Prim PMM Amandemen 6-DGH 2019-2021 PDF

MANUAL MANAJEMEN PROGRAM
(Program Management Manual/PMM)

AMANDEMEN 6
PROGRAM HIBAH
AUSTRALIAN-INDONESIA INFRASTRUCTURE GRANTS/AIIG
Peningkatan Kinerja dan Pemeliharaan Jalan Provinsi
Provincial Road Improvement and Maintenance (PRIM)
KEMENTERIANPEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
26 November 2018

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
Singkatan v
Ketentuan Umum vii
1 PENDAHULUAN 1
1.1 Umum 1
1.2 Tujuan dan Lingkup Kegiatan 2
1.2.1 Tahap Persiapan 2

1.2.2 Tahap Pelaksanaan 3
2 KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH 4

3 RUANG LINGKUP DAN PERUNTUKAN DANA HIBAH 5
3.1 Lingkup Kegiatan Program Hibah 5

3.2 Peruntukan Dana Hibah 6
4 ORGANISASI PENGELOLA PROGRAM HIBAH 7
4.1 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Pusat 7
1. Progran Implementation Unit (PMU) 8
4.2 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Daerah 9
4.2.1 Program Implementation Unit (PIU) 9

4.2.2 Organisasi Perangkat Daerah (OPD) 10
5 RINCIAN MEKANISME PROGRAM 12
5.1 Mekanisme Proses Hibah 12

5.2 Mekanisme Pengusulan Program Hibah Sampai Dengan Penandatanganan
Perjanjian Penerusan Hibah Antara Menteri Keuangan Dan Kepada Daerah 12
5.3 Mekanisme Verifikasi, Permintaan Pencairan, dan Penyaluran Hibah 13
5.3.1 Verifikasi Pekerjaan oleh Tim Teknis DJBM 14

5.3.2 Reference Unit Cost (RUC)/Nilai Acuan Pekerjaan (NAP) 64
5.3.3 Mekanisme Permohonan Verifikasi Output 84
iii
5.3.4 Mekanisme Pencairan Dana Hibah 84
5.3.5 Mekanisme Penyaluran 85
5.4 Mekanisme Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi Hibah 85

5.5 Mekanisme Koordinasi 86
5.5.1 Koordinasi Pemerintah dengan Pemberi Hibah 86

5.5.2 Koordinasi Pemerintah dengan Pemerintah Daerah 86
5.5.3 Koordinasi Pemerintah Daerah dengan Pemberi Hibah 87
6 PERSYARATAN PROGRAM 88
6.1 Alokasi Dana Hibah 88

6.2 Aspek Lingkungan Dan Sosial 88
6.3 Penanganan Penyandang Disabilitas 89
6.4 Kesetaraan Gender 90
6.5 Perlindungan Anak (Child Protection) 91
6.6 Keselamatan Jalan 91
6.7 Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP) (khususnya dalam Pengadaan
Barang dan Jasa) 92
6.8 Rencana Tindak Anti Korupsi 93
6.9 Standar Perencanaan Desain 101
6.10 Pengadaan Barang Dan Jasa 101
6.11 Pengujian Teknik dan Pengadaan/Technical and ProcurementAssessment 102
7 PENUTUP 104
8 LAMPIRAN-LAMPIRAN: 105
iv
Singkatan
3A : Aksesibilitas, Amenitas, Atraksi

ACAP : Anti Corruption Action Plan
AMDAL : Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
AMP : Asphalt Mixing Plan
AIIG : Australia-Indonesia Infrastructure Grant
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
APIP : Aparat Pengawasan Intern Pemerintah
AWCAS : All Weather Coarse Aggregate Surface
Bappeda : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Bappenas : Badan Pembangunan Nasional
BI : Bank Indonesia
BBPJN : Balai besar Pelaksanaan Jalan Nasional
BMW : Backlog Minor Works (Rutin Kondisi)
BPJN : Balai Pelaksanaan Jalan Nasional
BPKAD : Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
BPS : Biro Pusat Statistik
BUN : Bendahara Umum Negara
CoST : Construction Sector Transparency Initiative
DED : Detailed Engineering Design
DELH : Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
DFAT : Department Foreign Affairs and Trade
DJBM : Direktorat Jenderal Bina Marga (Kementerian PUPR)
DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan)
DIPA : Daftar Isian Penggunaan Anggaran
DPA : Dokumen Pelaksanaan Anggaran
DPLH : Dokumen Pengelolaan Lingkuangan Hidup
DPU : Dinas Pekerjaan Umum
Dispar : Dinas Pariwisata
DJBHP&FJD : Direktorat Jalan Bebas Hambatan,Perkotaan&Fasilitasi Jalan
Daerah(Kementerian PUPR)
ESAL : Equivalent Standard Axle Load
ESS : Environment and Social Safeguards
FLLAJ : Forum Lalulintas dan Angkutan Jalan
HPS : Harga Perkiraan Sendiri
ISO : International Organisation for Standardisation
IndII : Indonesia Infrastructure Initiative
KIAT : Kemitraan Indonesia dan Australia untuk Infrastruktur
KLB : Kabupaten Lombok Barat
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KUA-PPAS : Kebijakan Umum Anggaran – Prioritas Plafon Anggaran Sementara
LARAP : Land Acquisition and Resettlement Action Plan
LKPP : Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Eektronik
v
MC : Monthly Certificate
Musrenbag : Musyawarah Perencanaan dan Pembangunan
NTB : Nusa Tenggara Barat
OPD : Organisasi Perangkat Daerah
PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
PBJ : PEngadaan Barang dan Jasa
PHJD : Program Hibah Jalan Daerah
PHO : Provision Hand Over
PIU : Program Implementation Unit
PIUC : Program Implementation Unit Consultant
PMC : Program Management Consultant
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PMM : Program Management Manual
PMU : Program Implementation Unit
Pokdarwis : Kelompok Sadar Wisata
PPBP : Planning Programming Budgeting Procedure
PPH : Perjanjian Penerusan Hibah (Sumber Hibah Luar Negeri)
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPKD : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
PRIM : Provincial Road Improvement and Maintenance
P/KRMS : Provincial/Kabupaten Road Management System
PUPR : Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKP : Rencana Kerja Pemerintah
RKPD : Rencana Kerja Pemerintah Daerah
RKS : Rencana Kerja dan Syarat-syarat
RKUD : Rekening Kas Umum Daerah
RPJMD : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
RUC : Reference Unit Cost/Nilai Acuan Pekerjaan (NAP)
Rumaja : Ruang Manfaat Jalan
Satker : Satuan Kerka
SEC : Standard Environment Clause
SIG : Sistem Informasi Geografis
SK : Surat Keputusan
SPIP : Sistem Pengendalian Intern Pemerintah
SPJD : Simpul Pengetahuan Jalan Daerah
SPPH : Surat Persetujuan Penerusan Hibah
SPPL :Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup
SPM : Surat Perintah Membayar
SPTJM : Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SMK3 : Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
TFA : Technical and Financial Assessment
TP3J : Tim Pengendali Percepatan Pemeliharaan Jalan
TT : Tim Teknis Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian PUPR
UKL-UPL : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup - Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup
UKPBJ : Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
vi
Ketentuan Umum
Pemerintah : Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah : Pemerintah Provinsi/Kabupatensesuai ketentuan

PP Nomor2 tahun 2012
Perjanjian Penerusan Hibah : Perjanjian penerusan hibah antara Pemerintah

Pusat cq. Menteri Keuangan atau kuasanya dengan
Perjanjian Penerusan Hibah antara Menteri
Keuangan atau Pejabat yang ditunjuk dan Gubernur
atau Bupati/Walikota atau Pejabat yang diberi kuasa
dimana pelaksanaan kegiatan yang didanai dari
pinjaman luar negeri atau hibah luar negeri.
Hibah : Adalah pemberian dengan pengalihan hak atas

sesuatu dari Pemerintah kepada Pemerintah
Daerah yang secara spesifik telah ditetapkan
peruntukkannya dan dilakukan melalui perjanjian.
Donor/Pemberi Hibah : Pemerintah Australia
vii
1 PENDAHULUAN
1.1 Umum
Infrastruktur jalan merupakan komponen utama dari pelayanan moda transportasi di

Indonesia yang melayani 70% angkutan barang dan 82% angkutan penumpang. Mulai pada
awal tahun 1999 kebangkitan investasi di sektor jalan kembali ke level 1,9% dari GDP Pasca
keterpurukan investasi di sektor jalan pada tahun 1990, namun demikian belum mampu
mengimbangi kenaikan permintaan dan pertumbuhan hasil. Ketersediaan dan kualitas
infrstuktur jalan di Indonesia masih tertinggal dari negara-negara tetangga di kawasan
regional yang sama.
Pemerintah Indonesia mengidentifikasi tantangan ini dan telah menjadikan infrastruktur jalan
sebagai salah satu prioritas utamanya. Dari data statistik yang ada, pada tahun 2017, panjang
jalan provinsi dan kabupaten 90% dari jaringan jalan yang ada (10% jalan provinsi dan 80%
jalan kabupaten/kota). Dilihat dari kondisinya, maka menurut tahun 2014, jalan provinsi yang
mantap 68% dari panjang total 46.164 km, dan jalan kabupaten/kota yang mantap 59% dari
panjang total 376.102km.
Situasi ini terjadi sebagai dampak dari masalah pembiayaan dan institusi terkait, termasuk
didalamnya:
a. Proses perencanaan, pemrograman dan penganggaran yang kurang tepat
b. Alokasi dana untuk jalan secara keseluruhan tidak mencukupi
c. Dana yang tersedia umumnya terkonsentrasi pada proyek-proyek utama (jalan baru
dan rehabilitasi), sedangkan untuk pemeliharaan terabaikan
d. Pekerjaan pemeliharaan yang dilakukan kualitasnya kurang baik
e. Keterbatasan kapasitas penyelenggara jalan daerah dan kurangnya pelatihan
f. Pengaturan tata kelola yang ada saat ini belum dapat mengakomodasi keterlibatan
pengguna jalan yang memadai terhadap performa Pemerintah Daerah (Pemda) atas
pengelolaan jalan
Permasalahan tersebut akan berdampak pada timbulnya hambatan terhadap usaha-usaha

peningkatan dan percepatan pembangunan yang berkelanjutan.
Pemeliharaan jalan, terutama pekerjaan rutin seperti pembersihan saluran, pemotongan

rumput dan penambalan lubang, tidak dilakukan sesuai standar dan dengan biaya yang
minim. Kurangnya intensitas pemeliharaan jalan akan menyebabkan jalan cepat rusak dan
mempersingkat umur ekonomis dari layanan jalan tersebut.
Dampak berlanjut terhadap pemeliharaan yang tidak memenuhi standar, akan mengakibatkan
percepatan pelaksanaan rekonstruksi dan rehabilitasi. Dengan demikian penanganan
kegiatan jalan hanya berkisar pada siklus rekonstruksi-kerusakan-rehabilitasi yang akan
memakan biaya yang mahal dibandingkan dengan pemeliharaan jalan yang tepat waktu,
mutu, dan biaya.
Hal ini ditambah dengan kenyataan adanya kecenderungan para pembuat kebijakan untuk
mengutamakan pembangunan jalan baru dan rekonstruksi dibandingkan dengan pekerjaan
pemeliharaan jalan yang telah ada. Pemerintah menyadari permasalahan tersebut dan
1
mengambil langkah untuk membantu Pemda dalam meningkatkan kemampuan pengelolaan
jalan. Direktorat Jenderal Bina Marga (DJBM) sebagai institusi dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat (PUPR) yang bertanggung jawab terhadap jalan nasional dan
berwenang melakukan pembinaan teknis, mempunyai tugas untuk meningkatkan dukungan
Pemerintah Pusat atas penanganan jalan daerah supaya pengelolaannya lebih efektif
sebagaimana tercantum dalam Renstra Kementerian PUPR 2015-2019.
Salah satu upaya Pemerintah untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan mendorong
Pemda untuk meningkatkan peran dalam pembangunan insfrastruktur jalan daerah melalui
Program Hibah Peningkatan Kinerja dan Pemeliharaan Jalan Provinsi (PRIM) yang pada
tahun 2017 mulai melakukan program percontohan untuk penanganan jalan kabupaten.
PRIM merupakan kerjasama antara Pemerintah Australia dan Pemerintah Indonesia melalui
program Indonesia Infrastructure Initiative (IndII) sampai dengan 30 April 2017 – yang berubah
nama menjadi Program Kemitraan Indonesia dan Australia untuk Infrastruktur (KIAT) mulai 1
Mei 2017 dengan tujuan untuk meningkatkan kapabilitas Pemda dalam pengelolaan dan
pemeliharaan jalan provinsi dan kabupaten; termasuk dorongan kepada Pemda untuk
meningkatkan alokasi dana pemeliharan jalan daerah. Buku pedoman ini berisi penjelasan
mengenai pelaksanaan PRIM.
1.2 Tujuan dan Lingkup Kegiatan
PRIM adalah pemberian/penerusan hibah dari Pemerintah kepada Pemdadalam

rangkapemeliharaan infrastruktur jalan daerah. Dana hibah PRIM diberikan kepada daerah
dengan kriteria tertentu dan merupakan penggantian setinggi-tingginya 40% atas dana yang
telah terlebih dahulu dikeluarkan oleh APBD. Jumlah pencairan hibah adalah setinggi-
tingginya prosentase 40% dari nilai yang dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan hasil
verifikasi atau dengan batas maksimum sebagaimana tercantum dalam Surat Persetujuan
Penerusan Hibah (SPPH) yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan.
Pelaksanaan hibah dituangkan dalam Perjanjian Penerusan Hibah (PPH) antara Menteri
Keuangan atau Kuasa Menteri Keuangan dan Kepala Daerah bersangkutan dengan mengacu
pada ketentuan PMK No.224/PMK.07/2017 tentang Pengelolaan Hibah dari Pemerintah
Pusat kepada Pemerintah Daerah. Pola hibah dalam program ini adalah berdasarkan hasil
kinerja yang terukur atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pemda berdasarkan hasil
verifikasi yang dilakukan oleh Tim Teknis DJBM.
Ruang lingkup kegiatan hibah ini meliputi:

1. Pemeliharaan rutinjalan termasuk Backlog and Minor Works (rutin kondisi), Backlog
Minimum dan Holding Treatment
2. Pemeliharaan berkala jalan
3. Rehabilitasi dan peningkatan jalan
4. Peningkatan tata kelola dan sumber daya manusia
1.2.1 Tahap Persiapan
Tahap persiapan program hibah dilaksanakan baik di Tingkat Pusat maupun di Tingkat
Daerah.
2
Tahap Persiapan untuk Program PRIM:
1. Penentuan kriteria dan pendataan Daerah calon penerima hibah.
2. Sosialisasi Program Hibah Jalan Provinsi dan kemungkinan dapat diperluas ke
Kabupaten/Kota.
3. Pembentukan Tim Teknis DJBM.
4. Penyusunan PMM.
5. Penyampaian surat minat dan usulan program dari Pemda kepada DJBM dengan
tembusan kepada Deputi Sarana dan Prasarana Bappenas dan DJPK Kementerian
Keuangan.
6. Penilaian terhadap daerah yang layak sebagai penerima hibah dengan kriteria dan
kinerja daerah.
7. Penyampaian surat usulan nama daerah calon penerima hibah dan rincian jumlah
dana hibah.
8. Penetapan daerah penerima program hibah melalui penerbitan Surat Persetujuan
Penerusan Hibah (SPPH).
9. Pembentukan Project Implementation Unit (PIU).
10. Penyusunan dan Penandatanganan Perjanjian Penerusan Hibah (PPH).
1.2.2 Tahap Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan Program PRIM di tingkat pusat adalah sebagai berikut:

1. Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala.
2. Melaksanakan verifikasi berdasarkan permintaan dari Pemda atas pencapaian hasil
kegiatan.
3. Penerbitan Surat Rekomendasi Teknis atas hasil verifikasi yang disampaikan kepada
Pemda dan DJPK.
Tahap Pelaksanaan Program PRIM di tingkat daerah adalah sebagai berikut:

1. Penyiapan dokumen Detail Engineering Design (DED) dan dokumen pengadaan barang
dan jasa.
2. Penyusunan rencana anggaran tahunan (DPA APBD) sesuai dengan rencana
penerimaan dana hibah.
3. Proses pengadaan barang dan jasa.
4. Pelaksanaan kegiatan fisik dan non fisik.
5. Pelaksanaan pengawasan, kegiatan monitoring, dan evaluasi secara berkala.
6. Permintaan verifikasi atas pencapaian hasil kegiatan fisik dan non fisik kepada Tim Teknis
DJBM.
3
2 KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH
Program PRIM ini dilaksanakan oleh Pemerintah dengan sasaran utama adalah Pemda yang
memenuhi kriteria administrasi, teknis dan keuangan sebagai berikut :
1. Termasuk sebagai salah satu daerah yang diusulkan dan dipilih menjadi pilot
Province/Kabupatenmengacu kepada studi yang dilakukan dalam IndII Activity 176:
Technical Assistance Support for Provincial and Kabupaten Road Maintenance
Management Plans – Phase 2. Untuk penambahan daerah baru penerima hibah PRIM
merupakan salah satu daerah dalam Kawasan Strategis Nasional sebagaimana
tercantum dalam Rencana Kerja Pemerintah.
2. Kepala Daerah yang berminat untuk partisipasi mengajukan Surat Minat dan bersedia
mengikuti persyaratan program sebagaimana tertulis dalam BAB 6 Persyaratan Program
dalam PMM ini.
3. Alokasi anggaran untuk penyelenggaraan jalan untuk 3 tahun anggaran terakhir rata-rata
diatas 10% dari dana APBD.
4. Rencana dan target jalan mantap sudah dikuantifikasi, kredibel dan disetujui oleh Kepala
Daerah.
5. Dokumen studi kelayakan untukpeningkatan kinerja dan pemeliharaan jalanyang
mengacu pada dokumen DJBM dan atau kebijakan daerah di sektor infrastuktur jalan,
termasuk didalamnya dokumen lingkungan sesuai dengan UU No. 32/2009.
6. Memiliki rencana perluasan cakupan pelayanan jalan.
7. Menyatakan kesiapan untuk menanggung seluruh pembiayaan terlebih dahulu
(prefinancing) peningkatan kinerja dan pemeliharaan jalan.
4
3 RUANG LINGKUP DAN PERUNTUKAN DANA HIBAH
3.1 Lingkup Kegiatan Program Hibah
Danayang telah dikeluarkan oleh Pemda untuk membiayai program hibah berhak mendapat
penggantian jika dana tersebut digunakan untuk membiayai
kegiatan-kegiatan sebagai berikut:
Kegiatan Fisik Jalan

a. Kegiatan pemeliharaan rutin jalan termasuk backlog and minor works, backlog
minimum dan holding treatment (rutin kondisi)
• Pemeliharaan/pembersihan bahu jalan;
• Pemeliharaan sistem drainase;
• Pemeliharaan/pembersihan ruang manfaat jalan;
• Pemeliharaan pemotongan tumbuhan/tanaman liar di dalam rumaja;
• Pemeliharaan perkerasan jalan (sealing, laburan, penambalan);
• Pemeliharaan bangunan pelengkap;
• Pemeliharaan perlengkapan jalan;
• Grading operation/reshaping atau pembentukan kembali permukaan untuk
perkerasan jalan tanpa penutup dan jalan tanpa perkerasan;
• Pemeliharaan lereng;
• Pekerjaan darurat.
b. Pemeliharaan berkala jalan:

• Pelapisan ulang (overlay);
• Perbaikan bahu jalan;
• Pelapisan aspal tipis, termasuk pemeliharaan pencegahan
• Pengasaran permukaaan (regrooving);
• Pengisian celah/retak permukaan (sealing);
• Perbaikan bangunan pelengkap;
• Penggantian/perbaikan perlengkapan jalan yang hilang/rusak
• Pemarkaan (marking) ulang;
• Penambalan lubang;
• Untuk jalan tidak berpenutup aspal/beton semen dapat dilakukan penggarukan,
penambahan, dan pencampuran kembali material pada saat pembentukan
kembali permukaan;
• Pemeliharaan/pembersihan rumaja;
• Pelebaran jalan dalam rangka pemenuhan standar, dengan syarat tanah sudah
dibebaskan.
c. Kegiatan rehabilitasi dan peningkatan jalan:

• Pelapisan ulang;
• Perbaikan bahu jalan;
• Perbaikan bangunan pelengkap;
• Perbaikan/penggantian perlengkapan jalan;
• Penambalan ulang;
5
• Penggantian dowel/tie bar pada perkerasan kaku (rigid pavement);
• Penanganan tanggap darurat;
• Pekerjaan galian;
• Pekerjaan timbunan;
• Penyiapan tanah dasar;
• Pekerjaan struktur perkerasan;
• Perbaikan/pembuatan drainase;
• Pemarkaan;
• Pengkerikilan kembali (regraveling) untuk perkerasan jalan tidak berpenutup dan
jalan tanpa perkerasan;
• Pemeliharan/pembersihan rumaja;
• Pelebaran jalan dalam rangka pemenuhan standar dengan syarat tanah sudah
dibebaskan.
Kegiatan Fisik Non Jalan:

• Pengadaan peralatan survey jalan
• Pengadaan peralatan pemeliharaan rutin jalan
• Pengadaan kendaraan sebagai satu kesatuan untuk peralatan survey jalan dan
peralatan pemeliharaan rutin jalan (tidak diperbolehkan pengadaan kendaraan
roda 4 untuk keperluan lainnya)
Kegiatan Non Fisik:

• Peningkatan kapasitas, antara lain: pelatihan, bimbingan teknis, pembinaan
dengan pelaksanaan di dalam negeri
• Peningkatan peran FLLAJ dan Pokdarwis
• Penerapan Planning Programming and Budgetting Procedure (PPBP) atau
Provincial Road Management System (PRMS)/Kabupaten Road Management
System (KRMS)
3.2 Peruntukan Dana Hibah
1. Dana penggantian hibah diharapkan digunakan untuk membiayai kegiatan-kegiatan

penyelenggaraandi sektor jalan sebagaimana dijelaskan dalam bagian 3.1 di atas.
2. Dana insentif yang diberikan kepada Pemda harus dipergunakan untuk membiayai
kegiatan-kegiatan yang termasuk didalamnya:
• Peningkatan kapasitas, antara lain: pelatihan, bimbingan teknis, pembinaan, dengan
pelaksanaan di dalam negeri
• Peningkatan peran Forum Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (FLLAJ) dan Kelompok
Sadar Wisata (Pokdarwis)
• Penerapan PRMS/KRMS
• Pengadaan peralatan survey dan pemeliharaan rutin jalan termasuk pengadaan
kendaraan yang terkait dengan kegiatan tersebut (tidak diperbolehkan pengadaan
kendaraan roda 4 untuk keperluan lainnya).
Peralatan kantor yang terkait dengan pelaksanaan tugas dan fungsi dari Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang (Dinas PUPR), FLLAJ, dan dinas terkait.
6
4 ORGANISASI PENGELOLA PROGRAM HIBAH
Untuk mengelola kegiatan Program PRIM, dibentuk Organisasi Pengelola Program Hibah di
tingkat Pusat dan Daerah.
4.1 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Pusat
1. Kementerian PPN/ Bappenas melaksanakan pengujian/evaluasi atas usulan

kegiatan, mencantumkan kegiatan kedalam dokumen perencanaan dan monitoring
pelaksanaan program.
2. Kementerian Keuangan melaksanakan manajemen dan mekanisme hibah
termasuk pencantuman dana hibah di dokumen anggaran belanja/keuangan serta
penyaluran (disbursement) hibah kepada Implementing Agency.
3. Kementerian Pekerjaan Umumdan Perumahan Rakyat cq Direktorat Jenderal Bina
Marga sebagai Executing Agency mempunyai kewenangan untuk memberikan
petunjuk teknik, menyiapkan manual teknis, verifikasi teknis dan memonitor
kegiatan pelaksanaan.
4. Kementerian Dalam Negeri berperan dalam proses koordinasi dan pembinaan
pengawasan umum Pemda terutama terkait PHJD, serta sinkronisasi kegiatan atau
program lain di daerah sehingga tercipta sinergi yang kondusif untuk mendukung
kinerja penyelenggaraan Pemda secara optimal.
5. Kementerian Pariwisata berperan dalam proses penentuan lokasi dan aspek
pendukung terkait atraksi dan amenitas tujuan wisata yang memiliki nilai
manfaat/ekonomis yang paling signifikan terhadap peningkatan potensi
pendapatan daerah dan pembinaan komunitas/masyarakat di daerah penerima
hibah PRIM.
6. Implementing Agency adalah Pemda Provinsi/Kabupaten yang dalam pelaksanaan
program akan menunjuk Dinas Pekerjaan Umum Provinsi/Kabupatendan
bertanggung jawab atas penggunaan hibah dan pelaksanaan pekerjaan
pembangunan infrastruktur.
7. Tim Pengarah (Steering Committee)
Tim Pengarah dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kementerian PPN/Bappenas
untuk mengelola Program Hibah PRIM.TimPengarah terdiri dari Tim Pengarah yang
beranggotakan unsur eselon 1 dan/atau2 dari Kementerian PUPR, Kementerian
PPN/Bappenas, Kementerian Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri.Tim
Pengarah bertugas untuk memberikan pengarahan mengenai kebijakan dan
strategi pelaksanan Program Hibah PRIM secara keseluruhan. Dalam
melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya oleh Tim Teknis.
8. Tim Teknis
Tim Teknis dibentuk dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina
Marga Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Tugas utama Tim
Teknis adalah membantu Tim Pengarah, memberikan arahan, dan melakukan
kegiatan perencanaan, pemantauan, dan verifikasi dalam pelaksanaan PRIM. Tim
Teknis terdiri atas Tim Pengarah Teknis dan Tim Pelaksana dengan keanggotaan
dari unsur-unsur pemerintah terkait.
7
Tim Pengarah Teknis bertugas antara lain:
1) Memberikan pengarahaan dan petunjuk teknis mengenai langkah-langkah

pelaksanaan kegiatan hibah;
2) Memberikan petunjuk teknis pemecahan masalah atas segala permasalahan teknis
yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan hibah;
3) Melaporkan kegiatan hibah kepada Direktur Jenderal Bina Marga Kementrian PUPR
Tim Pelaksana yang terdiri atas:
i. Tim Perencanaan dan Pemantauan bertugas antara lain:

1) Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Tim Pengarah secara berkala;
2) Melaksanakan kegiatan manajemen, koordinasi, dan monitoring atas kegiatan hibah;
3) Mensosialisasikan PRIM;
4) Memberikan pembinaan teknis kepada pemerintah provinsi dan kabupaten penerima
hibah selama pelaksanaan program bersangkutan;
5) Memberikan laporan pelaksanaan PRIM kepada Tim Pengarah;
6) Melakukan review teknis terhadap proposal hibah jalan provinsi dan jalan kabupaten;
7) Memberikan rekomendasi teknis atas proposal hibah jalan provinsi dan kabupaten
yang diusulkan oleh Pemda bersangkutan;
8) Melaksanakan pemantauan atas penggunaan dana hibah secara berkala.
ii. Tim Verifikasi bertugas antara lain:

1) Melaksanakan verifikasi administrasi dan pelaksanaan konstruksi.;
2) Memberikan rekomendasi perbaikan pelaksanaan konstruksi kepada penerima hibah;
3) Melaporkan hasil pelaksanaan verifikasi kepada Tim Pengarah;
4) Membuat Berita acara hasil verifikasi;
5) Melalui Tim Pengarah menyampaikan hasil verifikasi kepada Kementerian Keuangan
c.q DJPK untuk dilakukan proses pencairan hibah (reimbursement).
iii. Tim Fasilitator (Pemerintah Provinsi/Kabupaten) bertugas untuk:

1) Membuat surat permohonan verifikasi kepada Tim Teknis;
2) Menyiapkan bahan-bahan administrasi verifikasi untuk insentif institusi dan konstruksi
sesuai dengan dokumen PMM;
3) Melakukan pendampingan Tim Verifikasi dalam proses verifikasi administrasi dan
insentif institusi dan konstruksi.
1. Progran Management Unit (PMU)

Program Management Unit (PMU) ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Bina Marga Kementerian PUPR. Tugas PMU adalah sebagai berikut:
1) Melaksanakan semua kegiatan manajemen, koordinasi, monitoring, dan sinkronisasi

pelaksanaan program serta koordinasi lintas instansi tingkat pusat, provinsi dan
kabupaten pada pelaksanaan PRIM;
8
2) Membantu Tim Teknis melakukan sosialisasi PRIM;
3) Membantu Tim Teknis melakukan review teknis terhadap proposal PRIM dari Pemda
dan memberikan rekomendasi teknis jika diperlukan/diminta;
4) Membantu Tim Teknis menyiapkan daftar usulan provinsi/kabupaten calon penerima
hibah dan usulan alokasi hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. Direktorat
Jenderal Perimbangan Keuangan;
5) Membantu Tim Teknis memberikan pembinaan teknis kepada Pemda penerima hibah
selama pelaksanaan program di daerah penerima hibah;
6) Membantu Tim Teknis memfasilitasi Pemda dalam melaksanakan PRIM sesuai
dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah yang diajukan;
7) Membuat laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan PRIM;
8) Melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi program di provinsi dan
kabupaten;
Dalam pelaksanaan tugasnya PMU dibantu oleh Tim Konsultan Manajemen Program
(PMC), Tim Konsultan Implementasi Program (PIUC) dan Konsultan Monitoring dan
Evaluasi
4.2 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Daerah
4.2.1 Program Implementation Unit (PIU)
PIU dibentuk di setiap provinsi dan kabupaten penerima hibah berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Daerah (Gubernur/Bupati).
PIU Provinsi diketuai oleh Sekretaris Daerah yang tugas hariannya dibantu oleh biro
yang mempunyai tugas koordinasi bidang ekonomi dan pembangunan dengan wakil
ketua dari Dinas PU/Bina Marga, serta anggota dari unsur-unsur Bappeda, Biro/Badan
Keuangan Daerah, Dinas Perhubungan, Dinas Pariwisata, dan instansi terkait lainya.
PIU Kabupaten diketuai oleh Sekretaris Daerah yang tugas hariannya dibantu oleh
asisten yang mempunyai tugas koordinasi bidang ekonomi dan pembangunan dengan
wakil ketua dari Dinas PU/Bina Marga, serta anggota dari unsur-unsur Bappeda,
Biro/Badan Keuangan Daerah, Dinas Perhubungan, Dinas Pariwisata, dan instansi
terkait lainnya.
PRIM merupakan program di sektor jalan, maka direkomendasikan untuk menjadikan

perwakilan dari Dinas PU di PIU sebagai wakil ketua, sebab lead agency untuk
implementasi program di daerah adalah Dinas PU Provinsi/Kabupaten.
Tugas PIU antara lain:

1. Mengkoordinasikan penyampaian surat minat dari Kepala Daerah untuk mengikuti
PRIM;
2. Membantu penyiapanproposal PRIM untuk disampaikan kepada DJBM.
3. Menyampaikan rencana komprehensif selama kurun waktu pelaksanaan PRIM dan
rencana tahunan pelaksanaan kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada
Tim Teknis dan DJPK Kemenkeu paling lambat 1 bulan setelah SPPH terbit;
4. Memfasilitasi kegiatan verifikasi yang dilaksanakan oleh Tim Teknis;
9
5. Mempersiapkan proses pencairan dana hibah;
6. Melakukan pengawasan terkait dengan PRIM;
7. Menyusun dan menyampaikan laporan kemajuan fisik dan keuangan bulanan atas
pelaksanaan program kepada PMU dan ditembuskan kepada Tim Teknis;
8. Menyusun dan menyampaikan laporan kemajuan fisik dan keuangan triwulan dan
akhir tahun atas pelaksanaan program kepada Kepala Daerah untuk disampaikan
kepada DJPK Kementerian Keuangan dan DJBM Kementerian PUPR
4.2.2 Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga merupakan Organisasi Perangkat Daerah (OPD)

sebagai lead agency yang akan melaksanakan kegiatan pembangunan fisik dengan
tugas utama sebagai berikut:
1) Menyusun proposal pengajuan PRIM yang ditujukan kepada PIU;
2) Menyusun rencana komprehensif dan rencana tahunan pelaksanaan kegiatan
program hibah untuk disampaikan kepada PIU;
3) Melaksanakan kegiatan pembangunan infrastruktur dan bertanggung jawab atas
penggunaan hibah dan pelaksanaan pekerjaan pembangunan infrastruktur;
4) Menyusun laporan kemajuan fisik dan keuangan bulanan atas pelaksanaan
program;
5) Menyampaikan laporan pekerjaan kepada PIU untuk dilakukan verifikasi;
6) Menfasilitasi pelaksanan kegiatan verifikasi;
7) Membuat laporan akhir pelaksanaan pembangunan fisik untuk disampaikan kepada
PIU.
8) Memastikan OPD lain melakukan kegiatan yang diperlukan untuk pencapaian
output yang telah disepakati.
10
Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada Gambar 1
sebagai berikut:
11
5 RINCIAN MEKANISME PROGRAM
Mekanisme yang digunakan dalam pelaksanaan Program Hibah PRIM mengacu pada
peraturan sebagai berikut:
1) Peraturan Pemerintah No.2/2012 tentang Hibah kepada Daerah
2) Peraturan Pemerintah No. 10/2011 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman Luar Negeri
dan Penerimaan Hibah
3) PMK No.224/PMK.07/2017 tentang Pengelolaan Hibah dari Pemerintah Pusat kepada
Pemerintah Daerah.
Mekanisme Program Hibah berdasarkan peraturan tersebut diatas, dapat dibagi dalam 4
mekanisme:
1. Mekanisme Proses Hibah
2. Mekanisme Pengusulan Program Hibah
3. Mekanisme Verifikasi, Permintaan Pencairan dan Penyaluran Hibah
4. Mekanisme Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi Hibah
5.1 Mekanisme Proses Hibah
Mekanisme proses hibah merupakan penjabaran perolehan hibah mulai dari adanya
perjanjian hibah antar pemerintah pemberi hibah dan penerima hibah (Indonesia) hingga
penyelesaian administrasi hibah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
Mekanisme Proses Hibah ini adalah sebagai berikut:
1. Sumber pendanaan dari hibah luar negeri

2. Perjanjian hibah antara pemberi hibah dan penerima hibah (Government to Government)
3. Sosialisasi untuk penerusan hibah dari Pemerintah kepada Pemda
4. Koordinasi dengan Kementerian Keuangan, BAPPENAS, Kementerian PUPR dan
instansi terkait lainnya terkait proses perencanaan, pelaksanaan, verifikasi dan pencairan
dana hibah
5. Penandatanganan PPH antara Menteri Keuangan dan Kepala Daerah
5.2 Mekanisme Pengusulan Program Hibah Sampai Dengan Penandatanganan

Perjanjian Penerusan Hibah Antara Menteri Keuangan Dan Kepada Daerah
Mekanisme ini menggambarkan proses pengusulan hibah dari mulai Penyampaian Proposal
oleh Pemda kepada DJBM Kementerian PUPR hingga Penerbitan Surat Rekomendasi Teknis
dari DJBM
Mekanisme pengusulan program hibah ini adalah sebagai berikut:

1. Pemda memberikan surat minat dan kesediaan untuk menerima hibah sesuai dengan
persyaratan dan kondisi yang telah ditetapkan oleh pemerintah dan lembaga pemberi
hibah (donor).
2. Pemda mengajukan proposal PRIM kepada DJBM, sebagai Executing Agency PRIM
Proposal tersebut sekurang-kurangnya dilampiri:
12
a. Kerangka Acuan Kerja;
b. Data kondisi jalan terakhir yang meliputi data hasil survei LHR, kondisi jalan dan data-
data lainnya sesuai ketentuan dan pedoman dari DJBM;
c. Dokumen Studi Kelayakan Kegiatan Peningkatan Kinerja dan Pemeliharaan Jalan
Provinsi;
d. Dokumen lingkungan sesuai dengan UU No. 32/2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
e. DED untuk pemeliharaan berkala, rehabilitasi dan rekonstruksi;
f. RAB untuk setiap kegiatan yang diusulkan;
g. Peta dan foto lokasi setiap kegiatan yang diusulkan.
3. DJBM, Kementarian PUPR melakukan review teknis terhadap proposal yang disampaikan
oleh Pemdaberdasarkan hasil survey lapangan dan baseline survey yang dilakukan Tim
Teknis dibantu oleh KIAT yang ditunjuk oleh Pemberi hibah.
4. Pemda melakukan revisi sesuai dengan hasil review yang dilakukan oleh DJBM dan
mengirimkan kembali revisi tersebut kepada DJBM.
5. DJBM mengusulkan program hibah kepada Bappenas dan Kementerian Keuangan
6. DJBM melakukan persiapan Program Hibah Jalan Provinsi yang meliputi: penentuan
kriteria daerah penerima hibah, PMM, dan sosialisasi program.
7. DJBM mengeluarkan surat rekomendasi teknis untuk proposal PRIM
5.3 Mekanisme Verifikasi, Permintaan Pencairan, dan Penyaluran Hibah
Mekanisme permintaan pencairan dan penyaluran hibah ini dimulai dari pelaksanaan kegiatan
oleh Pemda, verifikasi oleh Tim Teknis DJBM Kementerian PUPR hingga pembayaran hibah
kepada Pemda oleh Kementerian Keuangan.
Tim Teknis dari DJBM Kementerian PUPR dibantu Program Management

