3.

3 NOC dan NIC

Hari
Tanggal/ Diagnosa Tujuan/Kriteria Evaluasi
No Tindakan/Intervensi (NIC) Rasional
keperawatan (NOC)
Waktu
1. Minggu, Ketidakefektifan Pasien akan 1. Manajemen Airway
27 pola perrnafasan 1. Menunjukkan batuk a. Buka jalan napas, menggunakan Membuka jalan nafas
November berhubungan yang efektif dan teknik mengangkat dagu atau
2011 dengan suara napas yang dorong rahang jika perlu
gangguan bersih, tidak ada b. Posisi pasien untuk Ventilasi pasien
Pukul
pertukaran gas sianosis dan dyspneu memaksimalkan ventilasi terjaga
09.00 WIB
ditandai dengan (mampu c. Mengidentifikasi kebutuhan Menentukan alat bantu
sesak nafas, menghilangkan pasien untuk instalasi sebuah nafas yang cocok bagi
Pukul
peningkatan dahak, bisa bernapas perangkat saluran napas buatan pasien
10.00 WIB
frekuensi dengan mudah, tidak d. Tempatkan Mayo jika Menjaga lidah pasien
pernafasan, mengerutkan bibir) diperlukan tidak jatuh
batuk-batuk. 2. Menunjukkan jalan e. Lakukan fisioterapi dada jika Memobilisasi sekret
napas paten (pasien diperlukan
tidak merasa tercekik, f. Keluarkan sekresi oleh batuk Menjaga kepatenan
ritme napas, frekuensi atau suction jalan nafas pasien

38
pernapasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara napas yang
abnormal)
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(tekanan darah, nadi,
respirasi)
2. Terapi oksigen
g. Auskultasi bunyi nafas, catat Menentukan letak
adanya suara tambahan secret
h. Lakukan hisap pada Mayo Mengeluarkan sekret
i. Berikan bronkodilator jika perlu Membantu proses
pengeluaran secret
j. Mengatur asupan untuk Menjaga pasien dari
mengoptimalkan keseimbangan dehidrasi
cairan.
a. Bersihkan hidung, mulut dan Menjaga kepatenan
trakea pasien jalan nafas
b. Mempertahankan jalan napas Menjaga pasien tetap
paten bernafas
c. Atur peralatan oksigenasi Mempermudah
perawat melakukan
tindakan
d. Monitor aliran oksigen Menjaga aliran O2
tetap sesuai
e. Menjaga posisi pasien Mencegah pasien dari
jatuh
39
 f. Amati tanda-tanda Mencegah
hipoventilasi hipoventilasi pada
pasien
g. Memantau kecemasan pasien Mencegah turunnya
untuk oksigenasi koping pasien

3. Pemantauan Tanda Vital

a. Memantau tekanan darah, Mengetahui TTV
nadi, suhu, dan kecepatan pasien
pernapasan
b. Perhatikan adanya fluktuasi Tekanan darah turun
tekanan darah menyebabkan IABP
terganggu
c. Memantau tekanan darah, Perawat dapat
nadi, frekuensi pernapasan, membandingkan
sebelum, selama, dan setelah efektivitas tindakan
kegiatan yang diberikan
d. Memantau kualitas denyut Denyut nadi lemah
nadi menandakan
penurunan CO

40
 e. Memantau tingkat Mengetahui ventilasi
pernapasan dan irama pasien
f. Memantau pola abnormal Mengetahui efektivitas
pernapasan tindakan
g. Monitor suhu, warna, dan Turgor kulit buruk
kelembaban kulit menandakan cairan
elektrolit sedikit
h. Memantau sianosis perifer CRT > 2 detik
menandakan perfusi
jaringan terganggu
2. Minggu, Tidak efektifnya Pasien akan 1. PERAWATAN SIRKULASI
27 jaringan perfusi menunjukkan keefektifan a. Kaji secara komprehensif sirkulasi
November berhubungan pompa jantung, perfusi perifer (nadi perifer, edema, Mengetahui kondisi sirkulasi
2011 dengan jaringan jantung, dan kapillary refill, warna dan perifer
gangguan aliran perfusi jaringan perifer temperatur ekstremitas)
Pukul
darah sekunder b. Evaluasi nadi perifer dan edema Hasil evaluasi dapat
15.00 WIB 1. Setelah dilakukan
akibat gangguan menunjukkan penurunan
tindakan keperawatan
vaskuler atau perkembangan sirkulasi
Pukul
selama 2x24 jam
ditandai dengan perifer
15.20 WIB
tidak ada gangguan
nyeri, cardiac c. Inspeksi kulit adanya luka Luka dapat menyebabkan

