ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL

GINJAL KRONIS DENGAN KOMPLIKASI ANEMIA

DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA

OLEH:
WINNI WIDYAPUTRI BAKHRONI
P27820716014

MAHASISWA SEMESTER VIII PRODI D IV KEPERAWATAN SURABAYA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
PENGKAJIAN
a. Anamnesis
Nama : Sdr. M
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nganjuk, Jawa Timur
Pendidikan : Tamat SLTP
Tanggal Pengkajian : 28 Jnuari 2020
Diagnosis Medis : ESRD (End Stage Renal
Disease)
b. Keluhan Utama
Badannya lemas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan badannya terasa lemas sejak satu minggu
yang lalu disertai bengkak pada kedua tangan dan kakinya.
Pada tanggal 28 Januari 2020 klien menjalani terapi
hemodialisis reguler yang ke 89 sejak bulan Juni 2019. Klien
menjalani hemodialisis disebabkan karena satu tahun
kebelakang dirinya gemar mengonsumsi mie instan. Enam
bulan yang lalu klien mengatakan mengalami muntah darah
sebanyak satu kali kemudian ibu klien membawa klien ke RS
Bhakti Dharma Husada Surabaya. Disana klien dinyatakan
mengalami gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Esok
harinya klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk
menjalani cuci darah. Hingga saat ini klien rutin melakukan
cuci darah di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo
Surabaya dua kali selama satu minggu.
d. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, maupun penyakit jantung.
Klien juga mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit
sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang
menderita hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
maupun penyakit ginjal.
f. Genogram
g. Pemeriksaan Fisik
1) Breath (B1)
RR 22x/menit, tidak terdapat suara napas tambahan,
irama napas teratur, bentuk dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas maupun retraksi dada.
2) Blood (B2)
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat suara murmur
atau gallop, tekanan darah klien 130/90 mmHg, nadi
klien 105x/menit, CRT klien 3 detik, akral klien teraba
dingin basah pucat, ujung-ujung ekstremitas klien
tampak pucat, dan konjungtiva klien tampak anemis
3) Brain (B3)
Kesadaran klien compos mentis, GCS 456, pupil
simetris, refleks pupil terhadap rangsang cahaya +/+
4) Bladder (B4)
BAK klien spontan dengan warna urine kuning jernih,
berbau khas, tidak ada gangguan saaat berkemih, intake
klien dalam sehari 750mL dan output klien 500mL
5) Bowel (B5)
BB pre HD 38 kg, BB post HD sebelumnya 36,3 kg
IDWG 1,7 kg, abdomen supel, tidak terdapat asites,
bising usus 10x/menit, BAB lancar tiap 2 hari sekali
dengan konsistensi feces lunak berbau khas dan tidak
ada gangguan saat BAB.
6) Bone (B6)
Terdapat edema pada kedua tangan dan kedua kaki
klien, warna kulit pucat, suhu tubuh 37,1oC, otot klien
kenyal, kekuatan otot 5 5 , skrining risiko jatuh : Risiko
tinggi 5 5
h. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap 07 Januari 2020
Hb 5,3 g/dL (normal L : 14 – 18 P : 12-16)
Hematokrit 16,1% (normal L : 40-54 P : 38-46)
MCV 85,2 fL (normal 86,7 – 102,3)
MCH 28 pg (normal 27,1 – 32,4)
MCHC 32,9 g/dL (normal 29,7 – 33,)
WBC 10,7x103/uL (normal 3,37 – 10)
PLT 234x103/uL (normal 150 – 450)
Pemeriksaan Kimia Klinik 07 Januari 2020
BUN 79 mg/dL (normal L : 8-20 P : 6-20 Anak : 5-18)
Serum kreatinin 12,2 mg/dL (normal 3,4 – 5,0)
Albumin 3,3 g/dL (normal 3,5-4,5)
Pemeriksaan Serum Elektrolit
Ca 7,4 mg/dL (normal 8,5 – 10,1)
K 3,7 mmol/L (normal 3,5 – 5,1)
Na 151 mmol/L (normal 136 – 145)
PO4 3,8 mg/dL (normal 2,5-4,5)
Analisis Data
Hari/tanggal Pengelompokan Kemungkinan penyebab Masalah
/jam data
28/01/20 DS: Penyakit gagal ginjal kronis Perfusi
14.00 WIB Klien mengatakan perifer
badannya terasa tidak
lemas Renal function menurun efektif
DO :
- Konjungtiva Gangguan hormonal
anemis (eritropoietin menurun)
- CRT 3 detik
- Akral klien
teraba dingin Produksi eritrosit menurun
basah pucat
- Tekanan darah Total eritrosit menurun
130/90 mmHg
- Nadi 105x/menit Hb menurun
- HB 5,3 g/dL
Suplai oksigen ke jaringan
menurun