Consultant/Verification akan melakukan verifikasi pekerjaan. Dokumen pelelangan
menggunakan dokumen standar yang terakhir dan berlaku dari Ditjen Bina Marga. Dalam
implementasi program PRIM, kontraktor melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dan atau
rehabilitasi sesuai dengan ketentuan kontrak yang terdiri dari dokumen gambar, dokumen
spefikasi teknis dan dokumen kontrak lainnya yang tersebut di dalam kontrak. Pekerjaan
kontraktor akan di supervisi/dibawah pengawasan konsultan yang disiapkan oleh Dinas PU
dan Penataan Ruang Kabupaten untuk memastikan bahwa pekerjaan sesuai spesifikasi dan
memberikan persetujuan atas sertifikat pembayaran yang diajukan oleh kontraktor. Pemda
akan melaksanakan pembayaran sesuai dengan ketentuan kontrak.
Program Implementation Unit dan PIU Consultant (yang disediakan oleh Pemerintah Australia
melalui DFAT/KIAT) akan melakukan pengawasan terhadap hasil kerja konsultan supervisi
dan melakukan evaluasi/review atas hasil laporan kemajuan pekerjaan secara periodik.
Konsultan PIU mempunyai ahli dibidang kualitas untuk menjamin kualitas agar sesuai
ketentuan spesifikasi didalam dokumen kontrak. PIU dan konsultan PIU akan menyiapkan
dan menyampaikan Laporan Triwulan kepada Tim Teknis dan PMC yang menguraikan
tentang hasil pekerjaan kontraktor, pemenuhan persyaratan dan kriteria termasuk jumlah
hibah yang layak untuk penggantian. Tim Teknis akan memerintahkan PMC/Konsultan
Verifikasi untuk melakukan evaluasi hasil pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan untuk
kemudian akan dilakukan verifikasi oleh Tim Teknis.
13
Konsultan PMC/Verifikasi akan melakukan Pengujian Teknis dan Pengadaan/Tender dalam
masa pelaksanaan dari berbagai kontrak di program PRIM dan hal tersebut bertujuan agar
konsultan supervisi dan kontraktor pelaksana paham dan mengetahui bahwa hasil pekerjaan
akan dilakukan pengujian secara detail sehingga mengharuskan hasil pekerjaan kontraktor
memenuhi persyaratan sesuai spesifikasi, mengasilkan pekerjaan dengan kualitas baik
dengan tujuan untuk mengurangi resiko pekerjaan ditolak pada saat tahap verifikasi pekerjaan
yang akan berakibat terhadap jumlah hibah yang bisa mendapat penggantian.
5.3.1 Verifikasi Pekerjaan oleh Tim Teknis DJBM
Pembayaran/penyaluran hibah dilaksanakan didasarkan pada hasil keluaran yang terukur

atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pemda. Verifikasi akan dilakukan untuk menentukan
tingkat pemenuhan kriteria yang ditentukan sebagai dasar perhitungan nilai pencairan dana
hibah. Verifikasi Pekerjaan atas pelaksanaan program hibah tahun 2013-2018 untuk hibah ke
Provinsi dan tahun 2017-2019 untuk hibah ke Kabupaten Lombok Barat (NTB) dan 2019-2021
untuk hibah ke Kabupaten Probolinggo (Jawa Timur). Verifikasi ini dilaksanakan secara
independen dari pihak-pihak yang terkait dalam pelaksanaan pekerjaan.
Tahapan Verifikasi Tahun 2013-2015
Verifikasi Pekerjaan dilakukan sebagai syarat untuk pencairan hibah yang dilakukan 4 tahap
dalam kurun waktu pelaksanaan program hibah 2013-2015 dengan alokasi dana hibah untuk
konstruksi Rp 112.000.000.000 dan insentif institusi Rp 10.000.000.000 dengan tahapan
verifikasi sebagai berikut :
Tahap I-Pencairan dana setinggi-tingginya 5% dari dana hibah untuk Konstruksi
Verifikasi dilakukan atas pencapaian output:

1. Telah diterbitkan Surat Persetujuan Penerusan Hibah atas kegiatan PRIM.
2. Governance, yaitu:
a. Telah melaksanakan perencanaan program tahun 2013 sesuai hasil screening
prioritas program sebagai mana direkomendasikan dari hasil studi Pilot Program for
Provincial Road Improvement and Maintenance (PRIM);
b. Usulan program pemeliharaan rutin tahun berjalan di luar penanganan berkala dan
rehabilitasi telah tercantum didalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA 2013,
ada Rencana Anggaran Biaya dan dokumen anggaran APBD 2013 telah ditetapkan
dan di sahkan sesuai ketentuan;
c. Informasi Tahun Anggaran 2013 untuk alokasi dana dan lokasi untuk penanganan
jalan telah diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi;
3. Telah melaksanakan kegiatan pelatihan tahun 2013 yang telah disetujui Dinas PU dan
Penataan Ruang NTB sesuai jadwal yang direncanakan. Penandatanganan kontrak
tahun jamak untuk pekerjaan rehabilitasi dan berkala sudah 50% dari jumlah Paket telah
dilaksanakan dengan pihak ketiga dan Pemerintah Provinsi telah melaksanakan
kewajiban untuk pembayaran uang muka kepada pihak ketiga.
14
4. Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan Tahun 2013 dengan cara swakelola telah
terlaksana minimal 3 bulan.
Tahap II-Pencairan dana setinggi-tingginya 25% dari dana hibah Konstruksi dan 50%
dana hibah untuk insentif institusi

prioritas program sebagai mana direkomendasikan dari hasil studi Pilot Program for
Provincial Road Improvement and Maintenance (PRIM);
b. Usulan program pemeliharaan rutin tahun 2014 di luar penanganan berkala dan
c. Informasi alokasi dana dan lokasi Tahun Anggaran 2014 untuk penanganan jalan telah
diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi;
d. Telah melaksanakan kegiatan pelatihan tahun 2014 yang telah disetujui Dinas PU
dan Penataan Ruang NTB sesuai jadwal yang direncanakan;
2. Nilai kumulatif pekerjaan fisik jalan mencapai 30% (swakelola dan kontrak) dan telah
memenuhi aspek teknis dan fungsi yang telah ditetapkan (pekerjaan untuk tiap segmen
selesai sampai dengan pengerjaan marka, rambu dan perlengkapan keselamatan jalan
lainnya);
3. Nilai SP2D untuk kegiatan konstruksi secara kumulatif telah mencapai 30% dari total
program PRIM Konstruksi.
4. Verifikasi usulan pencairan 50% atas rencana penggunaan uang insentif Tahap 1 untuk
peningkatan kinerja institusi/governance.
Tahap III-Pencairan dana setinggi-tingginya 50% dari dana hibah Konstruksi

1. Governance, telah melaksanakan kegiatan pelatihan tahun 2015 yang telah disetujui
Dinas PU dan Penataan Ruang NTB sesuai jadwal yang direncanakan;
memenuhi aspek teknis dan fungsi yang telah ditetapkan (pekerjaan untuk tiap segmen
selesai sampai dengan pengerjaan marka, rambu dan perlengkapan keselamatan jalan
lainnya);
program PRIM Konstruksi.
15
Tahap IV-Pencairan dana setinggi-tingginya 20% dari dana hibah Konstruksi dan 50%
dana hibah untuk insentif institusi

prioritas program sebagai mana direkomendasikan dari hasil studi Program for
Provincial Road Improvement and Maintenance (PRIM)
b. Usulan program pemeliharaan rutin tahun 2015 di luar penanganan berkala dan
c. Informasi alokasi dana dan lokasi untuk penanganan jalan Tahun Anggaran 2015
telah diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi;
d. Telah melaksanakan kegiatan pelatihan tahun 2015 yang telah disetujui Dinas PU dan
Penataan Ruang NTB sesuai jadwal yang direncanakan.
memenuhi aspek teknis dan fungsi yang telah ditetapkan (pekerjaan selesai sampai
dengan pengerjaan marka, rambu dan perlengkapan keselamatan jalan lainnya) atau
tahapan pekerjaan yang telah diselesaikan sampai dengan batas akhir verifikasi.
3. Verifikasi untuk pencairan 50% atas usulan rencana penggunaan uang insentif Tahap 2
untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
• Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Tahap 1
• Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Tahap 2 akan dilaksanakan 6 bulan
setelah tanggal Verifikasi Tahap IV disetujui DJBM.
Catatan:
• Jika nilai hibah yang akan dibayarkan kurang dari persentase maksimum pada setiap
tahap (hasil verifikasi tidak 100%), maka selisih dana hibah akan diperhitungkan pada
tahap pencairan berikutnya berdasarkan hasil verifikasi.
• Persentase masing-masing tahap pencairan dapat bertambah/berkurang sesuai hasil
verifikasi
• Verifikasi II telah berlangsung mulai Maret 2015, maka Tim Teknis DJBM sesuai SK
Dirjen Bina Marga no tanggal 08.i/KPTS/Db/2014 tanggal 27 Maret 2014.
• Verifikasi III dan IV dilakukan oleh Tim Teknissesuai SK Dirjen Bina Marga no
63/KPTS/Db/2015 tanggal 22 Oktober 2015.
Tahapan Verifikasi PRIM Tahun 2016
Kegiatan PRIM 2016 merupakan perpanjangan waktu pelaksanaan hibah yang semula
berakhir 31 Desember 2015 menjadi 31 Desember 2016 dan penambahan nilai hibah senilai
Rp 50.000.000.000 dan penggunaan sisa hibah 2014-2015 yang belum terserap dengan
perkiraan nilai Rp 12.000.000.000 sehingga total nilai hibah untuk tahun 2016 adalah senilai
setinggi-tingginya Rp 62.000.000.000. Verifikasi Pekerjaan dilakukan sebagai syarat untuk
pencairan hibah yang dilakukan 2 tahap dalam kurun waktu pelaksanaan program hibah 2016
16
dengan alokasi dana hibah untuk konstruksi Rp 55.500.000.000 dan insentif institusi Rp
6.500.000.000 dengan tahapan verifikasi sebagai berikut :
Tahap V Mei 2016-pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya 40% dari
Rp. 6.500.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk konstruksi yang telah
terverifikasi.
A. Verifikasi untuk Insentif institusi dilakukan atas pencapaian output:
1. Forum Lalulintas dan Angkutan Jalan (FLLAJ)

i. SK Gubernur ttg FLLAJ dan Pokja FLLAJ dengan komposisi 50%:50% unsur
Pemda dan Non Pemerintah dengan jumlah personil yang lebih ramping dan efektif
sudah disyahkan. Ketua Kelompok Kerja/Pokja FLLAJ dari unsur Non Pemerintah.
ii. Peraturan Gubernur tentang Tugas, Fungsi dan Alokasi Dana operasional di APBD
untuk FLLAJ telah disyahkan
iii. Revisi Pedoman Operasi Standar FLLAJ telah diseuaikan dengan Revisi Desain
PRIM dan telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang terkait pada
tingkat Satuan Kerja Pemerintah Daerah Pemerintah Provinsi NTB.
iv. Telah dilaksanakan sosialisasi Revisi Pedoman Operasi Standar kepada anggota
FLLAJ dan ada laporan
v. Sekretariat FLLAJ yang didukung staf yang memadai (sekurang-kurangnya 1 staf
ahli dan 1 staf pendukung) telah operasional, website telah dimutakhirkan, layanan
keluhan masyarakat dengan sarana telepon dan SMS telah operasional dan
Papan Informasi telah terpasang di depan kantor FLLAJ
vi. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari,
Februari,Maret dan April 2016, ada agenda dan notulen rapat
vii. Hadir di forum Konsultasi Publik untuk semua Program PRIM 2016 dan ada
Laporan
viii. FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musrenbang
Provinsi bidang Transportasi
ix. Laporan Triwulan (Januari-Maret 2016) berisi keluhan/masukan/issue dari
masyarakat serta tindak lanjut atas keluhan tersebut, Notulen rapat bulanan,
Musrenbang Provinsi
2. Dinas PU dan Penataan Ruang NTB

i) Surat pernyataan dari Sekretaris Daerah Pemerintah Provinsi, menyatakan bahwa
Pemerintah Provinsi akan memenuhi kebutuhan staf teknik Dinas PU dan
Penataan Ruang Provinsi sesuai hasil analisis independen dengan rencana
pemenuhan paling lambat bulan April 2016.
ii) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PU dan Penataan RuangProvinsi
menyatakan DPU menuntut hasil kualitas yang memenuhi syarat sesuai ketentuan
dokumen kontrak. Kegagalan memenuhi hasil kualitas yang memenuhi syarat,
akan menyebabkan sanksi kepada PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor
termasuk staf yang terkait.
iii) Untuk setiap kontrak paket, PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah
menandatangani Pakta Integritas
17
iv) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2016 untuk
seluruh Provinsi di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum
didalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA, ada Rencana Anggaran Biaya
dan dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan;
v) Informasi PRIM, alokasi dana dan lokasi untuk penanganan jalan tahun 2016 telah
diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ;
vi) Telah melaksankan survey kondisi jalan Provinsi sebagai masukan program
PRMS 2017
vii) Staf Dinas PU dan Penataan Ruang, kontraktor dan konsultan supervisi telah
mengikuti pelatihan bidang pengawasan dan pelaksanaan sebelum pekerjaan
jalan dimulai.
viii) Staf Dinas PU dan Penataan Ruang Provinsi,staf Dinas PU dan Penataan Ruang
Kabupaten pilot, FLLAJ staf konsultan bidang perencanaan dan Pilot Program
telah mengikuti pelatihan PRMS
ix) Telah melaksanakan konsultasi publik untuk semua Program PRIM 2016 yang
telah terkontrak dan ada laporan
x) Pelatihan untuk UKPBJ tentang tender untuk pekerjaan dan seleksi konsultan telah
dilaksanakan sebelum proses pelaksanaan tender/seleksi dimulai.
3. Verifikasi usulan pencairan 40% dari Rp 6.500.000.000 atas usulan rencana

penggunaan dana insentif Tahap 3 untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
• Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk insentif institusi yang
telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir 1 dan 2.
• Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 40% dana hibah untuk
insentif institusi dan akan dikurangi 1/32 x Rp 6.500.000.000 dari nilai Insentif yang
diajukan untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai
• Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Tahap 2
B. Verifikasi untuk Konstruksi dilakukan atas pencapaian output:
1. Anggaran Pemeliharaan Rutin Jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan pada
bulan Februari 2016
2. Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah dimulai
pelaksanaanya pada bulan Maret 2016
3. Penandatanganan kontrak Program PRIM 2016 dan pembayaran uang muka dengan
pihak ketiga telah dilaksanakan.
4. Konsultan Supervisi untuk paket fisik yang telah terkontrak sudah di mobilisasi
5. PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan supervisi
paling lambat 7 hari sejak tanggal mulai kerja.
6. Konsultan Supervisi, Kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
(site meeting) bulanan dengan bukti Notulen Rapat
7. Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai
SP2D kumulatif untuk kegiatan konstruksi yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Provinsi NTB
18
Tahap VI November 2016- pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya
60% dari Rp. 6.500.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk konstruksi yang
telah terverifikasi dengan nilai setinggi-tingginya sejumlah sisa hibah yang telah
ditetapkan dalam SPPH 2016.

i. Website FLLAJ setiap bulan telah dimutakhirkan dengan konfirmasi untuk status
bulan Oktober 2016
ii. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Mei, Juni, Juli,
Agustus, September dan Oktober 2016, ada agenda dan notulen rapat
iii. Laporan Triwulan II (April-Juni 2016) dan Triwulan III (Juli-September 2016) berisi
keluhan/masukan dari masyarakat serta tindak lanjut atas keluhan tersebut,
Notulen rapat bulanan, hasil konsultasi publik, monitoring kegiatan PRIM dan
evalusi PRMS
iv. FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil PRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2017 dan ada laporannya
v. Sebagai independen asesor, FLLAJ telah melaksankan monitoring atas Paket
Kontrak PRIM termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola dan ada laporan
vi. Program kerja FLLAJ untuk Tahun 2017 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda
vii. Dokumen RKPD dan KUA/PPAS 2017 untuk kegiatan FLLAJ.
2. Dinas PU dan Penataan Ruang NTB

i) Tambahan staf teknik Dinas PU dan Penataan Ruang Provinsi sesuai hasil
analisis independen masih bertugas di Dinas PU dan Penataan Ruang NTB.
ii) Hasil PRMS 2016 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2017 telah
tersedia serta telah dikonsultasikan dengan Bappeda dan FLLAJ. Hasil PRMS
tersebut dipublikasikan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ
iii) Hasil PRMS 2016 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2017 telah
disepakati dengan Bappeda.
iv) DED program 2017 telah dimulai.
v) Informasi PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan jalan tahun 2016 dan
progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di website resmi Pemerintah
Provinsi;
vi) Kegiatan pelatihan lainnya yang telah di identifikasi oleh Dinas PU dan Penataan
Ruang NTB dan PIUC telah disetujui untuk dilaksanakan, telah dilaksanakan
sesuai jadwal yang direncanakan.
3. Verifikasi usulan pencairan 60% dari Rp 6.500.000.000 atas usulan rencana

• Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk Insentif institusi yang
telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai butir 1 dan 2.
19
• Verifikasi atas pengunaan 40% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 3 yang
telah diterima oleh Pemerintah Provinsi
• Verifikasi atas pengunaan 60% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 4 akan
dilakukan oleh Tim Teknis 6 bulan setelah dana hibah institusi diterima oleh
Pemerintah Provinsi
B. Verifikasi untuk Konstruksi dilakukan atas pencapaian output:
dengan pengerjaan marka dan rambu) atau tahapan pekerjaan yang telah
diselesaikan sampai dengan batas akhir verifikasi.
2. Konsultan Supervisi, Kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
(site meeting) bulanan dengan bukti Notulen Rapat
3. PPK telah mengeluarkan surat peringatan/sanksi kepada konsultan supervisi dan
kontraktor karena berkinerja buruk dan atau pekerjaan yang menyimpang dari
ketentuan dokumen kontrak
Hibah PRIM Konstruksi dan jika nilai SP2D < 100%, maka penggantian dari hibah
setinggi-tingginya senilai dengan SP2D yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Provinsi NTB.
Catatan:
• Persentase masing-masing tahap pencairan dapat bertambah/berkurang sesuai hasil
verifikasi
Kegiatan PRIM 2017 merupakan perpanjangan waktu pelaksanaan hibah yang semula
berakhir 31 Desember 2016 menjadi 31 Desember 2017 dengan penambahan nilai hibah
senilai Rp 80.000.000.000 dan penambahan Pemda penerima Kabupaten Lombok Barat.
Perincian alokasi dana hibah setinggi-tingginya sebesar Rp 66.000.000.000 untuk Provinsi
Nusa Tenggara Barat dan setingi-tingginya sebesar Rp 14.000.000.000 untuk Kabupaten
Lombok Barat. Verifikasi pekerjaan fisik dan insentif institusi dilakukan sebagai syarat untuk
pencairan hibah yang dilakukan 2 tahap dalam kurun waktu pelaksanaan program hibah 2017
yaitu pada bulan Juni dan November 2017.
Provinsi NTB:
Tahap VII Juni 2017- pencairan hibah untuk Insentif institusi setinggi-tingginya 50%
dari Rp. 6.000.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk Konstruksi yang telah
terverifikasi.

i. Program kerja FLLAJ untuk tahun 2017 telah diumumkan di website FLLAJ.
ii. FLLAJ telah mengajukansurat permohonan kepada Bupati/Walikota/Kepala Balai
Jalan Nasional untuk menunjuk petugas penghubung/liaison officer yang akan
20
bertugas di FLLAJ Provinsi dan surat penunjukan dari Bupati/Walikota/Kepala
Balai Jalan Nasional tentang penunjukan petugas penghubung/liaison officer telah
diterima oleh FLLAJ untuk meningkatkan fungsi koordinasi dengan pihak-pihak
yang terkait.
iii. Website telah dimutakhirkan, layanan keluhan masyarakat dengan sarana media
sosial, telepon dan SMS untuk kurun waktu Januari-Mei 2017 telah ditindaklanjuti
paling sedikit 70% dari jumlah keluhan dan telah dipublikasikan di website FLLAJ.
iv. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari-Mei 2017,
ada agenda dan notulen rapat.
v. Hadir di forum Konsultasi Publik untuk semua Program PRIM 2017 dan ada
laporan.
vi. FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musrenbang
Provinsi bidang transportasi.
vii. Laporan Triwulan (Januari-Maret 2017) berisi keluhan/masukan/isu dari
masyarakat serta tindak lanjut atas keluhan tersebut, notulen rapat bulanan,
Musrenbang Provinsi.
2. Dinas PUPR Provinsi NTB

i) PPK konsultan supervisi dan konstruksi paket PRIM dan non PRIM telah digabung
dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas.
ii) Setiap paket konsultan supervisi untuk menangani pengawasan paket PRIM telah
terkontrak.
iii) Pengukuhan kembali atas surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PU dan
Penataan Ruang Provinsi menyatakan DPU menuntut hasil kualitas yang
memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen kontrak. Kegagalan memenuhi hasil
kualitas yang memenuhi syarat, akan menyebabkan sanksi kepada PPK,
konsultan supervisi, dan kontraktor termasuk staf yang terkait.
iv) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
untuk setiap kontrak paket.
v) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2017 seluruh
provinsi di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum didalam
Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA, ada Rencana Anggaran Biaya dan
dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan;
vi) Informasi PRIM, alokasi dana dan lokasi untuk penanganan jalan tahun 2017 telah
diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ;
vii) Anggaran Pemeliharaan Rutin Jalan dengan cara swakelola telah dapat dicairkan
pada bulan Februari 2017
viii) Telah melaksanakan survei kondisi jalan provinsi sebagai masukan program
PRMS 2018
ix) Staf Dinas PU dan Penataan Ruang, kontraktor dan konsultan supervisi telah
mengikuti pelatihan bidang pengawasan dan pelaksanaan sebelum pekerjaan
jalan dimulai.
x) Telah melaksanakan Konsultasi Publik untuk semua Program PRIM 2017 yang
xi) Pelatihan untuk UKPBJ tentang pengadaan pekerjaan dan seleksi konsultan telah
dilaksanakan sebelum proses pelaksanaan tender/seleksi dimulai.
21
xii) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
Kontrak dalam bentuk Berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan
verifikasi*
xiii) Perencanaan dan program penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan
swakelola telah sesuai dengan manual PRIM yaitu “Road Routine Maintenance
Manual”.
xiv) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
pekerjaan konstruksi yang telah menambahkan ketentuan kinerja dan kualifikasi
kontraktor sebagai berikut:
• Penyedia jasa mempunyai kinerja atau performance baik, tidak pernah
terkena rapat pembuktian Tingkat III (show cause meeting) dan denda
keterlambatan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani
paket-paket proyek yang dibiayai APBD Provinsi NTB termasuk PRIM.
• Penyedia jasa telah memberikan data yang benar tentang kontrak yang
sedang berjalan, kapasitas cash flow, jenis dan kapasitas peralatan,
perhitungan kapasitas produksi untuk peralatan utama yang akan
digunakan untuk kontrak tunggal/ multi kontrak, kualifikasi minimum untuk
personel utama.
B. Verifikasi usulan pencairan 50% dari Rp 6.000.000.000 atas usulan rencana

telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 dan A.2.
• Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Tahap 4.
C. Verifikasi untuk Konstruksi dilakukan atas pencapaian output:

pelaksanaanya pada bulan Maret 2017.
3. Konsultan supervisi untuk paket fisik yang telah terkontrak sudah di mobilisasi.
5. Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
(site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat.
Provinsi NTB.
22
Tahap VIII November 2017- pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya
50% dari Rp. 6.000.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk Konstruksi yang
telah terverifikasidengan nilai setinggi-tingginya sejumlah sisa hibah yang telah
Provinsi NTB:

bulan Oktober 2017.
ii. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juni-Oktober 2017,
keluhan/masukan dari masyarakat serta telah ditindaklanjuti paling sedikit 70%
atas jumlah keluhan tersebut, Notulen rapat bulanan, hasil konsultasi publik,
monitoring kegiatan PRIM dan evalusi hasil PRMS.
iv. FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil PRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2018 dan ada laporannya.
v. FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
kontrak PRIM termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola dan ada laporan
vi. Program kerja FLLAJ untuk tahun 2018 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda.
2. Dinas PU dan Penataan Ruang Provinsi NTB

i) Hasil PRMS 2017 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2018 telah
tersedia serta telah dikonsultasikan dengan Bappeda dan FLLAJ. Hasil PRMS
tersebut dipublikasikan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ.
iii) Detail Engineering Desain (DED)Program 2018 telah dimulai.
iv) Informasi PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan jalan tahun 2017 dan
Provinsi.
v) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
Kontrak dalam bentuk berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan
verifikasi.
vi) Pelaksanaan penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan swakelola telah sesuai
dengan manual PRIM yaitu “Road Routine Maintenance Manual”.
B. Verifikasi usulan pencairan 50% dari Rp 6.000.000.000 atas usulan rencana penggunaan
dana insentif Tahap 6 untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai butir A.1 dan A.2.
23
diajukan untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai.
• Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 5 yang
telah diterima oleh Pemerintah Provinsi.
• Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 6 akan
Pemerintah Provinsi.
dengan pengerjaan marka dan rambu)atau bagian pekerjaan telah selesai dan
berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan pekerjaan selesai untuk
perkerasan aspal, bahu jalan, saluran, gorong-gorong/culvert, timbunan tanah) dan
cacat mutu telah diperbaiki.
(site meeting) bulanan dengan bukti Notulen Rapat.
kontraktor karena kinerja buruk dan/atau pekerjaan yang menyimpang dari ketentuan
dokumen kontrak.
4. Nilai penggantian hibah sesuai hasil rekomendasi Tim Teknis dan setinggi-tingginya
adalah sejumlah nilai hibah yang tercantum dalam SPPH.
Kabupaten Lombok Barat Provinsi NTB:

Tahap IJuni 2017- pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya 50% dari
Rp. 1.300.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk Konstruksi yang telah
terverifikasi.

i. SK Bupati tentang FLLAJ dan Pokja FLLAJ dengan komposisi 50%:50% unsur
Pemda dan non pemerintah, keterwakilan perempuan sekitar 20%, keterwakilan
difabel, dengan jumlah personil yang ramping dan efektif sudah disyahkan.
KetuaKelompok Kerja/Pokja FLLAJ dari unsur non Pemerintah.
ii. Peraturan Bupati tentang Tugas, Fungsi dan Alokasi Dana operasional di APBD
untuk FLLAJ telah disyahkan.
iii. Pedoman Operasi Standar FLLAJ telah siapdan disyahkan oleh pejabat yang
berwenang.
iv. Telah dilaksanakan sosialisasi Pedoman Operasi Standar kepada anggota FLLAJ
dan ada laporan.
v. Sekretariat FLLAJ yang didukung staf yang memadai (sekurang-kurangnya 1 staf
ahli dan 1 staf pendukung) telah operasional termasukwebsite layanan keluhan
masyarakat dengan sarana website, telepon dan SMS juga telah operasional,
sertapapan informasi telah terpasang di depan kantor FLLAJ.
24
vi. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari-Mei 2017,
vii. Hadir di Forum Konsultasi Publik untuk semua Program PRIM 2017 dan ada
laporan.
Provinsi Kabupaten untuk bidang transportasi
ix. Laporan Triwulan (Januari-Maret 2017) berisi keluhan/masukan/isu dari
masyarakat serta tindak lanjut atas keluhan tersebut, notulen rapat bulanan,
Musrenbang Kabupaten.
2. Dinas PU dan Penataan Ruang dan Penataan Ruang Kabupaten Lombok

Barat
i) Surat Keputusan Bupati Lombok Barat tentang Project Implementation Unit (PIU)
yang terdiri dari Bappeda, Dinas PU dan Penataan Ruang, Dinas Perhubungan,
Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangandan Aset Daerah dan OPD terkaitn
lainnya sudah disyahkan.
ii) Surat pernyataan dari Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten, menyatakan
bahwa Pemerintah Kabupaten akan memenuhi kebutuhan staf teknik Dinas
PUPRKabupaten sesuai hasil analisis independen dengan rencana pemenuhan
paling lambat bulan Mei 2017.
iii) Satu PPK membawahi konsultan desain, konsultan supervisi dan konstruksi/
pelaksanaan paket PRIMtelah ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas
PUPR Kabupaten Lombok Barat.
iv) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PUPR Kabupaten menyatakan DPU
menuntut hasil kualitas yang memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen kontrak.
Kegagalan memenuhi hasil kualitas yang memenuhi syarat, akan menyebabkan
sanksi kepada PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor termasuk staf yang terkait.
v) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
vi) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2017 untuk
seluruh kabupaten di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum
dan dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan;
vii) Informasi PRIM, alokasi dana dan lokasi untuk penanganan jalan tahun 2017 telah
diumumkan di website resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ;
viii) Telah melaksanakan survei kondisi jalan kabupaten sebagai masukan program
KRMS 2018
ix) Staf Dinas PUPR, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
bidang pengawasan dan pelaksanaan sebelum pekerjaan jalan dimulai.
x) Staf Dinas PUPRKabupaten, FLLAJ, konsultan bidang perencanaan, dan program
telah mengikuti pelatihan KRMS.
xi) Telah melaksanakan konsultasi publik untuk semua Program PRIM 2017 yang
xii) Pelatihan untuk UKPBJ tentang pelelangan untuk pekerjaan dan seleksi konsultan
telah dilaksanakan sebelum proses pelaksanaan pelelangan/seleksi dimulai.
25
xiii) Anggaran Pemeliharaan Rutin Jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan
pada bulan Februari 2017
xiv) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
verifikasi.
xv) Perencanaan dan program penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan
Manual”.
xv) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
keterlambatan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani
paket-paket proyek yang dibiayai APBD Kabupaten Lombok Barat
termasuk PRIM.
perhitungan kapasitas produksi untuk peralatan utama yang akan
digunakan untuk kontrak tunggal/ multi kontrak, kualifikasi minimum untuk
personel utama.

insentif institusi dan akan dikurangi 1/38xRp 1.300.000.000 dari nilai Insentif yang

pelaksanaanya pada bulan Maret 2017
3. Konsultan supervisi untuk paket fisik yang telah terkontrak sudah di mobilisasi
(site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat
Kabupaten Lombok Barat.
26
Tahap II November 2017- pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya

telah terverifikasi dengan nilai setinggi-tingginya sejumlah sisa hibah yang telah
A. Verifikasi untuk insentif institusi dilakukan atas pencapaian output:

bulan Oktober 2017.
ii. FLLAJ telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juni-Oktober 2017, ada
agenda dan notulen rapat.
keluhan/masukan dari masyarakat serta tindak lanjut atas keluhan tersebut,
Notulen rapat bulanan, hasil konsultasi publik, monitoring kegiatan PRIM dan
evaluasi hasil KRMS.
iv. FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil KRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2018 dan ada laporannya.
v. Sebagai independen asesor, FLLAJ telah melaksanakan monitoring atas Paket
Kontrak PRIM termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola dan ada laporan
vi. Program kerja FLLAJ untuk tahun 2018 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda.
2. Dinas PUPR Kabupaten Lombok Barat

i) Ketersediaan stafteknik Dinas PUPRKabupaten Lombok Barat sesuai hasil
analisis independen masih bertugas di Dinas PUPRKabupaten Lombok Barat.
ii) Hasil KRMS 2017 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2018 telah
tersedia serta telah dikonsultasikan dengan Bappeda dan FLLAJ. Hasil KRMS
tersebut dipublikasikan di website resmi Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dan
FLLAJ.
iii) Hasil KRMS 2017 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2018 telah
v) Informasi PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan jalan tahun 2017 dan
Kabupaten Lombok Barat;
vi) Kegiatan pelatihan lainnya yang telah di identifikasi oleh Dinas PUPRKabupaten
Lombok Barat dan PIUC telah disetujui untuk dilaksanakan, serta telah
dilaksanakan sesuai jadwal yang direncanakan.
vii) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
Kontrak dalam bentuk berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan
verifikasi.
vii) Pelaksanaan penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan swakelola telah sesuai
dengan manual PRIM yaitu “Swakelola Routine Road Maintenance Manual”.
27
• Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk insentif institusi Tahap 1 yang
telah diterima oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat.
• Verifikasi atas penggunaan 50% dana hibah untuk insentif institusi Tahap 2 akan
Pemerintah Kabupaten
kontraktor karena berkinerja buruk dan/atau pekerjaan yang menyimpang dari
4. Nilai penggantian hibah sesuai hasil rekomendasi Tim Teknis dan setinggi-tingginya
28
Kegiatan PRIM 2018-2019 merupakan perpanjangan waktu pelaksanaan hibah yang semula
berakhir 31 Desember 2016 menjadi 31 Desember 2019 dengan dengan penambahan nilai
hibah senilai Rp 58.000.000.000 untuk Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Kabupaten Lombok
Barat.Perincian alokasi dana hibah setinggi-tingginya sebesar Rp10.000.000.000 untuk
Provinsi Nusa Tenggara Barat untuk tahun 2018 dan pemanfaatan sisa dana hibah tahun
2014-2017 setingi-tingginya sebesar Rp 4.000.000.000,- untuk kegiatan fisik. Untuk
Kabupaten Lombok Baratalokasi tambahan hibah setinggi-tingginya sebesar Rp
53.000.000.000,- untuk tahun 2018-2019 dengan peruntukkan bagi pekerjaan fisik setinggi-
tingginyaRp 48.000.000.000,- dan insentif institusi Rp 5.000.000.000,-. Verifikasi pekerjaan
fisik dan insentif institusi dilakukan sebagai syarat untuk pencairan hibah yang dilakukan 2
tahap per tahun dalam kurun waktu pelaksanaan program hibah 2018-2019 yaitu pada bulan
Juni dan November.
Provinsi NTB:
Tahap IX Juni 2018 - pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya 50%
dari Rp. 10.000.000.000 dan penggantian dari dana atas sisa hibah untuk Konstruksi
yang telah terverifikasi.

ii. Laporan Triwulan I (Januari-Maret 2018) berisikeluhan/masukan dari masyarakat
melalui sarana media sosial, website, telepon, Aplikasi pelormas dan SMStelah
ditindaklanjuti paling sedikit 80% dari jumlah keluhan dan telah dipublikasikan di
website FLLAJ.
iii. Laporan Triwulan II (April-Juni 2018) berisikeluhan/masukan dari masyarakat
melalui sarana media sosial, website, telepon, aplikasi pelormas dan SMS telah
website FLLAJ
iv. Website FLLAJ telah menampilkan minimal 40 data terkait informasi proyek (1
paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan Construction
Sector Transperency (CoST) dan mensosialisasikannya kepada masyarakat pada
saat konsultasi publik yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
v. Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, Aplikasi pelormas dan SMS untuk kurun waktu Januari-Mei 2018 telah
tersedia paling sedikit 80% dari jumlah keluhan.
vi. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari-Mei 2018,
vii. Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program APBD 2018 yang dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan.
Provinsi bidang transportasi.
29
2. Dinas PUPR Provinsi NTB
i) Minimum 5 (lima) personil konsultan individu telah terkontrak pada bulan Maret
2018 dengan masa kontrak sampai dengan Desember 2018.
ii) PPK konsultan supervisi dan fisik telah digabung berdasarkan wilayah dan
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas.
iii) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor untuk kontrak paket 2018 telah
menandatangani Pakta Integritas untuk setiap kontrak paket.
iv) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2018 seluruh
provinsi di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum didalam
dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan.
diumumkan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ.
vi) Anggaran Pemeliharaan Rutin Jalan dengan cara swakelola telah dapat dicairkan
pada bulan Februari 2018.
vii) Telah melaksanakan survei kondisi jalan provinsi sebagai masukan program
PRMS 2019.
viii) Operasional PRMS untuk survai kondisi dan inventori Jalan sudah sepenuhnya di
laksanakan oleh staf DPU yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
ix) Telah melaksanakan Konsultasi Publik untuk semua Program 2018 yang telah
terkontrak yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
x) Kegiatan pemeliharaan rutin Jalan secara swakelola, telah di sosialisasikan
kepada masyarakat setempat termasuk informasi tentang kesempatan kerja dalam
kegiatan tersebut yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
xi) Perencanaan dan program penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan cara
Manual”.
xii) Alokasi anggaran untuk pemeliharaan rutin jalan untuk setiap kilometer sudah
sesuai dengan RUC dalam PMM ini dengan penentuan prioritas sesuai hasil
PRMS.
xiii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah dimulai
pelaksanaanya paling lambat pada bulan Maret 2018.
xiv) PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan
supervisi paling lambat 7 hari sejak tanggal mulai kerja.
xv) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
xvi) Dinas PU NTB telah menyampaikan usulan E-Katalog Daerah untuk pekerjaan
“Pemeliharaan Rutin Jalan” kepada Sekretaris Daerah dan UKPBJ Provinsi NTB.
xvii) Surat Keputusan Tim Katalog dan Tim Pokja Katalog dari unsur DPU NTB, UKPBJ
dan unsur terkait lainnya untuk melaksanakan proses E-Katalog telah diterbitkan.
xviii)Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang Komitmen Pemerintah Daerah untuk
menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program Hibah PRIM (Format
1 Halaman 120).
xix) Rencana Aksi Gender Equality and Social Inclusion (GESI)/Kesetaraan Gender
dan Inklusi Sosial telah diterbitkan (Format 2 Halaman 121).
30
insentif institusi dan akan dikurangi 1/47 x Rp 10.000.000.000 dari nilai Insentif
yang diajukan untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai.
• Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Tahap 5.
1. Penandatanganan kontrak Program 2018 dan pembayaran uang muka dengan