41
Pukul out put pada status sirkulasi infeksi/kerusakan/
15.40 WIB menurun, pasien dengan kehilangan jaringan
sianosis, edema indikator: d. Kaji tingkat nyeri sensasi nyeri indikator
Pukul
(vena). a. Tekanan darah trombosis
16.10 WIB
sistolik dbn e. Elevasi anggota badan 20 derajat untuk meningkatkan venous
b. Tekanan darah atau lebih tinggi dari jantung Ubah return
diastolik dbn posisi pasien minimal setiap 2 jam
c. Kekuatan nadi dbn sekali
d. Rata-rata tekanan f. Monitor status cairan masuk dan mengetahui intake dan
darah dbn keluar output cairan pasien yang
e. Nadi dbn berpengaruh pada volume
f. Tekanan vena sentral sirkulasi
dbn g. Gunakan therapeutic bed memudahkan perubahan
g. Tidak ada bunyi hipo posisi pasien
jantung abnormal h. Dorong latihan ROM selama bedrest menurunkan stasis vena,
h. Tidak ada angina meningkatkan aliran balik
i. AGD dbn vena
j. Kesimbangan intake i. Dorong pasien latihan sesuai meningkatkan aliran balik
dan output 24 jam kemampuan vena dan sirkulasi perifer
k. Perfusi jaringan j. Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah

42
 perifer peningkatan viskositas darah
l. Kekuatan pulsasi k. Kolaborasi pemberian antiplatelet mencegah penggumpalan
perifer atau antikoagulan darah bila tirah baring lama
m. Tidak ada pelebaran l. Monitor laboratorium Hb, Hmt memantau kondisi lebih
vena lanjut pasien
n. Tidak ada distensi 2. MONITOR TANDA VITAL
vena jugularis a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu indikator penurunan atau
o. Tidak ada edema dan RR perkembangan kondisi
perifer b. Monitor jumlah dan irama jantung pasien
p. Tidak ada asites c. Monitor bunyi jantung
2. Setelah dilakukan d. Monitor suhu, warna dan
tindakan keperawatan kelembaban kulit
selama .......x24 jam 3. MANAJEMEN CAIRAN
tidak ada gangguan a. Catat intake dan output cairan
mengetahui intake dan
pada perfusi jaringan b. Monitor status hidrasi
output cairan pasien yang
perifer pasien dengan c. Monitor tanda-tanda vital
berpengaruh pada volume
indikator: d. Monitor status nutrisi
sirkulasi
a. Pengisian kapiler
b. Warna kulit normal
i.
c. Kekuatan fungsi otot

43
 d. Kekuatan kulit
e. Suhu kulit hangat
f. Tidak ada nyeri
ekstremitas

3. Senin, 28 Nyeri akut Pasien akan a.

1. MANAJEMEN NYERI
November berhubungan menunjukkan teknik
Intervensi :
2011 dengan trauma relaksasi secara
a. lakukan pengkajian nyeri secara berguna dalam pengawasan
jaringan dan individual yang efektif
Pukul komprehensif termasuk lokasi, keefektifan obat, kemajuan
spasme reflek untuk mencapai
10.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, penyembuhan
otot sekunder kenyamanan
kualitas dan faktor presipitasi
akibat gangguan mengetahui rasa nyeri yang
Pukul
b. observasi reaksi non verbal dari
viseral jantung dirasakan pasien
10.00 WIB
ketidaknyamanan
ditandai dengan
c. gunakan teknik komunikasi pasien merasa percaya dan
Pukul nyeri dada,
terapeutik untuk mengetahui mau bercerita mengenai
10.30 WIB dispnea, gelisah,
pengalaman nyeri pasien nyerinya pada perawat
meringis.
Pukul d. evaluasi pengalaman nyeri masa mengetahui riwayat kesehatan
11.00 WIB lampau pasien

