PUTUS ZAT (RUFA.01.1.

ZAT)

RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN

DOMAIN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
1-10 11-20 21-30
PIKIRAN Keinginan Keinginan Keinginan
memakai zat memakai zat memakai zat
sangat kuat agak kuat
PERASAAN PUTUS ASA PUTUS ASA PUTUS ASA
TINDAKAN  Mual  Mual ringan  Adanya  Bina hubungan saling  Diskusikan obat untuk  Diskusikan mekanisme
menetap tanpa nyeri otot percaya mengatasi gangguan reaksi terjadinya putus zat
kadang- muntah yang berat  Dengarkan keluhan nutrisi  Diskusikan rencana
kadang  Goose flesh  Merasa pasien  Disusikan cara mengatasi rehabilitasi yang akan
muntah jelas dan kedinginan,  Jelaskan mekanisme gejala fisik yang masih dijalani oleh pasien
 Goose flesh dapat diraba tangan terjadinya nyeri hebat muncul
jelas pada  Butir-butir kedinginan  Ajarkan teknik
tubuh dan keringat jelas dan relaksasi untuk
tangan di dahi berkeringat mengatasi nyeri
 Berkeringat  Gelisah dan  Tidak ada  Psikofarmaka :
basah di kurang rasa sakit, kolaborasi
muka dan istirahat bowel sound
dada yang normal
 Sepanjang moderat,  Tidak
waktu sering menguap
melakukan bertukar  Tidak ada
pergerakan posisi penyumbata
atau  Mata berair n hidung dan
berpindah  Air mata bersin
atau bolak- disudut mata  Tidak mual
balik  Adanya dan tidak
 Air mata tremor yang muntah atau
mengalir ke moderat mual hilang
muka pada saat timbul
 Adanya lengan  Kadang-
tremor berat diekstensika kadang ada
walaupun n atau goose flesh
lengan tidak dilebarkan tapi tidak
diekstensika  Midriasis teraba dan
n atau  Kadang- tidak jelas,
dilebarkan kadang atau tidak
 Midriasis bersin tampak
 Bersin  Kadang- goose flesh
dengan kadang  Jarang
konstan dan menguap keringat
berair  Adanya yang jelas,
 Sering gelombang telapak
menguap rasa sakit, tangan
 Adanya rasa abdominal basah, atau
sakit, cramp keringat
abdominal  Adanya tidak
cramp, diare, perubahan kelihatan
hiperaktivita suhu yang  Aktivitas
s dan bising tidak lebih dari
usus terkontrol normal,
meningkat  Nyeri otot gerakan kaki
 Tidak ada yang ringan naik turun
perubahan (nyeri kadang-
suhu sedang) kadang
 Tidak ada  Sistolik berubah
kejang otot, dibawah posisi atau
otot lengan 160, nadi 70- aktivitas
dan leher 89x/menit normal
tidak kaku  Tidak keluar
sewaktu air mata
istirahat  Tremor tidak
(nyeri berat) terlihat atau
 Sistolik 150- tremor tidak
180, nadi 90- kelihatan
110x/menit tapi dapat
dirasakan
dari ujung-
ujung jari
 Sistolik
dibawah
130, nadi
bawah
70x/menit
 OVER DOSIS (RUFA.01.2.OD)

RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN

DOMAI INTENSIF I INTENSIF INTENSIF III INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
N 1-10 II 21-30
11-20
PIKIRA Keinginan memakai
N tinggi
PERAS PUTUS ASA
AAN
TINDA  Tingkat  Tingkat  Tingkat a. Komunikasi terapeutik a. Komunikasi terapeutik a. Kaji tingkat nyeri pasi en
KAN kesadaran kesadar keasadarn  Bicara dengan tenang  Bicara dengan tenang dengan menggunakan skala
koma an compos mentis  Gunakan kalimat singkat dan  Gunakan kalimat singkat dan nyeri 1-10 (1-3 nyeri ringan,
 Komunikasi somnole  Komunikasi jelas 4-7 sedang, 8-10 berat)
jelas b. Kaji lokasi nyeri, intensitas
tidak ada n koheren, baik, b. Kaji keadekuatan pernapasan,
 b. Kaji keadekuatan pernapasan,
 Tanda- Komuni relevan, maupun ventilasi, oksigenasi, dan nyeri, dan karakteristik
tanda vital : kasi non verbal serta kesadaran pasien ventilasi, oksigenasi, dan nyeri
 Respirasi terbatas gelisah c. Kolaborasi pemasangan o2 kesadaran pasien c. Diskusikan dengan klien
hipovent non  Tanda-tanda sesuai kebutuhan c. Kolaborasi pemasangan o2 penyebab nyeri yang terjadi
ilasi verbal vital (gejala d. Observasi adanya needle track sesuai kebutuhan d. Diskusikan pengalaman
 Kurang dan putus zat): adanya bekas suntikan pada pasien dalam mengatasi
d. Observasi tanda-tanda vital
dari bicara  Respirasi tangan dan kaki
setiap 4 jam
nyeri
12x/men kacau normah e. Kolaborasi : untuk ambil darah, e. Anjuran teknik distraksi
 e. Kolaborasi terapi medis lainnya (ngobrol, melakukan
it Heart  Hr takikardi analisa kimia darah
 Hr secara simthomatic kegiatan yang
rate  Suhu badan f. Observasi ttv setiap 5 menit
bradikar bradikar fluktuatif selama 4 jam menyenangkan)
g. Kolaborasi : pertimbangkan f. Ajarkan terknik relaksasi
di, suhu di, suhu  Tekanan
badan badan intubasi indotraekeal bila ragu tarik nafas dalam
darah
hipoterm fluktuati ke adikuatan pernapasan, g. Observasi setiap 4 jam
meningkat
ia f, oksigenasi kurang h. Kolaborasi pemberian
dari normal
 Tekanan tekanan h. Kolaborasi : mencegah koma analgesic (sesuai kebutuhan)
 Respon fisik
darah darah dan dehidrasi i. Libatkan klien dalam terapi
gejala putus zat:
menurun hipotens i. Kolaborasi analisis urine guna modalitas : living skill dan
 Pupil
 Respon i dilatasi menentukan jenis zat yang terapi musik
fisik pupil  Respon  Goose flesh digunakan terakhir
miosis fisik :  Menguap j. Pasien dipuasakan untuk
(pinpoint pupil  Lakrimasi menghindari aspirasi
pupil), bibir dilatasi  Berkeringat k. Coba untuk mendapat riwayat
dan tubuh  Rhinorea penggunaan obat dari orang lain
membiru  Emosi labil yang ikut bersama pasien
l. Kolaborasi terapi medis
 Nyeri
abdomen
 Diare
 Mual dan
atau muntah,
tremor
 HALUSINASI (RUFA.03.HAL)

Tanggapan panca indera tanpa rangsangan dari luar diri yang dapat halusinasi dengar, pengelihatan, hidung, raba dan kecap
RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN
DOMAIN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
1-10 11-20 21-30
PIKIRAN Sangat Lebih Masih bisa  Dengarkan ungkapan  Dengarkan keluhan  Dengarkan keluhan pasien
dikendalikan dikendalikan mengendalikan diri pasien tanpa pasien  Tahih cara mengontrol
oleh isi oleh membantah atau  Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
halusinasi halusinasi, mendukung halusinasi dengan cara cakap dengan orang lain,
kadang-kadang  Yakinkan pasien dalam menghardik melakukan aktivitas
masih bisa keadaan aman  Kolaborasi pemberian terjadwal
mengendalikan  Kolaborasi pemberian psikofarmaka : anti  Kolaborasi
diri psikofarmaka parenteral psikotik oral mempertahankan pemberian
PERASAAN Takut, marah Takut, marah Takut, marah : anti psikotik psikofarmaka oral : anti
“lucu” “lucu” “lucu” (tergantung psikotik
(tergantung isi (tergantung isi isi halusinasi)
halusinasi) halusinasi)
TINDAKAN  Perilaku  Perilaku  Meningkatnya
teratur lebih tanda-tanda
semacamp dikendalik sistem saraf
anik an oleh isi terhadap
 Risiko halusinasi ansietas
bunuh diri  Kesulitan (meningkatnya
atau berhubung denyut
membunu an dengan jantung,
h orang orang lain pernapasan,
lain  Rentang dan tekanan
 Aktivitas perhatian darah)
fisik hanya  Perhatian
merefleksi beberapa mulai sedikit
kan detik atau menyempit
halusinasi menit  Asyik dengan
 (kekerasan  Gejala pengalaman
, agitasi, fisik sensori dan
menarik seperti belum mampu
diri, ansietas membedakan
katatonia) berat halusinasi dan
 Tak (keringat kenyataan
mampu dingin,
berespon tremor, tak
terhadap mampu
perintah mengikuti
yang perintah)
kompleks
 Tak
mampu
berespon
terhadap
lebih dari
satu orang
 RISIKO/PERILAKU KEKERASAN (RUF.04.PK)