2. Konsultan supervisi untuk paket pekerjaan fisik yang telah terkontrak sudah di
mobilisasi.
3. Hasil Technical Assessment/Pengujian Teknis yang dilaksanakan dalam kurun
waktu Mei/Juni 2018 untuk tiga paket percepatan APBD 2017-2018 telah mencapai
hasil sesuai dengan spesifikasi pekerjaan pemeliharaan rutin Jalan, bahu Jalan
beton/agregat, pasangan batu dengan mortar untuk saluran, pasangan batu untuk
tembok penahan tanah, perataan dan pembersihan bahu jalan, struktur, agregat di
perkerasan Jalan dan perkerasan aspal.
Provinsi NTB.
5. Laporan kegiatan bulan Januari-Mei 2018 Tim Pengendali Percepatan
Pemeliharaan Jalan (TP3J) yang beranggotakan Sekretaris, Bidang Perencanaan,
Bidang Pelaksanaan, Bidang Perencanaan dan Penganggaran, dan Bidang
Koordinasi dengan FLLAJ.
Tahap X November 2018- pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya


bulan Oktober 2018.
ii. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juni-Oktober 2018, ada
iii. Laporan Triwulan II (April-Juni 2018) dan Triwulan III (Juli-September 2018)
berisikeluhan/masukan dari masyarakat melalui sarana media sosial, website,
telepon, aplikasi pelormas dan SMS telah ditindaklanjuti paling sedikit 90% dari
jumlah keluhan dan telah dipublikasikan di Website FLLAJ.
iv. Pemuktahiran website FLLAJ terkait penampilan minimal 40 data terkait informasi
proyek (1 paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan
31
Construction Sector Transparency (CoST) dan mensosialisasikannya kepada
masyarakat pada saat konsultasi publik yang dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan (bila ada).
v. Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program APBD 2018 yang dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan (bila ada).
vi. Laporan hasil monitoring kegiatan PRIM dan evalusi hasil PRMS.
vii. Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, Applikasi dan SMS untuk kurun waktu Juni-Oktober 2018 telah tersedia
paling sedikit 90% dari jumlah keluhan.
viii. FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil PRMS untuk
usulan Program Tahun Anggaran 2019yang dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan.
ix. FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
kontrak termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola yang dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan.
x. Program kerja FLLAJ untuk tahun 2019 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda.
xi. Tersedia dokumen RKPD dan KUA/PPAS 2019 untuk kegiatan FLLAJ.
2. Dinas PU dan Penataan Ruang Provinsi NTB

i) Operasional PRMS/KRMS untuk perencanaan, program dan anggaran sudah
sepenuhnya di laksanakan oleh staf DPU yang dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan.
tersedia serta telah dikonsultasikan dengan Bappeda dan FLLAJ dan telah
dipublikasikan di website resmi Pemerintah Provinsi dan FLLAJ.
iii) Hasil PRMS 2018 sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran 2019 telah
v) Informasi kegiatan, alokasi dana, lokasi untuk penanganan jalan tahun 2018 dan
progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di website resmi Pemerintah Provinsi.
vii) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
viii) PPK telah mengeluarkan surat peringatan/sanksi kepada konsultan supervisi dan
kontraktor karena kinerja buruk dan/atau pekerjaan yang menyimpang dari ketentuan
dokumen kontrak (bila ada).
ix) Pemantauan GESI PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi
publik PRIM yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan (Lampiran 19 Format
3).
32
B. Verifikasi usulan pencairan 50% dari Rp 10.000.000.000,- atas usulan rencana
i) Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk Insentif institusi
yang telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai butir A.1 dan A.2.
ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dana hibah untuk
insentif institusi dan akan dikurangi 1/47 x Rp 10.000.000.000 dari nilai insentif
yang diajukan untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai.
iii) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 6
yang telah diterima oleh Pemerintah Provinsi.
iv) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 7
akan dilakukan oleh Tim Teknis 6 bulan setelah dana hibah institusi diterima
oleh Pemerintah Provinsi.
i) Nilai kumulatif pekerjaan fisik jalan mencapai 100% (swakelola) dan telah memenuhi
aspek teknis dan fungsi yang telah ditetapkan dan cacat mutu telah diperbaiki.
ii) Nilai penggantian hibah sesuai hasil rekomendasi Tim Teknis dan setinggi-tingginya
iii) Laporan kegiatan bulan Juni-Oktober 2018 Tim Pengendali Percepatan
Tahap III Juni 2018- pencairan hibah untuk Insentif institusi setinggi-tingginya 50% dari
Rp. 2.000.000.000,- dan penggantian dari dana hibah untuk Konstruksi yang telah
terverifikasi.

ii. Laporan Triwulan I (Januari-Maret 2018) dan Triwulan II (April-Juni 2018) berisi
keluhan/masukan dari masyarakat melalui sarana media sosial, website, telepon,
aplikasi pelormas dan SMS telah ditindaklanjuti paling sedikit 80% dari jumlah
keluhan dan telah dipublikasikan di website FLLAJ.
iii. Website FLLAJ telah menampilkan minimal 40 data-data terkait informasi proyek (1
paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan CoST dan
mensosialisasikannya kepada masyarakat pada saat konsultasi publik yang
dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
iv. Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, aplikasi pelormas dan SMS untuk kurun waktu Januari-Mei 2018 telah
33
v. FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari-Mei 2018, ada
vi. Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program APBD 2018yang dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan.
vii. FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musrenbang
Kabupaten bidang transportasi.
2. Dinas PU dan Penataan Ruang Kabupaten Lombok Barat

i) Satu PPK membawahi konsultan desain, konsultan supervisi dan konstruksi/
pelaksanaan paket PRIM telah ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas
PUPR Kabupaten Lombok Barat.
ii) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PUPR Kabupaten menyatakan DPU
iii) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
iv) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2018 untuk seluruh
kabupaten di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum didalam
dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan;
diumumkan di website resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ;
vi) Melakukan survei kondisi dan inventori jalan kabupaten sebagai masukan PKRMS
2019 yang dilaksanakan oleh staf DPU dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
vii) Anggaran Pemeliharaan Rutin Jalan dengan cara swakelola telah dapat dicairkan
viii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah dimulai
ix) Kegiatan pemeliharaan rutin jalan secara swakelola, telah di sosialisasikan kepada
masyarakat setempat termasuk informasi tentang kesempatan kerja dalam kegiatan
tersebut yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
x) Alokasi anggaran untuk pemeliharaan rutin jalan untuk setiap kilometer sudah
sesuai dengan RUC dalam PMM ini dengan penentuan prioritas sesuai hasil PRMS.
xi) PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan
xii) Staf Dinas PUPR, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
xiii) Telah melaksanakan Konsultasi Publik untuk semua Program PRIM 2018 yang telah
terkontrak yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
xiv) Dokumen lingkungan untuk kontrak paket pemeliharaan berkala dan rehabilitasi
telah disetujui oleh instansi yang berwenang.
xv) Pelatihan untuk UKPBJ tentang pelelangan untuk pekerjaan dan seleksi konsultan
xvi) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti Kontrak
dalam bentuk Berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan verifikasi.
34
xvii) Perencanaan dan program penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan swakelola
telah sesuai dengan manual PRIM yaitu “Road Routine Maintenance Manual”.
xviii)Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
(site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat\
xix) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
• Penyedia jasa mempunyai kinerja atau performance baik, tidak pernah terkena
rapat pembuktian Tingkat III (show cause meeting) dan denda keterlambatan
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani paket-paket proyek yang
dibiayai APBD Kabupaten Lombok Barat termasuk PRIM.
• Penyedia jasa telah memberikan data yang benar tentang kontrak yang sedang
berjalan, kapasitas cash flow, jenis dan kapasitas peralatan, perhitungan
kapasitas produksi untuk peralatan utama yang akan digunakan untuk kontrak
tunggal/ multi kontrak, kualifikasi minimum untuk personel utama.
xx) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang Komitmen Pemerintah Daerah untuk
menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program Hibah PRIM (Lampiran
17 Format 1).
xxi) Rencana Aksi Gender Equality and Social Inclusion (GESI)/ Kesetaraan Gender dan
Inklusi Sosial telah diterbitkan (Lampiran 16 Format 2).

i) Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk Insentif institusi yang
ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dana hibah untuk
iii) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 2 yang
telah diterima oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat.
iv) Verifikasi atas penggunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 3 akan
i) Penandatanganan kontrak Program PRIM 2018 dan pembayaran uang muka

dengan pihak ketiga telah dilaksanakan.
ii) Konsultan supervisi untuk paket fisik yang telah terkontrak sudah di mobilisasi
iii) Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai
iv) Laporan kegiatan bulan Januari-Mei 2018 Tim Pengendali Percepatan
35
Tahap IV November 2018-pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya


i) Website FLLAJ setiap bulan telah dimutakhirkan dengan konfirmasi untuk status
bulan Oktober 2018.
ii) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juni-Oktober 2018,
iii) Laporan Triwulan III (Juli-September 2018) berisikeluhan/masukan dari
masyarakat melalui sarana media sosial, website, telepon, aplikasi pelormas dan
SMS telah ditindaklanjuti paling sedikit 90% dari jumlah keluhan dan telah
dipublikasikan di website FLLAJ.
iv) Pemuktahiran website FLLAJ terkait penampilan minimal 40 data terkait informasi
proyek (1 paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan CoST
dan mensosialisasikannya kepada masyarakat pada saat konsultasi publik yang
v) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program APBD 2018 yang dibuktikan
vi) Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, Aplikasi pelormas dan SMS untuk kurun waktu Juni-Oktober 2018 telah
vii) FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil KRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2019yang dibuktikan dengan adanya
laporan kegiatan.
viii) FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
ix) Program kerja FLLAJ untuk tahun 2019 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda.
x) Tersedia dokumen RKPD dan KUA/PPAS 2019 untuk kegiatan FLLAJ.

i) Operasional KRMS untuk perencanaan, program dan anggaran sudah
kegiatan.
dipublikasikan di website resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ.
36
ditandatangani oleh Bappeda.
progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di websiteresmi Pemerintah
Kabupaten.
kontraktor karena kinerja buruk dan/atau pekerjaan yang menyimpang dari
ketentuan dokumen kontrak (bila ada).
ix) Kegiatan pelatihan lainnya yang telah di identifikasi oleh Dinas PUPR Kabupaten
x) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti Kontrak
dalam bentuk Berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan verifikasi.
xi) Pemantauan GESI PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi
publik PRIM yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan (Lampiran 19
Format 3)

ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dana hibah untuk insentif
institusi dan akan dikurangi 1/50 x Rp 2.000.000.000 dari nilai insentif yang diajukan
untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai.
iii) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk insentif institusi Tahap 3 yang telah
diterima oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat.
i) Nilai kumulatif pekerjaan fisik jalan mencapai 100% (swakelola dan kontrak) dan
telah memenuhi aspek teknis dan fungsi yang telah ditetapkan (pekerjaan selesai
sampai dengan pengerjaan marka dan rambu) atau bagian pekerjaan telah selesai
dan berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan pekerjaan selesai untuk
iii) Laporan kegiatan bulan Juni-Oktober 2018 Tim Pengendali Percepatan
37

Terdapat perubahan jadwal pelaksanaan verifikasi untuk pelaksanaan program tahun 2019.
Perubahan ini bertujuan untuk sinergi dengan pelaksanaan Program Hibah Jalan Daerah (PHJD) yang
mengadopsi sistem dan makanisme PRIM, dengan sumber dana dari Pemerintah Indonesia (APBN
murni).
Verifikasi Pekerjaan PRIM oleh Tim Teknis DJBM. Verifikasi dilakukan dalam tiga tahap selama tahun
anggaran berjalan yaitu:
1. Tahap I, bulan Maret, pencairan dana setinggi-tingginya 15% dari nilai hibah.
Pemenuhan output insentif institusi di tahap ini akan diverifikasi dan mempengaruhi
besaran pencairan insentif institusi di Tahap II
2. Tahap II, bulan Juli - pencairan dana hibah setinggi-tingginya sesuai pengeluaran
SP2D dan pencairan setinggi-tingginya 50% dari insentif institusi
3. Tahap III bulan November - Pencairan dana hibah setinggi-tingginya sesuai sisa dana
hibah dan pencairan setinggi-tingginya 50% dari sisa insentif institusi yang belum
dicairkan
Kabupaten Lombok Barat
Tahap V Maret 2019 - pencairan hibah setinggi-tingginya 15% dari nilai hibah.
1. Forum Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (FLLAJ)

i) Program kerja FLLAJ untuk tahun 2019 telah diumumkan di website FLLAJ.
ii) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari-Februari
2019, ada agenda dan notulen rapat.

i) Satu PPK membawahi kosultan desain, supervisi dan konstruksi / pelaksanaan
paket PRIM telah ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala DInas PUPR dan
ii) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
iii) Program pemeliharaan rutin dan backlog and minor works tahun 2019 untuk
seluruh kabupaten di luar penanganan berkala dan rehabilitasi telah tercantum
dan dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan disyahkan sesuai ketentuan.
38
iv) Informasi PRIM, alokasi dana, dan lokasi untuk penanganan jalan tahun 2019
telah diumumkan di website resmi Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dan
FLLAJ.
v) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah dapat dicairkan
vi) Dokumen lingkungan hidup untuk kontrak paket pemeliharaan berkala dan
rehabilitasi telah disetujui oleh instansi ynag berwenang.
vii) Pelatihan untuk UKPBJ tentang pelelangan untuk pekerjaan dan seleksi konsultan
viii) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
keterlambatan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani paket-
paket proyek yang dibiayai APBD Kabupaten Lombok Barat termasuk PRIM.
perhitungan kapasitas produksi untuk peralatan utama yang akan digunakan
untuk kontrak tunggal/ multi kontrak, kualifikasi minimum untuk personel
utama.
ix) Diupayakan paket pemeliharaan rutin jalan untuk PRIM dan non PRIM telah
terkontrak dengan menggunakan e-katalog.
x) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang Komitmen Pemerintah Daerah untuk
menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program Hibah PRIM
(Lampiran 17 Format 1)
B. B. Verifikasi untuk konstruksi dilakukan atas pencapaian output:
i) Penandatanganan kontrak Program PRIM 2019 dan pembayaran uang muka

dengan pihak ketiga telah dilaksanakan
39
Kabupaten Probolinggo
Verifikasi Tahun I-Tahap I bulan Maret 2019 - Pencairan dana setinggi-tingginya 15%
dari nilai hibah
1. Bappeda
i) Telah dibentuk Program Implementation Unit/PIU yang diketuai Sekretaris
Daerah dengan anggota dari unsur-unsur yang terkait dengan program PRIM
yang ditetapkan berdasarkan SK Kepala Daerah
ii) Telah melaksanaan integrasi perencanaan program di dalam forum OPD yang
dibuktikan dengan berita acara/notulen.
iii) APBD Tahun Anggaran 2019 telah disahkan paling lambat pertengahan
Desember 2018.

i) SK Bupati ttg FLLAJ dan Pokja FLLAJ dengan komposisi 50%:50% unsur
Pemda dan Non Pemerintah dengan jumlah personil yang lebih ramping dan
efektif sudah disyahkan. Ketua Kelompok Kerja/Pokja FLLAJ dari unsur Non
Pemerintah.
ii) Sekretariat FLLAJ yang didukung staf yang memadai (sekurang-kurangnya 1
staf ahli dan 1 staf pendukung) telah operasional.
3. Dinas PU Kabupaten
i) Setiap paket konsultan supervisi untuk menangani pengawasan paket PRIM
telah terkontrak;
ii) Usulan program pemeliharaan rutin tahun berjalan di luar penanganan berkala
dan rehabilitasi telah tercantum didalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA), ada Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan dokumen anggaran APBDtelah
ditetapkan dan di sahkan sesuai ketentuan;
iii) Informasi Tahun Anggaran yang sedang berjalan, untuk alokasi dana dan lokasi
untuk penanganan jalan telah diumumkan di website resmi Pemerintah
Kabupaten atau website Dinas PU
iv) Penandatanganan kontrak untuk paket PRIM tahun berjalanatas pekerjaan
rehabilitasi dan berkala sudah terkontrak 100% dari jumlah paket telah
dilaksanakan dengan pihak ketiga
v) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
untuk setiap kontrak paket
vi) UKPBJ telah mengikuti pelatihan tentang tender untuk pekerjaan konstruksi dan
seleksi konsultan yang telah dilaksanakan oleh tim DJBM sebelum proses
pelaksanaan tender/seleksi dimulai
vii) Tabel identifikasi rawan bencana alam (contohnya banjir, tanah longsor, dan
abrasi pantai) yang berisi lokasi berbasis GIS, jenis bencana, dan foto sejarah
penanganan jika ada.
40
4. Dinas Pariwisata
i) Data baseline/data dasar untuk Aspek 3 A (Aksesibilitas, Amenitas dan Atraksi)
serta Data Jumlah wisatawan (mancanegara dan lokal) yang berkunjung di lokasi
KSPN tiga tahun terakhir (data BPS, BI, dan Dispar), pendapatan bidang
pariwisata dari restribusi masuk ke lokasi wisata, pajak hotel, restoran dll di lokasi
KSPN tiga tahun terakhir (data BPS, BI, dan Dispar)
ii) Data baseline/data dasar jumlah desa wisata dan Pokdarwis di lokasi KSPN tiga
tahun terakhir (data BPS, BI, dan Dispar)
B. Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana Insentifuntuk peningkatan kinerja

institusi meliputi:
i) Verifikasi atas capaian atas persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1- A.4
ii) Verifikasi atas rencana penggunaan uang insentif untuk peningkatan kinerja
institusi/governance tahun 2019
C. Verifikasi untuk konstruksi dilakukan atas pencapaian output:
i) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan pada
bulan Februari tahun berjalan
ii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah dimulai
pelaksanaanya pada bulan Maret tahun berjalan, beserta bukti berupa foto sebelum
dan sesudah dan bukti pembayaran pelaksanaan pekerjaan telah dilakukan;
iii) Paket PRIM telah terkontrak 100%, termasuk konsultan supervisi;
iv) Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai 15%
dari nilai hibah PRIM
Tahap VI Juli 2019 - pencairan hibah untuk Insentif institusi setinggi-tingginya 50% dari
Rp. 3.000.000.000,- dan penggantian dari dana hibah untuk konstruksi yang telah
terverifikasi (pencairan dana hibah setinggi-tingginya sesuai pengeluaran SP2D)
A. Verifikasi untuk insentif institusi dilakukan atas pencapaian output:

i) Laporan Triwulan I (Januari-Maret 2019) berisi keluhan/masukan dari masyarakat
website FLLAJ.
ii) Laporan Triwulan II (April-Juni 2019) berisi keluhan/masukan dari masyarakat
website FLLAJ.
iii) Website FLLAJ telah menampilkan minimal 40 data terkait informasi proyek (1
paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan CoST dan
mensosialisasikannya kepada masyarakat pada saat konsultasi publik yang
41
iv) Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, aplikasi Pelormas dan SMS untuk kurun waktu Januari-Mei 2019 telah
tersedia paling sedikit 90% dari jumlah keluhan
v) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program PRIM 2019 dan dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan
vi) FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musrenbang
Kabupaten untuk bidang transportasi
i) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PUPR Kabupaten menyatakan DPU
ii) Melakukan survei kondisi dan inventori jalan kabupaten sebagai masukan program
KRMS 2019 yang dilaksanakan oleh staf DPU dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan.
iii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah dimulai
iv) Kegiatan pemeliharaan rutin Jalan secara swakelola, telah di sosialisasikan kepada
masyarakat setempat termasuk informasi tentang kesempatan kerja dalam
kegiatan tersebut dan dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
v) Alokasi anggaran untuk pemeliharaan rutin jalan untuk setiap km sudah sesuai
dengan RUC dalam PMM ini dengan penentuan prioritas sesuai hasil P/KRMS.
vi) PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan
vii) Staf Dinas PUPR, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
viii) Telah melaksanakan Konsultasi publik untuk semua Program PRIM 2019 yang
telah terkontrak dan dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
ix) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti Kontrak
dalam bentuk berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan verifikasi.
x) Perencanaan dan program penanganan pemeliharaan rutin jalan dengan swakelola
telah sesuai dengan manual PRIM yaitu “Road Routine Maintenance Manual”.
xi) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
xii) Rencana Aksi Gender Equality and Social Inclusion (GESI)/Kesetaraan Gender dan
Inklusi Sosial telah diterbitkan (Lampiran 16 Format 2)

ii) Nilai insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dari nilai hibah untuk
insentif institusi dan akan dikurangi satu per jumlah output yang tercantum dalam
42
bagian A dari nilai Insentif yang diajukan untuk setiap output Verifikasi Tahun III -
Tahap I dan II yang tidak terpenuhi/tercapai.
iii) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 4 yang telah
i) Konsultan supervisi untuk paket fisik yang telah terkontrak sudah di mobilisasi
ii) Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai
iii) Laporan kegiatan bulan Januari-Mei 2019 Tim Pengendali Percepatan Pemeliharaan
Jalan (TP3J) yang beranggotakan Sekretaris, Bidang Perencanaan, Bidang
Pelaksanaan, Bidang Perencanaan dan Penganggaran, dan Bidang Koordinasi
dengan FLLAJ.
Verifikasi Tahun I- Tahap II- Juli 2019 pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-
tingginya 50% dari Rp1.500.000.000- dan penggantian dari dana hibah untuk konstruksi
yang telah terverifikasi (pencairan dana hibah setinggi-tingginya sesuai pengeluaran
SP2D)
1. BPKAD
i) Telah mengeluarkan anggaran APBD sesuai dengan alur kas DPA untuk triwulan II
minimal 70% untuk PRIM.
i) Peraturan Bupati tentang Tugas, Fungsi dan Alokasi Dana operasional di APBD
untuk FLLAJ telah disahkan
ii) Pedoman Operasi Standar FLLAJ telah siap dan disahkan oleh Dinas
Perhubungan
iii) Website FLLAJ sudah operasional dan telah mencantumkan program yang akan
dilakukan di tahun berjalan
iv) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua kontrak PRIM dan tersedia laporan
v) Laporan Triwulan I (Januari-Maret) dan Triwulan II (April - Juni) berisi antara lain:
notulen rapat bulanan, laporan layanan keluhan masyarakat termasuk klasifikasi
gender dengan sarana media sosial, telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya
telah ditindaklanjuti paling sedikit 40% dari jumlah keluhan, Musyawarah
Perencanaan Pembangunan (musrenbang) dan telah dipublikasikan di website
FLLAJ
vi) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Juni
vii) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan April, Mei, Juni;
tersedia daftar hadir, agenda, dan notulen rapat
43
3. Dinas PU
i) Pemerintah Kabupaten telah melaksanakan kewajiban untuk pembayaran uang
muka atas kontrak paket PRIMkepada pihak ketiga
ii) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PU Kabupaten menyatakan DPU
sanksi kepada PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor.
iii) Telah melaksanakan konsulatasi publik untuk semua proyek PRIM yang telah
terkontrak dan beberapa swakelola dengan disertai laporan;
iv) Surat pernyataan dari Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten, menyatakan
bahwa Pemerintah Kabupaten akan memenuhi kebutuhan staf teknik Dinas PU
Kabupaten sesuai hasil analisa independen dengan rencana pemenuhan paling
lambat sebelum Verifikasi I di bulan Maret pada Tahun Anggaran 2020;
v) PPK, Staf Dinas PU, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
bidang pengawasan dan pelaksanaan sebelum pekerjaan jalan dimulai;
vi) Melakukan survei kondisi dan inventori jalan kabupaten sebagai masukan program
P/KRMS tahun berikutnya yang dilaksanakan oleh staf DPU dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan;
(site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat;
viii) PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan
supervise paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal mulai kerja.
4. Dinas Pariwisata Kabupaten

i) Pembentukan/Pengesahan/Aktivasi Pokdarwis dengan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pariwisata;
ii) Dinas Pariwisata melakukan pertemuan dalam rangka pembinaan dengan
Pokdarwis dan pelaku usaha jasa pariwisata yang ada, minimum 1 (satu) kali pada
semester pertama, dibuktikan dnegan notulen rapat dan daftar hadir;
iii) Pokdarwis telah melakukan pertemuan minimum 1 (satu) kali setiap triwulan yang
dibuktikan dengan notulen rapat dan daftar hadir
iv) Pembuatan Rencana Kerja Pembinaan Pokdarwis.
B. Verifikasi usulan rencana penggunaan dana Insentif I untuk peningkatan kinerja

institusi meliputi:
i) Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk insentif institusi Bagian
1 yang telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 - A.4
Verifikasi Tahun I-Tahap I dan II.
ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% nilai hibah untuk insentif
institusi dan akan dikurangi 1/59 x Rp 1.500.000.000 dari nilai Insentif yang diajukan
untuk setiap output Verifikasi Tahun I- Tahap I dan II yang tidak terpenuhi/tercapai
44
i) Kontrak proyek PRIM tahun berjalan, pembayaran uang muka dengan pihak ketiga
telah dilaksanakan.
Kabupaten
Tahap VII November 2019 - pencairan hibah untuk insentif institusi setinggi-tingginya

i) Website FLLAJ setiap bulan telah dimutakhirkan dengan konfirmasi untuk status
bulan Oktober 2019.
ii) FLLAJ telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juni-Oktober 2019, ada
iii) Laporan Triwulan III (Juli-September 2019) berisikeluhan/masukan dari
masyarakat melalui sarana media sosial, website, telepon, Aplikasi pelormas dan
SMStelah ditindaklanjuti paling sedikit 90% dari jumlah keluhan dan telah
iv) Pemuktahiran website FLLAJ terkait penampilan minimal 40 data terkait informasi
proyek (1 paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan CoST
dan mensosialisasikannya kepada masyarakat pada saat konsultasi publik yang
v) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua Program APBD 2019yang dibuktikan
vi) Klasifikasi gender dari layanan keluhan masyarakat dengan sarana media sosial,
telepon, aplikasi pelormas dan SMS untuk kurun waktu Juni-Oktober 2019 telah
vii) FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil KRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2019yang dibuktikan dengan adanya
laporan kegiatan.
viii) FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
ix) Program kerja FLLAJ untuk tahun 2019 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda.
x) Tersedia dokumen RKPD dan KUA/PPAS 2019 untuk kegiatan FLLAJ.
FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil KRMS
untuk usulan Program Tahun Anggaran 2020 dan dibuktikan dengan adanya
laporan kegiatan.
45
i) Operasional PRMS/KRMS untuk perencanaan, program dan anggaran sudah
sepenuhnya di laksanakan oleh staf DPU dan dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan.
dipublikasikan di website resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ.
ditandatangani oleh Bappeda.
Kabupaten.
ketentuan dokumen kontrak (bila ada).
ix) Kegiatan pelatihan lainnya yang telah diidentifikasi oleh Dinas PUPR Kabupaten
x) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
verifikasi.
xi) Pemantauan GESI PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi
publik PRIM yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan (Format 3 Halaman
122)

ii) Nilai insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dana hibah untuk
insentif institusi dan akan dikurangi satu per jumlah output yang tercantum dalam
bagian A dari nilai Insentif yang diajukan untuk setiap output yang tidak
terpenuhi/tercapai;
iii) Verifikasi atas pengunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 5 yang telah
iv) Verifikasi atas penggunaan 50% dana hibah untuk Insentif institusi Tahap 6akan
46
i) Nilai kumulatif pekerjaan fisik jalan mencapai 100% (swakelola dan kontrak) dan telah
adalah sejumlah nilai hibah yang tercantum dalam SPPH
iii) Laporan kegiatan bulan Juni-Oktober 2019 Tim Pengendali Percepatan Pemeliharaan
Jalan (TP3J) yang beranggotakan Sekretaris, Bidang Perencanaan, Bidang
Pelaksanaan, Bidang Perencanaan dan Penganggaran, dan Bidang Koordinasi
dengan FLLAJ.
Verifikasi Tahun I-Tahap III– November 2019 pencairan hibah untuk insentif institusi
setinggi-tingginya 50% dari Rp 1.500.000.000 dan penggantian dari dana hibah untuk
Konstruksi yang telah terverifikasidengan nilai setinggi-tingginya sejumlah sisa hibah
yang telah ditetapkan dalam SPPH.

1. Bappeda
i) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan PRIM di DPU telah
disetujui OPD terkait;
ii) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan FLLAJ telah disetujui
Bappeda
iii) APBD Tahun Anggaran 2020 telah disahkan paling lambat Desember tahun
tersebut.
iv) PIU telah melakukan rapat koordinasi minimal 4 (empat) kali dalam 1 (satu) tahun
pelaksanaan program, tersedia agenda, notulen, dan daftar hadir.

i) Laporan Triwulan III (Oktober) berisi antara lain: notulen rapat bulanan, laporan
layanan keluhan masyarakat termasuk masyarakat adat, klasifikasi gender dengan
sarana media sosial, telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya telah
ditindaklanjuti paling sedikit 50% dari jumlah keluhan, dan telah dipublikasikan di
website FLLAJ.
ii) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Oktober.
iii) Telah dilaksanakan sosialisasi Pedoman Standar Operasional kepada anggota
FLLAJ dan tersedia laporan pelaksanaan kegiatan sosialisasi;
iv) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Juli-Oktober tersedia
agenda dan notulen rapat
v) FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil P/KRMS
untuk Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya dan tersedia laporan
pelaksanaan review;
47
vi) Program kerja FLLAJ untuk tahun 2020 telah tersedia dan telah diusulkan kepada
Bappeda
vii) FLLAJ Bersama Dinas Perhubungan, Kepolisian, dan DPU menyiapkan peta
lokasi rawan kecelakaan/lokasi blackspot sesuai data dari Kepolisian Resor
berdasarkan GIS.
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
i) Staf Dinas PU provinsi/kabupaten, FLLAJ, serta staf konsultan bidang
perencanaan dan program telah mengikuti pelatihan P/KRMS;
ii) Telah melaksanakan survey kondisi jalan kabupaten sebagai masukan program
P/KRMS tahun berikutnya;
iii) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaranberikutnya telah
tersedia serta telah dikonsultasikan dengan Bappeda dan FLLAJ. Hasil P/KRMS
tersebut dipublikasikan di website resmi Pemerintah Kabupaten/Dinas PU dan
FLLAJ
iv) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya telah
disetujuioleh Bappeda.
v) Desain Teknik Terinci/Detailed Engineering Design (DED) untuk program tahun
anggaran berikutnya telah dimulai paling lambat September di tahun program
berjalan
vi) Dokumen lingkungan untuk kontrak paket pemeliharaan berkala dan rehabilitasi
telah disetujui oleh instansi yang berwenang.
vii) Informasi kegiatan PRIM dan non PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan
jalan tahun berjalan, serta progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di
website resmi Pemerintah Kabupaten/Dinas PU dan FLLAJ;
viii) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
Kontrakdalam bentuk Berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan
verifikasi
ix) Telah dibentuk Tim Pengendali Percepatan Pemeliharaan Jalan (TP3J) oleh
Kepala Daerah (bupati) yang beranggotakan unsur teknis terkait perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, dan FLLAJ;
x) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan
lapangan (site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat.
xi) PPK telah mengeluarkan surat peringatan/sanksi kepada konsultan supervisi dan
kontraktor apabila ada kinerja buruk dan/atau pekerjaan yang menyimpang dari
ketentuan dokumen kontrak;
xii) Membuat peta lokasi rawan bencana alam berbasis GIS berdasarkan peta
PKRMS.
4. Dinas Pariwisata
i) Telah melakukan kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja Pembinaan Pokdarwis
dibuktikan dengan dokumentasi dan laporan (Lampiran 21)
ii) Usulan Rencana Kerja Pembinaan Pokdarwis tahun 2020
48
B. Verifikasi usulan pencairan sisa dana insentif atas usulan rencana penggunaan dan
insentif Bagian 2 untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
i) Verifikasi atas usulan rencana penggunaan dana hibah untuk Insentif institusi Bagian
2 yang telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 - A.4.
ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dana hibah untuk insentif
institusi dan akan dikurangi 1/59 x Rp 1.500.000.000 dari nilai Insentif yang diajukan
untuk setiap output yang tidak terpenuhi/tercapai.
iii) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 1.

dengan pengerjaan marka dan rambu) atau bagian pekerjaan telah selesai dan
berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan pekerjaan selesai untukperkerasan
aspal, bahu jalan, saluran, gorong-gorong/culvert, timbunan tanah) dan cacat mutu
telah diperbaiki. Jika salah satu bagian pekerjaan tidak dapat diselesaikan dengan baik,
maka mengikuti ketentuan dalam bagian Evaluasi atas Hasil Pekerjaan yang Tidak
Memenuhi Persyaratan Verifikasi dalam PMM ini.
adalah sejumlah nilai hibah yang tercantum dalam Perjanjian Penerusan Hibah (PPH).
Verifikasi Tahun II-Tahap I bulan Maret 2020 -Pencairan hibah setinggi-tingginya

15% dari dana hibah

1. Bappeda
i) Telah melaksanakan integrasi perencanaan program tahunan di dalam forum OPD
yang dibuktikan dengan berita acara/notulen;
ii) APBD Tahun Anggaran 2019 telah disahkan paling lambat pertengahan Desember
2018.

i) Program kerja FLLAJ untuk tahun berjalan telah diumumkan di website FLLAJ.
ii) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari- Februari
tahun berjalan, tersedia agenda dan notulen rapat
iii) FLLAJ mempunyai staf penghubung/liaison officer dan telah mengajukan surat
permohonan kepada Sekretaris Daerah Provinsi, Kepala Balai Besar/Balai
Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN/BPJN) untuk menunjuk petugas
penghubung/liaison officer yang akan bertugas di FLLAJ Kabupaten dan surat
penunjukan dari Sekretaris Daerah Provinsi dan Kepala BBPJN/BPJN tentang
49
penunjukan petugas penghubung/liaison officer telah diterima oleh FLLAJ untuk
meningkatkan fungsi koordinasi dengan pihak-pihak yang terkait;
iv) Laporan Triwulan I (Januari-Maret) berisi antara lain: notulen rapat bulanan,
laporan layanan keluhan masyarakat termasuk klasifikasi gender dengan sarana
media sosial, telepon, SMS atau sarana lainnya telah ditindaklanjuti paling sedikit
60% dari jumlah keluhan dan telah dipublikasikan di website FLLAJ.
3. Dinas PU
i) PPK konsultan supervisi dan konstruksi paket PRIM dan non-PRIM berbasis
kewilayahan, telah digabung dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala
Dinas atau pejabat yang berwenang;
terkontrak;
iii) Usulan program pemeliharaan rutin tahun berjalan di luar penanganan berkala dan
rehabilitasi telah tercantum dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA, ada
Rencana Anggaran Biaya dan dokumen anggaran APBD telah ditetapkan dan
disahkan sesuai ketentuan;
iv) Informasi Tahun Anggaran yang sedang berjalan, untuk alokasi dana dan lokasi
untuk penanganan jalan telah diumumkan di website resmi Pemerintah Kabupaten
dan FLLAJ;
v) Dinas PU Provinsi/kabupaten telah mengikuti kegiatan pelatihan tahun berjalan
yang dilaksanakan oleh tim DJBM sesuai jadwal yang ditentukan;
vi) Penandatanganan kontrak untuk paket PRIM tahun berjalanatas pekerjaan
rehabilitasi dan berkala sudah terkontrak 100% dari jumlah paket
vii) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
untuk setiap kontrak paket
viii) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
ix) UKPBJ telah mengikuti pelatihan tentang tender untuk pekerjaan konstruksi dan
x) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan
pada bulan Februari pada tahun berjalan
xi) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah
dimulai pelaksanaanya pada bulan Maret pada tahun berjalan
xii) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
• Penyedia jasa mempunyai kinerja atau performance baik, tidak pernah terkena
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani paket-paket proyek
yang dibiayai APBD Provinsi NTB termasuk PRIM.
utama.
xiii) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang Komitmen Pemerintah Daerah untuk
menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program PRIM (Format surat
dalam lampiran 17).
50
xiv) Rencana Aksi Gender Equality and Social Inclusion (GESI)/ Kesetaraan Gender
dan Inklusi Sosial telah diterbitkan (Format dalam Lampiran 16)
xv) Laporan kegiatan bulan Januari - Februari tahun berjalan dari Tim Pengendali
Percepatan Pemeliharaan Jalan (TP3J) sesuai bidang tugasnya
xvi) Pemenuhan staf teknik Dinas PU sesuai Surat Pernyataan Sekretaris Daerah
(Sekda) sudah bertugas di Dinas PU.
4. Dinas Pariwisata
i) Data untuk jumlah wisatawan yang berkunjung di lokasi KSPN tahun 2019
ii) Data tentang pendapatan bidang pariwisata dari restribusi masuk ke lokasi wisata,
pajak hotel, restoran, dll tahun 2019
iii) Pembuatan Rencana Kerja Pokdarwis
B. Verifikasi usulan atas usulan rencana penggunaan dana insentif bagian 3 untuk
peningkatan kinerja institusi meliputi:
i) Verifikasi atas capaian yang dipersyaratkan untuk institusi sesuai uraian butir A.1 -
A.4
ii) Verifikasi atas rencana penggunaan uang insentif Bagian 3 untuk peningkatan
kinerja institusi/governance
iii) Pencairan dana insentif Bagian 3, dapat diajukan oleh pemerintah kabupaten pada
saat pengajuan Verifikasi Tahun I-Tahap II bulan Juli tahun 2020
iv) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dari nilai hibah untuk
v) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 2.

i) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan
pada bulan Februari tahun berjalan;
ii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah
dimulai pelaksanaannya pada bulan Maret tahun berjalan;
iii) Paket PRIM telah terkontrak 100%, termasuk konsultan supervisi;
iv) Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai
15% dari nilai hibah PRIM
51
Kabupten Probolinggo
Verifikasi Tahun II-Tahap II bulan Juli 2020 -Pencairan dana hibahsetinggi-tingginya
sesuai pengeluaran SP2D dan untuk insentif institusi setinggi-tingginya 50% dari Rp
2.772.000.000,-

1. BPKAD
i) Telah mengeluarkan anggaran APBD sesuai dengan alur kas DPA untuk triwulan
II minimum 70% untuk PRIM.

i) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua kontrak PRIM dan minimum 2 (dua)
non PRIM dan tersedia laporan
ii) FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musyawarah
Perencanaan dan Pembangunan (Musrenbang) Kabupaten Bidang Transportasi
iii) Laporan Triwulan 1 (Januari – Maret) dan Triwulan 2 (April - Juni) antara lain berisi:
notulen rapat bulanan, laporan layanan keluhan masyarakat termasuk klasifikasi
gender dengan sarana media sosial, telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya
telah ditindaklanjuti paling sedikit 70% dari jumlah keluhan, Musrenbang dan telah
iv) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Juni.
v) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan April, Mei, Juni,
tersedia agenda, notulen rapat, dan daftar hadir
vi) Website FLLAJ telah menampilkan minimal 40 data terkait informasi proyek (1
paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan Construction
Sector Transperency (CoST) dan mensosialisasikannya kepada masyarakat pada
saat konsultasi publik yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
3. Dinas PU
i) Pemerintah Kabupaten telah melaksanakan kewajiban untuk pembayaran uang
muka atas kontrak paket PRIM kepada pihak ketiga.
ii) Telah melaksanakan Konsultasi publik untuk semua Program PRIM dan non
PRIM yang telah terkontrak dan ada laporan
iii) PPK, staf Dinas PU, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
iv) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PU menyatakan DPU menuntut hasil
kualitas yang memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen kontrak. Kegagalan
memenuhi hasil kualitas yang memenuhi syarat, akan menyebabkan sanksi
kepada PPK, konsultansupervisi, dan kontraktor termasuk staf yang terkait
v) Melakukan survei kondisi dan inventori jalan provinsi/kabupaten sebagai
masukan program P/KRMS tahun berikutnya yang dilaksanakan oleh staf DPU
dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
vi) Konsultan Supervisi, kontraktor, dan PPK telah melaksanakan pertemuan
lapangan (site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat
vii) Laporan kegiatan bulan April - Juni tahun berjalan dari Tim Pengendali
52
B. Verifikasi usulan rencana penggunaan dana insentif Bagian 3 untuk peningkatan
kinerja institusi meliputi:
3 yang telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 dan A.2
Verifikasi Tahun I-Tahap I dan II.
ii) Pencairan dana insentif Bagian 3, diajukan oleh pemerintah provinsi/kabupaten pada
saat pengajuan Verifikasi Tahun I-Tahap II bulan Juli tahun berjalan
iii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dari nilai hibah untuk
diajukan untuk setiap output Verifikasi Tahun I- Tahap I dan II yang tidak
terpenuhi/tercapai

i) Kontrak Program PRIM tahun berjalan, pembayaran uang muka dengan pihak ketiga
telah dilaksanakan.
Kabupaten
Kabupten Probolinggo
Verifikasi Tahun II-Tahap III bulan November 2020 -pencairan hibah untuk Insentif
institusi setinggi-tingginya 50% dari Rp 2.772.000.000,-dan penggantian dari dana
hibah untuk Konstruksi yang telah terverifikasidengan nilai setinggi-tingginya
sejumlah sisa hibah yang telah ditetapkan dalam SPPH