44
1. Setelah e. bantu pasien dan keluarga untuk mengurangi kecemasan pasien
dilakukan mencari dan menemukan dan keluarga akan kondisi
tindakan dukungan pasien
keperawatan f. kontrol lingkungan yang dapat
meningkatkan relaksasi pasien
selama 1x24 jam mempengaruhi nyeri seperti
pasien dapat suhu ruangan, pencahayaan dan
mengontrol kebisingan
penanganan yang tepat
nyeri dengan g. pilih dan lakukan penanganan
mempercepat penyembuhan
indikator: nyeri (farmakologi, non
pasien
a. Mengenali farmakologi dan inter personal)
faktor h. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi yang
penyebab menentukan intervensi tepat bagi pasien
b. Mengenali i. ajarkan tentang teknik non
pasien dapat mandiri untuk
onset (lamanya farmakologi
merelaksasi rasa nyerinya
sakit) j. berikan analgetik untuk
c. Menggunakan mengurangi nyeri mengurangi rasa nyeri pasien
metode k. tingkatkan istirahat
meningkatkan relaksasi pasien
pencegahan
d. Menggunakan
metode

45
 nonanalgetik 2. ANALGETIC
untuk ADMINISTRATION
mengurangi Intervensi :
nyeri a. tentukan lokasi, karakteristik, berguna dalam pengawasan
e. Menggunakan kualitas, dan derajat nyeri keefektifan obat, kemajuan
analgetik sebelum pemberian obat penyembuhan
sesuai b. cek instruksi dokter tentang
prinsip 6 benar pemberian
kebutuhan jenis obat, dosis dan frekuensi
obat
f. Mencari c. cek riwayat alergi
bantuan tenaga menghindari pemberian obat
kesehatan yang merupakan alergen bagi
g. Melaporkan pasien
gejala pada d. monitor vital sign sebelum dan
indikator efektivitas
tenaga sesudah pemberian analgetik
pemberian analgetik
kesehatan pertama kali
h. Menggunakan e. berikan analgetik tepat waktu mengurangi rasa nyeri pasien
sumber-sumber terutama saat nyeri hebat dengan cepat
yang tersedia f. evaluasi efektifitas analgetik,
mengetahui efektivitas dan
i. Mengenali tanda dan gejala (efek samping)
efek samping analgetik
gejala-gejala

46
 nyeri
a.
j. Mencatat
pengalaman
nyeri
sebelumnya
k. Melaporkan
nyeri sudah
terkontrol
2. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x24 jam pasien
dapat mengetahui
tingkatan nyeri
dengan indikator:
a. melaporkan
adanya nyeri
b. luas bagian tubuh
yang terpengaruh
c. frekuensi nyeri

47
 d. panjangnya
episode nyeri
e. pernyataan nyeri
f.ekspresi nyeri pada
wajah
g. posisi tubuh
protektif
h. kurangnya
istirahat

4. Senin, 28 Intoleransi Pasien akan 1. TERAPI AKTIVITAS

November aktivitas berpartisipasi dalam
Intervensi :
2011 berhubungan aktivitas fisik yang
a. Kaji tanda dan gejala yang Respon pasien terhadap
dengan dibutuhkan dengan
Pukul menunjukan ketidaktoleransian aktivitas dapat mengkaji
ketidakseimban peningkatan yang
15.00 WIB terhadap aktivitas dan memerlukan respon terhadap stres
gan suplai memadai pada denyut
pelaporan terhadap perawat dan aktivitas
oksigen dan jantung, frekuensi
Pukul dokter
kebutuhan pernapasan, dan
15.30 WIB b. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif Penghematan energi
(penurunan/terb tekanan darah dan pola
sesuai indikasi menurunkan penggunaan
atasnya curah yang dipantau dalam