Suatu keadaan dimana individu berperilaku yang dapat membahayakan secara fisik, baik diri sendiri maupun orang lain
RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN
DOMAIN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
1-10 11-20 21-30
PIKIRAN Orang Orang Orang  Kendalikan secara  Dengarkan keluhan pasien  Dengarkan keluhan
lain/makhluk lain/makhluk lain/makhluk verbal tanpa menghakimi pasien
lain lain lain mengancam  Pengikatan atau  Latih cara mengendalikan  Latih cara
mengancam mengancam isolasi marah : napas dalam mengendalikan marah
PERASAAN Marah dan Marah dan Kadang marah  Kolaborasi pemberian  Kolaborasi pemberian dengan cara verbal,
jengkel terus jengkel sering dan jengkel, psikofarmaka oral : psikofarmaka : anti spiritual
menerus kali sering tenang anti ansietas psikotik oral  Kolaborasi pertahankan
TINDAKAN  Terus  Hanya  Kadang- pemberian psikofarmaka
menerus mengancam kadang : oral, anti psikotik
mengancam secara masih
orang lain verbal mengancam
(verbal)  Tidak ada secara verbal
 Terus tindakan  Komunikasi
menerus kekerasan masih
berusaha fisik koheren
mencederai  Komunikasi
orang lain kacau
(fisik)
 Komunikasi
sangat keras
 WAHAM (RUFA.05.WAHAM)

Suatu keadaan dimana individu memiliki keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan
RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN
DOMAIN INTENSIF INTENSIF INTENSIF INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
I II III
1-10 11-20 21-30
PIKIRAN Terus Pikiran Pikiran  Dengarkan ungkapan  Dengarkan keluhan pasien  Dengarkan keluhan pasien
menerus didominasi kadang- klien walaupun terkait tanpa menghakimi  Bantu identifikasi stimulus
terfiksasi oleh isi kadang wahamnya tanpa  Komunikasi sesuai kondisi waham dan usahakan
dengan waham, dikendalikan membantah atau objektif pasien menghindari stimulus tersebut
waham kadang wahamnya mendukungnya  Kolaborasi pemberian  Kolaborasi pertahankan
masih  Berkomunikasi sesuai psikofarmaka : anti psikotik pemberian psikofarmaka : oral,
memiliki dengan kondidi objektif oral anti psikotik
pikiran  Kolaborasi
yang psikofarmaka : anti
rasional psiko parenteral, anti
PERASAAN Sangat Lebih Kadang ansietas
dipengaruhi dipengaruhi masih
dengan dengan dipengaruhi
wahamnya wahamnya waham
TINDAKAN Komunikasi Komunikasi Komunikasi
sangat masih sering
kacau, kacau, tidak terganggu
dipengaruhi mencederai waham
oleh orang lain
waham,
mungkin
mengancam
orang lain,
mencederai
orang lain
 RISIKO BUNUH DIRI (RUFA 06.RBD)

Yaitu isarat, ancaman, atau percobaan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri kehidupannya
RUFA TINDAKAN KEPERAWATAN
DOMAIN INTENSIF INTENSIF INTENSIF INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
I II III
1-10 11-20 21-30
PIKIRAN Terus Sering Kadang-  Tempatkan di tempat  Dengarkan keluhan pasien  Dengarkan keluhan pasien
menerus dipengaruhi kadang yang mudah diawasi tanpa menghakimi  Latih cara mengendalikan
berpikir pikiran berpikir  Awasi kondisi pasien  Buat kontrak keamanan dorongan bunuh diri
bunuh diri bunuh diri untuk dengan ketat  Tingkatkan harga diri pasien  Awasi dengan ketat
bunuh diri  Observasi variatif  Kerahkan dukungan social  Kolaborasi, pertahankan
PERASAAN Terus Sering kali Kadang-  Berikan psikofarmaka  Kolaborasi pemberian pemberian psikofarmaka oral :
menerus putus asa kadang  Kolaborasi untuk psikofarmaka: anti depresan anti depresan
putus asa putus asa dipertimbangkan oral
TINDAKAN Mencoba Mengancam Isyarat mengusulkan ECT
bunuh diri bunuh diri bunuh diri
dengan cara
yang
letalitasnya
tinggi

Oleh : Winni Widyaputri B. (P27820716014) / D IV Gadar Poltekkes Surabaya