1. Bappeda
i) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan PHJD di DPU telah
disetujui OPD terkait
ii) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan FLLAJ telah disetujui
Bappeda
iii) PIU telah melakukan rapat koordinasi minimal 4 (empat) kali dalam 1 (satu) tahun
pelaksanaan program

i) Laporan Triwulan III (Oktober) berisi antara lain: notulen rapat bulanan, laporan
layanan keluhan masyarakat termasuk klasifikasi gender dengan sarana media
sosial, telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya telah ditindaklanjuti paling
sedikit 80% dari jumlah keluhan, dan telah dipublikasikan di website FLLAJ
ii) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Oktober
iii) Telah dilaksanakan sosialisasi Pedoman Standar Operasional kepada anggota
FLLAJ dan tersedia laporan pelaksanaan sosialisasi
v) FLLAJ telah melaksanakanreviewdan memberikan masukan atas hasil P/KRMS
untuk Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya dan tersedia laporan
53
vi) Program kerja FLLAJ untuk tahun berikutnya telah tersedia dan telah diusulkan
kepada Bappeda
vii) FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
kontrak PRIM termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola dan tersedia laporan
viii) Pemuktahiran website FLLAJ terkait penayangan minimal 40 data terkait informasi
kegiatan (bila ada)
ix) FLLAJ Bersama Dinas Perhubungan, Kepolisian, dan DPU menyiapkan peta lokasi
rawan kecelakaan/lokasi blackspot sesuai data dari Kepolisian Resor berdasarkan
GIS.
3. Dinas PU
i) Monitoring keberadaan staf teknik Dinas PU sesuai Surat Pernyataan Sekda masih
bertugas di Dinas PU
ii) Staf Dinas PU Kabupaten, FLLAJ staf konsultan bidang perencanaan dan program
telah mengikuti pelatihan P/KRMS
iii) Telah melaksanakan survey kondisi jalan kabupaten sebagai masukan program
P/KRMS tahun berikutnya
iv) Operasional P/KRMS untuk perencanaan, program dan anggaran sudah
kegiatan
v) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya telah
tersebut dipublikasikan di website resmi Pemerintah Provinsi/Kabupaten dan FLLAJ
vi) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya telah
disetujui oleh Bappeda
vii) Desain Teknik Terinci/Detailed Engineering Design (DED) untuk program tahun
berjalan
viii) Dokumen lingkungan untuk kontrak paket pemeliharaan berkala dan rehabilitasi
telah disetujui oleh instansi yang berwenang
ix) Informasi kegiatan PRIM dan non PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan
jalan tahun berjalan dan progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di website
resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ
x) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti Kontrak
dalam bentuk Berita acara dan dilampirkan di dalam permohonan verifikasi
xi) Laporan kegiatan bulan Juli-Oktober tahun berjalan dari Tim Pengendali
xii) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
xiii) PPK telah mengeluarkan surat peringatan/sanksi kepada konsultan supervisi dan
ketentuan dokumen kontrak.
xiv) Pemantauan Kesetaraan Gender dan Inklusi Sosial/ Gender Equality and Social
Inclusion (GESI) PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi
publik PRIM yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan (Lampiran 19 Format
3)
54
xv) Pemutakhiran peta lokasi rawan bencana alam berbasis GIS berdasarkan peta
PKRMS.
4. Dinas Pariwisata
i) Telah melakuakn kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja Pembinaan Pokdarwis
dibuktikan dengan dokumentasi dan laporan sesuai dengan format pada
(Lampiran 21)
ii) Usulan rencana kerja pembinaan Pokdarwis tahun 2021
B. Verifikasi usulan pencairan sisa dana insentif atas usulan rencana penggunaan
dana insentif Bagian 4 untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
ii) Nilai Insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dari nilai hibah untuk
iii) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 3

i) Nilai kumulatifpekerjaan fisik jalan mencapai 100% (swakelola dan kontrak) dan telah
berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan pekerjaan selesai
untukperkerasan aspal, bahu jalan, saluran, gorong-gorong/culvert, timbunan
tanah)dan cacat mutu telah diperbaiki. Jika salah satu bagian pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dengan baik, maka mengikuti ketentuan dalam bagian Evaluasi atas
Hasil Pekerjaan yang Tidak Memenuhi Persyaratan Verifikasi dalam PMM ini.
adalah sejumlah nilai hibah yang tercantum dalam SPPH dan PHD.
Verifikasi Tahun III-Tahap I bulan Maret-Pencairan dana setinggi-tingginya 15%

dari dana hibah

1. Bappeda
i) Telah melaksanakan integrasi perencanaan program tahunan di dalam forum OPD
yang dibuktikan dnegan berita acara/notulen.
ii) APBD Tahun Anggaran 2021 telah disahkan paling lambat pertengahan Desember
tahun 2020.
55
i) Program kerja FLLAJ untuk tahun berjalan telah diumumkan di website FLLAJ.
ii) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan Januari, Februari dan
Maret tahun berjalan, tersedia agenda dan notulen rapat
iii) Laporan Triwulan I (Januari – Maret) berisi: notulen rapat bulanan, laporan layanan
keluhan masyarakat termasuk klasifikasi gender dengan sarana media sosial,
telepon, aplikasi, SMS atau sarana lainnya telah ditindaklanjuti paling sedikit 80%
dari jumlah keluhan dan telah dipublikasikan di website FLLAJ.
3. Dinas PU
i) PPK konsultan supervisi dan konstruksi paket PRIM dan non PRIM berbasis
kewilayahan, telah digabung dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala
Dinas atau pejabat yang berwenang
terkontrak
iii) Usulan program pemeliharaan rutin tahun berjalan di luar penanganan berkala dan
rehabilitasi telah tercantum didalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA, ada
Rencana Anggaran Biaya dan dokumen anggaran APBDtelah ditetapkan dan di
sahkan sesuai ketentuan
iv) Informasi Tahun Anggaran yang sedang berjalan, untuk alokasi dana dan lokasi
untuk penanganan jalan telah diumumkan di website resmi Pemerintah Kabupaten
dan FLLAJ
v) Dinas PU Kabupaten telah mengikuti kegiatan pelatihan tahun berjalan yang
dilaksanakan oleh tim DJBM sesuai jadwal yang ditentukan
vi) Penandatanganan kontrak untuk paket PRIM tahun berjalan atas pekerjaan
rehabilitasi dan berkala sudah terkontrak 100% dari jumlah paket
vii) PPK, konsultan supervisi, dan kontraktor telah menandatangani Pakta Integritas
unutk setiap paket kontrak
viii) Konsultan supervisi, kontraktor, dan PPK telah melaksanakan pertemuan
lapangan (site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat
ix) UKPBJ telah mengikuti pelatihan tentang tender untuk pekerjaan konstruksi dan
x) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan
pada bulan Februari pada tahun berjalan
xi) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah
dimulai pelaksanaanya pada bulan Maret pada tahun berjalan
xii) UKPBJ telah menyetujui dan mengeluarkan dokumen pengadaan/pelelangan
• Penyedia jasa mempunyai kinerja atau performance baik,tidak pernah terkena
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani paket-paket proyek
jalan provinsi/kabupaten
utama.
56
xiii) Dinas PU telah menggunakan E-Katalog Daerah sebagai kontrak payung untuk
“Pemeliharaan Rutin Jalan”
xiv) Rencana Aksi Gender Equality and Social Inclusion (GESI)/ Kesetaraan Gender
dan Inklusi Sosial telah diterbitkan (Lampiran 18 Format 2)
xv) Laporan kegiatan bulan Januari - Maret tahun berjalan dari Tim Pengendali
4. Dinas Pariwisata
i) Data untuk jumlah wisatawan yang berkunjung di lokasi KSPN tahun lalu (data
terbaru setahun sebelum tahun pelaksanaan PRIM)
ii) Data tentang pendapatan bidang pariwisata dari restribusi masuk ke lokasi wisata,
pajak hotel, restoran, dll tahun yang lalu (data terbaru setahun sebelum tahun
pelaksanaan PRIM)
iii) Pembuatan Rencana Kerja Pokdarwis
B. Verifikasi usulan atas usulan rencana penggunaan dana insentif Bagian 5 untuk
peningkatan kinerja institusi meliputi:
i) Verifikasi atas capaian atas persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 - A.4
ii) Verifikasi atas rencana penggunaan uang insentif Bagian 5 untuk peningkatan kinerja
institusi/governance
iv) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 4
C. Verifikasi untuk konstruksi dilakukan atas pencapaian output:

i) Anggaran pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola telah bisa dicairkan pada
bulan Februari tahun berjalan
ii) Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah
dimulai pelaksanaannya pada bulan Maret tahun berjalan
iii) Paket PRIM telah terkontrak 100% termasuk konsulatan supervisi
iv) Nilai penggantian hibah untuk konstruksi yang diajukan setinggi-tingginya senilai
15% dari nilai hibah PRIM
Verifikasi Tahun III-Tahap II bulan Juli-Pencairan dana hibahsetinggi-tingginya sesuai
nilai SP2D dan dana insentif institusisetinggi-tingginya 50% dari Rp 1.968.000.000,-

1. BPKAD
i) Telah mengeluarkan anggaran APBD sesuai dengan alur kas DPA untuk triwulan II
minimum 70% untuk PRIM.

i) Hadir di forum konsultasi publik untuk semua kontrak PRIM dan 3 (tiga) non-PRIM
dengan nilai kontrak terbesar, dan tersedia laporan;
ii) FLLAJ telah mengikuti secara aktif dan membuat laporan tentang Musrenbang
Bidang Transportasi
57
iii) Laporan Triwulan II (April - Juni) berisi: notulen rapat bulanan, laporan layanan
telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya telah ditindaklanjuti paling sedikit 80%
dari jumlah keluhan, musrenbang dan telah dipublikasikan di website FLLAJ
iv) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Juni
v) FLLAJ/Pokja telah melaksanakan rapat bulanan untuk bulan April, Mei, Juni,
tersedia agenda dan notulen rapat
vi) Website FLLAJ telah menampilkan minimal 40 data terkait informasi proyek (1
paket untuk setiap PPK) sebagaimana mengacu pada panduan Construction Sector
Transperency (CoST) dan mensosialisasikannya kepada masyarakat pada saat
konsultasipublik yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
3. Dinas PU
i) Pemerintah Provinsi/Kabupaten telah melaksanakan kewajiban untuk pembayaran
uang muka atas kontrak paket PRIM kepada pihak ketiga.
ii) Telah melaksanakan konsultasi publik untuk semua pekerjaan kontrak PRIM,
beberapa swakelola, dan minimum 3 (tiga) non PRIM yang telah terkontrak dengan
nilai kontrak terbesar dan tersedia laporan
iii) PPK, staf Dinas PU, kontraktor dan konsultan supervisi telah mengikuti pelatihan
bidang pengawasan dan pelaksanaan sebelum pekerjaan jalan dimulai
iv) Surat pernyataan tertulis dari Kepala Dinas PU menyatakan DPU menuntut hasil
kualitas yang memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen kontrak. Kegagalan
memenuhi hasil kualitas yang memenuhi syarat, akan menyebabkan sanksi kepada
PPK, konsultansupervisi, dan kontraktor;
v) Melakukan survey kondisi dan inventori jalan kabupaten sebagai masukan program
P/KRMS tahun berikutnya yang dilaksanakan oleh staf DPU dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan
vi) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
vii) PPK telah menerbitkan penyerahan delegasi kewenangan kepada konsultan
supervise paling lambat 7 (tujuh) hari sejak mulai tanggal kerja
viii) Laporan kegiatan bulan April - Juni tahun berjalan dari Tim Pengendali Percepatan
Pemeliharaan Jalan (TP3J) sesuai bidang tugasnya
4. Dinas Pariwisata
i) Pembentukan/pengesahan/aktivasi Pokdarwis dengan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pariwisata (jika ada);
ii) Dinas Pariwisata melakukan pertemuan dengan Pokdarwis dalam rangka
pembinaan minimum 1 (satu) kali pada semester pertama, dibuktikan dengan
notulen rapat dan daftar hadir;
iii) Pokdarwis telah melakukan pertemuan minimum triwulan yang dibuktikan dengan
notulen rapat dan daftar hadir.
B. Verifikasi usulan rencana penggunaan dana insentif Bagian 5 untuk peningkatan

kinerja institusi meliputi:
5 yang telah dicapai sesuai persyaratan untuk Institusi sesuai uraian butir A.1 - A.4
Verifikasi Tahun I-Tahap I dan II
58
ii) Pencairan dana insentif Bagian 5, diajukan oleh pemerintah provinsi/kabupaten pada
saat pengajuan Verifikasi Tahun I-Tahap II bulan Juli tahun berjalan
diajukan untuk setiap output Verifikasi Tahun I- Tahap I dan II yang tidak
terpenuhi/tercapai

i) Kontrak Program PRIM tahun berjalan, pembayaran uang muka dengan pihak ketiga
telah dilaksanakan
Kabupaten
Verifikasi Tahun III-Tahap III bulan November-pencairan hibah untuk insentif institusi
setinggi-tingginya 50% dari Rp 1.968.000.000,- dan penggantian dari dana hibah untuk
konstruksi yang telah terverifikasidengan nilai setinggi-tingginya sejumlah sisa hibah
yang telah ditetapkan dalam SPPH

1. Bappeda
i) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan PRIM di DPU telah
disetujui OPD terkait;
ii) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan FLLAJ di DPU telah
disetujui Bappeda;
iii) PIU telah melakukan rapat koordinasi minimum 4 (empat) kali dalam 1 (satu) tahun
pelaksanaan program, tersedia agenda, notulen, dan daftar hadir

i) Laporan Triwulan III (November) berisi: notulen rapat bulanan, laporan layanan
telepon, applikasi, SMS atau sarana lainnya telah ditindaklanjuti paling sedikit 90%
dari jumlah keluhan, dan telah dipublikasikan di website FLLAJ
ii) Website FLLAJ telah dimutakhirkan untuk status bulan Oktober
iii) Telah dilaksanakan sosialisasi Pedoman Standar Operasi kepada anggota FLLAJ
dan tersedia laporan pelaksanaan kegiatan sosialisasi;
v) FLLAJ telah melaksanakan review dan memberikan masukan atas hasil P/KRMS
untuk Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya dan tersedia laporan;
vi) Program kerja FLLAJ untuk tahun berikutnya telah tersedia dan telah diusulkan
kepada Bappeda
vii) FLLAJ, sebagai independen asesor, telah melaksanakan monitoring atas paket
kontrak PRIM termasuk pemeliharaan rutin dengan swakelola dan tersedia laporan
viii) Pemuktahiran website FLLAJ terkait penayangan minimal 40 data terkait informasi
59
kegiatan (bila ada)
ix) FLLAJ Bersama Dinas Perhubungan, Kepolisian, dan DPU menyiapkan peta
lokasi rawan kecelakaan/lokasi blackspot sesuai data dari Kepolisian Resor
berdasarkan GIS.
3. Dinas PU
i) Monitoring keberadaan staf teknik Dinas PU sesuai surat pernyataan Sekda masih
bertugas di Dinas PU
ii) Staf Dinas PU Kabupaten, FLLAJ staf konsultan bidang perencanaan dan program
telah mengikuti pelatihan P/KRMS
iii) Telah melaksanakan survey kondisi jalan kabupaten sebagai masukan program
P/KRMS tahun berikutnya
iv) Operasional P/KRMS untuk perencanaan, program dan anggaran sudah
kegiatan
v) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program Tahun Anggaran berikutnya telah
tersebut dipublikasikan di website resmi pemerintah kabupaten dan FLLAJ
vi) Hasil P/KRMS sebagai dasar Usulan Program TahunAnggaran berikutnya telah
disetujui oleh Bappeda.
vii) Dokumen RKPD dan KUA/PPAS berikutnya untuk kegiatan PRIM di DPU telah
disetujui Bappeda
viii) Desain Teknik Terinci/Detailed Engineering Design (DED) untuk program tahun
berjalan
ix) Dokumen lingkungan untuk kontrak paket pemeliharaan berkala dan rehabilitasi
telah disetujui oleh instansi yang berwenang;
x) Informasi kegiatan PRIM dan non PRIM, alokasi dana, lokasi untuk penanganan
jalan tahun berjalan dan progres fisik dan keuangan telah dimutakhirkan di website
resmi Pemerintah Kabupaten dan FLLAJ
xi) Setiap perubahan kontrak harus mendapatkan persetujuan Panitia Peneliti
verifikasi
xii) Laporan kegiatan bulan Juli-Oktober tahun berjalan dari Tim Pengendali
xiii) Konsultan supervisi, kontraktor dan PPK telah melaksanakan pertemuan lapangan
xiv) PPK telah mengeluarkan surat peringatan/sanksi kepada konsultan supervisi dan
xv) Pemantauan Kesetaraan Gender dan Inklusi Sosial/ Gender Equality and Social
Inclusion (GESI) PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi
publik PRIM yang dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan (Lampiran 19
Format 3)
xvi) Pemutakhiran peta lokasi rawan bencana alam berbasis GIS berdasarkan peta
PKRMS.
60
B. Verifikasi usulan pencairan sisa dana insentif atas usulan rencana penggunaan
dana insentif Bagian 6 untuk peningkatan kinerja institusi meliputi:
ii) Nilai insentif institusi dapat diajukan setinggi-tingginya 50% dari nilai hibah untuk
iii) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 5
iv) Verifikasi atas realisasi penggunaan uang insentif Bagian 6 akan dilaksanakan 6 bulan
sejak tanggal Verifikasi Tahun III-Tahap III

berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan pekerjaan selesai
untukperkerasan aspal, bahu jalan, saluran, gorong-gorong/culvert, timbunan tanah)
dan cacat mutu telah diperbaiki. Jika salah satu bagian pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dengan baik, maka akan mengikuti ketentuan dalam Evaluasi atas Hasil
Pekerjaan yang Tidak Memenuhi Persyaratan Verifikasi seluruh pekerjaan dalam
segmen tersebut tidak dapat diterima.
adalah sejumlah nilai hibah yang tercantum dalam SPPH dan PPH.
Standar Pelayanan Tim Teknis:

1. Setelah surat permintaan verifikasi diterima dengan dokumen lengkap, maka Tim
Teknis harus melakukan verifikasi paling lambat 14 hari kerja.
2. Setelah selesai melakukan verifikasi, Tim Teknis menyampaikan hasil rekomendasi
atas verifikasi hasil pekerjaan paling lambat 14 hari kerja kepada Direktur Jenderal
Bina Marga cq Direktur Jalan Bebas Hambatan,Perkotaan dan Fasilitasi Jalan Daerah
dan Pemda.
3. Dokumen Berita acara Verifikasi Hasil Pekerjaan dari Tim Teknis tidak
menghilangkan/menghapuskan dan mengurangi tanggung jawab atas fisik dan
keuangan oleh PIU/Satker/PPK.
Untuk Verifikasi Output berdasarkan Reference Unit Cost/RUC (Nilai Acuan Pekerjaan)/NAP
sesuai jenis pekerjaan fisik jalan, verifikasi akan dilakukan meliputi aspek-aspek sebagai
berikut:
1. Output atas Pekerjaan Konstruksi yang telah selesai dengan persyaratan sebagai
berikut:
a. Pelaksanaan Serah Terima Sementara/Pertama (Provisional Hand Over/ PHO) atau
parsial di manapekerjaan tersebut telah selesai dan berfungsi secara substansial
serta cacat mutu telah diperbaikisesuai ketentuan kontrak; pekerjaan sudah
disertifikasi oleh konsultan supervisi dan hasil pekerjaan telah digunakan oleh
publik/masyarakat.
61
b. Dokumen pembayaran berupa Sertifikat Bulanan/Monthly Certificate/MC, back up
data MC sudah lengkap dan benar serta dokumen bukti pembayaran kepada
kontraktor telah tersedia dan lengkap.
2. Pemenuhan atas Spesifikasi Teknis.

Pemenuhan output atas spesifikasi teknis harus sesuai dengan dokumen kontrak
termasuk kuantitas dan kualitas pekerjaan. Pemeriksaan akan dilakukan pada jenis
pekerjaan yang meliputi :
a. Verifikasi untuk pemeliharaan rutin jalan dengan swakelola:

• Inspeksi visual
• Dokumentasi foto
• Identifikasi lokasi pekerjaan termasuk pekerjaan yang cacat dan kekurangan.
• Pemeriksaanlaporan harian mengenai jumlah pekerja yang terkait dengan
dokumen gaji, bahan dan peralatan yang digunakan.
• Jika termasuk pekerjaan bencana alam, maka prosedur verifikasi sama dengan
proses tersebut diatas.
b. Verifikasi untuk pemeliharaan rutin jalan, back log dan pekerjaan minor dengan
Kontrak:
• Inspeksi visual
• Dokumentasi foto
• Identifikasi lokasi pekerjaan termasuk pekerjaan yang cacat dan kekurangan.
• Verifikasi hasil pekerjaan, apakah sesuai dengan dokumen kontrak termasuk
spesifikasi teknik
• Jika termasuk pekerjaan bencana alam, maka prosedur verifikasi sama dengan
proses tersebut diatas.
c. Pemeliharaan berkala dan rehabilitasi jalan dengan kontrak:

• Periksa hasil pekerjaan apakah sesuai dengan kontrak
• Periksa ketebalan, lebar dan panjang untuk pekerjaan aspal, bahu jalan
dan/atau trotoar
• Cek visual permukaan atas kualitas dan kuantitas pekerjaan
• Verifikator akan melakukan inspeksi visual, mengambil foto dan mengidentifikasi
hasil pekerjaan yang cacat dan kurang(jika ada).
d. Pemeliharaan atau penggantian jembatan dengan kontrak:

Verifikator melaksanakan pemeriksaan untuk semua pekerjaan apakah sesuai
dengan dokumen kontrak termasuk spesifikasi, mengambil foto termasuk mencatat
pekerjaan yang cacat dan kurang.
3. Pemenuhan proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan Lembaga
(Perlem) LKPP Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pedoman Perencanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola; Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 9 Tahun 2018
62
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia;
Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 11 Tahun 2018 tentang Katalog Elektronik;
Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pelaku Pengadaan
Barang/Jasa; Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 17 Tahun 2018 tentang Sanksi
Daftar Hitam Dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan Lembaga (Perlem)
LKPP Nomor 18 Tahun 2018 tentang Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak.
Hal-hal yang akan diverifikasi adalah:
• Tersedianya Pakta Integritas yang ditanda tangani oleh PPK, Unit Layanan
Pengadaan dan Penyedia Jasa
• Tersedianya Berita acara Penjelasan Pekerjaan/Aanwijzing (termasuk notulen, dll)
• Tersedianya Berita acara Evaluasi Hasil Pelelangan dan Laporan Hasil Evaluasi
Pelelangan
• Dokumen Pengumuman Pemenang Pelelangan
• Dokumen tentang Penyelesaian dan Jawaban Sanggahan/Sanggah Banding (jika
ada).
4. Verifikasi Lingkungan dan Sosial meliputi:
• Tersedianya dokumen lingkungan sesuai dengan UU Nomor 32 tahun 2009

• Jika ada pembebasan tanah, maka dilakukan pengecekan terhadap ketersediaan
Land Acqusition and Resettlement Action Plan/LARAP dan melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan pembebasan tanah tersebut.
• Jika proyek melalui kawasan Komunitas Adat Terpencil/KATmaka dilakukan
evaluasi dampak terhadap KAT serta telah disiapkan Indigenous People
DevelopmentPlan (IPDP) beserta cara pelaksanaannya.
• Untuk aspek gender,tersedianya manfaat dan kesempatan yang sama untuk terlibat
dalam pelaksanaan pekerjaan
• Untuk aspek penyandang cacat (jika ada di dalam kontrak) akan dievaluasi rincian
desain terinci dari pekerjaan jalansesuai standar dan telah dilaksanakan di
lapangan.
Evaluasi atas Hasil Pekerjaan yang Tidak Memenuhi Persyaratan Verifikasi
Pada prinsipnya verifikasi dilakukan atas pekerjaan yang telah selesai dikerjakan secara
penuh/tuntas, sehingga pencairan hibah juga bisa dilakukan secara penuh jika hasil pekerjaan
tersebut memenuhi syarat/ketentuan yang telah ditetapkan dengan uraian sebagai berikut:
Pada prinsipnya Program PRIM di Pemda diberlakukan secara penuh untuk hasil pekerjaan
yang memenuhi persyaratan verifikasi sehingga menghasilkan pencairan penuh atau
sebagian dengan uraian sebagai berikut:
1. Untuk hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan kontrak/tidak memenuhi

persyaratan spesifikasi, Tim Verifikasi akan melakukan pengujian dan penelitian yang
lebih lanjut serta memberikan rekomendasi kepada PIU untuk memperbaiki hasil
pekerjaan yang tidak memenuhi persyaratan dengan diberikan waktu untuk perbaikan
sesuai waktu yang diperlukan secara teknis namun tidak boleh melampaui batas akhir
waktu pelaksanaan konstruksi di dalam kontrak.
63
2. Dalam hal perbaikan pekerjaan telahdilaksanakan, maka akan dilakukan verifikasi
kembali untuk memastikan bahwa pekerjaan tersebut telah sesuai ketentuan, dan
pekerjaan tersebut berhak mendapat pembayaran.
3. Terhadap pekerjaan yang tidak memenuhi syarat akan dilakukan pengurangan nilai hibah
yang akan dicairkan sebesar nilai pekerjaan yang tidak memenuhi syarat tersebut.
Terhadap pekerjaan utama (pemeliharaan berkala, rehabilitasi, dan peningkatan jalan)
yang tidak memenuhi syarat (maksimum 20% di tahun 2019, maksimum 15% di thaun
2020, dan maksimum 10% di tahun 2021 per kilometer) akan dilakukan pengurangan nilai
hibah. Pencairan dilakukan sebesar nilai pekerjaan yang memenuhi syarat.
4. Dalam hal perbaikan tidak dilaksanakan maka pekerjaan yang tidak memenuhi
persyaratan verifikasi dan kontraktidak akan mendapat pembayaran senilai output yang
tidak memenuhi syarat.
5. Jika PIU/Satker/PPK memutuskan untuk tidak melaksanakan perbaikan pekerjaan yang
tidak memenuhi syarat dan memilih untuk pengurangan nilai penggantian dari porsi
hibah, maka hal tersebut bisa dilakukan dan segala konsekuensi merupakan tanggung
jawab Pemda.
5.3.2 Reference Unit Cost (RUC)/Nilai Acuan Pekerjaan (NAP)
Dana hibah dari Pemerintah Australia (DFAT) akan dicairkan (reimbursement) kepada Pemda
berdasarkan output dengan menggunakan RUC untuk setiap output yang dinyatakan
memenuhi syarat. Nilai RUC dalam Rupiah untuk tahun pelaksanaan PRIM dengan berbagai
tipe/jenis pekerjaan diuraikan di dalam Tabel 1-27 kecuali untuk pekerjaan bencana alam, nilai
RUC adalah senilai pekerjaan sesuai kontrak/bagian kontrak untuk penanganan bencana
alam tersebut. Adapaun nilai RUC diluar bencana alam adalah sebagai berikut:
5.3.2.1. Pemeliharaan Rutin Jalan
• Pemeliharaan rutin di bawah PRIM terdiri atas kegiatan sebagaimana dijabarkan dalam
klausal 3.1 di dalam PMM ini, sebagai contoh: pembersihan saluran pembuangan dan
pemotongan vegetasi, dan pekerjaan reaktif seperti penambalan lubang (sesuai
kebutuhan), dengan jumlah pekerjaan berdasarkan perkiraan norma kuantitas dalam
kaitannya dengan topografi seperti yang diilustrasikan pada Tabel 1. Kegiatan ini
bertujuan untuk mempertahankan aset dalam kondisi yang dapat dipertahankan, dan
mungkin saja didahului oleh kegiatan restorasi dan melakukan kegiatan yang lebih
signifikan yang tercakup dalam pekerjaan tertunda (backlog) dan pekerjaan minor.
• Pekerjaan yang dilakukan dengan Kontrak akan diganti sampai maksimum RUC pada
Tabel 2 dengan topografi yang diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi PRMS / KRMS
(topografi dominan per 200m)
• Pekerjaan yang dilakukan oleh Swakelola akan diganti sampai maksimum RUC pada
Tabel 3dengan topografi yang diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi PRMS / KRMS
(topografi dominan per 200m)
• Efektivitas pemeliharaan rutin (RM) ditentukan berdasarkan Penilaian Gabungan atas 4
(empat) kriteria sebagai berikut:
Peniliaian Gabungan =(WVC* %CW VC)+(W DC * CWDc)+(W BSC* %CW BSc)+(WPSD * %CW PSD)
400
RV Routine Maintenance = RUC * panjang segmen * Penilaian Gabungan
64
• Pemeriksaan lapangan digunakan untuk menentukan persentase pekerjaan lengkap (%
CW) untuk setiap kriteria yang dinilai di segmen 200 meter dan nilai penggantian
(Reimbursement Value/RV) per segmen.
Nilai Acuan Pekerjaan (NAP) Nusa Tenggara Barat Tahun 2019
Tabel 1: Kegiatan Pemeliharaan Rutin Tahunan dan Norma Kuantitas Tahunan per kilometer untuk Nusa
Tenggara Barat dan Jawa Timur
Aktifitas Pemeliharaan Units Datar Perbukitan Pegunungan
Pemotongan rumput M² 1750 2500 3250

Pembuangan semak/pemindahan pohon M² 250 500 750
Pembersihan saluran tanpa pasanganbatu m 600 750 1000
Penggalian ulang saluran tanpa pasangan batu M³ 5 10 15
Pembuatan Saluran tanpa pasangan batu M³ 5 10 15
Drain clearing (stone masonry) Pembersihan
M 600 750 1000
saluran dengan pasangan batu
Pembersihan saluran pasangan batu M³ 1 2 3
Pembuatan Saluran dengan pasangan batu M³ 1 2 5
Pembentukan kembali lereng jalan M³ 1 5 15
Pengisian kembali lereng jalan M³ 0.5 2.5 5
Pembuangan material lereng jalan M³ 0.5 2.5 10
Proteksi lereng jalan-perbaikan dengan M³
0.5 2.5 10
pasangan batu
Pembersihan bahu jalan M³ 1 2 3
Penambahan material di bahu jalan M³ 1 2 3
Pemotongan bahu jalan M³ 1 2 3
Penambalan retak liter 75 75 75
Perbaikan kerusakan tepi aspal M³ 1 1 1
Filling of potholes/Penutupan lobang M³ 0.5 0.5 0.5
Patching with asphalt/Penambalan dengan aspal M³ 3 3 3
Penggantian gorong-gorong No. 1 3 5
Pembersihan gorong-gorong M³ 2 5 10
Perbaikan gorong-gorong No. 0.1 0.2 0.3
Perbaikan minor pada jembatan dan pagar
M 0.2 0.2 0.2
jembatan
65
Tabel 2: Reference Unit Cost (Rp/km/tahun) untuk Pemeliharaan Rutin dengan Cara Kontrak
Kategori Pemeliharaan Datar Perbukitan Pegunungan
Rutin 39.650.000 57.680.000 83.550.000
Tabel 3: Reference Unit Cost (Rp/km/tahun) untuk Pemeliharaan Rutin dengan Cara Swakelola
Kategori Pemeliharaan Datar Perbukitan Pegunungan
Rutin 38.000.000 55.280.000 80.070.000
5.3.2.2. Pekerjaan Backlog dan Minor (pekerjaan di luar perkerasan jalan)
• Pekerjaan backlog dan minor di bawah PRIM terdiri atas kegiatan

sebagaimana dijabarkan dalam klausal 3.1 di dalam PMM ini, adalah
pemeliharaan rutin namun jumlah pekerjaan jauh melebihi jumlah
pemeliharaan rutin biasa, dan telah terakumulasi karena pemeliharaan yang
tidak memadai di masa lalu. Setelah selesai pemeliharaan rutin diharapkan
dapat mempertahankan kondisi aset kecuali jika beban/tekanan dipercepat
karena kondisi lalu lintas dan / atau kejadian alam yang luar biasa yang
ditetapkan oleh pejabat berwenang.
• Pekerjaan yang dilakukan dengan Kontrak akan diganti sampai maksimum
RUC pada Tabel 4
• Pekerjaan yang dilakukan oleh Swakelola akan diganti sampai maksimum
RUC pada Tabel 5
• Bahu agregat (Kelas S) akan digunakan sebagai dasar penggantian kecuali
jika penggunaan aspal atau bahu beton dalam DED atau perubahan desain
akibat kebutuhan lapangan yang telah disetujui oleh PPK Perencana.
• Aspal dan bahu beton akan dipertimbangkan untuk dipasang di perbukitan dan
pegunungan di lokasi dengan lebar perkerasan sempit, dan di daerah yang lalu
lintas cukup padat dengan frekuensi manuver berhenti dan melintas.
• Pemeriksaan lapangan harus dilakukan sebelum dimulainya pekerjaan untuk
memberikan penilaian dasar/awal (baseline) dan pasca penyelesaian untuk
tujuan verifikasi, dan hasilnya digunakan untuk menentukan jumlah pekerjaan
pemeliharaan yang diperlukan untuk kegiatan berikut sesuai dengan prosedur
penilaian RUC PRIM untuk setiap segmen 200 meter.
▪ Pembersihan saluran
▪ Penggalian saluran
▪ Rekonstruksi saluran
▪ Pemeliharaan bahu jalan, termasuk pemotongan dan pengisian
• Peringkat kondisi keseluruhan (pada skala 1 sampai 5) akan ditentukan untuk

setiap penilaian dan nilai penggantian (RV) per segmen yang dihitung
berdasarkan rumus berikut:
▪ Jika peringkat verifikasi RUC >1

RV = RUC nilai peringkat baseline – RUC nilai peringkat verifikasi
▪ Jika peringkat verifikasi RUC = 1
RV = RUC nilai peringkat baseline
▪ Total RV untuk proyek adalah jumlah seluruh nilai segmen
66
Tabel 4: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Backlog and Minor Works Off-carriageway dengan
Cara Kontrak
Nilai kondisi dengan kerusakan

Jenis Bahu
1: <5% 2:5-15% 3:15-30% 4:30-50% 5:>50%
Agregat 22.231.183 37.626.025 63.681.618 107.780.414 182,417,124
Beton *)/
Aspal (lebar 215.621.845 231.016.687 257.072.280 301.171.076 375.807.786
1m satu sisi)
*) mutu minimum beton yang bisa digunakan K 175.
Tabel 5: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Backlog and Minor Works Off-carriageway dengan
Cara Swakelola
Jenis Bahu Nilai kondisi dengan kerusakan
1: <5% 2:5-15% 3:15-30% 4:30-50% 5:>50%
Agregat
21.366.829 36.163.115 61.205.661 175.324.701
103.589.885
Beton *)/
Aspal (lebar 214.757.491 229.553.777 254.596.323 296.980.547 368.715.363
1m satu sisi)
5.3.2.3. Backlog dan Pekerjaan Minor (Di perkerasan Jalan)

• Pekerjaan backlog dan minor di bawah PRIM terdiri atas kegiatan
sebagaimana dijabarkan dalam klausal 3.1 di dalam PMM ini, terdiri dari
pekerjaan pemeliharaan rutin tapi jumlah pekerjaan jauh melebihi jumlah
perawatan rutin biasa, dan telah terakumulasi akibat pemeliharaan yang tidak
memadai di masa lalu. Setelah selesai pemeliharaan rutin dapat diharapkan
untuk mempertahankan kondisi aset kecuali jika beban/tekanan dipercepat
oleh kondisi lalu lintas dan / atau kejadian alam yang luar biasa.
• Pekerjaan yang dilakukan dengan Kontrak akan diganti sampai maksimum
RUC pada Tabel 6.
• Pekerjaan yang dilakukan oleh Swakelola akan diganti sampai maksimum
RUC pada Tabel 7
jika penggunaan bahu aspal atau beton dalam DED atau perubahan desain
akibat kebutuhan lapangan yang telah disetujui oleh PPK Perencana.
• Pemeriksaan lapangan harus dilakukan sebelum dimulainya pekerjaan untuk
memberikan penilaian dasar/awal (baseline) dan pasca penyelesaian untuk
tujuan verifikasi, dan hasilnya digunakan untuk menentukan jumlah pekerjaan
pemeliharaan yang diperlukan untuk kegiatan berikut sesuai dengan prosedur
penilaian RUC PRIM untuk setiap segmen 200 meter
▪ Penambalan retak
▪ Perbaikan sisi
▪ Perbaikan lubang
▪ Perkerasan penambalan
67
• Peringkat kondisi keseluruhan (pada skala 1 sampai 3) akan ditentukan untuk
setiap penilaian dan nilai penggantian (RV) per segmen dihitung berdasarkan
rumus berikut:
▪ Jika peringkat verifikasi RUC >1
RV = RUC nilai peringkat baseline – RUC nilai peringkat verifikasi
▪ Jika RUC peringkat verifikasi = 1
RV = RUV nilai peringkat baseline
• Total RV untuk proyek adalah jumlah seluruh nilai segmen.
Tabel 6: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Backlog and Minor Works On- carriageway
dengan Cara Kontrak
1: <5% 2:5-15% 3:>15%
24.114.618 37.353.580 56.337.718
Tabel 7: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Backlog and Minor Works On-carriageway dengan
Cara Swakelola
1: <5% 2:5-15% 3:>15%
23.177.036 34.268.982 51.685.440
5.3.2.4. Pemeliharaan Berkala