48
jantung) batas normal energi tubuh
ditandai dengan 1. Setelah dilakukan
kelelahan, tindakan keperawatan c. Buat jadwal latihan aktivitas secara Penghematan energi
kelemahan, selama 3x24 jam daya bertahap untuk pasien dan berikan menurunkan penggunaan
pucat, tidak tahan pasien akan periode istirahat energi tubuh, menghindari
bergairah. meningkat dengan kerja jantung berlebihan
indikator:
a. Menunjukkan d. Berikan support dan libatkan Memotivasi pasien untuk
kebiasaan rutin keluarga dalam program terapi beraktivitas
b. Aktivitas e. Berikan berikan reinforcement untuk
Menghargai pencapaian
c. Konsentrasi pencapaian aktivitas sesuai program
pasien serta lebih
d. Tertarik dengan latihan
memotivasinya
lingkungan
e. Pola makan f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Mengetahui terapi yang tepat
f. Tidak ada letargi
bagi pasien
g. Hb normal 2. PENGELOLAAN ENERGI/
h. Ht normal MANAJEMEN ENERGI
i. Gula darah normal Intervensi:
j. Elektrolit serum normal a. Bantu pasien untuk mengidentifikasi Melibatkan pasien dalam
pemilihan aktivitas yang akan
2. Setelah dilakukan pilihan-pilihan aktivitas

49
 tindakan keperawatan dilakukannya sendiri
selama 3x24 jam b. Rencanakan aktivitas untuk periode
Kemajuan aktivitas bertahap
toleransi aktivitas di mana pasien mempunyai energi
mencegah peningkatan kerja
pasien akan paling banyak
jantung tiba-tiba
meningkat dengan
indikator :
a. Saturasi oksigen dalam c. Bantu dengan aktivitas fisik teratur
rentang yang Mendorong kemandirian
diharapkan dalam dalam melakukan aktivitas
respon aktivitas d. Dorong verbalisasi perasaan
Mendorong pasien lebih
b. Heart rate dalam keterbatasan
terbuka dengan perawat
rentang yang
diharapkan dalam e. Batasi stimulus lingkungan
Menurunkan kerja
respon aktivitas
miokardium/konsumsi
c. RR dalam rentang yang
oksigen, menurunkan risiko
diharapkan dalam
komplikasi
respon aktivitas
f. Batasi pengunjung
d.Tekanan darah dalam Pembicaraan yang panjang
rentang yang mempengaruhi kondisi
diharapkan dalam pasien, pembicaraan tenang

50
respon aktivitas bersifat terapeutik
g. Dorong bedrest
Menurunkan kerja
miokardium/konsumsi
oksigen, menurunkan risiko
komplikasi

h. Gunakan ROM pasif atau aktif

untuk mengurangi ketegangan
otot

51
 3.4 Discharge Planning
Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien
secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah
dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.
Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang
efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat
pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang
terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di
rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Manfaat Discharge Planning (Perencanaan Pulang) yaitu:
1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak
perlu kecuali untuk beberapa diagnosa.
2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.
3. Bahan pendokumentasian keperawatan.

52
DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK

Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V

Pengetahuan Tindakan Pencegahan Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut

berulang

Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi

Pengertia Bagaimana anda a. Napas Apa yang Nutrisi Makanan Pemantau Siapa 1. Menentukan Puskesm
n syok mengetahui bahwa dalam anda apa yang Gaya yang akan sarana as atau
kardioge penyakit yang anda b. Batuk lakukan bisa Hidup menjadi pelayanan rumah
nik efektif kesehatan
rasakan berulang ? bila anda meningk pemantau sakit ?
c. Relaks yang mudah
asi merasakan atkan gaya dijangkau
Penyeba d. Posisi batuk- daya hidup
b syok batuk dan tahan pasien? 2. Menentukan Olahraga
kardioge sesak tubuh? perubahan teratur
nik nafas ? gaya hidup
Support pasien
Apa yang Makan-
system
keluarga makanan
lakukan bergizi,
Obat Apa agar rendah
Apa yang anda dan yang kolestero
Tanda & mendapatk
lakukan bila pemeri anda l jahat
Gejala an
mengalami batuk- ksaan lakukan
syok dukungan Tidak
ke bila lupa
kardioge

