SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husna Nadiyya
NIM : 13711156
Rumah Sakit : RSUD Dr. Soeroto Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memohon maaf atas
kelalaian meminta izin untuk menunda waktu prolong yang seharusnya
dilaksanakan setelah stase ilmu kesehatan anak yaitu tanggal 15 s/d 21 Oktober
dikarenakan mengurus perawatan adik kandung saya yang sedang menjalani
pengobatan Skizofrenia dan Ayah kandung saya yang sedang menjalani
perawatan serangan akut Vertigo. Oleh karena hal tersebut, saya mengajukan
permohonan prolong setelah stase Ilmu Kesehatan Masyarakat yaitu bertepatan
pada tanggal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kesediaan

Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta , 3 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

( Husna Nadiyya )