• Pekerjaan berkala di bawah PRIM terdiri atas kegiatan sebagaimana dijabarkan
dalam klausal 3.1 di dalam PMM ini, contoh pemeliharaan berkala terdiri dari
pelapisan ulang dan pengerasan minor atas aspal permukaan jalan yang
sebagian besar berada dalam kondisi cukup baik. Ini bertujuan untuk
mempertahankan kondisi permukaan jalan.
• Pekerjaan pemeliharaan berkala pada jalan dengan permukaan aspal harus
dilakukan dengan Kontrak akan diganti sampai maksimum RUC pada Tabel 8.
penggunaan aspal atau bahu beton dalam DED atau perubahan desain akibat
kebutuhan lapangan yang telah disetujui oleh PPK Perencana.
Nilai Penggantian (RV) per segmen dihitung berdasarkan rumus berikut:
RV = Luas kualifikasi output x RUC x persentase kualifikasi
Persentase yang memenuhi syarat akan ditentukan oleh hasil Verifikasi Tim Teknis
68
Tabel 8: Reference Unit Cost untuk Pemeliharaan Berkala dengan Kontrak*
Tebal perkerasan aspal Jenis Bahu Harga Rp/m2
Aggregat 202.000
50 mm Tambahan per M2 untuk

bahu dengan aspal atau 96.695
beton
75 mm Aggregat 315.000
Tambahan per M2 untuk

beton
100 mm Aggregat 404.000
Tambahan per M2 untuk

beton
*Jika tebal perkerasan aspal diantara 50-75mm atau 75-100 mm, maka nilai RUC berdasarkan
perhitungan interpolasi.
*Jika dibawah 50 mm atau diatas 100mm, maka menggunakan perhitungan ekstrapolasi.
5.3.2.5. Rehabilitasi jalan dan rekonstruksi perkerasan aspal atau jalan yang rusak parah
• Pekerjaan rehabilitasi di bawah PRIM terdiri atas kegiatan sebagaimana
dijabarkan dalam klausal 3.1 di dalam PMM ini, contoh pekerjaan rehabilitasi
jalan pada jalan aspal yang ada, atau konstruksi perkerasan jalan dan
pelebaran jalan terbatas, harus dilakukan dengan Kontrak dan akan diganti
sampai maksimum RUC pada Tabel 9atau Tabel 10tergantung pada lingkup
yang disetujui.
• Rehabilitasi perkerasan akan dilakukan di mana, setelah persiapan,
perkerasan yang ada cukup untuk menyediakan lapisan tanah dasar yang
dipilih, dan membatasi pekerjaan perkerasan tambahan untuk memasukkan
penyediaan lapisan dasar, dasar dan lapisan aspal sesuai dengan standar
desain yang relevan.
• Rekonstruksi perkerasan dilakukan dimana jalan yang ada setelah persiapan
diperlakukan sebagai bagian atas tanah dasar, sehingga membutuhkan semua
lapisan perkerasan yang ditambahkan.
• Rehabilitasi dan rekonstruksi perkerasan dapat memasukkan pelebaran
sebagian dimana hal ini disetujui dalam DED sebagai bagian dari perjanjian
hibah.
• Bahu agregat (Kelas S) digunakan sebagai dasar penggantian kecuali jika
penggunaan bahu aspal atau beton dalam DED atau perubahan desain akibat
kebutuhan lapangan yang telah disetujui oleh PPK Perencana.
Reimbursement value (RV)setiap segmen akan dihitung berdasarkan rumus
sbb:
• o Nilai penggantian (RV) per segmen dihitung berdasarkan rumus berikut
69
RV = Luas kualifikasi output x RUC x persentase kualifikasi
Persentase yang memenuhi syarat akan ditentukan oleh hasil Verifikasi Tim Teknis
Tabel 9: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Full Rehabilitasi/Rekonstruksi
Lebar perkerasan aspal 4.5m& bahu Lebar perkerasan aspal 6m & bahu jalan
Desain Repetisi Beban jalan 2 x 1.5m 2 x 2m
(ESAL)
Aggregat Aspal/Beton *) Aggregat Aspal/Beton *)
Tipe 1 (s/d 0.5 juta

equivalent standard 4.195.701.234 4.485.787.227 5.328.151.397 5.618.237.390
axles/ESAL)
Tipe 2 (s/d 1 juta ESAL) 4.614.116.938 4.904.202.931 5.848.124.310 6.138.210.303
Tipe 3 (s/d 2 juta ESAL) 5.088.976.234 5.379.976.234 6.481.270.038 6.771.356.031
Tipe 4 (s/d 2.5 juta ESAL) 5.903.020.742 6.193.106.735 7.566.662.716 7.856.748.709
Tipe 5 (s/d 5 juta ESAL) 6.988.413.420 7.278.499.413 9.013.852.953 9.303.938.946
Tipe 6 (s/d 20 juta ESAL) 7.375.846.240 7.665.932.233 9.539.268.698 9.829.354.691
Tabel 10: Reference Unit Costs (Rp/km) untuk sebagian Rehabilitasi/Rekonstruksi
Lebar perkerasan aspal 4.5m& bahu Lebar perkerasan aspal 6m & bahu jalan
Desain Repetisi Beban jalan 2 x 1.5m 2 x 2m
(ESAL)
Aggregat Aspal/Beton *) Aggregat Aspal/Beton *)
Tipe 1 (sd 0.5 juta

equivalent standard 3.096.995.041 3.387.081.034 3.922.790.036 4.212.876.029
axles/ESAL)
Tipe 2 ( sd1 juta ESAL ) 3.482.912.437 3.772.998.430 4.410.264.642 4.700.350.635
Tipe 3 ( sd 2 juta ESAL) 3.957.771.734 4.247.857.727 5.043.410.370 5.333.496.363
Tipe 4 (sd 2.5 juta ESAL ) 4.771.816.242 5.061.902.235 6.128.803.048 6.418.889.041
Tipe 5 ( sd 5 juta ESAL) 5.857.208.920 6.147.294.913 7.575.993.285 7.866.079.278
Tipe 6 (up to 20 juta ESAL 6.518.478.580 8.375.245.869
6.228.392.587 8.085.159.876
)
• Pembayaran tambahan yang telah disetujui atas perbaikan mayor untuk

penampang melintang, geometri, bahu Jalan dan drainase
• Dalam keadaan dimana penampang melintang yang ada akan menimbulkan
risiko keselamatan yang serius, atau sangat membatasi kecepatan operasi
kendaraan, perbaikan pada alinyemen horisontal dan vertikal dapat didanai
dari hibah.
• Skala perbaikan harus dipilih untuk memenuhi persyaratan geometrik minimum
yang diinginkan dengan RUC yang sesuai yang disajikan pada Tabel 11, dan
dengan nilai penggantian (RV) per segmen dihitung berdasarkan rumus
berikut:
70
RV = panjang output yang memenuhi syarat x RUC x persentase yang
memenuhi syarat
Persentase yang memenuhi syarat akan ditentukan oleh hasil Verifikasi Tim
Teknis
Table 11: Pembayaran tambahan untuk perbaikan mayor atas penampang melintang, perbaikan
geometri, bahu dan drainase yang disetujui untuk pekerjaan utama
Ringan Sedang Berat

(≤ 3 m3/m) (3 - 6 m3/m) (> 6 m3/m)
348,291,244 696,582,487 1,044,873,731
Penanganan sementara (holding treatment) dan pelapisan agregat pada

permukaan jalan yang rusak berat.
• Penanganan sementara dilakukan dengan menambahkan lapisan agregat kelas S

sampai dengan 500 m3 dan agregat pecah yang dihamparkan dapat dilewati untuk
segala kondisi cuaca, namun terkendala keterbatasan pendanaan. Hal tersebut
mewakili tahapan konstruksi untuk memfasilitasi konektivitas.
• Pekerjaanyang dilakukan oleh Kontrakakan diganti sampai maksimum RUC pada
Tabel 12 atau Tabel 13 tergantung pada lingkup pekerjaan yang disetujui.
• Perbedaan harus dibuat antara pekerjan awal, dan siklus perawatan tahunan
berikutnya yang bertujuan untuk mempertahankan pelayanan.
• Setelah pekerjaan awal, cakupan pekerjaan utamanya adalah membersihkan saluran
pembuangan dan gorong-gorong, meratakan permukaan secara rutin dan
menambahkan material gravel jika dibutuhkan, serta perbaikan permukaan.
5.3.2.6. Penanganan Sementara/Holding treatment dan all-weather surfacing untuk jalan

yang rusak berat
• Penanganan sementara dilakukan dengan menambahkan lapisan agregat kelas S
sampai dengan 500 m 3 dan agregat pecah yang dihamparkan dapat dilewati untuk
segala kondisi cuaca, namun terkendala keterbatasan pendanaan. Hal tersebut
mewakili tahapan konstruksi untuk memfasilitasi konektivitas.
• Pekerjaan yang dilakukan dengan Kontrak dan akan diganti sampai maksimum
RUC pada Tabel 12 atau Tabel 13 tergantung pada lingkup yang disetujui.
• Perbedaan harus dibuat antara pekerjan awal, dan siklus perawatan tahunan
berikutnya yang bertujuan untuk mempertahankan pelayanan.
• Setelah pekerjaan awal, cakupan pekerjaan utamanya adalah membersihkan saluran
pembuangan dan gorong-gorong, meratakan permukaan secara rutin dan
menambahkan material gravel jika dibutuhkan, serta perbaikan permukaan.
71
Tabel 12: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Holding Treatment untuk Jalan Rusak Berat dengan
Cara Kontrak
Jumlah grading
Rp/km
operation per tahun
Grading operation pada tahun pertama 4 75.000.000
Grading operation pada tahun berikutnya 4 20.000.000
Tabel 13: Reference Unit Cost (Rp/km) untuk Jalan AWCAS dengan Cara Kontrak
Jumlah grading
Rp/km
operation per tahun
Grading operation pada tahun pertama 4 150.000.000
Grading operation pada tahun berikutnya 4 25.000.000
Nilai Acuan Pekerjaan (NAP) Jawa Timur Tahun 2019

Nilai RUC dalam tabel di bawah ini, untuk Kabupaten Probolinggo, yang mengacu pada nilai RUC yang
ditetapkan untuk Provinsi Jawa Timur sebagai penerima hibah Program Hibah Jalan Daerah (PHJD).
Nilai RUC dalam tabel dibawah ini, berbeda untuk masing-masing provinsi dan kabupaten di
wilayahnya, serta jenis penanganannya.
Tabel 14 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (RP/km/tahun) 2019 untuk Pemeliharaan Rutin dengan
Cara Kontrak
Kategori Kontur
Pemeliharaan Datar Perbukitan Pegunungan
Rutin 45.502.000 66.186.000 95.877.000
Tabel 15 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (RP/km/tahun) 2019 untuk Pemeliharaan Rutin dengan
Cara Swakelola
Kategori Kontur
Pemeliharaan Datar Perbukitan Pegunungan
Rutin 43.696.000 63.560.000 92.072.000
Tabel 16 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Backlog and Minor Works On-
carriageway dengan Cara Kontrak
Nilai Kondisi dengan Kerusakan

(1) < 5% 5 ≤ (2) <15% 15 ≤ (3) <30% 30 ≤ (4) <50% (5) ≥ 50%
25.821.000 39.997.000 60.324.000 60.324.000 60.324.000
72
Tabel 17 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Backlog and Minor Works On-
carriageway dengan Cara Swakelola

(1) < 5% 5 ≤ (2) <15% 15 ≤ (3) <30% 30 ≤ (4) <50% (5) ≥ 50%
24.796.000 38.409.000 57.931.000 57.931.000 57.931.000
Tabel 18 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Backlog and Minor Works Off-
carriageway dengan Cara Kontrak

Jenis Bahu
(1) < 5% 5 ≤ (2) <15% 15 ≤ (3) <30% 30 ≤ (4) <50% (5) ≥ 50%
Agregat 29.377.000 49.721.000 84.153.000 142.429.000 241.059.000
Beton/Aspal
(lebar 1m satu 261.066.000 281.410.000 315.842.000 374.117.000 472.748.000
sisi)
Tabel 19 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Backlog and Minor Works Off-
carriageway dengan Cara Swakelola

Jenis Bahu
(1) < 5% 5 ≤ (2) <15% 15 ≤ (3) <30% 30 ≤ (4) <50% (5) ≥ 50%
Agregat 28.212.000 47.748.000 80.814.000 136.777.000 231.494.000
Beton/Aspal
(lebar 1m satu 259.900.000 279.437.000 312.502.000 368.465.000 463.182.000
sisi)
Tabel 20 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/m2 dari area perkerasan) 2019 untuk Pemeliharaan
Berkala pada Permukaan Jalan Aspal dengan Kontrak
Tebal Perkerasan Ringan Sedang Berat

Aspal 50 mm 75 mm 100 mm
Agregat Bahu 252.000 378.000 480.000
Ketentuan Tambahan
per m2 untuk Bahu 115.000 115.000 115.000
Beton/Aspal
73
Tabel 21 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Full Rekonstruksi Perkerasan untuk
Permukaan Jalan Aspal
Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan

Kategori Desain
Aspal 4.5m & 2 x Aspal 6m & 2 x 2m Aspal 4.5m & 2 x Aspal 6m & 2 x 2m
Lalu Lintas
1.5m Bahu Jalan Bahu Jalan 1.5m Bahu Jalan Bahu Jalan
Jenis Bahu Agregat Agregat Aspal/Beton Aspal/Beton

< 0.5 MESA 4.231.067.000 5.422.152.000 4.462.755.000 5.653.841.000
0.5 - 4 MESA 5.022.003.000 6.451.832.000 5.253.691.000 6.683.520.000
4 - 7 MESA 6.103.012.000 7.959.193.000 6.334.701.000 8.190.881.000
7 - 10 MESA 6.481.416.000 8.463.731.000 6.713.104.000 8.695.419.000
> 10 MESA 7.086.862.000 9.270.992.000 7.318.550.000 9.502.680.000
Tabel 22 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Pelebaran Jalan dan Full
Rekonstruksi Perkerasan termasuk BMW untuk Permukaan Jalan Aspal
Kategori Desain Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan
Lalu Lintas Aspal 4.5-6m Aspal 6-7m Aspal 4.5-6m Aspal 6-7m
< 0.5 MESA 5.463.792.000 7.001.902.000 5.695.481.000 7.233.590.000
0.5 - 4 MESA 6.485.168.000 8.331.579.000 6.716.857.000 8.563.268.000
4 - 7 MESA 7.881.131.000 10.278.112.000 8.112.819.000 10.509.800.000
7 - 10 MESA 8.369.783.000 10.929.648.000 8.601.471.000 11.161.336.000
> 10 MESA 9.151.626.000 11.972.105.000 9.383.314.000 12.203.793.000
Tabel 23 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Sebagian Rekonstruksi Perkerasan
untuk Permukaan Jalan Aspal
Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan

Kategori Desain
Aspal 4.5m & 2 x Aspal 6m & 2 x 2m Aspal 4.5m & 2 x Aspal 6m & 2 x 2m
Lalu Lintas
1.5m Bahu Jalan Bahu Jalan 1.5m Bahu Jalan Bahu Jalan

< 0.5 MESA 3.419.203.000 4.401.046.000 3.650.892.000 4.632.734.000
0.5 - 4 MESA 4.193.400.000 5.413.986.000 4.425.088.000 5.645.674.000
4 - 7 MESA 5.341.367.000 6.988.305.000 5.573.056.000 7.219.993.000
7 - 10 MESA 5.719.771.000 7.492.843.000 5.951.459.000 7.724.531.000
> 10 MESA 6.325.217.000 8.300.104.000 6.556.905.000 8.531.792.000
74
Tabel 24 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Pelebaran Jalan dan Sebagian
Rekonstruksi Perkerasan termasuk BMW untuk Permukaan Jalan Aspal
Kategori Desain Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan Lebar Perkerasan
Lalu Lintas Aspal 4.5-6m Aspal 6-7m Aspal 4.5-6m Aspal 6-7m
< 0.5 MESA 4.415.392.000 5.683.295.000 4.647.080.000 5.914.983.000
0.5 - 4 MESA 5.415.151.000 6.991.356.000 5.646.840.000 7.223.044.000
4 - 7 MESA 6.897.580.000 9.024.354.000 7.129.268.000 9.256.042.000
7 - 10 MESA 7.386.232.000 9.675.890.000 7.617.920.000 9.907.578.000
> 10 MESA 8.168.075.000 10.718.347.000 8.399.763.000 10.950.036.000
Tabel 25 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 - Pembayaran tambahan untuk perbaikan
mayor atas penampang melintang, perbaikan geometri, bahu dan drainase yang disetujui untuk
pekerjaan utama
Ringan Sedang Berat

(< 3 m3/m) (3 - 6 m3/m) (> 6 m3/m)
264.184.000 792.552.000 1.320.921.000
Tabel 26 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Holding Treatments untuk Jalan
Rusak Berat dengan Cara Kontrak
Jumlah Grading Operation per

Pemeliharaan Rp/km
Tahun
Grading Operation pada tahun
4 465.333.000
pertama
4 109.679.000
berikutnya
*Asumsi nilai berdasarkan lebar perkerasan Jalan 4.5 m
Tabel 27 Jawa Timur: Nilai Acuan Pekerjaan (Rp/km) 2019 untuk Jalan AWCAS dengan Cara
Kontrak
Jumlah Grading Operation per

Pemeliharaan Rp/km
Tahun

4 963.110.000
pertama
4 125.569.000
berikutnya
*Asumsi nilai berdasarkan lebar perkerasan Jalan 4.5 m
75
Tim Teknis/TT dibantu Konsultan PMC/Verifikasi menyiapkan laporan yang menguraikan nilai
penggantian untuk pekerjaan yang telah di verifikasi dan memenuhi persyaratan verifikasi. TT
melalui Direktur JBHP&FJD melaporkanhasil verifikasi kepada Direktur Jenderal Bina
Margauntuk kemudian disampaikan kepada Kementerian Keuangan, Pemda dan DFAT.
Form verifikasi lihat Gambar 2 - 7.
76
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia
Provinsi/Kab : ______________________________
SKPD GAMBAR 2
______________________________
Verifikasi ke/ : ______________________________
Provincial Road Improvement
bulan-tahun and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia FORM VERIFIKASI
PENINGKATAN
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project INSTITUSI
Hibah Australia FOR
VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifikasi
Provinsi/Kab : ______________________________ PENING
Ya Tidak
SKPD ______________________________ Provinsi/Kab : ______________________________
Verifikasi ke/ : ______________________________ SKPD ______________________________
bulan-tahun Verifikasi ke/ : 1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
______________________________
bulan-tahun
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM 2 dst Project Hibah Australia FORM VERIFIKASI
VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
3VERIFIKASI TEKNIK PENINGKATAN INSTITUSI
Ya Tidak Hasil Verifikasi Dokumen
vinsi/Kab : ______________________________ 4 Ya Tidak
PD ______________________________
1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi 5
ifikasi ke/ : ______________________________
1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
n-tahun 2 dst 6
2 dst
3 VERIFIKASI TEKNIK 7 Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
3
4 8 Ya Tidak
4
5 9
5
6 ………….………, …………………………
2 dst 6
7
3 7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM
8 8
4
9 9
5 …………………………………… ……………………………………
………….………,
NIP ...……………………………
………………………… ………….………, …………………………NIP ...……………………………
6
Verifikator
7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM Verifikator-Tim
Konsultan Verifikasi Teknis DJBM
8
…………………………………… ……………
9
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… NIP ...……………………………
…………………………………… NIP ...……
NIP ...…………………………… ………….………,
NIP …………………………
...…………………………… NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
Verifikator
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim
Konsultan Verifikasi Teknis DJBM Konsultan Verifikasi
……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
Konsultan Verifikasi
77
……………………………………
Provinsi/Kab : ______________________________
Provinsi/Kab :GAMBAR 3
______________________________
SKPD ______________________________
SKPD ______________________________
Verifikasi ke/ : ______________________________
Verifikasi ke/ : ______________________________
bulan-tahun and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia FORM VERIFIKASI
bulan-tahun
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia FORM VER
Provinsi/Kab : ______________________________ Progres Fisik : VERIFIKASI
Provincial TEKNIK
Road
VERIFIKASI TEKNIK Tanggal
Improvement andVerifikasi : ____________________
Maintenance/PRIM Project Hibah Australia HasilHasil
Verifikasi FORM
Verifikasi
PENINGKATA
Nama Paket : ______________________________ Ya Ya Tidak PENINGK
Provinsi/Kab - Rencana
: :________________________________
______________________________ Panjang Pemel Rutin : ________Km Tidak
SKPD ______________________________SKPDProvinsi/Kab :
- Realisasi ______________________________
:________________________________
______________________________ STA/KM : __________---___________
SKPD ______________________________
1 Diisi
Program : Pemeliharaan Rutin dgn KontrakVerifikasi ke/ : 1 sesuai persyaratan
______________________________
Diisi sesuai Verifikasi
persyaratan untuk untuk
Verifikasi Peningkatan Institusi
Peningkatan Institusi
STA/KM : __________---___________
Verifikasi ke/ : ______________________________
Provincial Road bulan-tahun
Improvement
Pemeliharaan Rutin dgn Swakelola bulan-tahun and 2
Maintenance/PRIM dst
2 dstProject Hibah Australia FORM VERIFIKASI
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia FORM VERIFIKASI
PENINGKATAN
3VERIFIKASI
Untuk
3 yangTEKNIK
dikontrakkan Untuk SwakelolaINSTITUSI
PENINGKATAN INSTITUSI HasilHasil
Verifikasi Dokumen yang d
ab : ______________________________ VERIFIKASI TEKNIK Verifikasi Dokumen y
Nama Kontraktor 4 :________________________________
4 Total Anggaran :________________________________ Ya Tidak
nsi/Kab :______________________________
______________________________ Ya Tidak
D ______________________________ No Kontrak 5 :________________________________
5
ke/ : ______________________________
1 Diisi Nilai
sesuaiKontrak :________________________________
persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
nkasi ke/ : ______________________________ 1 Diisi sesuai persyaratan
6 Verifikasi
6 untuk Peningkatan Institusi
-tahun 2 dst
2 dst 7 7
VERIFIKASI TEKNIK VERIFIKASI TEKNIK3 Hasil Verifikasi Dokumen
Hasil Verifikasiyang disyaratkan
Dokumen yang disyaratkan
VERIFIKASI TEKNIK 3 Ya HasilTidak
Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
8 8 Ya Tidak Sebagian %
4 4 Ya Tidak
1 Apakah ada Rencana Bulanan untuk Pemeliharaan Rutin? 9 9 Fotokopi dokumen
5 5
iisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi ………….………, …………………………
1 Diisi sesuai persyaratan2 Verifikasi
Apakah pekerjaan pembersihanInstitusi
untuk Peningkatan Rumija telah dilaksanakan sesuai ketentuan spesifikasi ………….………,
Foto untuk lokasi …………………………
pelaksanaan
t 6 6
2 dst 3 Saluran dan gorong-gorong sudah bersih dari kotoran, 7endapan dan material debris lainnya Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Foto untuk lokasi pelaksanaan Verifikator-Tim
7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim TeknisTeknis
DJBM DJBM
3 4 Perkerasan jalan yang rusak berupa lobang, retak-retak Foto untuk lokasi pelaksanaan
8 dan 8edge break telah diperbaiki
4
5 Apakah jembatan telah dipelihara sesuai kebutuhan di9lapangan
9 …………………………………… Foto untuk lokasi pelaksanaan ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
5 NIP ...……………………………
………….………,
NIP …………………………
...…………………………… ………….………,
………….………, …………………………
………………………… NIP NIP ...……………………………
...……………………………
6 Verifikator VerifikV
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM Konsultan Verifikasi
Verifikator-Tim TeknisTeknis
Verifikator-Tim DJBMDJBM
7 Konsultan Verifikasi
8 …………………………………… ………………
……………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… …………………………………… NIP ...……………………………
……………………………………
…………………………………… NIP NIP ...………
...……………
9 ……………………………………
NIP ...…………………………… ………….………,
NIP …………………………
...…………………………… NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP NIP ...……………………………
...……………………………
………….………, ………………………… Verifikator
Konsultan Verifikasi Verifikator
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM Konsultan
Verifikasi
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… …………………………………… NIP ……………………………………
……………………………………
...……………………………
NIP ……………………………………
...…………………………… NIP ……………………………………
...…………………………… NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
Konsultan Verifikasi 78
……………………………………
……………………………………
GAMBAR 4 Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM

Provinsi/Kab Project
: AusAID Grant
______________________________ FORM VERIFIKASI
SKPD ______________________________
Provinsi/Kab : ______________________________ Progres Fisik : Tanggal Verifikasi : ____________________
Nama Paket : ______________________________ - Rencana Verifikasi ke/ :
:________________________________ ______________________________
Panjang Penanganan BMW
: ________Km
SKPD ______________________________ - Realisasi bulan-tahun
:________________________________ STA/KM : __________---___________
Sector : Road
Program : Penanangan BMW dgn Kontrak
STA/KM :
and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia
__________---___________
VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifi
PE
Untuk yang dikontrakkan Ya T
Provinsi/Kab : ______________________________
Nama Kontraktor :________________________________
SKPD ______________________________
No Kontrak :________________________________
Verifikasi ke/ : ______________________________
Nilai Kontrak :________________________________
bulan-tahun
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM 2 dst Project Hibah Australia FORM VERIFIKASI
Hasil Verifikasi Do
Provinsi/Kab : ______________________________ 4 Ya Tidak
SKPD ______________________________ Ya Tidak
5
Verifikasi ke/ : ______________________________
bulan-tahun 1 Apakah ada Rencana untuk penanganan BMW baik untuk jenis penanganan dan lokasi? 6 Fotokopi dokumen
2 dst
2 Apakah penanganan BMW sudah
VERIFIKASI TEKNIKsesuai dengan dokumen kontrak? 7 Hasil Verifikasi FotokopiDokumen
dokumen yang disyaratkan
3
3 Evaluasi dan cek penanganan BMW di lapangan untuk kuantitas dan kualitas pekerjaan BMW untuk hal-hal sbb: Ya Tidak Foto untuk lokasi yang pelaksanaan
4 8
a.Penanganan vegetasi (rumput dan semak semak) dan buat Daftar Cacat
9
b.PenangananVerifikasi
drainase (pembersihan, penggalian dan konstruksi baru) 5 dan Kekurangan
1 Diisi sesuai persyaratan untuk Peningkatan Institusi
………….………, …………………………
2 dst c.Penanganan bahu jalan (pembersihan, perataan dan penghamparan) 6
d.Penanganan Perkerasan Jalan (penutupan retak-retak, perbaikan keretakan tepi
7 aspal, penambalan,pelapisan ulang) Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM
3
e. Penanganan gorong-gorong termasuk bangunan pelengkap
4 8
f. Perbaikan jembatan
5 9
……………………………………
………….………, ………………………… ……………………………………
6 NIP ...…………………………… ………….………, …………………………NIP ...……………………………
Verifikator
Pejabat Pembuat Komitmen Verifikator-Tim Teknis DJBM
7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim
……………………………………
8
…………………………………… …………………………………… NIP ...…………………………… ……
9 NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… NIP
………….………,
NIP …………………………
...…………………………… NIP ...……………………………
Verifikator
……………………………………
……………………………………
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
79
……………………………………
GAMBAR 5 Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia
Provinsi/Kab
Provincial Road : and
Improvement ______________________________
Maintenance/PRIM Project AusAID Grant FORM VERIFIKASI
SKPD ______________________________
Provinsi/Kab : ______________________________ Verifikasi
Progres Fisik ke/ :: ______________________________ Tanggal Verifikasi : ____________________
Nama Paket : ______________________________ - Rencana
bulan-tahun :________________________________ Panjang Penanganan BMW
: ________Km
SKPD
Sector : ______________________________
Road - Realisasi :________________________________
Provincial Road Improvement and STA/KM :
Maintenance/PRIM __________---___________
Project Hibah Australia FORM VER
Program : Penanangan BMW dgn Swakelola VERIFIKASI TEKNIK STA/KM : __________---___________ Hasil Verifikasi
PENINGKATA
Ya Tidak
Provinsi/Kab : ______________________________ Untuk Swakelola
SKPD ______________________________ Total Anggaran :________________________________
Verifikasi ke/ : 1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
______________________________
bulan-tahun 2 dst
Hasil Verifikasi Dokumen yang
ab : ______________________________ 4 Ya Tidak
______________________________ VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
5 Ya Tidak
ke/ : ______________________________
n 6
1 Apakah ada Rencana untuk penanganan2BMW dst baik untuk jenis penanganan dan lokasi? Fotokopi dokumen
VERIFIKASI TEKNIK2 Apakah penanganan BMW sudah sesuai3dengan dokumen kontrak? 7 Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
Fotokopi dokumen
3 Evaluasi dan cek penanganan BMW di lapangan untuk kuantitas dan kualitas 8 pekerjaan BMW untuk hal-halYa
sbb: Tidak Foto untuk lokasi yang pelaksanaan
4
a.Penanganan vegetasi (rumput dan semak semak) 9 dan buat Daftar Cacat
5
iisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
b.Penanganan drainase (pembersihan, penggalian dan konstruksi baru) dan Kekurangan
………….………, …………………………
st 6
c.Penanganan bahu jalan (pembersihan, perataan dan penghamparan)
7 retak-retak, perbaikan keretakan tepi aspal, penambalan,pelapisan
d.Penanganan Perkerasan Jalan (penutupan Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ
ulang) Verifikator-Tim Teknis DJBM
e. Penanganan gorong-gorong termasuk 8
bangunan pelengkap
f. Perbaikan jembatan 9
…………………………………… ……………………………………
………….………, …………………………
NIP ...…………………………… ………….………, …………………………NIP ...……………………………
Verifikator
Verifik
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim
……………………………………
…………………………………… …………………………………… NIP ...…………………………… ……………………
NIP ...…………………………… …………………………………… NIP ...…………………………… ……………………………………
…………………………………… NIP ...……………
………….………,
NIP …………………………
...…………………………… NIP ...……………………………
……………………………………
……………………………………
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
80
……………………………………
GAMBAR 6
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project HibahProvincial
Australia Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia
FORM VERIFIKASI
Provinsi/Kab : ______________________________ Progres Fisik : Tanggal Verifikasi : ____________________

Provinsi/Kab : ______________________________
Nama Paket : ______________________________ - Rencana :________________________________ Panjang Penanganan BMW
: ________Km
SKPD ______________________________
SKPD : ______________________________
Road - Realisasi :________________________________ STA/KM : __________---___________
Verifikasi ke/ : ______________________________
Program : Provincial
Penanangan Road
Backlog Improvement
Minimum/Holding anddengan
Treatment Maintenance/PRIM
Kontrak Project Hibah Australia STA/KM :
FORM VERIFIKASI __________---___________
bulan-tahun
Untuk yang dikontrakkan PENINGKATAN INSTITUSI
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia F
ovinsi/Kab : ______________________________ Nama Kontraktor VERIFIKASI TEKNIK
:________________________________ Hasil Verifikas
PENI
KPD ______________________________ Ya Tida
Provinsi/Kab No Kontrak
: :________________________________
______________________________
rifikasi ke/ : ______________________________ SKPD Nilai Kontrak :________________________________
______________________________
lan-tahun Verifikasi ke/ : 1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan Institusi
______________________________
VERIFIKASI TEKNIK bulan-tahun 2 dst Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
3VERIFIKASI TEKNIK Ya Tidak Hasil Verifikasi Dokum
Ya Tidak
4 Ya Tidak
1 Diisi sesuai persyaratan Verifikasi
1 Apakahuntukada
Peningkatan Institusi
Rencana untuk penanganan Backlog Minimum/Holding Treatment baik untuk
5 jenis penanganan dan lokasi? Fotokopi dokumen
2 dst 1 Diisi
2 Apakah penanganan Backlog Minimum/Holding Treatment sudahsesuai persyaratan
sesuai Verifikasi
dengan dokumen untuk Peningkatan Institusi
kontrak? Fotokopi dokumen
6
3 2 dsttelah dilaksanakan grading operation 4x setahun?
3 Apakah penanganan Backlog Minimum/Holding Treatment Foto untuk lokasi yang pelaksanaan
7
4 Evaluasi dan cek penanganan BMW di lapangan untuk3kuantitas dan kualitas pekerjaan BMW untuk hal-hal sbb: dan buat Daftar Cacat
4
a.Penanganan vegetasi (rumput dan semak semak) 4 8 dan Kekurangan
5
b.Penanganan drainase (pembersihan, penggalian dan konstruksi baru) 9
5
6
c.Penanganan bahu jalan (pembersihan, perataan dan penghamparan) ………….………, …………………………
6
7
d. Penanganan gorong-gorong termasuk bangunan pelengkap
7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM
8 e. Perbaikan jembatan
8
9 ………….………, …………………………
9 Verifikator
………….………, ………………………… …………………………………… ……………………………………
NIP ...…………………………… ………….………, …………………………NIP ...……………………………
Verifikator
Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim Teknis DJBM ……………………………………
…………………………………… Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ …………………………………… Verifikator-Tim
Konsultan NIPTeknis
Verifikasi DJBM
...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...…………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… NIP ...…………………………… …………
NIP ...…………………………… ……………………………………
NIP ...…………………………… ……………………………………
…………………………………… NIP ...…
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
Konsultan Verifikasi ……………………………………
81
……………………………………
……………………………………
GAMBAR 7
Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project AusAID Grant FORM VERIFIKASI
Provinsi/Kab : ______________________________ Progres Fisik :
Nama Paket : ______________________________ - Rencana :________________________ Tanggal Verifikasi : ____________________
SKPD
Sector : ______________________________
Road - Realisasi :________________________ Panjang Efektif : ________Km
Program : Pemeliharaan Berkala Jalan Nama Kontraktor :________________________ STA/Km : __________---___________
Rehabilitasi Jalan Nomor Kontrak :________________________ STA/Km : __________---___________
Peningkatan Jalan Nilai Kontrak :________________________
Jembatan Nilai Sub Kontrak :________________________
A VERIFIKASI PENGADAAN Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan

Ya Tidak
1 Pakta Integritas yang telah ditandatangani oleh semua yang terkait Fotokopi Pakta Integritas
2 Berita Acara Penjelasan Pekerjaan/BAPP/Aanwijzing Fotokopi BAPP
3 Berita Acara Evaluasi Pelelangan/BAHP Fotokopi of BAHP
4 Nama Pemenang Hasil Pelelangan telah diumumkan di media resmi Fotokopi Pengumuman Pemenang Hasil Pelelangan
5 Semua sanggahan telah dijawab dan diselesaikan Fotokopi dokumen sanggahan dan jawabannya
B VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan

Ya Tidak
Pemeliharaan Berkala Jalan
1 Ketebalan Lapis Perkerasan Jalan sesuai dengan kontrak Buat daftar hasil pengukuran dan lokasi
2 Panjang perkerasan jalan sesuai dengan kontrak Buat
Buat daftar
daftar hasil
hasil pengukuran
pengukuran dan
dan lokasi
lokasi
3 Lebar perkerasan jalan sesuai dengan kontrak Buat daftar hasil pengukuran dan lokasi
4 Pengujian visual untuk kondisi permukaan jalan dan cacat Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
5 Kuantitas dan Kualitas bahu jalan sesuai dengan kontrak Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
6 Kuantitas dan Kualitas pekerjaan drainase sesuai dengan kontrak Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
7 Perlengkapan Jalan telah dipelihara dengan baik Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
Rehabilitasi Jalan Ya Tidak Notes
1 Ketebalan Lapis Perkerasan Jalan sesuai dengan kontrak Buat
Buat daftar
daftar hasil
hasil pengukuran
pengukuran dan
dan lokasi
lokasi
2
3 Panjang perkerasan jalan sesuai dengan kontrak Buat
Buat daftar
daftar hasil
hasil pengukuran
pengukuran dan
dan lokasi
lokasi
3 Lebar perkerasan jalan sesuai dengan kontrak Buat daftar hasil pengukuran dan lokasi
4 Kuantitas dan Kualitas bahu jalan sesuai dengan kontrak Buat
Buat daftar
daftar lokasi
lokasi cacat&kekurangan
cacat&kekurangan dan
dan foto
foto
5 Kuantitas dan Kualitas pekerjaan drainase sesuai dengan kontrak Buat
Buat daftar
daftar lokasi
lokasi cacat&kekurangan
cacat&kekurangan dan
dan foto
foto
6 Pengujian visual untuk kondisi permukaan jalan dan cacat Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
Perbaikan Jembatan Yes No Notes

1
7 Perbaikan
Record of Jembatan
previous 5sesuai
years dengan kontrak
treatment Buat daftar
Provide lokasiofcacat&kekurangan
Fotokopi records dan foto
Penggantian Jembatan Yes No Notes
1 Penggantian Jembatan sesuai dengan contract Buat daftar lokasi cacat&kekurangan dan foto
82
Provinsi/Kab : ______________________________
SKPD ______________________________
C VERIFIKASI LINGKUNGAN DAN SOSIAL
Verifikasi ke/ : ______________________________
Hasii Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
bulan-tahun Ya Tidak
1. Pemenuhan persyaratan lingkungan Provincial Road Improvement and Maintenance/PRIM Project Hibah Australia FORM V
VERIFIKASI TEKNIK Hasil Verifikasi
1) Kontraktor sudah menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup/SPPL Fotokopi SPPL PENINGKA
Ya Tidak
Provinsi/Kab : ______________________________
2) Laporan Environment, Monitoring Report (EMP) untuk bulan yang lalu telah tersedia Fotokopi EMP
SKPD ______________________________
3) Penanaman Pohon di daerah efektif untuk mendukung Gerakan
VerifikasiNasional
ke/ Kemitraan
: 1 Diisi
Penyelamatan sesuai
Air persyaratan Verifikasi untuk Peningkatan
(GNKPA)
______________________________ Institusi minimal 10 pohon/km efektif
Jumlahnya
2. Pemenuhan pesyaratan sosial
bulan-tahun 2 dst
A. Pengadaan Tanah Packet PRIM/Terkait PRIM **)
a) Apakah ada Rencana Pengadaan Tanah/LARAP
Hasil Verifikasi Dokumen ya
Fotokopi Rencana Pengadaan Tanah
Provinsi/Kab : ______________________________ 4 Ya Tidak
SKPD b) Apakah LARAP sudah disiapkan dan disetujui?
______________________________ Fotokopi of LARAP
c) Laporan pelaksanaan LARAP 5
Verifikasi ke/ : ______________________________ Fotokopi of Implementation Report
bulan-tahun 6
B. Komunitas Adat Terpencil/KAT/Indigenous Vulnerable People/IVP
2 dst Packet PRIM/Terkait PRIM **)
a) Berdasarkan
VERIFIKASI data Dinas
TEKNIKSosial, apakah ada KAT? 7 Hasil Verifikasi Dokumen yang disyaratkan
Daftar KAT/ IVP
3
b) Apakah evaluasi program terhadap KAT telah dilaksanakan? Ya Tidak Fotokopi laporan skrining program
4 8
c) Apakah sudah tersedia Rencana Penanganan KAT/ Indigenous People Development Plan/IPDP? Fotokopi IPDP
9
d) Laporan pelaksanaan IPDP? 5 Fotokopi Laporan Pelaksanaan IPDP
C. Cacat ………….………, …………………………
2 dst 6
a) Apakah tersedia rencana penyediaan fasilitas untuk orang cacat di dokumen kontrak dan desain?
3 7
b)Apakah fasilitas untuk orang cacat tersebut telah dilaksanakan? Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Buat daftar lokasi dan foto Verifikator-Tim Teknis DJBM
4 8
5 9
……………………………………
………….………, ………………………… ……………………………………
6 NIP ...…………………………… ………….………, …………………………NIP ...……………………………
Pejabat Pembuat Komitmen Verifikator-Tim Teknis DJBM Ve
7 Kepala Dinas/SKPD/FLLAJ Verifikator-Tim
8
…………………………………… …………………………………… ………………
9
NIP ...…………………………… …………………………………… NIP ...…………………………… ……………………………………
…………………………………… NIP ...………
………….………,
NIP …………………………
...…………………………… NIP ...……………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
NIP ...……………………………
NIP ...…………………………… NIP ...……………………………
83
……………………………………
5.3.3 Mekanisme Permohonan Verifikasi Output
Dalam rangka permohonan verifikasi, Pemda melakukan proses sebagai berikut:

1. Surat permintaan verifikasi outputdari Pemda kepada Tim Teknis DJBM dengan format
dalam PMM ini serta melampirkan dokumen:
a. Laporan atas Rencana dan Realisasi Kegiatan Fisik PRIM (format terlampir dalam
PMM ini)
b. Copy Laporan Konsultan Supervisi untuk Kemajuan Fisik dan Sertifikat
Bulanan/Monthly Certificate
c. Fotokopidokumen SP2D dan SPM
d. FotokopiDPA APBD
e. Laporan atas Realisasi Kegiatan Non Fisik (Insitusi)
f. Laporan atas Rencana Penggunaan Dana Insentif institusi
2. Berdasarkan surat permintaan verifikasi dari Pemda, maka Tim Teknis DJBM
melaksanakan verifikasi teknis pekerjaan sesuai ketentuan PMM ini dengan menggunakan
format Berita acara Hasil Verifikasi Teknis dan Lampiran Berita acara dengan format
terlampir dalam PMM ini.
5.3.4 Mekanisme Pencairan Dana Hibah
Mekanisme pencairan dan penyaluran hibah ini adalah sebagai berikut:

1. Surat permintaan verifikasi program dari Pemda kepada Tim Teknis DJBM dengan
melampirkan dokumen:
a. Dokumen perencanaan proyek (DED, RKS dan HPS)
b. Dokumen tender proyek;
c. Rencana Penggunaan Hibah;
d. Fotokopi DPA OPD;
e. Surat Rekomendasi dari DJBM untuk review terhadap Dokumen Perencanaan
Daerah;
f. Surat Pernyataan Kepala Daerah mengenai penggantian dana hibah (sesuai format
terlampir);
g. Fotokopi SPM yang disampaikan oleh OPD kepada BUD dan fotokopi Rekening Koran
dalam rangka pencairan hibah dan dokumen pendukung terkait
h. Fotokopi SK Kepala Dinas PUPR Kabupaten tentang penunjukkan PPK untuk
pelaksana kegiatan hibah
i. Dokumen pendukung lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang terkait
j. Untuk progres fisik 100% dilampirkan dokumen PHO 100% sedangkan bagian
pekerjaan telah selesai dan berfungsi secara substansial (segmen jalan dengan
pekerjaan selesai untuk perkerasan aspal, bahu jalan, saluran, gorong-gorong/culvert,
timbunan tanah) dilampirkan dokumen PHO Parsial. dan Laporan Hasil
TechnicalAssessment dari DJBM dan konsultan PMC.
2. Tim Teknis akan menindaklanjuti surat permintaan verifikasi dan melakukan verifikasi ke
daerah dalam batas waktu 14 hari kerja setelah surat permintaan verifikasi dan dokumen
yang dipersyaratkan lengkap diterima.
3. Pemda akan menerima hasil verifikasi dan surat rekomendasi teknis dari Tim Teknis DJBM
maksimum dalam 14 hari kerja setelah Tim Teknis melakukan verifikasi di lapangan dan
Pemda memenuhi semua rekomendasi atau masukan dari Tim Teknis.
84
4. Pemda mengajukan pencairan hibah kepada DJPK dengan melengkapi (format terlampir):
a. Surat Permintaan Penyaluran Hibah dari Kepala Daerah atau Pejabat yang diberi kuasa
kepada Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
b. Surat rekomendasi hasil verifikasi
c. Dokumen DPA tahun berjalan
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Daerah
e. SP2D
f. SPM
g.Laporan kemajuan pelaksaan kegiatan/Laporan Pelaksanaan Kegiatan Triwulan (Format
Terlampir)
h. Berita acara Pembayaran Hibah
Mekanisme Pencairanuntuk Insentif Peningkatan Kinerja Institusi adalah sebagai berikut:

a. Rencana penggunaan hibah
b. Dokumen dan laporan yang harus dihasilkan sesuai ketentuan
c. Surat rekomendasi dari Tim Teknis DJBM untuk hasil verifikasi pelaksanaan kegiatan
yang telah dilakukan;
d. Dokumen pendukung lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang terkait
dan telah diuraikan di atas.
5.3.5 Mekanisme Penyaluran
Tata cara penyaluran hibah infrastruktur jalan dilakukan melalui mekanisme APBN dan APBD
dan akan diatur dalam Perjanjian Penerusan Hibah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.
02 Tahun 2012 tentang Hibah kepada Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan No
224/PMK.07/2017 tentang Pengelolaan Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah
Daerah atau peraturan terkait yang berlaku.
5.4 Mekanisme Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi Hibah
Mekanisme pemantauan, evaluasi dan pelaporan hibah dilakukan melalui mekanisme yang
diatur dalam Perjanjian Penerusan Hibah (PPH)dan sesuai peraturan perundang-undangan
terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah kepada Pemda.
Mekanisme pemantauan, evaluasi dan pelaporan ini adalah sebagai berikut:

1. Pemda menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan yang didanai dari hibah kepada
Menteri Keuangan atau Kuasa Menteri Keuangan dan DJBM, Kementerian Pekerjaan
Umumdan Perumahan Rakyat setiap triwulan dan dapat melakukan pemantauan atas
kinerja pelaksanaan kegiatan dan penggunaan hibah dalam rangka pencapaian target
sasaran yang ditetapkan dalam Perjanjian Penerusan Hibah.
2. Pemda menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan kepada DJPK Kementerian
Keuangan dan DJBM Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, kegiatan
ini mengacu pada dokumen yang diprasyaratkan sebagai berikut:
a. Laporan kemajuan pekerjaan;
b. Laporan penggunaan dana hibah;
c. Laporan penyerapan dana;
d. Laporan akhir kegiatan;
e. Dokumen pendukung terkait
85
3. DJPKc.q. Dit. Pembiayaan dan Transfer Non Dana Perimbangan (PTNDP) dan DJBM
melakukan pemantauan dan evaluasi atas pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana
hibah yang dilakukan pemerintah daerah;
5.5 Mekanisme Koordinasi
Mekanisme koordinasi ini dimulai dari koordinasi antara Pemerintah dengan pemberi hibah,
Pemerintah dengan Pemda, dan antara Pemda dengan pemberi hibah. Dalam Hal Ini
pemerintah diwakili oleh Tim Teknis dan pemberi hibah diwakili oleh lembaga yang ditunjuk
oleh pemberi hibah.
Mekanisme koordinasi disusun dengan tujuan untuk:

1. Mewujudkan keselarasan antara program yang dilaksanakan oleh pemberi hibah dengan
arah dan strategi kebijakan serta program pembangunan yang termuat dalam Renstra,
RPJMN ataupun Rencana Pembangunan Jangka Panjang Kementerian/Lembaga terkait.
2. Mensinergikan program-program pembangunan yang dilakukan oleh Pemerintah dan
Pemda dengan bantuan dari pemberi hibah.
3. Mewujudkan efektifitas pencapaian hasil program dan efisiensi pemanfaatan sumber
daya.
4. Mewujudkan akuntabilitas pengelolaan program.
5.5.1 Koordinasi Pemerintah dengan Pemberi Hibah
1. Dalam tahap persiapan, KIATmenyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pemerintah

tentang Program Hibah yang meliputi jumlah hibah yang disediakan, lingkup kegiatan dan
kriteria penerima program. Selanjutnya Pemerintah membentuk Tim Teknis untuk program
PRIMsektor jalan berdasarkan SK Dirjen Bina Marga selaku Executing Agency.
Selama tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program hibah,

pemberi hibah diwakili olehKIATatau lembaga lain yang ditunjuk oleh pemberi hibah.
secara rutin memberikan informasi tertulis kepada Tim Teknis tentang perkembangan
pelaksanaan program dengan tembusan kepada seluruh kementerian terkait dan DFAT.
Tim Teknis dapat secara rutin mengundang pemberi hibah diwakili olehKIATatau lembaga
lain yang ditunjuk oleh pemberi hibah untuk melakukan pembahasan kemajuan
pelaksanaan program.
2. Sesuai perjanjian kerjasama program hibah, Pemerintah dapat memberikan fasiltas

keringanan/pembebasan pajak dan dukungan yang diperlukan untuk kelancaran dan
efektifitas pelaksanaan program.
5.5.2 Koordinasi Pemerintah dengan Pemerintah Daerah
1. Pemerintah melalui Tim Teknis melakukan sosialisasi kepada Pemda tentang program
hibah PRIMsektor jalanuntuk menginformasikan tujuan, ruang lingkup, dan ketentuan
program, penjelasan tentang pihak pemberi hibah.
2. Pemerintah melalui Tim Teknis bersama dengan Pemda melakukan koordinasi

perencanaan untuk menentukan kegiatan program PRIM yang akan dibiayai dengan
86
dana hibah sesuai dengan arah kebijakan DJBM dan prioritas program pembangunan
daerah bersangkutan.
3. Pemda secara rutin melakukan koordinasi dengan memberikan informasi tertulis tentang
kemajuan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program hibah yang dilaksanakan di
daerah kepada Pemerintah melalui Tim Teknis.
5.5.3 Koordinasi Pemerintah Daerah dengan Pemberi Hibah
1. Pemda yang telah mendapatkan informasi dari Pemerintah melalui Tim Teknistentang
program hibah PRIM melakukan koordinasi dengan DFATatau lembaga lain yang
ditunjuk oleh pemberi hibah tentang kegiatan penyiapan pelaksanan program hibah di
daerah.
2. Lembaga yang ditunjuk oleh pemberi hibah dan Pemda melakukan koordinasi secara
berkala melalui tim PIU di daerah bersangkutan.
3. Pemda memberikan fasiltias dan dukungan yang diperlukan untuk mensukseskan

pelaksanaan program hibah PRIM melalui tim PIU di daerah bersangkutan.
87
6 PERSYARATAN PROGRAM
Guna mendapatkan suatu hasil program yang berdaya guna, berkesinambungan,
akuntabilitas, transparansi, efektifitas, efisiensi, maka Program PRIM, mempersyaratkan
adanya ketentuan, kerangka/framework untuk beberapa ketentuan untuk aspek-aspek yang
akan diuraikan dibawah ini:
6.1 Alokasi Dana Hibah
Indikasi jumlah dana hibah untuk PRIM di dalam Direct Funding Agreement (DFA) sebesar
AUD38 juta atau ekuivalen Rp 380 milyar dan berlaku sampai dengan 31 Desember 2021
Jumlah alokasi hibah untuk Provinsi Nusa Tenggara Barat PRIM 2013-2018 setinggi-tingginya
Rp 243 milyar (termasuk tambahan jumlah hibah pada tahun 2018 setinggi-tingginya sebesar
Rp. 5 milyar) dan Kabupaten Lombok Barat PRIM 2019 setinggi-tingginya Rp 67 milyar.
Proses penyaringan program prioritas menggunakan perencanaan program sesuai hasil
skrining prioritas program sebagai mana direkomendasikan dari hasil studi Pilot Program for
PRIM dan/atau P/KRMS.
Pemerintah Australia (DFAT) memberikan tambahan dana hibah setinggi-tingginya AUD 7

juta atau ekuivalen Rp 70.000.000.000 yang dialokasikan untuk tambahan satu kabupaten
baru sebagai penerima hibah untuk tahun program 2019-2021, sebagaimana dituangkan
dalam Amendment 4 DFA 68377, dengan pre-requisite (kondisi/syarat yang harus dipenuhi)
bahwa Pemerintah Indonesia telah mengalokasikan dana hibah untuk Program Hibah Jalan
Daerah (PHJD) di APBN 2019. Kabupaten Probolinggo adalah Pemda terpilih sebagai
penerimah hibah PRIM dengan alokasi hibah setinggi-tingginya AUD 7 juta atau ekuivalen
dengan Rp 70.000.000.000,- dan berlaku sampai dengan 31 Desember 2021.
Proses penyaringan program prioritas menggunakan perencanaan program sesuai hasil

skrining prioritas program sebagai mana direkomendasikan dari hasil seleksi Tim Koordinasi
Program Hibah Jalan Daerah dan/atau P/KRMS.
6.2 Aspek Lingkungan Dan Sosial
Setiap kegiatan penanganan jalan (pemeliharaan berkala, rehabilitasi, dan peningkatan jalan)
memerlukan dokumen lingkungan (Amdal/ UKL-UPL/ DELH/DPLH) mengacu kepada UU No.
32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Permen LH No.
16/2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup, Permen LH No 14/2010
tentang Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang telah Memiliki Izin
Usaha dan/atau Kegiatan tetapi belum memiliki Dokumen Lingkungan Hidup serta peraturan
lain yang berlaku.
Untuk menentukan perlunya dokumen lingkungan dapat dilihat pada alur proses penyaringan
lingkungan di Gambar 1.
88
Gambar 1 Alur Proses Penyaringan Lingkungan
Setiap kegiatan penanganan jalan yang diusulkan tidak memerlukan pembebasan tanah
atau tanah sudah tersedia.
Apabila diperlukan pembebasan tanah, pelaksanannya harus mengikuti Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan Untuk Kepentingan
Umum dan Peraturan Presiden Nomor 71 Tahun 2012 tentang Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan
Untuk Kepentingan Umum, Surat Edaran Menteri PUPR Nomor 12/SE12/M/2014 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan, Pengadaan Tanah, dan/atau Relokasi, dan
Penanganan Masyarakat Adat (MA). Selain itu tanah sudah harus tersedia sebelum program
penanganan jalan diusulkan.
6.3 Penanganan Penyandang Disabilitas
Program PRIM juga mencakup untuk penanganan dan penyediaan fasilitas bagi orang yang
mempunyai keterbatasan untuk dapat mengakses ke infrastuktur jalan khususnya bagi
penyandang disabilitas. Kegiatan untuk hal tersebut meliputi:
Konsultasi publik dengan kelompok disabilitas:
• Pertemuan dengan pemangku kepentingan dengan melibatkan penyandang

disabilitas guna penyiapan konsep manual fasilitas penyandang disabilitas (tunanetra
dan tunadaksa).
Peningkatan kapasitas sumber daya manusiapenyelenggara jalan terkait konsep Fasilitas

penyandang disabilitas:
89
• Kegiatan indentifikasi prinsip desain yang desain standar dan pengembangan
standard desain DJBM untuk kemudian dapat diaplikasikan.
• Pelatihan peningkatan kapasitas tentang prinsip desain dan fiturdesain fasilitas
penyandang disabilitas untuk DJBM, PIU dan Dinas PUPR.
• Desain standar peningkatan kapasitas untuk staf Dinas PUPR, konsultan, kontraktor,
dan mandor untuk metode kerja, spesifikasi dari fitur desain fasilitas penyandang
disabilitas.desain standar.
Implementasi dan percontohan atas aplikasi desain standar:
• Jalan kota tertentu menjadi percontohan aplikasi desain standar yang untuk
berikutnya dapat di replikasi ditempat lainnya.
• Indentifikasi permasalahan akses di jalan antar kota dimana desain desain standar
dapat diterapkan.
Monitoring untuk aplikasi desain desain standar
• Pengawasan yang intens atas pekerjaan swakelola dan kontrak untuk memastikan
desain desain standar dan spesifikasi diterapkan.
• Verifikasi hasil pekerjaan akan dilakukan pengecekan apakah desain dan spesifikasi
sudah diterapkan dalam proyek yang terkait.
6.4 Kesetaraan Gender
Kesetaraan gender adalah kesamaan kondisi bagi laki laki dan perempuan untuk memperoleh
kesempatan dan hak-haknya sebagai manusia, agar mampu berperan dan berpartisipasi
dalam kegiatan politik, ekonomi, sosial budaya, pertahanan dan keamanan dan kesamaan
dalam menikmati hasil pembangunan.
Didalam Program PRIM perihal kesetaraan gender dilakukan sejak tahap perencanaan
sampai dengan pelaksanaan sesuai dengan Peraturan Menteri PU yang berlaku, strategi
yang dibangun sudah memasukan aspek gender dalam tahapan perencanaan,
penganggaran, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi atas kebijakan, program, dan
kegiatan pembangunan.
Adapun kegiatan yang dilaksanakan adalah sebagai berikut:
• Memberikan kesempatan yang sama untuk pekerja tanpa melihat perbedaan gender
dengan mencantumkan dalam dokumen lelang, kontrak dan swakelola dan
diimplementasikan.
• Memberikan upah dan gaji yang sama bagi pekerja tanpa melihat perbedaan gender
untuk jenis pekerjaan dan jabatan yang sama/setara.
• Kegiatan lainnya sesuai matrik dalam Lampiran 15 PMM ini.
90
6.5 Perlindungan Anak (Child Protection)
Semua pekerjaan dan jasa yang didanai melalui Program PRIM harus mematuhi peraturan
yang ada di Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 yang merupakan perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak. Sebagaimana dimaksud
dalam peraturan ini, anak adalah orang di bawah 18 (delapan belas) tahun. Semua konsultan,
kontraktor, konsultan supervisi, sub-kontraktor, pemasok atau pihak lain yang terlibat dalam
kegiatan yang dilakukan melalui PRIM karena itu harus memastikan bahwa semua staf yang
dipekerjakan, baik secara permanen atau sementara, yang berusia 18 (delapan belas) tahun
atau lebih. Tidak ada pengecualian yang bisa dipertimbangkan.
Tindakan-tindakan berikut harus dilaksanakan untuk melindungi anak-anak dari eksploitasi

ekonomi:
• PIU akan melaksanakan desimenasi atas ketentuan yang relevan dari undang-undang
yang berkaitan dengan Perlindungan Anak di semua pertemuan pra-kontrak
konstruksi yang melibatkan PPK, kontraktor dan konsultan supervisi.
• PIU harus menjamin ketentuan perlindungan anak dan langkah-langkah yang harus
dilaksanakan di desimenasi di semua kegiatan konsultasi publik.
• Lembaga/institusi yang bertanggung jawab mengenai Perlindungan Anak di tingkat
provinsi/kabupaten dan Dinas PUPR, wajib melaksanakan pelatihan tentang
perlindungan anak kepada PPK, kontraktor dan konsultan supervisi sebelum
dimulainya pekerjaan untuk setiap kontrak.
• Semua dokumen tender / kontrak yang dikeluarkan oleh DPU sudah mencantumkan
persyaratan tentang tenaga kerja adalah umur 18 (delapan belas) tahun atau lebih.
• Konsultan Supervisi memiliki tanggung jawab utama untuk memantau kepatuhan
terhadap peraturan Perlindungan Anak di lapangan, dan semua yang terlibat dalam
PRIM memiliki kewajiban untuk melaporkan setiap masalah perlindungan anak jika
ada.
• DPU atau instansi terkait akan menjatuhkan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk pelanggaran peraturan perlindungan anak. Jika sebuah perusahaan
gagal untuk memperbaiki masalah perlindungan anak dalam waktu yang wajar atau
sudah sering terjadi pelanggaran, maka DPU akan mempertimbangkan perusahaan
tersebut masuk daftar hitam.
• Pelanggaran terhadap ketentuan perlindungan anak, dikenakan sanksi sesuai
ketentuan perundangan yang berlaku
6.6 Keselamatan Jalan
Pertimbangan aspek keselamatan jalan dilakukan untuk pembangunan jalan baru,

peningkatan kapasitas, pemeliharaan rutin dan berkala. Review/pengkajian/pemeriksaan
keselamatan jalan paling tidak dilakukan pada tahap penyiapan DED, konstruksi jalan,
maupun sebelum serah terima sementara/PHO. Dalam penanganan pekerjaan jalan harus
memenuhi kaidah keselamatan jalan, termasuk didalamnya perlengkapan jalan namun tidak
terbatas pada rambu, marka, pagar pengaman (guard rail), patok pengarah (guide post).
91
6.7 Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP) (khususnya dalam Pengadaan
Barang dan Jasa)
No Unsur/
Parameter Contoh Penerapan
Sub Unsur SPIP
1 Lingkungan Pengendalian
Penegakan integritas 9. Integritas pihak-pihak yang terlibat dalam Pakta Integritas dan Aturan
dan etika, PBJ (PA/KPA, PPK, Penyedia Barang, (kode etik) yang
Pejabat Pengadaan, UKPBJ) ditandatangani oleh pihak-
10. Adanya aturan perilaku/kode etik yang pihak yang terkait dalam
mengatur pihak-pihak yang terkait dalam PBJ
PBJ
Komitmen terhadap 11. Pemda/PIU melakukan pengembangan Sertifikasi para pelaku PBJ
kompetensi, kompetensi pelaku PBJ secara
berkelanjutan, sehingga pelaku PBJ dapat
melaksanakan prosedur PBJ sesuai
dengan ketentuan
Kepemimpinan yang 12. Pimpinan PIU mengarahkan sumber daya SK PIU dan SK Kepala
kondusif, dan potensi organisasi untuk DPU yang berbasis pada
melaksanakan PBJ sesuai dengan kompetensi pelaku PBJ
prosedur yang ditetapkan;
13. Pimpinan transparan terhadap proses PBJ; Pelaporan periodik yang
14. Pengelola pengadaan termotivasi dalam melalui proses review
melaksanakan tugasnya serta berjenjang
meningkatkan prestasi kerja;
15. Pimpinan/pelaku PBJ menilai risiko dan Memiliki peta risiko PHJD
memahami tujuan pengendalian intern
PBJ.
Struktur organisasi 16. Pemerintah daerah membentuk Unit Kerja Penyusunan dan
sesuai kebutuhan, Pengadaan Barang/Jasa (UKPBJ) mandiri implementasi Perkada
dengan pegawai yang tidak merangkap tentang pembentukan
dengan jabatan atau tugas lain UKPBJ sesuai dengan
Perka LKPP No 14 Tahun
2018 tentang UKPBJ
Delegasi wewenang 17. Ada kebijakan yang mengatur terkait Perautan Kepala Daerah
dan tanggung jawab, pendelegasian wewenang dan tanggung tentang pendelegasian
jawab wewenang dan tanggung
jawab terkait PHJD
Kebijakan pembinaan18. Ada kebijakan pembinaan SDM yang Pola rekruitment SDM
SDM, dilaksanakan dan dievaluasi secara pelaku PBJ harus
berkala mempertimbangkan syarat-
syarat yang diatur dalam
peraturan dan kompetensi
jabatan, serta integritas
SDM.
Adanya SOP dan
transparansi proses
recruitment SDM pelaku
PBJ
92
Peran APIP yang efektif
19. Aparat Pengawasan Intern Pemerintah Peran serta Itjen,
dan ikut berperan dalam mengawal Inspektorat
keberhasilan program Provinsi/Kota/Kab
Hubungan kerja yang20. Terjalin hubungan kerja yang baik Rekonsilasi data keuangan
baik dengan instansi yang ada kaitannya yang dilakukan secara
dengan penganggaran, keuangan dsb berkala.
2 Penilaian Risiko
Identifikasi risiko 21. Terdapat peta risiko dan rencana tindak Contoh Risiko PBJ:
Analisis Risiko pengendaliannya 23. Mark-up anggaran PBJ
22. 24. Penentuan anggaran PBJ
Risiko PBJ ada pada setiap tahapannya,
yaitu pada tahap Perumusan kebijakan tidak didasarkan pada
(PK), Perencanaan pengadaan (PU), perhitungan teknis yang
Persiapan pengadaan dan persiapan memadai
pemilihan (PDP), Pelaksanaan pemilihan
25. Penyusunan Harga
penyedia (PPP), Pelaksanaan kontrak Perkiraan Sendiri (HPS)
(PK), Penyelesaian dan serah terima yang tidak profesional
barang/jasa (PSB), Pemanfaatan hasil
PBJ (PHP)
3 Kegiatan Pengendalian
Reviu kinerja, 15. Pengendalian yang diperlukan untuk SOP/manual atas reviu
Pembinaan SDM, mengatasi risiko pada tahap Perumusan spesifikasi teknis
Pengendalian Sistem Kebijakan (PK), Perencanaan Penyusunan SOP/manual
Informasi, Pengadaan (PU), Persiapan Pengadaan HPS
Pengendalian fisik aset, dan Persiapan Pemilihan (PDP), Penyusunan dokumen
Penetapan dan Reviu Pelaksanaan Pemilihan Penyedia (PPP), pengadaan (penetapan
indikator kinerja, Pelaksanaan Kontrak (PK), Penyelesaian spesifikasi teknis/KAK,
Pemisahan fungsi, dan Serah Terima Barang/Jasa (PSB), HPS, rancangan kontrak)
Otorisasi, Pemanfaatan Hasil PBJ (PHP)
Pencatatan,
Pembatasan akses,
Akuntabilitas,
Dokumentasi SPI
4 Informasi dan Komunikasi
Informasi 16. Pengkomunikasian setiap pengendalian Hubungan kerja dan
Komunikasi yang efektif yang dilakukan kepada para pihak yang komunikasi yang sehat
terkait dan bertanggung jawab atas PHJD antarpihak yang terkait
dalam PHJD
5 Pemantauan
Pemantauan 17. Pemantauan secara periodik baik oleh Adanya pemantauan secara
berkelanjutan, PMC, tim teknis maupun oleh periodic dan tindak lanjut
verifikatur/auditor independen segera saat ada
18. Evaluasi terpisah yang dilakukan oleh permasalahan.
APIP maupun external auditor.
6.8 Rencana Tindak Anti Korupsi
Program PRIM melaksanakan Rencana Tindak Anti Korupsi (TAK) yang diuraikan di dalam
Tabel 14meliputi hal-hal sebagai berikut:
- Penunjukan penguji independen yang dibiayai oleh KIAT, untuk melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap implementasi pelaksanaan TAK
- Peningkatan peran dari forum Lalulintas untuk konsolidasi dan simplifikasi tentang
keterbukaan informasi.
93
- Pemberlakuan secara penuh Perpres 70/2012
Tabel 28: Rencana Tindak Anti Korupsi/Anti Corrution Action Plan/ACAP
Uraian Langkah Kerja Penanggung

jawab
A.PENGUJI INDEPENDEN
a. Penunjukan o Perwakilan yang diberitugaskan untuk PMC/FLLAJ
Penguji memonitor dan melakukan pengujian
Independen/ terhadap pelaksanaan proyek.
Independent
Assessor
B. KETERBUKAAN INFORMASI
a. Penyediaan Situs o PIU mempunyai kewajiban untuk DPUP, PIU (initial
Website untuk penyediaan situs/website Program PRIM set-up and
Program PRIM paling lambat 6 bulan sejak tanggal ongoing
penanda tanganan Perjanjian Penerusan maintenance of
Hibah. information)
o Semua informasi di website dibuat dalam
Bahasa Indonesia dan Inggris. Program
dan informasi PRIM di tayangkan di
website dan dimutakhirkan setiap bulan
dan data tersebut minimal memuat hal-
hal sebagai berikut:
o Program Manajemen Manual
o Rencana tahunan untuk pengadaan
barang dan jasa
o Dokumen lelang untuk semua paket
pekerjaan
o Pengumuman yang rinci untuk kontrak
yang sudah ditandatangani (nama
perusahaan, nilai kontrak, target fisik dan
lokasi pekerjaan)
o Laporan kemajuanbulanan untuk
konstruksi dan kegiatan konsultan
o Informasi tentang mekanisme
penyampaian
pengaduan/keluhan/sanggahan termasuk
no kontak telepon/HP/email untuk penguji
independen
o Untuk pengaduan tanpa
nama/anonymous, tetap harus di
tindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang
berlaku., maka bisa menggunakan email
dan dengan cara ini kami tetap bisa
berhubungan untuk menindaklanjuti
pengaduan tersebut.
o Laporan triwulan tentang penyelesaian
pengaduan/keluhan/sanggahan
o Laporan tentang sanksi yang dikenakan
kepada kontraktor dan konsultan sesuai
Seksi F dari ACAP ini
94
jawab
b. Desiminasi o Pejabat Pembuat Komitmen DPUP, PIU, PPK
Informasi (PPK)bertanggung jawabuntuk
Program setiapkontrakpekerjaan
konstruksiuntukmembuat
informasiprogram
sebelumdimulainyapekerjaan dan
tersedia bagimasyarakat dilokasiprogram.
PPK harus membuat papan
pengumumandi lokasi proyekyang berisi:
• Nama kontraktor,
• deskripsi pekerjaan:
• lokasipekerjaan,
• nilaikontrak,
• waktu konstruksi
• tanggal dimulainya pekerjaan
• tanggal berakhirnya pekerjaan
• progres fisik s/d saat ini:
(dinyatakan dalam persentase)
• nama PPK dan alamat kantor
PPK
• nama konsultan supervisi
• alamat websitePRIM.
o Laporan kemajuan pekerjaan bulanan
harus tersedia secara lengkap dan tepat
waktu di kantor Dinas PUPR dan kantor
proyek sehingga laporan tersebut
tersedia dan dapat dibaca oleh pemangku
kepentingan dan masyarakat umum, yang
diajukan berdasarkan permohonan
secara tertulis kepada PPK ruas jalan
yang bersangkutan.
o Semua informasi yang tercantum didalam
PRIM website dapat diberikan dalam
bentuk dokumen elektronik/non elektronik
kepada pemangku kepentingan dan
masyarakat umum yang mengajukan
permohonan secara tertulis kepada
PIU/PPK.
c. Pengadaan o Pengadaan secara elektronik LPSE-NTB, PIU,
Secara Elektronik/ dilaksanakan untuk semua program PRIM Dinas PUPR
E-procurement dengan menggunakan Layanan Provinsi, PPK
Pengadaan Secara Elektronik (LPSE)
o Dokumen lelang dalam bentuk hardcopy
disiapkan di Unit Kerja Pengadaan
Barang dan Jasa/UKPBJ di Dinas PUPR
dan PPK
o Pengumuman lelang untuk semua paket
pekerjaan PRIM yang mendapatkan
hibah dari DFAT, di dalam dokumen
lelang harus mencantumkan
ketentuan/informasi “Pekerjaan konstruksi
Program PRIM akan dilaksanakan
verifikasi teknik dan finansial oleh Tim
Teknis DJBM, sebagai persyaratan
pencairan dana hibah DFAT”.
Pencantuman ketentuan tersebut
dicantumkan di dokumen Instruksi
95
jawab
Kepada Peserta Lelang; Data Lelang dan
Syarat-Syarat Khusus Kontrak.
C. PEMANTAUAN DAN MONITORING
a. Peningkatan o Dokumenuntuk pekerjaan konstruksi dan DPUProvinsi
Kewenangan pekerjaan konsultansiyang digunakan
Konsultan adalah edisi terakhir untuk Standar
Supervisi untuk Dokumen Lelang yang dikeluarkan
Pekerjaan Lembaga Kebijakan Pengadaan
Konstruksi Barang/Jasa Pemerintah/LKPPatau yang
dikeluarkan oleh Kementerian PUPR
o Sesuai dengan delegasi kewenanganan
dari pemilik proyek kepada Direksi
Teknik, maka Direksi Teknik konsultan
supervisi memiliki kewenangan penuh
untuk melaksanakan pekerjaan dan
sekaligus menandatangani MC.
o Surat Perintah Mulai Kerja untuk
pekerjaan konstruksi diterbitkan setelah
konsultan supervisi telah dimobilsasi
secara penuh/lengkap.
o PIU dibantu oleh konsultan PIU, akan
melakukan penjelasan/briefing kepada
tim inti konsultansupervisi yang meliputi
hal-hal sebagai berikut:
(i) Peran dan tanggung jawab Tim Teknis
DJBM
(ii) Peran dan tanggungjawab konsultan
pengawas lapangan;
(iii) Proses verifikasi yang dilaksanakan untuk
Program PRIM termasuk konsekuensinya
yang akan diterapkan
(iv) Rencana Tindak Anti Korupsi PRIM
termasuk sanksi dan sebagainya.
b. Pengujian Teknik o PMC melakukan pengujian teknik dan DJBM, DFAT, PIU,
dan Finansial finansial untuk kegiatan konstruksi FLLAJ
selama pelaksanaan program PRIM
sebagai bahan pertimbangan bagi Tim
Teknis DJBM untuk melakukan
pengecekan dan evaluasi dalam tahap
verifikasi.
o Kerangka Acuan Kerja/KAK untuk Pengujian
Teknik dan Finansial mengacu kepada
tujuan, metode dan pengambilan contoh
untuk pengujian dengan KAK yang disetujui
oleh DFAT.
o KIATakan menyiapkan dan melakukan
seleksi konsultan yang akan melaksanakan
Pengujian Teknik dan Finansial untuk jangka
waktu pelaksanaan Program PRIM.
o Semua pihak sepakat dan konsisten untuk
melakukan tugas yang terkait dengan
kualitas konstruksi:
o Manajemen kualitas dilaksanakan
oleh kontraktor
o Supervisi pekerjaan dilaksanakan
oleh Pengawas Teknik /Engineer
96
jawab
o Verifikasi hasil pelaksanaan
pekerjaan dilaksanakan oleh Tim
Teknis DJBM dan dibantu
olehkonsultanverifikasi
o Monitoring dan Evaluasiuntuk
program dilaksanakan oleh
DFAT/KIAT
D. MITIGASIATAS RESIKO KECURANGAN DAN KOLUSI
a. Prosedur o Pengadaan kontraktor atas paket Dinas PUPR,
Pengadaan pekerjaan konstruksi dilaksanakan UKPBJ
Barang dan Jasa dengan mengacu kepada peraturan-
peraturan sebagai berikut:
a. Peraturan Presiden nomor 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
b. Peraturan Presiden no 70 tahun 2012
tentang “Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 70 tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan
Presiden nomor 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah”
c. Peraturan Kepala LKPP no 6 tahun 2012
tentang Petunjuk Teknis Peraturan
Perubahan Kedua atas Peraturan
Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
o Peringatan tertulis tentang “Hal-hal yang
menggugurkan dan tidak menggugurkan
atas dokumen penawaran dari kontraktor
” harus diuraikan secara jelas dan
lengkap untuk mengurangi resiko
penawaran kontraktor digugurkan/tidak
memenuhi syarat. Peringatan tertulis
tersebut di letakkan di halaman pertama
setelah sampul Instruksi Kepada Peserta
Lelang; Data Lelang dan Berita acara
Penjelasan Pelelangan.
b. Peningkatan o Pokja UKPBJ harus mempunyai Dinas PUPR,
Kapasitas untuk sertifikasi pengadaan barang dan jasa DJBM, PIUC
Pokja dari LKPP
UKPBJ,Dinas o Dalam masa pelaksanaan program PIUC
PUPR tentang dan DJBM akan melakukan pelatihan
Pengadaan dalam rangka peningkatan kapasitas
Barang dan Jasa pengadaan barang dan jasa.
o PIUC melaksanakan monitoring untuk
mengindentifikasi, mendeteksi
kemungkinan adanya kolusi dalam proses
pengadaan yang akan dilaporkan kepada
Tim Teknis DJBM
o PIUC harus memantau secara intens atas
pelaksanaan pengadaan barang dan jasa
97
jawab
untuk menghindari atau mengurangi
keterlambatan atas kegiatan pengadaan
barang dan jasa.
c. Langkah-langkah o Pada prinsipnya semua kegiatan Dinas PUPR,
Anti-korupsi pengadaan barang dan jasa DJBM dan PIUC
dalam menggunakan Pasca Kualifikasi
Pelaksanaan o Pokja ULP memberikan penjelasan
Pengadaan pekerjaan (aanwijzing) pada tempat, hari,
Barang dan Jasa tanggal, dan waktu yang ditentukan
dalam Dokumen Pengadaan
o PokjaUKPBJ wajib memberikan salinan
Berita acara Pemberian Penjelasan
dalam waktuyang sama kepada seluruh
peserta yang menghadiri rapatpenjelasan
(aanwijzing) dan memberitahukan kepada
seluruhpeserta yang tidak menghadiri
rapat penjelasan (aanwijzing)
untukmengambil salinan BAPP selambat-
lambatnya 1 (satu) hari sebelum batas
akhir pemasukan Dokumen Penawaran.;
o Pakta Integritas sudah ditandatangani
oleh semua pihak yang terkait dan
disampaikan bersamaan pada saat
penyampaian dokumen kualifikasi
o Pemenuhan atas pelaksanaan Pakta
Integritas akan dilaksanakan TT DJBM,
Dinas PUPR dan PIUC
o PPK membuat dan menetapkan HPS
paling lama 28 (dua puluh delapan) hari
kerja sebelumbatas akhir pemasukan
penawaran untuk pemilihan/pengadaan
dengan PascaKualifikasi.
o HPS diumumkan bersamaan pada saat
Pengumuman Pelelangan Umum
c. Peningkatan o Program Management Manual KIAT, PIU
Kapasitas Aspek menguraikan aspek finansial, pengaturan
Finansial untuk dan prosedur manajemen keuangan.
PIU o Mekanisme verifikasi dan tata cara
perhitungan dan prosedur pencairan
hibah.
d. Pengungkapan Dalam masa pelaksanaan tender: Pokja UKPBJ
Data Pra Kontrak o Semua anggota Pokja UKPBJ dan PPK dan peserta
wajib memberikan informasi kepada tender
peserta tender tentang hal-hal yang akan
menimbulkan resiko terjadinya korupsi
o Semua peserta tender harus
menyampaikan secara lengkap dan benar
atas semua keterangan, data tentang
pemilik dan direksi perusahaan termasuk
data-data pengalaman, kemampuan, staf
dan peralatan.
e. Komitmen Anti o Setiap InstitusiPemerintah yang terkait Dinas PUPR,
Korupsi dengan Program PRIM dan mempunyai DJBM, DFAT,
kewenangan untuk penerbitan izin, lisensi, kontraktor dan
persetujuan pencaiaran dana harus konsultan
mengambil langkah-langkah untuk
98
jawab
mencegah pungutan liar oleh lembaga
tersebut.Intitusi tersebut wajib
mempublikasikan daftar biaya dan skala
waktu yang berlaku untuk prosedur atas hal
tersebut diatas.
o Setiap perusahaan konsultan dan
kontraktor yang terkait dengan
program,dilaksanakan oleh wakil
perusahaan dalam rangka meningkatkan
kesadaran di kalangan staf mereka atas
risiko korupsi dan komitmen anti korupsi
misalnya dalam Rapat Pra Pelaksanaandan
briefing secara internal oleh kontraktor dan
konsultan dengan:
o menempelaturan anti-korupsi di semua
kantor.
f. Prosedur Sesuai kebutuhan akan ada pertemuan antara DJBM dan Irjen
Koordinasi dan DJBM Kementerian PUPR (direktur terkait), Kemen PUPR,
Komunikasi Antar DJPPR dan DJPK Kementerian Keuangan DJPK dan DJPPR
Instansi yang (direkturterkait), Dinas PUPR dan DFATuntuk Kemenkeu,DFAT,
Terkait dengan mendiskusikan laporan atas temuan, verifikasi dan Dinas PUPR
Kasus Korupsi dan penilaian yang termasuk yang berkaitan
dengan penipuan dan korupsi.Pertemuan akan
mengevaluasi atas tindakan yang telah diambil
dalam menanggapi temuan tersebut dan jika
diperlukan tindak lanjut tindakan yang
diperlukan, termasuk:
o perubahan atas prosedur PRIM;
o tindakan disipliner kepada
kontraktor/konsultan dan/atau pejabat
pemerintah yang terlibat; menyampaikan
kasus tersebut kepada auditoriIndependen
dan/atau badan pemerintah yang relevan
untuk ditindak lanjuti sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.
E. PENANGANAN KELUHAN
Aspek Pelaporan Harus ada mekanisme yang aman dan efektif Dinas PUPR,
untuk melaporkan dugaan atau tindakan konsultan dan
korupsi terkait dengan Program PRIM. kontraktor, PIUC,
o Keluhan masyarakat disampaikan kepada FLLAJ
Pusat Informasi Daerah dan FLLAJ yang
dapat dilakukan secara tertulis (surat,
sms, dll) dan tidak tertulis (laporan
langsung, telepon, dll).
o Semua laporan harus ditindaklanjut dalam
waktu 7 hari kerja dan identitas pelapor
dijamin kerahasiaannya.
o Semua laporan yang masuk akan dicatat
dalam pusat data yang dilengkapi dengan
nomor referensi dan perkembangan dari
tindak lanjut.
o Tindak lanjut atas keluhan yang
dilaporkan masyarakat harus disampaikan
kepada pihak terkait selambat-lambatnya
dalam jangka waktu 7 hari kerja sejak
keluhan tersebut diterima.
F.SANKSI DAN TINDAK LANJUT
99
jawab
Langkah Penegakan o Didalam kontrak kerja harus tercantum Dinas PUPR,
kewenangan pemilik proyek untuk semua
mengambil tindakan disipliner yang tepat perusahaan
terhadap pejabat atau karyawan yang konsultan dan
terlibat dalam korupsi, dan mengeluarkan kontraktor
karyawan tersebut dari lokasi
pekerjaan.Syarat-syarat kontrak harus
mencantumkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dinas PUPR dan/atau UKPBJ dapat
mendiskualifikasi setiap peserta
tender yang ditemukan telah terlibat
dalam tindakan korupsi terkait
dengan kontrak;
b. Peserta tender yang menarik diri dari
proses tender, baik yang terlibat
korupsi maupun yang tidak terlibat
korupsi dalam proses tender; maka
Dinas PUPR tidak mengembalikan
jaminan penawaran kepada peserta
tender yang mengundurkan diri
tersebut;
c. Pemutusan kontrak dengan penalti
untuk kontraktor yang melakukan
tindak korupsi
d. Pencairan jaminan pelaksanaan
untuk kontraktor yang melakukan
tindak korupsi
e. Jika yang melakukan tindak korupsi
adalah pihak pemilik proyek (setelah
ada keputusan oleh Kementerian
PUPR dan DFAT) dan kontraktor
tersebut tidak melakukan tidakan
korupsi, maka kontraktor berhak
meminta untuk putus kontrak tanpa
penalti dan pencairan jaminan
pelaksanaan.
f. Pihak yang tidak melakukan tindak
korupsi, dapat melakukan upaya
hukum untuk mendapatkan
kompensasi atas kerugian yang telah
terjadi.
o Setiap peserta tender harus diberitahu
dalam syarat-syarat kontrak tentang
tindakan kriminal dan hukuman lain yang
akan diberlakukan dalam kaitannya
dengan korupsi pada Program PRIM
100
6.9 Standar Perencanaan Desain
Ketentuan yang digunakan adalah standar perencanaan yang dikeluarkan oleh DJBM meliputi
hal-hal sebagai berikut:
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum tanggal 15 Desember 2011 Nomor :