53
nik batuk, sesak nafas? pelaya minum untuk merokok
nan obat dan menyemb
Berapa lama anda kesehat jarang uhkan dll.
Penatala akan minum obat an
ksanaan memerik pasien?
dan memeriksakan sakan
kondisi ke pelayanan kondisi
kesehatan jika kesehata
mengalami sakit n Anda?
seperti ini?
Kompli- Apa yang akan
kasi terjadi bila anda Lingkun Bagaima
gan dan
tidak memeriksakan na upaya
gaya
kondisi Anda? hidup anda
untuk
Pencega- mencipta
han kan
Bagaimana anda bisa
terkena penyakit ini? lingkung
Diagnosi an dan
s syok Apa yang anda gaya
kardioge lakukan untuk hidup
nik memastikan bahwa yang
anda terkena
penyakit syok sehat
EKG untuk
kardiogenik?
Rontgen anda?
dada

54
3.4 Evaluasi
No. Hari/Tanggal Evaluasi
Dx
Jam

1. Minggu, 27 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

November 2011
Pasien mengatakan sudah tidak batuk-batuk

Pukul 10.00 O : Frekuensi pernapasan 20x/menit

WIB
Pasien tampak tidak batuk-batuk

A : Tujuan tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien.

2. Minggu, 27 S: pasien mengatakan badannya tidak terasa panas

November 2011 lagi

Pukul 17.00 O: tekanan darah pasien 110/70 mmHg, suhu tubuh

WIB 37°C

A: Tujuan tercapai

P: pertahankan kondisi pasien

55
3. Senin, 28 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada
November 2011 dadanya

Pukul 12.00 O : Tidak ada sianosis, cardiac output normal, tidak

WIB ada edema (vena)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

4. Senin, 28 S: Pasien mengatakan dirinya sudah bisa berjalan ke

November 2011 kamar mandi

Pukul 16.00 O: Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, pasien

WIB sudah bisa beraktivitas ringan

A: Tujuan tercapai

P: Pertahankan kondisi pasien

56
 BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Syok kardiogenik adalah syok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak
adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung; manifestasinya
meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental, dan
kegelisahan. Etiologi syok kardiogenik antara lain penyakit jantung iskemik, obat-
obatan yang mendepresi jantung, dan gangguan irama jantung.

4.2 Saran
Sebagai perawat, hendaknya kita harus mengetahui hal-hal yang bersifat
memberikan perlindungan bagi pasien agar pasien merasa aman. Salah satu yang
dilakukan perawat yaitu dengan mengetahui sebab-sebab terjadinya syok kardiogenik.
Selain itu, perawat juga harus bisa untuk melakukan tindakan kolaboratif dengan cara
melakukan pemberian tindakan dengan menggunakan alat IABP (Intra Aortic Balloon
Pump).

57
 DAFTAR PUSTAKA

Craft-Rosernberg, Martha & Smith, Kelly. 2010. NANDA Diagnosa Keperawatan.

Yogyakarta: Digna Pustaka.
Gruendemann, Barbara J. dan Fernsebner. 2006. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif.
Volume 2 Praktik. Jakarta:EGC.
Permana, I Made Adi. 2010. Intra Aortic Balloon Pump, Volume 28 Nomor 3. Jakarta.
Saunders, W.B. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Alih bahasa oleh Poppy
Kumala. Jakarta: EGC.
Schwartz, Seymour I. dkk. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Volume 1. Edisi 8.Jakarta: EGC.
Price, Sylvia Anderson, & Wilson, Lorraine McCarty. 2006. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.Jakarta: EGC.

58