Perfusi perifer tidak efektif

 Hari/tanggal/jam Pengelompokan Kemungkinan Masalah
data penyebab
Selasa, 28/01/20 DS: Penyakit gagal Hipervolemia
14.00 WIB Klien mengatakan ginjal kronis
kedua kaki dan
tangannya Renal function
bengkak menurun
DO:
- Tampak edema RAA sistem
pada kedua terganggu
tangan dan
kedua kaki Hiperaldosteron
klien
- IDWG 1,7 kg Retensi natrium
- Tekanan darah
130/90 mmHg Retensi air
- Nadi
105x/menit Edema
- Albumin 3,3
g/dL Hipervolemia
- Kadar Natrium
151
Hari/Tanggal/Jam Pengelompokan Kemungkinan Masalah
Data Penyebab
Selasa, 28/01/20 DS: Peyakit gagal ginjal Intoleransi aktivitas
14.00 WIB Klien mengatakan kronis
badannya terasa lemas
DO:
- Klien tampak lemas Renal function
- Tekanan darah menurun
130/90 mmHg
- Nadi 105x/menit Gangguan hormon
- Otot-otot klien eritropoietin dan
kenyal rangsangan sumsum
tulang serta RES
(retikulo endotelial
sistem)

Produksi eritrosit
menurun

Hb menurun

Anemia

Keletihan

Intoleransi aktivitas
Hari/Tanggal/Jam Pengelompokan Kemungkinan Masalah
Data Penyebab
Selasa, 28/01/20 DS: Penyakit gagal Risiko infeksi
14.00 WIB - ginjal kronis
DO:
- Klien telah Terapi
menjalani hemodialisis
terapi
hemodialisis Penusukan
kurang lebih 8 daerah insersi
bulan (89 kali)
- Klien tampak Port de entry
lemas terbuka
- Tekanan darah
130/90 mmHg Risiko infeksi
- Nadi
105x/menit
- Hb 5,3 g/dL
- WBC 10,7
Hari/Tanggal/Jam Pengelompokan Kemungkinan Masalah
Data Penyebab
Selasa, 28/01/20 DS: Penyakit gagal Risiko jatuh
14.00 - ginjal kronis
DO:
- Klien tampak Renal function
lemas menurun
- Tekanan darah
130/90 mmHg Gangguan hormon
- Nadi 105x/menit eritropoietin
- Klien sedang
menjalani Produksi eritrosit
hemodialisis menurun
- Skrining risiko
jatuh : Risiko Hb menurun
tinggi
Anemia