19/PRT/M/2011 tentang Persyaratan Teknis Jalan dan Kriteria Perencanaan Teknis
Jalan
2. Keputusan Direktur Jenderal Bina Marga Nomor : 22.2 /KPTS/Db/2012 tanggal 30

Maret 2012 tentang Manual Desain Perkerasan Jalan direvisi dengan Surat Edaran
Direktur Jenderal Bina Marga (SE Dirjen BM) Nomor 04/SE/Db/2017 tanggal 22 Juni
2018 tentang Penyampaian Manual Desain Perkerasan Revisi 2017 di Lingkungan
Direktorat Jenderal Bina Marga.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 17/SE/Db/2012 bulan Desember 2012
tentang Penyampaian Spesifikasi Umum 2010 Revisi 3 dan Standar Dokumen
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi 2013
a. Spesifikasi Umum Edisi 2010 Revisi 3 atau revisi terakhir,

b. Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Pasca Kualifikasi Kontrak
Gabungan Lumpsum dan Harga Satuan untuk Kontrak Tahun Tunggal
c. Standar Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Pasca Kualifikasi Kontrak
Gabungan Lumpsum dan Harga Satuan untuk Kontrak Tahun Jamak.
d. Mulai tahun 2020 menggunakan Revisi Umum September 2018
6.10 Pengadaan Barang Dan Jasa
a) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah , Perpres Nomor 4 tahun 2012
b) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah
c) Peraturan Lembaga (Perlem) LKPP Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pedoman
Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
d) Perlem LKPP Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola
e) Perlem LKPP Nomor 9 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
f) Perlem LKPP Nomor 11 Tahun 2018 tentang Katalog Elektronik
g) Perlem LKPP Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pelaku Pengadaan Barang/Jasa
h) Perlem LKPP Nomor 17 Tahun 2018 tentang Sanksi Daftar Hitam Dalam Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah
i) LKPP Nomor 18 Tahun 2018 tentang Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak
j) Verifikasi atas ketentuan pengadaan barang dan jasa meliputi hal-hal sebagai
berikut:
• Pakta Integritas yang telah ditandatangani oleh PPK, UKPBJ and penyedia jasa
• Berita acara Penjelasan Pelelangan/Anwijzing ada (termasuk notulen dll)
• Laporan Hasil Evaluasi Pelelangan
• Nama pemenang pelelangan telah diumumkan secara resmi
• Sanggahan dan sanggahan banding telah diselesaikan (jika ada)
101
6.11 Pengujian Teknik dan Pengadaan/Technical and ProcurementAssessment
PMC akan melaksanakan Pengujian Teknik dan Pengadaan/Technical and Procurement

Assessment didalam masa pelaksanaan konstruksi untuk memastikan persyaratan kualitas
telah dipenuhi. PMC secara independen akan melaksankan kegiatan pengujian tersebut serta
dibiayai dan dikontrak olehKIAT atau lembaga lain yang ditunjuk DFAT.
KIATatau lembaga lain yang ditunjuk DFATakan menugaskan PMC untuk melakukan
pengujian teknik dalam masa pelaksanaan konstruksi untuk memastikan kualitas telah
dipenuhi sesuai spesifikasi di dalam kontrak. KIATatau lembaga lain yang ditunjuk
DFATmempunyai hak untuk menahan/mengurangi/membatalkan porsi hibah atas pekerjaan
yang tidak memenuhi syarat karena kualitas pekerjaan yang tidak memenuhi kualitas yang
ditetapkan.
Pengujian teknik dan pengadaan oleh PMCakan dilaksanakan sebelum Tim Teknis
melakukan verifikasi. Untuk pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola, tidak ada
pengujian teknik namun hanya pengujian finansial untuk kemajuan fisik mencapai 100%
kecuali untuk pekerjaan major.
Prosedur Pengujian Teknik
Untuk melaksanakan tugas pengujian teknik, konsultanpengujian teknik diberikan akses

secara penuh di semua lokasi pekerjaan, kontraktor dan konsultan. Aspek pengujian teknik
meliputi sebagai berikut:
a. Metode kerja dan evaluasi prosedur yang dilaksanakan;
b. Keakuratan, sertifikasi dan pembayaran nilai kontrak
c. Input material dan peralatan
d. Hasil terkini pekerjaan konstruksi pada tahap pemeriksaan
a. Metode kerja dan evaluasi prosedur yang dilaksanakan

Evaluasi dan pengujian dalam tahap ini melakukan review terhadap tatacara metode
kerja yang telah dilaksanakan termasuk kelayakan dan efektifitas sistem yang
diaplikasikan. Melakukan review atas proses yang diterapkan untuk konstruksi,
pengujian kualitas, pengukuran dan jaminan kualitas. Cek pencatatan, perbaikan
pekerjaan yang tidak memenuhi syarat, program dan sebagainya. Pengujian tahap ini
dilaksanakan baik kepada kontraktor dan konsultan.
b. Keakuratan, sertifikasi dan pembayaran nilai kontrak

Evaluasi tahap ini untuk aspek finansial dari proyek yang dievaluasi. Kegiatan evalusi
meliputi tatacara perhitungan untuk pembayaran, sertifikasi dan pencairan
pembayaran. PMC melaksanakan reviewdan pengujian atas kebenaran laporan
finansial untuk setiap kontrak pekerjaan dan termasuk pengecekan alur pembayaran
sejak tagihan disampaikan oleh kontraktor kepada konsultan supervisi sampai dengan
pembayaran yang telah dilaksanakan oleh Pemda kepada kontraktor.
c. Evaluasi Bahan danPeralatan , Fasilitas, dan Staf

Evaluasi tahap ini meliputi kecukupan fasilitas pengujian, kompetensi staf dan tingkat
efektif prosedur dengan fokus pada bahan yang diuji di lapangan,termasuk review dan
102
inspeksi peralatan Asphalt Mixing Plant/AMP, Concrete Bathcing Plant, lokasi
penyimpanan material, tambang material/quarry, peralatan pemecah batu dan
peralatan screening material. Evaluasi terhadap prosedur pengujian kualitas untuk
material aspal, semen, pre cast beton dll.
d. Hasil terkini pekerjaan konstruksi pada tahapan pemeriksaan

Pengujian tahap ini meliputi inspeksi, pengecekan dilapangan, pengukuran dan
pengambilan sampel.
Tindak Lanjut Hasil Pengujian
1. PMC melaporkan hasil pengujian teknik yang sudah mencantumkan/menguraikan atas

hasil temuan termasuk tata cara perbaikannya serta kesepakatan antara PMC, PPK,
kontraktor dan konsultan tentang hasil pengujian teknik dan perbaikannya
kepadaDFAT/KIAT atau lembaga lain yang ditunjuk DFAT dan DJBM untuk kemudian
menjadi dasar petunjuk untuk tindak lanjut kepada institusi yang terkait
2. Dari hasil temuan pengujian teknik yang belum disepakati akan menjadi bahan
pertimbangan Tim Teknis DJBM untuk melakukan tindak lanjut sebagai berikut:
• Melakukan pengujian lebih lanjut dan detail
• Melakukan penyelesaian sesuai ketentuan kontrak
Pengujian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
PMC akan melaksanakan pengujian teknis di lapangan untuk memastikan kualitas pekerjaan
dilaksanakan sesuai spesifikasi dan kontrak. Untuk keperluan pengujian teknik dimaksud,
maka ada 6 divisi yang akan dilakukan pengujian sebagai berikut:
a) Drainase;
b) Pekerjaan Tanah;
c) Perkerasan Berbutir;
d) Perkerasan Aspal;
e) Struktur;
f) Pekerjaan Lain-lain.
PMC akan melakukan pengujian material untuk setiap divisi tersebut diatas untuk memastikan
apakah hasil pekerjaan memenuhi persyaratan spesifikasi teknik di dalam kontrak.
Lampiran 13 menguraikan panduan untuk pemilihan, frekuensi, pengukuran dan pengujian di

lapangan.
103
7 PENUTUP
Pada akhirnya, dengan mengikuti Program Hibah ini Pemda penerima hibah diharapkan dapat
meningkatkan pelayanan dan kualitas jalan daerah dalam rangka menyediakan layanan jalan
yang aman, nyaman, berkelanjutan dan ramah lingkungan.
104
8 LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 - FORMAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DIVERIFIKASI

LAMPIRAN 2 - FORMAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
LAMPIRAN 3 - FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
LAMPIRAN 4 - FORMAT BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI
LAMPIRAN 5 - FORMAT LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAMPIRAN 6 - FORMAT SURAT PERMOHONAN VERIFIKASI HASIL PEKERJAAN
LAMPIRAN 7 - FORMAT LAPORAN ATAS RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN FISIK
PRIM
LAMPIRAN 8 - FORMAT LAPORAN ATAS REALISASI KEGIATAN NON FISIK PRIM
(INSTITUSI)
LAMPIRAN 9 - FORMAT LAPORAN ATAS RENCANA PENGGUNAAN DANA INSENTIF
INSTITUSI
LAMPIRAN10- FORMAT BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN
LAMPIRAN11-FORMAT REKAPITULASI VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN PRIM
LAMPIRAN12 - FORMAT SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN (SURAT
REKOMENDASI TEKNIS) DARI DITJEN BINA MARGA
LAMPIRAN 13 - TIPE DAN FREKUENSI PENGUJIAN YANG AKAN MENJADI PEDOMAN
PENGUJIAN TEKNIK OLEH PMC
LAMPIRAN 14 - PERATURAN MENTERI TENTANG LINGKUNGAN HIDUP
LAMPIRAN 15 - CONTOH PETA PIPPIB
LAMPIRAN 16 - RENCANA AKSI GENDER DAN INKLUSI SOSIAL (GESI Action Plan –
GAP)
LAMPIRAN 17 - FORMAT SURAT PERNYATAAN KOMITMEN TERHADAP KESETARAAN
GENDER
LAMPIRAN 18 - FORMAT RENCANA AKSI GESI PRIM
LAMPIRAN 19 - FORMAT PEMANTAUAN GESI PRIM
LAMPIRAN 20 - FORMAT SURAT PERSETUJUAN ATAS SPPH/KESEDIAAN MENGIKUTI
PHJD
LAMPIRAN 21 - FORMAT LAPORAN POKDARWIS (untuk Kabupaten Probolinggo)
LAMPIRAN 22 - FORMAT RENCANA TAHUNAN SEBAGAIMANA DIMINTA OLEH
KEMENTERIAN KEUANGAN
105
LAMPIRAN 1- FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DIVERIFIKASI
Kop Surat
Dinas………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Menyatakan bahwa Provinsi/Kabupaten................................……..sebagai pengguna hibah

dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukan verifikasi terhadap kegiatan yang dibangun
menggunakan dana hibah pada TA ………….untuk mendukung pelaksanaan Program Hibah
Pemeliharaan Infrastruktur Jalan Daerah/Provincial Road Improvement Program (PRIM).
Demikian penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.
Provinsi/Kabupaten.………..tanggal.................... Menyetujui
Kepala Dinas………….. Gubernur/Bupati...............................
........................................................... ............................................................
(NAMA) (NAMA)
106
LAMPIRAN 2 - FORMAT SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
KOP SURAT
Nomor :……………
Lampiran :…………….
Perihal : Permintaan Penyaluran Hibah
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Kementerian Keuangan RI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah
Jln. Wahidin no. 1
di
Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah No ..........., tanggal ........ 20...., bersama ini kami
mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ............................ Tahun Anggaran 20....
sebesar Rp. ........................... (.................................. Rupiah) untuk digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Hibah terlampir.
Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah

Provinsi/Kabupaten........................................ , pada Bank ......................dengan No. Rekening :
..........................................
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
2. Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian PUPR c.q. Ditjen Bina Marga
3. Hasil verifikasi terhadap kegiatan pembangunan sub sektor Jalan oleh tim verifikasi;
4. Dokumen DPA TA 20.......;
5. Laporan Pelaksanaan Kegiatan Triwulan..... Tahun Anggaran..................
6. Dokumen SP2D
7. Dokumen SPM
Demikian, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
..............,tanggal........................
..................................................*)
...................Nama.........................
NIP
Tembusan: Yth,
1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q. Direktur Pengelolaan Kas Negara
2. Direktur Jenderal Bina Marga, Kem. PUPR c.q. Tim Teknis PRIM
3. Bappeda Provinsi/Kabupaten……… selaku Ketua PIU PRIM
*)Diisi jabatan yang bertandatangan (Gubernur/Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa dan
dilampirkan Surat Kuasa)
107
LAMPIRAN 3- FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KOP SURAT
____________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:…………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ................................................................................................................... (1)
Jabatan : ................................................................................................................... (2)
sebagai Pengguna Dana Hibah pada Provinsi/Kabupaten ……………………………….(3)untuk

kegiatan ...................(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah
Nomor:………………………(5) tanggal………………(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya bertanggung- jawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta
penggunaan dana hibah untuk permintaan Tahap..............(7) sebesar.......................(8)
(.......................(9) Rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyatakan
bahwa kegiatan hibah dimaksuk telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksana Anggaran.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
............, tanggal........................(10)
.................................................(11)
Materai
Rp 6.000,- (12)
……………………………..............(13)
NIP.............................................(14)
Tembusan Yth:
Direktur Jenderal Bina Marga Kementerian PUPR
Keterangan:
1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur/Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa)
2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur/ Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa)
3) Diisi nama Pemda yang menerima hibah
4) Diisi nama kegiatan hibah
5) Diisi nomor Perjajnjian Penerusan Hibah
6) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah
7) Diisi tahap penyaluran hibah
8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur/ Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa)
12) Diisi tanda tangan (Gubernur/ Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa)
13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/ Bupati atau pejabat yang diberi Kuasa)
14) Diisi Nomor Induk Pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur/ Bupati atau pejabat yang diberi
Kuasa)
108
LAMPIRAN 4 - FORMAT BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI
KOP SURAT
Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur

Pembiayaan dan Transfer Non Dana Perimbangan selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Hibah Kepada
Pemerintah Daerah
Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan................................(1)
Dengan rincian :
TERBILANG
TAHAP TANGGAL DITERIMA JUMLAH (Rp)
(dengan huruf)
(2) (3) (4) (5)
Dana tersebut telah diterima pada :

Nomor Rekening :...................................................................................................(6)
Nama Rekening :...................................................................................................(7)
Nama Bank :...................................................................................................(8)
............, tanggal........................(9)
......................................(10)
(11)
Materai
Rp 6.000,-
……………………………..............(12)
NIP.............................................(13)
Keterangan:
2) Diisi tahapan penyaluran hibah
3) Diisi tanggal dana diterima
4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka)
5) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam huruf)
6) Diisi nomor rekening penerima dana
7) Diisi nama rekening penerima dana
8) Diisi nama bank penerima dana
9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
10) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur/ Bupati atau Bendahara Umum Daerah)
11) Diisi tanda tangan (Gubernur/ Bupati atau Bendahara Umum Daerah)
12) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/ Bupati atau Bendahara Umum Daerah)
13) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur/ Bupati atau Bendahara Umum
Daerah)
109
LAMPIRAN 5 - FORMAT LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KOP SURAT
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN....... TAHUN 20.....
Nama Kegiatan : ....................................................................................(1)

Periode Laporan : ....................................................................................(2)
Tahun Anggaran : ....................................................................................(3)
NAMA TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL

No. KETERANGAN
KEGIATAN MULAI SELESAI BIAYA
1 2 3 4 5 6
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMLAH
............, tanggal.......................(10)
................................................(11)
STEMPEL (12)
……………………………..............(13)
NIP.............................................(14)
Keterangan:
1) Diisi nama kegiatan
2) Diisi periode laporan
3) Diisi tahun anggaran
4) Diisi nomor urut
6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai
7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai
8) Diisi total biaya
9) Diisi keterangan
10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan
11) Diisi jabatan penanda tangan (Kepala Dinas)
12) Diisi tanda tangan (Kepala Dinas)
13) Diisi nama penanda tangan (Kepala Dinas)
14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Kepala Dinas)
110
LAMPIRAN 6 - FORMAT SURAT PERMOHONAN VERIFIKASI HASIL PEKERJAAN
PERMOHONAN VERIFIKASI HASIL PEKERJAAN
KOP PIU/OPD
Nomor :…………… ………..,…………20….

Lampiran :……………. Kepada
Perihal : Permohonan Verifikasi Tahap.... Yth.Ketua Tim Teknis PRIM-AIIG
Direktorat Jenderal Bina Marga
Kementerian PUPR
Jln. Pattimura No. 20
di
Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah No ..........., tanggal ........ 20...., bersama ini kami
mengajukan Permohonan Verifikasi Tahap ..... untuk kegiatan Provincial Road Improvement and
Maintenance/PRIM-AIIG untuk Provinsi/Kabupaten .................................. Tahun Anggaran 20....
sebesar Rp. ........................... (.................................. Rupiah) dengan uraian dan data kegiatan/kontrak
sesuai terlampir.
Sesuai ketentuan Project Management Manual PRIM serta untuk mendukung Permohonan Verifikasi
Pekerjaan PRIM tersebut, dengan ini kami lampirkan:
1. Laporan atas Rencana dan Realisasi Kegiatan Fisik PRIM

2. MC 1 sd MC.........
3. Laporan Bulanan Konsultan Supervisi (Kemajuan pelaksanaan kegiatan/progress report) dari
bulan.............. 201... sd bulan.............. 201....
4. Dokumen SP2D dan Dokumen SPM
5. Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA Tahun...............;
6. Laporan Atas Realisasi Kegiatan Non Fisik PRIM (Insitusi)
7. Laporan Atas Rencana Penggunaan Dana Insentif institusi
8. Serta dokumen pendukung terkait/apabila diperlukan (sebutkan judul dokumen);
Dengan permohonan dan pendukung dokumen tersebut diatas, mohon kiranya Tim Teknis PRIM Ditjen
Bina Marga dapat melaksanakan verifikasi hasil pekerjaan dalam waktu dekat ini.
Demikian, dan atas perhatian serta kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Kepala
Dinas...........................
....................Nama...............
..............
NIP
Tembusan: Yth,
1. Gubernur/ Bupati............................(sebagai laporan)
2. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur
3. Pembiayaan dan Transfer Non Dana Perimbangan
4. Direktur Jenderal Bina Marga, c.q. Direktur JBHP&FJD Kementerian PUPR
5. Ketua Tim Teknis PRIM Ditjen Bina Marga, KementerianPUPR
6. Kepala Bappeda Provinsi/Kabupaten ................... selaku Ketua PIU PRIM
7. Kepala Biro Keuangan Pemerintah Provinsi/Kabupaten....................
111
LAMPIRAN 7- FORMAT LAPORAN ATAS RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN FISIK PRIM
VERIFIKASI TAHAP :...................................

PPH/PHD : NO…........Tanggal …….......
KEGIATAN :
NOMOR DPA-OPD :
TAHUN :
NILAI KONTRAK*) /ANGGARAN**) RENCANA PENCAIRAN TAHAP INI RENCANA PELAKSANAAN

NAMA
KONTRAKTOR NO.&
NO URAIAN KEGIATAN DANA KETERANGAN
TGL KONTRAK (SPK) DANA TANGGAL TANGGAL KEMAJUAN
HIBAH JUMLAH HIBAH PENDAMPING JUMLAH
*) PENDAMPING***) MULAI BERAKHIR (%)
**)
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12 13
I. Multi Years Contract
PT/CV.......
II. Single Years Contract
PT/CV.......
III. Swakelola
UPTD.......
JUMLAH
DIBULATKAN
Keterangan: ………………….,……….20…
*) jika dilaksanakan oleh
pihak ketiga KEPALA DINAS
**) jika dilaksanakan
oleh pihak ketiga
***) jika dipersyaratkan …………………………..
NIP. ………………
112
LAMPIRAN 8 - FORMAT LAPORAN ATAS REALISASI KEGIATAN NON FISIK PRIM (INSTITUSI)
VERIFIKASI UNTUK INSENTIF INSTITUSI
TAHAP :
PPH/PHD : NO….Tanggal …….
KEGIATAN :
NOMOR DPA-OPD :
TAHUN :
JUMLAH PENCAIRAN DANA

NO URAIAN KEGIATAN DOKUMEN YANG DIHASILKAN KETERANGAN
INSENTIF TAHAP I/II
1 2 3 4 13
JUMLAH
………………….,……….20…
KEPALA DINAS
…………………………..
NIP. ………………
113
LAMPIRAN 9- FORMAT LAPORAN ATAS RENCANA PENGGUNAAN DANA INSENTIF INSTITUSI
TAHAP :
PPH/PHD : NO….Tanggal …….
KEGIATAN :
NOMOR DPA-OPD :
TAHUN :
RENCANA JADUAL
USULAN ANGGARAN
NO URAIAN KEGIATAN/PENGADAAN DPA TOR RAB KEGIATAN/
(Rp)
PENGADAAN
1 2 3 4 6
1 ADA/TIDAK ADA ADA/TIDAK ADA ADA/TIDAK ADA ADA/TIDAK ADA

JUMLAH
………………….,……
….20…
KEPALA DINAS
…………………………
..
NIP. ………………
114
LAMPIRAN 10-FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN
KOP DITJEN BINA MARGA
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN

PROVINCIAL ROAD IMPROVEMENT AND MAINTENANCE/PRIM
DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT/KABUPATEN LOMBOK BARAT
Tim Teknis PRIM, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Bina Marga nomor
........................... tanggal .............................. tentang Pembentukan Tim Teknis Program Peningkatan
dan Pemeliharaan Jalan Provinsi/Provincial Road Improvement and Maintenance Australia-Indonesia
Infrastructure Grants (PRIM-AIIG) dengan salah satu tugas melakukan verifikasi teknis atas hasil
pekerjaan PRIM.
Berdasarkan surat Kepala Dinas PUPR no...................tanggal.................. perihal Permohonan

Verifikasi Tahap ..... untuk kegiatan PRIM untuk Provinsi/Kabupaten .................................. Tahun
Anggaran 20.... sebesar Rp. ........................... (.................................. Rupiah).
Tim Teknis telah melaksanakan verifikasi teknis di lapangan atas hasil pelaksanaan pekerjaan pada
tanggal ............ sampai dengan ...................... dan kunjungan kedua untuk verifikasi atas perbaikan
hasil pelaksanaan pekerjaan pada tanggal ...................... sampai dengan .................................
Berdasarkan verifikasi teknis atas hasil pekerjaan PRIM, diperoleh kesimpulan hasil verifikasi sebagai
berikut:
1. Nilai total pekerjaan sesuai hasil verifikasi adalah Rp............................... dengan nilai
penggantian dari hibah sebesar Rp................................................. dengan kemajuan fisik
kumulatif .....% (detail uraian terlampir di dalam Berita acara ini).
2. Nilai Insentif untuk Institusi yang dapat dicairkan dalam Tahap ini adalah sebesar
Rp...................................... dengan rencana penggunaan dana insentif sebagaimana terlampir
di dalam Berita acara ini.
3. Berita acara Verifikasi Hasil Pekerjaan dari Tim Teknis tidak menghilangkan/menghapuskan
dan atau mengurangi tanggung jawab atas fisik dan keuangan oleh PIU/Satker/PPK
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenanrnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Jakarta,................................
..20...........
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDA TANGAN
1 KETUA 1.
2 WAKIL KETUA 2.
3 SEKRETARIS 3.
4 ANGGOTA 4.
5 ANGGOTA 5.
6 ANGGOTA 6.
7 ANGGOTA 7.
8 ANGGOTA 8.
9 ANGGOTA 9.
115
LAMPIRAN 11-FORMAT REKAPITULASI VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN
REKAPITULASI VERIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN

PEKERJAAN :
PROVINSI :
TAHAP VERIFIKASI :
HASIL VERIFIKASI TIM TEKNIS
USULAN PENCAIRAN TAHAP INI (KUMULATIF)
NAMA NO.& TGL NILAI (KUMULATIF)
NO URAIAN KEGIATAN KONTRAKTOR/ KONTRAK (SPK) KONTRAK TOTAL TOTAL %
PPK ) (Rp) % HIBAH
HIBAH (Rp) (Rp) (Rp) KEMAJUAN
KEMAJUAN FISIK (Rp)
HIBAH HIBAH FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
I. Multi Years Contract
• Paket.................... PT/CV.......
• Paket....................
• Paket....................
• Paket....................
• Paket....................
• Paket....................
• Paket....................
II. Single Years Contract

• Paket.................... PT/CV.......
• Paket....................
• Paket....................
• Paket....................
• Paket.................dst
III. Swakelola
• Paket.................... Balai
• Paket....................
116
• Paket....................
• Paket...............dst
JUMLAH
DIBULATKAN
Jakarta,..............................................20........................
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDA TANGAN
1 KETUA 1
2 WAKIL KETUA 2
3 SEKRETARIS 3
4 ANGGOTA 4
5 ANGGOTA 5
6 ANGGOTA 6
7 ANGGOTA 7
8 ANGGOTA 8
9 ANGGOTA 9
10 ANGGOTA 10
117
LAMPIRAN 12 - FORMAT SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN (SURAT
REKOMENDASI TEKNIS) DARI DITJEN BINA MARGA
Nomor :…………… ………..,…………20….

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Berita acara Verifikasi Tahap....
Kepada Yth.
1. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kem.Keuangan
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi/Kabupaten..............
Menunjuk surat Kepala Dinas ..................................... no.............................. tanggal

............................... perihal
...................................................................................................................., bersama ini kami
sampaikan Berita acara Verifikasi Teknis PRIM untuk Pekerjaan Fisik Program
Pemeliharaan Jalan Provinsi ……/Kabupaten … dan Pekerjaan Non Fisik untuk Insentif
institusi dengan hasil verifikasi sebagai berikut:
1. Nilai total pekerjaan sesuai hasil verifikasi adalah Rp............................... dengan nilai
penggantian dari hibah sebesar Rp.................................................... dengan
kemajuan fisik kumulatif .....% (detail uraian terlampir di dalam surat ini)
2. Nilai Insentif untuk Institusi yang dapat dicairkan dalam Tahap ini adalah sebesar
Rp................................. dengan rencana penggunaan dana insentif sebagaimana
terlampir di dalam surat ini.
Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
Direktur Jenderal Bina Marga
.................................................
Tembusan: Yth,
1. Direktur JBHP&FJD Kementerian PUPR

2. Ketua Tim Teknis PRIM Ditjen Bina Marga
3. Kepala Bappeda Provinsi/Kabupaten ................... selaku Ketua PIU PRIM (untuk
Provinsi NTB/Kabupaten Lombok Barat)
4. Sekretaris Daerah
5. ……………DFAT Jakarta Office
6. Deputy Transport Director of Transport KIAT
118
LAMPIRAN 13 - TIPE AND FREKUENSI PENGUJIAN YANG AKAN MENJADI PEDOMAN
PENGUJIAN TEKNIK OLEH PMC
1. Pendahuluan
PMC akan melakukan pengujian teknik untuk memastikan hasil pelaksanaan pekerjaan oleh
kontraktor sudah memenuhi pesyaratan di dalam kontrak. Konsultan supervisi dan kontraktor
berkewajiban untuk menyiapkan data-data yang diperlukan untuk pelaksanaan pengujian
teknik serta memberikan akses secara penuh kepada PMC agar dapat melaksanakan tugas
pengujian teknik sesuai ketentuan dalam kerangka acuan kerja PMC.
Pengujian teknik akan fokus ke pekerjaan utama serta hal-hal yang sering terjadi kegagalan
mutu seperti berikut ini :
• Persiapan sub-grade/tanah dasar yang memenuhi syarat
• Sub-standard bahan aggregate base (tidak sesuai spesifikasi)
• Pemadatan badan jalan yang tidak memenuhi syarat
• Campuran aspal tidak sesuai spesifikasi
• Job Mix Formula (JMF) dengan kadar aspal tidak sesuai spesifikasi
• Kualitas aspal tidak sesuai spesifikasi (titik leleh tinggi)
• Kualitas campuran aspal dari AMP tidak memenuhi syarat kualitas karena akibat
overheating
• Segregasi lapisan aspal panas akibat penghamparan yang tidak memenuhi persyaratan
• Kurang perhatian terhadap pengecekan kualitas
• Peralatan dan staf laboratorium tidak memadai
• Mengabaikan peraturan dan kendala
• Kegagalan untuk memenuhi persyaratan sesuai batas toleransi dan ketentuan spesifikasi
2. Sistem Kualitas Proyek
a. Pengecekan meliputi hal-hal sebagai berikut:

Kontraktor:
• Memeriksa apakah kontraktor mempunyai rencana kualitas/quality plan
(Spek.1.21)
• Memeriksa penyampaian dan persetujuan dari pemilik proyek atas rencana kualitas
tersebut
• Memeriksa daftar yang mencatat hasil pekerjaan yang tidak sesuai spesifikasi dan
juga memeriksa apakah daftar tersebut sudah dimutakhirkan
• Memeriksa penunjukan, penugasan dan keberadaan Quality Assurance di
lapangan
• Memeriksa apakah kontraktor mempunyai Rencana Manajemen Konstruksi dan
evaluasi rencana tersebut apakah sudah memadai dan benar.
Konsultan:
• Memeriksa apakah konsultan supervisi mempunyai rencana kualitas/quality plan
• Memeriksa penyampaian dan persetujuan dari pemilik proyek atas rencana kualitas
tersebut
• Memeriksa daftar yang mencatat hasil pekerjaan yang tidak sesuai spesifikasi dan
juga memeriksa apakah daftar tersebut sudah dimutakhirkan
• Memeriksa penunjukan, penugasan dan keberadaan Quality Assurance di
lapangan
b. Memeriksa Prosedur Kontraktual dan Dokumentasi
119
Pemeriksaan tentang pemenuhan korespondensi kontraktual, aktifitas dan kewajiban sudah
dilaksanakan dan hal-hal yang akan diperiksa adalah sebagai berikut:
• Review dokumen kontrak (Pasal 1.5 dan 1.8)
• Apakah gambar dan dokumen lainnya sesuai kontrak telah disiapkan oleh kontraktor
secara lengkap dan sesuai batas waktu (Pasal 1.9)
• Memeriksa dokumen serah terima lapangan dari pemilik proyek kepada kontraktor
(Pasal 2.1)
• Memeriksa bukti polis asuransi pekerjaan, peralatan yang disediakan oleh kontraktor
(Pasal 18)
• Memeriksa Jaminan Pelaksanaan (Pasal 4.2)
• Memeriksa apakah Anggaran Pemilik Proyek sudah ada(Pasal 2.4)
• Review Program Kerja (Pasal 8.3)
• Memeriksa dan memastikan bahwa pelimpahan tugas dan wewenang sudah
didelegasikan secara tertulis (Pasal 3.1)
• Memeriksa dokumen kesehatan dan keselamatan kerja (Pasal 6.7)
• Memeriksa data pengukuran (Pasal 12)
• Memeriksa pembayaran kontrak (Pasal 14)
3. Spesifikasi Divisi 1-Umum

Pemeriksaan pemenuhan persyaratan mobilisasi:
• Review persyaratan mobilisasi
• Periksa notulen rapat dan rencana dari hasil Rapat Pra Pelaksanaan
• Review program mobilisasi
• Memastikan bahwa kantor lapangan, fasilitas keja kontraktor sudah memadai dan
memenuhi persyaratan (Spek.1.3)
• Memastikan bahwa peralatan dan material untuk laboartorium pengujian sudah
memenuhi persyaratan (Spek 1.4)
• Periksa manajemen lalu lintas, apakah sudah direncanakan dan dilaksanakan
(Spek 1.8)
• Periksa dokumentasi dan pencatatan di lapangan, apakah sudah ada dan memadai
(Spek 1.15)
• Memastikan bahwa semua pihak sudah memperhatikan dan melaksanakan
ketentuan lingkungan (Spek 1.17)
4. Spesifikasi Divisi 2-Drainase

Pemeriksaan meliputi:
• Periksa prosedur dan checklist sudah ada serta periksa apakah sudah digunakan
• Periksa Manajemen Konstruksi dari kontraktor yang mencakup proses dan
prosedur untuk pengecekan pelaksanaan konstruksi drainase.
• Periksa Rencana Manajemen Konstruksi, review pencatatan inspeksi (permohonan
untuk pengecekan, catatan/laporan harian inspektor, catatan pengujian)
• Periksa aturan pengujian dan persetujuan untuk material (batu) apakah sudah
sesuai spesifikasi.
• Periksa jumlah pengujian dibandingkan dengan volume material yang dipakai
• Periksa pencatatan pengujian untuk dicocokan dengan ketentuan spesifikasi.
• Periksa catatan untuk pekerjaan timbunan di lokasi pekerjaan drainase apakah
sudah dipadatkan dengan ketebalan tidak melebihi 20 cm untuk setiap lapis
• Periksa hasil pengujian, buku survey dll
• Periksa metode pengukuran yang dipakai dan konsistensinya dengan kondisi
lapangan dan hasil pengukuran.
120
Frekuensi:
• Pemeriksaan visual minimal 20% dari total drainase yang terbangun
• Pengukuran dimensi minimal 5%
• Periksa saluran air (1 pemeriksaan untuk setiap 10m saluran)
5. Spesifikasi Divisi 3-Pekerjaan Tanah

Persyaratan:
• Periksa prosedur dan checklist sudah ada serta periksa apakah sudah digunakan
prosedur untuk pengecekan pelaksanaan pekerjaan tanah.
• Periksa apakah ketentuan pengujian sudah sesuai dengan spesifikasi
• Periksa jumlah pengujian dengan jumlah material yang dipakai
• Periksa sumber material untuk timbunan biasa
• Periksa hasil pengujian untuk mengetahui pemenuhan atas ketentuan spesifikasi
• Periksa lokasi material dan jarak angkut
• Evaluasi pencatatan hasil pengujian
• Periksa catatan untuk pekerjaan timbunan di lokasi pekerjaan timbunan tanah
apakah sudah dipadatkan dengan ketebalan tidak melebihi 20 cm untuk setiap lapis
• Evaluasi pencatatan hasil pengujian, buku survey dll
• Periksa sumber material timbunan pilihan
• Periksa hasil pengujian apakah sudah sesuai dengan spesifikasi
• Periksa untuk lokasi material dan jarak angkut
• Periksa pencatatan pengujian
Divisi 3B: Pekerjaan Tanah-Material dan hasil pekerjaan

