirinya yang dapat dianggap kasar secara fisik atau emosional.

Ajarkan orang tua atau wali tentang perubahan yang diantisipasi dan perkembangan yang
harus terjadi selama 6 sampai 12 bulan ke depan. Instruksikan mereka untuk memberitahu
dokter jika mereka memiliki keprihatinan apapun terkait dengan kesehatan dan perkembangan
anak.

Dokumentasi

Catat informasi yang diperoleh selama wawancara sejarah kesehatan. Temuan dokumen yang
diperoleh selama penilaian fisik. Catat nama orang yang diberitahu tentang temuan Anda dan
intervensi apapun yang diresepkan. Dokumentasikan tanggapan anak terhadap intervensi
tersebut. Catatlah interaksi orangtua-anak yang Anda amati dan ajaran apa pun yang diberikan
kepada anak dan keluarganya.