Keletihan

Risiko jatuh
Diagnosis Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d .penurunan konsentrasi
hemoglobin d.d. Hb klien 5,3 g/dL
2. Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi d.d.
terdapat edema pada kedua tangan dan kaki klien
3. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan d.d. klien
mengatakan badannya lemas
4. Risiko infeksi b.d. efek prosedur invasif
5. Risiko jatuh b.d. anemia
Intervensi Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d .penurunan konsentrasi
hemoglobin d.d. Hb klien 5,3 g/dL
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x 4,5 jam diharapkan perfusi perifer kembali efektif.
Kriteria hasil :
a. Akral hangat
b. CRT < 2 detik
c. Konjungtiva tidak anemis
d. Hb > 7 g/dL
Intervensi:
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Monitor bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus/pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
Edukasi
1. Anjurkan klien diit TKTP RG
Kolaborasi
1. Kolaborasi terapi hemodialisis
2. Kolaborasi pemberian transfusi
2. Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi d.d.
terdapat edema pada kedua tangan dan kaki klien
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x 4,5 jam diharapkan hipervolemia teratasi.
Kriteria Hasil :
a. Bengkak berkurang
b. BB klien turun setelah dilakukan HD
Intervensi:
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Ajarkan klien membatasi konsumsi cairan
2. Tinggikan kepala klien 30-40 derajat
Edukasi
1. Anjurkan klien diit TKTP RG
Kolaborasi
1. Kolaborasi terapi hemodialisis dan ultrafiltrasi
sebanding IDWG
3. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan d.d. klien
mengatakan badannya lemas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x 4,5 jam diharapkan aktivitas klien toleran.
Kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi menurun
b. Keluhan lelah menurun
c. Tekanan darah membaik
Intervensi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
Edukasi
1. Anjurkan klien tirah baring
2. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Implementasi Keperawatan
Tanggal/Ja No.Diagnosis Tindakan Keperawatan Tanda
m Keperawatan Tangan
28/01/20 1,2 Berkolaborasi terapi HD Mhs
13.45 Respon : klien HD selama 4,5 jam
dengan UF 1,7 liter
28/01/20 2 Memonitor status hemodinamik Mhs
14.00 Respon : TD 140/90 mmHg
Nadi 98x/menit
28/01/20 1 Memeriksa sirkulasi perifer Mhs
14.00 Respon : akral dingin kering pucat,
CRT 3 detik
28/01/20 2 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia Mhs
14.05 Respon : Terdapat bengkak pada kedua tangan
dan kaki klien
28/01/20 2 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia Mhs
14.10 Respon : Diakibatkan retensi natrium dan
retensi air
28/01/20 2 Memonitor intake dan output cairan selama HD Mhs
14.15 Respon : Minum klien dibatasi 300 mL

28/01/20 1 Memonitor bengkak pada ekstremitas Mhs

14.20 Respon : Masih terdapat bengkak pada kedua
tangan dan kaki klien
28/01/20 3 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Mhs
14.25 mengakibatkan kelelahan
Respon : Diakibatkan oleh kerusakan fungsi
ginjal
28/01/20 1 Berkolaborasi pemberian transfusi Mhs
14.30 Respon : Klien mendapat transfusi PRC 205 mL,
reaksi alergi negatif
28/01/20 3 Menganjurkan klien tirah baring Mhs
14.40 Respon : Klien kooperatif

28/01/20 3 Menyediakan lingkungan yang aman dan rendah Mhs

14.40 stimulus
Respon : Klien kooperatif
28/01/20 1,2,3 Menganjurkan klien diit TKTP RG Mhs
14.45 Respon : Klien kooperatif

28/01/20 2 Menganjurkan klien membatasi asupan cairan Mhs

14.50 Respon : Klien kooperatif
28/01/20 3 Menganjurkan klien beraktivitas secara bertahap Mhs
15.00 Respon : Klien kooperatif
Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda
Keperawatan Tangan
Selasa, 28/01/20 Perfusi perifer S : Klien mengatakan Mhs
19.00 tidak efektif b.d badannya masih lemas
.penurunan O:
konsentrasi - Tekanan darah 140/90
hemoglobin d.d. mmHg
Hb klien 5,3 g/dL - Nadi 98x/menit
- Akral klien teraba dingin,
kering, pucat
- CRT 2 detik
A : Masalah keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan
Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda
Keperawatan Tanga
n
Selasa, 28/01/20 Hipervolemia b.d. S : Klien mengatakan Mhs
19.00 gangguan bengkaknya sudah berkurang
mekanisme O:
regulasi d.d. - Tekanan darah 140/90
terdapat edema mmHg
pada kedua - Nadi 98x/menit
tangan dan kaki - Edema berkurang
klien - BB post HD 36,4 kg
A : Masalah keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4,5,7
dilanjutkan
Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda
Keperawatan Tangan
Selasa, 28/01/20 Intoleransi S : Klien mengatakan Mhs
19.00 aktivitas b.d. badannya masih terasa
kelemahan d.d. lemas
klien mengatakan O:
badannya lemas - Tekanan darah 140/90
mmHg
- Nadi 98x/menit
- Aktivitas klien tampak
dibantu
A : Masalah keperawatan
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5
dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI). JakartaPPNI. 2017.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta
TERIMA KASIH