Referensi:
Spesifikasi Divisi 3-Pekerjaan Tanah: material-timbunan biasa, timbunan pilihan
Pekerjaan:
1. Galian-biasa, batuan, struktur, aspal
2. Timbunan-biasa,pilihan
3. Penyiapan badan jalan
4. Pembersihan badan jalan-pembersihan berbagai pohon, alang-alang, hutan
1. Galian Biasa
Pemeriksaan:
• Periksa dimensi galian, cek pencatatan hasil pengukuran, lakukan pengukuran
dilapangan.
• Cek toleransi atas hasil potongan/galian permukaan dibandingkan dengan rencana
permukaan datar antara +2 cm/-3cm, talud samping +/- 10 cm
• Periksa jenis material hasil galian (biasa/batuan), periksa di lapangan dan di lokasi
galian material
• Jika batuan dengan diledakkan maka apakah persyaratan peledakkan sudah
memenuhi ketentuan.
Frekuensi:
Periksa 1 cross section untuk setiap 1.000 m3 galian
121
2. Timbunan
Pemeriksaan:
• Periksa ketebalan lapisan timbunan dengan trial pit (Spek. 3.2.1.3) 10cm < t < 20cm
• Periksa kepadatan material di lokasi proyek dengan sand replacement test atau
nuclear density meter
• Periksa toleransi permukaan timbunan dengan perbedaan permukaan +2cm/-3cm,
talud samping +/-10cm
• Periksa CBR dilokasi proyek (timbunan biasa CBR >6, pilihan CBR>10)
• Periksa CBR dilokasi material asal
• Periksa kadar air untuk material di lokasi proyek
• Periksa kerataan timbunan apakah masih dalam batas toleransi dengan
menggunakan straight edge
Frekuensi:
Satu test untuk setiap 1.000 m3 material dan untuk CBR untuk setiap 5.000 m3
material timbunan.
3. Penyiapan Badan Jalan

Pemeriksaan:
• Periksa terhadap pemenuhan persyaratan di seksi 3.3 tentang persiapan badan
jalan
• Periksa kepadatan material dilokasi proyek
Frekuensi:
Satu test untuk setiap 5.000m2
4. Pembersihan dan Pengupasan Lahan

Pemeriksaan:
• Periksa pelaksanaan pembersihan dan pengupasan lahan sudah sesuai dengan
seksi 3.4
• Ukur untuk mengetahui kuantitas dan diameter pohon
Frekuensi:
Satu test untuk setiap 5.000m2
6. Spesifikasi Divisi 4-Pelebaran Perkerasan dan Bahu Jalan

Divisi 4A: Pelebaran perkerasan dan bahu jalan-pencatatan dan prosedur
Persyaratan:
• Periksa prosedur dan checklist apakah sudah tersedia serta apakah sudah
dilaksanakan
prosedur untuk pengecekan pelaksanaan pekerjaan pelebaran perkerasan dan
bahu jalan
• Periksa catatan hasil pengujian dengan spesifikasi untuk mengetahui pemenuhan
terhadap spesifikasi
• Periksa sumber material granular
• Periksa apakah direksi teknik sudah meminta sampel material untuk referensi
122
• Periksa sumber bahan dan evalusi jarak angkut
• Periksa catatan bahwa bahan untuk perkerasan granular dan bahu jalan yang
digelar dan dipadatkan sudah sesuai spesifikasi
• Evaluasi buku survey dll dan periksa metode pengukuran dan konsistensi dengan
kondisi lapangan.
Divisi 4B: Perkerasan granular-material dan hasil pekerjaan
Referensi: Spesifikasi Divisi 4 Perkerasan granular
Material: Agregat A, Agregat B, Agregat S
Pekerjaan: Bahu, lapis pondasi, perkerasan
Pemeriksaan dan Pengujian:

• Periksa ketebalan aktual yang sudah dilaksankan (<20cm Spek 5.1.3.2)
• Periksa kepadatan material di lokasi pekerjaan dengan sand replacement
test/nuclear density meter (100% MDD Spek 5.1.3.3)
• Periksa CBR material di lokasi pekerjaan (Klas A 90%, Klas B 60%, Klas S 50%
Spek 5.1.2.5)
• Periksa CBR material di lokasi pengambilan material dengan sampel test pit.
• Periksa kadar air untuk mateial di lokasi pekerjaan dengan speedy moisture meter
• Periksa kerataan dan hasil akhir dengan toleransi sesuai spesifikasi
• Periksa gradasi material timbunan dengan analisa saringan (Spec 5.1.2)
• Periksa jumlah “fracture faces” dengan test analisa contoh (Spek 5.1.2.3)
• Periksa P.I dan LL
• Periksa keberadaan material organik, lempung dan material yang tidak memenuhi
syarat dengan inspeksi visual di lokasi proyek dan lokasi pengambilan material.
Frekuensi:
Dengan trial pit – satu untuk setiap 750 m3 material terpasang atau untuk setiap 1.000
m3 dan
dipilih yang paling banyak jumlah pengujian.
7. Spesifikasi Divisi 5- Perkerasan Berbutir
Divisi 5A: Perkerasan Berbutir- pencatatan dan prosedur

Persyaratan:
dilaksanakan
• Periksa Manajemen Konstruksi dari kontraktor yang mencakup proses dan prosedur
untuk pengecekan pelaksanaan pekerjaan perkerasan berbutir.
• Periksa apakah direksi teknik sudah meminta sampel material untuk referensi
• Periksa sumber bahandan evalusi jarak angkut
• Periksa catatan bahwabahan untuk perkerasan berbutir yang digelar dan dipadatkan
sudah sesuai spesifikasi
123
• Evaluasi buku survey dll dan periksa metode pengukuran dan konsistensi dengan
kondisi lapangan.
Divisi 5B: Perkerasan Berbutir-material dan hasil pekerjaan
Referensi : Spesifikasi Divisi 5 Perkerasan Berbutir

Material : Agregat A, Agregat B, Agregat S
Pekerjaan: Bahu jalan, lapisan pondasi, perkerasan
• Periksa ketebalan aktual yang sudah dilaksanakan (<20cm Spek 5.1.3.2)
• Periksa kepadatan material di lokasi pekerjaan dengan sand replacement
test/nuclear density meter (100% MDD Spek 5.1.3.3)
• Periksa CBR material di lokasi pekerjaan (Klas A 90%, Klas B 60%, Klas S 50%
Spek 5.1.2.5)
• Periksa CBR material di lokasi pengambilan material dengan sampel test pit.
• Periksa kadar air untuk mateial di lokasi pekerjaan dengan speedy moisture meter
• Periksa kerataan dan hasil akhir dengan toleransi sesuai spesifikasi
• Periksa gradasi material timbunan dengan analisa saringan (Spec 5.1.2)
• Periksa jumlah “fracture faces” dengan test analisa contoh (Spek 5.1.2.3)
• Periksa P.I dan LL
• Periksa keberadaan material organik, lempung dan material yang tidak memenuhi
syarat dengan inspeksi visual di lokasi proyek dan lokasi pengambilan material.
Frekuensi:
Dengan trial pit – satu untuk setiap750 m3 material terpasang atau untuk setiap 1.000 m3 dan
dipilih yang paling banyak jumlah pengujian.
8. Spesifikasi Divisi 6-Perkerasan Aspal
Divisi 6A-Perkerasan Aspal-pencatatan dan prosedur
Persyaratan:
dilaksanakan
• Periksa Manajemen Konstruksi dari kontraktor yang mencakup proses dan prosedur
untuk pengecekan pelaksanaan pekerjaan perkerasan berbutir.
• Evaluasi persiapan, penempatan, penghamparan dan pemadatan bahan campuran
untuk jalan
• Periksa pencatatan tentang aspal bitumen dan material agregat telah digelar dan
dipadatkan sesuai persyaratan (Spek 6.3.6)
• Periksa metode pengukuran yang telah dilaksanakan dan konsistensinya dengan
membandingkan kondisi di lapangan
124
Divisi 6B: Perkerasan Aspal-material dan hasil akhir pekerjaan
Referensi: Spesifikasi Divisi 6 Perkerasan Aspal
Material: PHJDe, Tack Coat, Asphalt Base, Asphalt base-course, Asphalt Wearing Course
Pekerjaan : sama seperti diatas

• Pengukuran ketebalan lapisan aspal (Spek 6.3.1.4)
• Kerataan permukaan aspal dengan menggunakan 3m straight edge (Spek. 6.3.1.4)
• Kadar aspal, gradasi untuk campuran aspal
• Properties aspal apakah sudah memenuhi spesifikasi
• Ukur dimensi lebar dan panjang untuk lapisan aspal
• Periksa suhu campuran aspal pada saat penghamparan (jika ada pekerjaan
penghamparaan pada saat pemeriksaan)
• Evaluasi peralatan untuk penghamparan dan pemadatan (Spek 6.3.4.10 dan
6.3.4.11)
Frekuensi
• Trial pits-satu pengujian setiap 750m3 material yang dihampar atau 1.000 m (tanpa
membedakan perbedaan ukuran lebar) dengan pengambil jumlah sampel yang
terbanyak.
• Coring-2 core untuk setiap 1.000 m (tanpa membedakan perbedaan ukuran lebar)
• Periksa lebar dan panjang minimum 5% dari luas yang dihampar
• Ukur ketebalan lapis aspal minimal 1 kali untuk setaip 200 m’
Divisi 6C: Perkerasan Aspal-Asphalt Mixing Plant-pencatatan, prosedur dan material
Referensi: Spesifikasi Divisi 6 Perkerasan Aspal
Persyaratan: Spek 6.3.4.1-6.3.4.8

• Periksa rencana kerja dan prosedur pengoperasian AMP
• Periksa fasilitas laboratorium sudah memenuhi persyaratan standar (BSI,
AASHTO, BS)
• Periksasumber material aspal dan agregat (Spek 6.3.2.9)
• Periksa apakah Direksi Teknik telah meminta dan menerima sampel sebagai
referensi (Spek 6.3.2.9)
• Evaluasi AMP untuk pelaksanaan ketentuan lingkungan
Inspeksi AMP, evaluasi pembuatan JMF dan AMP serta hasil pencampuran
Pemeriksaan dan Pengujian di AMP

• Periksa kelayakan cold bins dan material
• Periksa sifat/properties dari aspal dan agregat di tempat penyimpanan
• Periksa temperature campuran material
• Periksa uji coba campuran/trial mix dan actual mix apakah masih konsisten
• Periksa gradasi atas material agregat
• Periksa prosedur pengisian bahan dan penimbangan
• Periksa kondisi dump truck (Spec 6.3.4.9)
• Periksa temperatur di dalam bins dan diatas truk
125
Frekuensi:
• Sampel dari AMP-minimal 1 sampel untuk setiap material
• Jika AMP dalam kondisi operasional, minimal 2 sampel (dengan hari yang berbeda)
9. Spesifikasi Divisi 7-Struktur
Pekerjaan:
• Beton bertulang, beton pratekan, jembatan baja, pancang
• Semen mortar, pasangan batu, rip-rap
• Expansion joints, bearings, bridge railings
• Demolition struktur yang ada.
Divisi 7A: Struktur-pencatatan dan prosedur
Persyaratan:
• Periksa prosedur dan checklist untuk pekerjaan struktur apakah tersedia serta
apakah sudah digunakan
prosedur untuk pengecekan pelaksanaan pekerjaan beton dan struktur
• Periksa proses produksi beton di lapangan
• Pastikan bahwa pemenuhan persyaratan telah dilaksanakan (Spek 7.3.1.7)
• Evaluasi sertifikat pengujian untuk tulangan baja (Spec 7.3.1.7)
• Periksa dimensi aktual dan ketebalan atas struktur yang sudah dibangun
• Evaluasi pengujian beton di lapangan, periksa jumlah frekuensi serta pemenuhan
apakah sudah sesuai spesifikasi
• Periksa design mix beton dan pencatatan di lapangan.
Divisi 7B: Struktur-material dan hasil akhir pelaksanaan
Referensi: Spesifikasi Divisi 7 Struktur
Material: Beton, tulangan baja, beton pracetak, pre/post stressed strand
Pekerjaan: beton bertulang untuk struktur
Pengujian dan Pemeriksaan:

• Periksa kekuatan tekan beton, ambil sampel kubus
• Periksa dimensi dan cek dengan toleransi untuk hasil pekerjaan beton/termasuk
hasil akhir permukaan beton (Spek 7.1.1.5)
• Periksa tebal beton sampai dengan tulangan beton dengan cover meter
• Periksa sifat/properties semen
• Periksa keberadaan dan kondisi mesin pencanmpur beton, penggetar, space bars,
formworks dsb
• Periksa peralatan yang dipakai untuk pemasangan jembatan rangka baja (torque
wrench, dsb)
• Periksa bearing-material dan dimensi
126
Frekuensi:
• Contoh kubus-1 sampel dari lapangan
• Cores-1 sampel untuk setiap 500 m3 beton struktur yang terbangun
• Semen-1 sampel untuk pengecekan sifat/properties
Beton pratekan sesuai Seksi 7.2
10. Spesifikasi Divisi 8-Pengembalian Kondisi dan Pekerjaan Minor
Pekerjaan ini antara lain meliputi: manajemen lalulintas (traffic management), kesehatan dan
keselamatan kerja (K3), pekerja anak, HIV awareness/pengetahuan, mitigasi lingkungan
Didalam Spesifikasi dan Syarat-Syarat Umum Kontrak telah diuraikan untuk persyaratan hal-
hal tersebut diatas. Pengujian untuk kegiatan tersebut di atas harus memadai untuk
mendapatkan gambaran apakah pelaksanaan sudah sesuai dengan persyaratan di dalam
kontrak.
127
LAMPIRAN 14 - Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor
05 Tahun 2012 Tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Pembangunan dan/atau Bangkitan lalu lintas, dampak kebisingan,
peningkatan jalan dengan pelebaran getaran, emisi yang tinggi, gangguan visual
yang membutuhkan pengadaan dan dampak sosial
lahan (di luar rumija):
a. di kota metropolitan/besar
-. panjang jalan dengan luas

pengadaan lahan, atau ≥ 5 km dengan
pengadaan
-. luas pengadaan lahan lahan ≥ 20 Ha
≥ 30 Ha
b. di kota sedang
-. panjang jalan dengan luas ≥ 5 km dengan

pengadaan lahan, atau pengadaan
lahan ≥ 30 Ha
-. luas pengadaan lahan
≥ 40 Ha
c. Pedesaan
-. panjang jalan dengan luas ≥ 5 km dengan

pengadaan lahan, atau pengadaan
lahan ≥ 40 Ha
d. -. luas pengadaan lahan
≥ 50 Ha
a. Pembangunan subway / Berpotensi menimbulkan dampak berupa
underpass, terowongan/tunnel, perubahan kestabilan lahan (land
jalan layang / flyover, dengan subsidence), air serta gangguna berupa
panjang dampak terhadap emisi, lalulintas,
kebisingan, getaran, gangguan pandangan,
gangguan jaringan prasarana sosial (gas,
listrik, air minum, telekomunikasi) dan
dampak sosial di sekitar kegiatan tersebut
≥ 2 km
b. Pembangunan jembatan
dengan panjang
≥ 500 m
128
DAFTAR KAWASAN LINDUNG
Kawasan Lindung yang dimaksud dalam Peraturan Menteri ini sebagai berikut:
1. kawasan hutan lindung;
2. kawasan bergambu; dan
3. kawasan resapan air;
4. tempadan pantai;
5. tempadan sungai;
6. kawasan sekitar danau atau waduk;
7. suaka margasatwa dan suaka margasatwa laut;
8. cagar alam dan cagar alam laut;
9. kawasan pantai berhutan bakau;
10. taman nasional dan taman nasional laut;
11. taman hutan raya;
12. taman wisata alam dan taman wisata alam laut;
13. kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan;
14. kawasan cagar alam geologi;
15. kawasan imbuhan air tanah;
16. tempadan mata air;
17. kawasan perlindungan plasma nuftah;
18. kawasan pengungsian satwa;
19. terumbu karang; dan
20. kawasan koridor bagi jenis satwa atau biota laut yang dilindungi
Kawasan hutan lindung sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan 20 adalah
wilayah yang ditetapkan dengan fungsi utama melindungi kelestarian lingkungan hidup yang
mencakup sumber daya alam dan sumber daya buatan. Penetapan kawasan tersebut
dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
129
LAMPIRAN 15 : Contoh Peta PIPPIB
130
Lampiran 16: Rencana Aksi Gender dan Inklusi Sosial (GESI Action Plan –GAP) dalam
PMM PRIM
GESI Action Plan (GAP) dalam Provincial Road Improvement and Maintenance (PRIM)
menjadi persyaratan bagi daerah calon penerima hibah, sebagai bagian dari kriteria untuk
seleksi. . Namun dalam kaitannya dengan pelaksanaan PRIM yang telah dilakukan sejak
tahun 2013, di mana Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB) dan Kabupaten Lombok Barat
(KLB) menjadi daerah penerima hibah, maka GAP akan dimasukkan sebagai salah satu
persyaratan perbaikan tata kelola institusi (governance). Bentuk konkrit kepatuhan/komitmen
terhadap GAP adalah Pemerintah Daerah (Pemda) menyampaikan surat pernyataan
komitmen untuk menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program hibah PRIM.
Kesetaraan Gender dan Dukungan terhadap Penyandang Disabilitas
Isu kesetaraan gender dan inklusi sosial (GESI) memaparkan ketidaksetaraan yang
dideskripsikan dengan membangun suatu Rencana Aksi untuk menuntun kegiatan PRIM
dalam masa perpanjangan ini. Kuncinya adalah dengan bekerja bersama institusi yang sudah
ada sehingga memastikan bahwa dampaknya akan berkelanjutan dan dapat direplikasikan di
daerah lain di Indonesia.
Kesetaraan gender dipentingkan dalam program ini supaya laki-laki dan perempuan dapat
berpartisipasi secara setara, mendapatkan akses informasi yang sama, mendapatkan manfaat
yang sama dan memiliki peluang yang sama untuk mengambil keputusan dalam program
hibah PRIM. Hal ini diinstruksikan dalam Instruksi Presiden No.9 tahun 2000 tentang
Pengarusutamaan Gender dalam Pembangunan Nasional yang mewajibkan semua pejabat
dari tingkat menteri sampai dengan bupati/walikota untuk melaksanakan pengarusutamaan
gender. Program bantuan Pemerintah Australia ( D F A T ) juga menetapkan aspek kesetaraan
dan keadilan gender untuk dipertimbangkan dan diintegrasikan dalam pengelolalaan program
bantuan termasuk program hibah PRIM ini.
1. Pernyataan Komitmen Pemerintah Daerah
Pemerintah Daerah harus mengirimkan surat pernyataan komitmen untuk bersedia
menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam program HibahPRIM; Surat tersebut
dikirimkan kepada Direktorat Jenderal Bina Marga Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (PUPERA), bersama dengan proposal pengajuan mengikuti program
hibah PRIM atau saat perpanjangan program. Format di bawah akan digunakan sebagai
contoh surat pernyataan komitmen. Surat tersebut akan menjadi pertimbangan untuk
memilih daerah yang akan menerima program hibah PRIM. Dalam hal perpanjangan
program untuk Pemda Provinsi NTB dan Kabupaten Lombok Barat, surat pernyataan
komitmen ini akan menjadi faktor pelengkap saat verifikasi untuk aspek institusi.
2. Rencana Aksi GESI
Setelah terpilih dalam program hibah PRIM, pemda harus membuat Rencana Aksi GESI
yang berisikan langkah-langkah sebagai berikut yang dapat disesuaikan dengan kondisi
setempat.
Format 2 di bawah digunakan untuk menyusun Rencana Aksi GESI.

• Dalam proses perencanaan dan persiapan program hibah PRIM, pemda harus
menyelenggarakan konsultasi publikdan sosialisasi yang melibatkan laki-laki dan
perempuan, serta penyandang disabilitas.
• Tujuannya adalah untuk memberikan informasi tentang program, manfaat bagi
131
masyarakat, kesempatan keterlibatan dalam pelaksaan program atau lowongan
pekerjaan, permintaan peran aktif masyarakat dalam menjaga kebersihan
lingkungan, dll;
• Kegiatan ini mengundang kelompok laki-laki dan perempuan, serta penyandang
disabilitas. Partisipasi kelompok perempuan dan penyandang disabilitas dalam
kegiatan sosialisasi dan konsultasi publik ini harus bersifat proporsional. Perlu
pendekatan awal pada saat persiapan kegiatan untuk memberikan dorongan bagi
kelompok perempuan dan para penyandang disabilitas untuk datang dan terlibat
secara aktif;
• Jika kegiatan sosialisasi menggunakan materi cetak seperti brosur, maka materi
tersebut juga harus didistribusikan kepada kelompok laki-laki dan perempuan,
serta penyandang disabilitas di semua tingkat. Jika kegiatan sosialisasi
menggunakan media radio dan televisi maka narasumber/pembawa acara harus
laki-laki dan perempuan, dan isu masalah jalan/transportasi yang berhubungan
dengan perempuan dan penyandang disabilitas harus didiskusikan;
• Sosialisasi atau konsultasi publikdapat dilakukan di tingkat provinsi,
kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan/desa, RW atau RT dengan
mempertimbangkan pemilihan waktu dan tempat yang aksesibel bagi kelompok
perempuan dan penyandang disabilitas;
Format 3 akan digunakan untuk memantau partisipasi laki-laki dan perempuan, serta
penyandang disabilitas dalam proses perencanaan dan persiapan program, khususnya
dalam kegiatan sosialisasi, konsultasi publikatau penyadaran publik.
• Diharapkan adanya keterwakilan perempuan dan penyandang disabilitas dalam
struktur pengelolaan program hibah PRIM ini di tingkat provinsi dan kabupaten/kota
(dinas-dians terkait, Program Implementing Unit-PIU, PIUC) baik untuk persiapan,
pelaksanaan maupun verifikasi.
• Dengan adanya keterwakilan laki-laki dan perempuan, serta penyandang
disabilitas secara proporsional diharapkan dapat meningkatkan kualitas
pendekatan dan hasil program;
• Memudahkan komunikasi dengan kelompok laki-laki, perempuan, dan penyandang
disabilitas sehingga pelaksanaan program dilapangan menjadi lebih efektif;
• Diharapkan adanya keterwakilan proporsional laki-laki, perempuan, dan penyandang
disabilitas dalam tim tersebut dan dapat berpartisipasi aktif. Prosentase keterwakilan
dapat disesuaikan dengan kondisidi daerah.
Rencana Aksi GESI dalam PRIM menggunakan dua pendekatan dengan referensi dari
KIAT GESI Action Plan yaitu:
a. Kegiatan spesifik GESI
b. Kegiatan pengarusutamaan GESI.
Kegiatan PRIM akan bersinergi dengan kegiatan tim GESI-KIAT secara keseluruhan,
dan akan melakukan kegiatan yang spesifik dalam PRIM dengan mempertimbangkan
kemampuan Pemda penerima hibah (NTB dan KLB), serta masukan dari Tim Teknis
PRIM, yaitu:
- Kegiatan 1: Penguatan kapasitas Forum Lalulintas dan Angkutan Jalan (FLLAJ)
132
- Kegiatan 2: Peranan perempuan dan penyandang disabilitas di bidang teknik
atau lainnya dalam kegiatan PRIM
- Kegiatan 3: Komunikasi dan sosialisasi
- Kegiatan 4: Perbaikan dokumen lelang dan kontrak
Jenis kegiatan yang dilakukan adalah pelatihan, seminar/lokakarya, social impact
assessment, perbaikan dokumen lelang dna kontrak, guideline, modul pelatihan,
kebijakan, dll.
Catatan:
A. Contoh Rencana Aksi GESI dapat dilihat pada Format 2.
B. Rencana Aksi GESI dan struktur pengelola program hibah PRIM harus dikirimkan ke Tim
Teknis Direktorat Jenderal Bina Marga Kementerian Pekerjaan Umum selambat-lambatnya 1
(satu) bulansetelah pemerintah provinsi/kabupatenmenerima SPPH program hibah PRIM.
C. Format3 tentang pemantauan kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi publikdiisi
dan diserahkan ke Tim Teknis Dirjen Bina Marga bersamaan dengan penyerahan daftar
kegiatan pelaksanaan program.
Lebih lanjut, upaya untuk meningkatkan partisipasi kelompok perempuan dan penyandang
disabilitas dalam perencanaan dan persiapan program hibah PRIM, serta dalam struktur
pengelolaan program hibah PRIM, perlu diupayakan dan dengan pendekatan yang
memperhatikan hal-hal berikut:
- Perempuan dan penyandang disabilitas perlu dilpastikan terlibat dalam tahapan
kegiatan, semua kelompok perempuan tidak hanya dari kelompok elit
- Partisipasi perempuan dan penyandang disabilitas bukan hanya masalah kehadiran
perempuan (partisipasi pasif), namun partisipasi aktif dari mereka
- Perlu pendekatan sebelum pertemuan diadakan, kadang dengan pendampingan
agar perempuan dan penyandang disabilitas berani bersuara dan berpartisipasi aktif
dalam kegiatan. Bisa juga melakukan pendekatan ke kegiatan yang sudah ada dan
biasa diikuti oleh perempuan, seperti PKK dll.
- Memasukkan materi GESI dalam pelatihan dan atau pertemuan regular.
- Pengaturan pertemuan dan kegiatan yang memastikan kehadiran perempuan dan
penyandang disabilitas, seperti pemilihan tempat, waktu, dll.
133
Lampiran 17: Format Surat Pernyataan Komitmen Terhadap Kesetaraan Gender
Format 1: Contoh Surat Pernyataan Komitmen terhadap Kesetaraan Gender
No.: Provinsi/Kabupaten, 20.......
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bina Marga
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
Perihal: Pernyataan Komitmen tentang KesetaraanGender dalam Program Hibah PRIM (Jalan Daerah)
Dengan hormat,
Berkaitan dengan ketentuan pengelolaan program hibah PRIM, maka dengan ini kami, Pemerintah P rovin s i/ Kabupaten
………………………………………………, berkomitmen dan bersedia untuk melaksanakan pendekatan kesetaraan gender dalam
perencanaan dan pelaksanaan program hibah PRIM di P rovins i/ Kabupaten kami.
Komitmen ini akan kami buktikan melalui Rencana Aksi GESI yang akan kami kirimkan setelah mendapat persetujuan
sebagai penerima program hibah PRIM. Selanjutnya, kami akan mengacu pada Pedoman Pengelolaan Proyek PRIM.
Demikian kami sampaikan untuk mendapatkan persetujuannya.
Gubernur/Bupati…………………………
………….
(Nama dan Tanda Tangan)
Tembusan Kepada Yth.:

1. Direktur Jalan Bebas Hambatan, Perkotaan dan Fasilitasi Jalan Daerah, Ditjen Bina Marga
2. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten ....................
3. Kepala Bappeda Provinsi/Kabupaten....................
4. Ketua Tim Teknis Program Hibah PRIM
5. Deputy DirectorTransport
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi/Kabupaten....................
134
Lampiran 18: Format Rencana Aksi GESI PRIM
Format2: Rencana Aksi GESI PRIM
Pemerintah Provinsi/Kabupaten…………………………………………………….
Rencana Aksi GESI ini minimal menguraikan informasi seperti matriks berikut:
No Jenis RencanaKegiatan Penanggung Waktu/

Sasaran
Kegiatan (yang akandilakukan) Jawab Lokasi
1 Komunikasi dan • •
Persiapan: memastikan bahwa undangan
sosialisasi sampai ke kelompok perempuan dan
penyandang disabilitas, termasuk
mendorong mereka agar datang dan
partisipasi aktif. Memastikan pemilihan
waktu dan tempat yang sesuai bagi
kelompok-kelompok tersebut
Sosialisasi atau konsultasi/ penyadaran

kepada staf DPU, Kontraktor, Konsultan
Supervisi dan publik
Memastikan pembicara/nara sumber yang

hadir terdapat perwakian dari kelompok
perempuan dan penyandang disabilitas
2 Penguatan Keterwakilan perempuan dan penyandang
kapasitas FLLAJ disabilitas dalam organisasi pengelola program
3 Peranan Keterwakilan perempuan dan penyandang
perempuan dan disabilitas dalam struktur pengelola hibah
penyandangdisabi dalam tahapan kegiatan PRIM
litas di bidang
Memberikan kesempatan kerja bagi para
teknik atau
penyandang disabilitas sesuai dengan
lainnya peraturan yang berlaku
dalamkegiatan
PRIM
4 Perbaikan Memasukkan klausul tentang pemberian

dokumen lelang kesempatan yang sama kepada kelompok
dan kontrak perempuan dan penyandang disabilitas
berdasarkan kapasitas dan kemampuan
Memberikan gaji yang sama untuk perkerjaan,

tanggung jawab/tupoksi yang sama untuk
setiap orang
Kepala DPU ……………………………… Kepala PPPA…………………… Kepala Dinas

Sosial……………………
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)
135
Lampiran 19: Format Pemantauan GESI PRIM
Format 3: Pemantauan GESI PRIM untuk kegiatan sosialisasi, penyadaran atau konsultasi publik
PRIM
00
No KonsultasiPublik Tempat Waktu Kelompok Sasaran
Judul kegiatan Daftar hadir:
Tujuan kegiatan Jumlah perempuan ……
Topik pembahasan Jumlah laki-laki ………
Jumlah penyandang
disabilitas…..
Nama kelompok/organisasi….
Contoh Contoh Contoh Contoh

1. Rapat sosialias iprogram hibah Kec…………………. 17 Mei 2017 jam TotalKehadiran: 30 org
PRIM 16. WITA
Kelurahan………. Perempuan= 15 orang
Tujuan… RW/RT……………. Laki-laki= 15 orang
Topik….
Penyandang disabilitas= 5 orang
PKK Kelurahan…
2. Rapat koordinasi pelaksanaan Kec…………………. 26 Juni 2017 pk TotalKehadiran: 25 org

program 09.00 WITA
Kelurahan………. Perempuan=13 orang
Tujuan…
RW/RT………… Laki-laki=12 orang
Topik…
Penyandang disabilitas= 5 orang
PKK Desa…..
3. Dst
Kepala DPUPR………
(Nama dan Tanda Tangan)
136
LAMPIRAN 20 - FORMAT SURAT PERSETUJUAN ATAS SPPH/KESEDIAAN
MENGIKUTI PRIM
KOP SURAT
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kesediaan Mengikuti Program PRIM TA………
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Kementerian Keuangan RI
Jalan Dr. Wahidin No.1, Gedung Radius Prawiro
di
Jakarta
Menunjuk surat Menteri Keuangan RI c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Nomor……tanggal….perihal Persetujuan atas Penerusan Hibah PRIM serta memperhatikan
Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 224/PMK.07/2017 tentang Pengelolaan Hibah dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah, bersama ini disampaikan bahwa Pemerintah
Provinsi/Kabupaten……………….menyatakan kesediaan mengikuti kelanjutan PRIM Tahun
Anggaran…………...dengan jumlah hibah setinggi-tingginya Rp…………
Sehubungan dengan hal tersebut, rencana penggunaan dana hibah sebesar

Rp…………..telah dialokasikan pada APBD Provinsi/Kabupaten………….Tahun Anggaran
…………..untuk pekerjaan konstruksi fisik, penyiapan readiness criteria, kegiatan supervisi,
dan pengembangan institusi sesuai kebutuhan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Gubernur/Bupati…………………………
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1.
2.
3.
dst
137
LAMPIRAN 21: FORMAT LAPORAN POKDARWIS (untuk Kabupaten Probolinggo)
Pokdarwis:
Tanggal dan tempat:
Jenis Tujuan Kegiatan Sasaran/Target Peserta Rincian Catatan

Kegiatan Kegiatan
(termasuk rincian peserta
laki-laki dan perempuan,
kelompok disabilitas, dll)
Contoh:
Pelatihan - Pengenalan bahasa - Anggota Pokdarwis di - Pelajaran - Jumalah peserta

Bahasa asing kepada daerah/desa/lokasi Bahasa yang hadir
Inggris anggota Pokdarwis wisata….. Inggris selama pelatihan
dan masyarakat - Karang taruna di…. sebanyak… tidak sesuai
sekitar untuk - Masyarakat di…. .sesi target yang
meningkatkan - Dengan total jumlah - Praktek di diharapkan
pelayanan yang peserta laki-laki….dan lapangan…. karena….
lebih baik kepada perempuan…. - Dan - Peserta
wisatawan - Kelompok disabiitas….. seterusnya pelatihan
mancanegara - Dan seterusnya…. …. mengharapkan
- Dan seterusnya…… adanya kegiatan
lain yang sejenis
mengingat
jumlah
wisatawan
mancanegara
terus bertambah
- Dan
seterusnya….
-
Kepala Dinas Pariwisata Provinsi/Kabupaten
(…………………………………)
Tembusan: ………………
138
LAMPIRAN 22: FORMAT RENCANA TAHUNAN SEBAGAIMANA DIMINTA OLEH KEMENTERIAN KEUANGAN
RENCANA TAHUNAN PROGRAM HIBAH PRIM TAHUN ANGGARAN ……………………………….
Provinsi/Kabupaten…………………………………………
Harga Rencana Penyerapan APBD (Rp)
Total
No Kegiatan Satuan Satuan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Keterangan
Harga
Rp 1 2 3 4
Fisik
1 Paket kontrak…………………. Km
2 Paket kontrak dst…………… Km
3 Paket swakelola…………….. Km
4 Paket swakelola dst……….. Km
5 dst
Sub Total 1
Non Fisik
Insentif untuk persiapan (5%)
1 DED…………….. Km
2 Survey kondisi jalan………… Km
3 dst
Sub Total 2
Insentif untuk institusi (5%)
1 Peningkatan kapasitas………… kegiatan
2 Peningkatan FLLAJ/Pokdarwis…… kegiatan
3 dst
Sub Total 3
Total 1+2+3
…………….., tanggal…………………………….
Kepala Dinas PU……………………………….
Nama
………………………………………………………
NIP
1. Gubernur/ Bupati............................(sebagai laporan)
2. Direktur Jenderal Bina Marga, c.q. Direktur JBHP&FJD Kementerian PUPR
3. Ketua Tim Teknis PRIM Ditjen Bina Marga, KementerianPUPR
4. Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten ................... selaku Ketua PIU PRIM
5. Kepala Biro Keuangan Pemerintah Provinsi/Kabupaten...................
139

Prim PMM Amandemen 6-DGH 2019-2021 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prim PMM Amandemen 6-DGH 2019-2021 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MANAJEMEN PROGRAM

(Program Management Manual/PMM)

KEMENTERIANPEKERJAAN UMUM DAN

1.2.1 Tahap Persiapan 2

2 KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH 4

3.1 Lingkup Kegiatan Program Hibah 5

4 ORGANISASI PENGELOLA PROGRAM HIBAH 7

4.1 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Pusat 7

1. Progran Implementation Unit (PMU) 8

4.2 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Daerah 9

4.2.1 Program Implementation Unit (PIU) 9

5 RINCIAN MEKANISME PROGRAM 12

5.1 Mekanisme Proses Hibah 12

5.3.1 Verifikasi Pekerjaan oleh Tim Teknis DJBM 14

5.4 Mekanisme Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi Hibah 85

5.5.1 Koordinasi Pemerintah dengan Pemberi Hibah 86

6.1 Alokasi Dana Hibah 88

3A : Aksesibilitas, Amenitas, Atraksi

Pemerintah : Pemerintah Pusat

Pemerintah Daerah : Pemerintah Provinsi/Kabupatensesuai ketentuan

Perjanjian Penerusan Hibah : Perjanjian penerusan hibah antara Pemerintah

Hibah : Adalah pemberian dengan pengalihan hak atas

Donor/Pemberi Hibah : Pemerintah Australia

Infrastruktur jalan merupakan komponen utama dari pelayanan moda transportasi di

Permasalahan tersebut akan berdampak pada timbulnya hambatan terhadap usaha-usaha

Pemeliharaan jalan, terutama pekerjaan rutin seperti pembersihan saluran, pemotongan

1.2 Tujuan dan Lingkup Kegiatan

PRIM adalah pemberian/penerusan hibah dari Pemerintah kepada Pemdadalam

Ruang lingkup kegiatan hibah ini meliputi:

1.2.1 Tahap Persiapan

1.2.2 Tahap Pelaksanaan

Tahap pelaksanaan Program PRIM di tingkat pusat adalah sebagai berikut:

Tahap Pelaksanaan Program PRIM di tingkat daerah adalah sebagai berikut:

3.1 Lingkup Kegiatan Program Hibah

Kegiatan Fisik Jalan

b. Pemeliharaan berkala jalan:

c. Kegiatan rehabilitasi dan peningkatan jalan:

Kegiatan Fisik Non Jalan:

Kegiatan Non Fisik:

3.2 Peruntukan Dana Hibah

1. Dana penggantian hibah diharapkan digunakan untuk membiayai kegiatan-kegiatan

4.1 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Pusat

1. Kementerian PPN/ Bappenas melaksanakan pengujian/evaluasi atas usulan

1) Memberikan pengarahaan dan petunjuk teknis mengenai langkah-langkah

Tim Pelaksana yang terdiri atas:

i. Tim Perencanaan dan Pemantauan bertugas antara lain:

ii. Tim Verifikasi bertugas antara lain:

iii. Tim Fasilitator (Pemerintah Provinsi/Kabupaten) bertugas untuk:

1. Progran Management Unit (PMU)

1) Melaksanakan semua kegiatan manajemen, koordinasi, monitoring, dan sinkronisasi

4.2 Organisasi Pengelolaan Program Hibah di Tingkat Daerah

4.2.1 Program Implementation Unit (PIU)

PRIM merupakan program di sektor jalan, maka direkomendasikan untuk menjadikan

Tugas PIU antara lain:

4.2.2 Organisasi Perangkat Daerah (OPD)

Dinas Pekerjaan Umum/Bina Marga merupakan Organisasi Perangkat Daerah (OPD)

5.1 Mekanisme Proses Hibah

Mekanisme Proses Hibah ini adalah sebagai berikut:

1. Sumber pendanaan dari hibah luar negeri

5.2 Mekanisme Pengusulan Program Hibah Sampai Dengan Penandatanganan

Mekanisme pengusulan program hibah ini adalah sebagai berikut:

5.3 Mekanisme Verifikasi, Permintaan Pencairan, dan Penyaluran Hibah

Tim Teknis dari DJBM Kementerian PUPR dibantu Program Management