1

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SYOK HIPOGLIKEMIA

Disusun Oleh:
ARI KUSNANDAR, S.Kep
NIM: 2019032006

CI INSTITUSI

Ns.Yuhana Damantalm, M.Erg

Nik. 20110901019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA
NUSANTARA PALU
2020

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 2

LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA

A. Pengertian
1. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia
(Bruner dan Suddarth, 2018).
2. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang dialami
oleh penderita diabetes mellitus. Hipoglikemia disebut juga sebagai
penurunan kadar gula darah yang merupakan keadaan dimana kadar
glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena
ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan
obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan
gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar,
pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung
meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok
hipoglikemia) (Nabyl, 2019).
3. Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa)
dalam tubuh secara abnormal rendah. Walaupun kadar glukosa plasma
puasa pada orang normal jarang melampaui 99 mg/dL, tetapi kadar
<108 mg/dL masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma kira ± kira
10 % lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah
keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar glukosa
yang relatif lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi
dibandingkan dengan vena, sedangkan kadar glukosa darah kapiler
di antara kadar arteri dan vena.
4. Hipoglikemia dapat menyebabkan penderita mendadak pingsan dan
harus segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan suntikan serta
infus glukosa. Jika dibiarkan terlalu lama, penderita akan kejang –
kejang dan kesadaran menurun. Apabila terlambat mendapatkan
pertolongan dapat mengakibatkan kematian. Hipoglikemia lebih
STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020
Ari Kusnandar, S.Kep
 3

berbahaya dibandingkan kelebihan kadar gula darah

(hiperglikemia) karena kadar gula darah yang terlalu rendah selama
lebih dari enam jam dapat menyebabkan kerusakan tak terpulihkan
(irreversible) pada jaringan otak dan saraf. Tidak jarang hal ini
menyebabkan kemunduran kemampuan otak (Price A. Sylvia, 2018).
B. Anatomi fisiologi
Pankreas terlerletak pada kuadran bagian kiri atas di antara kurvatura
duodenum dan limpa dengan Panjang: 15 cm. Pankreas merupakan
kelenjar eksokrin (pencernaan) sekaligus kelenjar endokrin.

1. Fungsi endokrin
a. Sel pankreas yang memproduksi hormon disebut sel pulau
Langerhans, yang terdiri dari sel alfa yang
memproduksi glukagon dan sel beta yang memproduksi insulin.
b. Glukagon
Efek glukagon secara keseluruhan adalah meningkatkan kadar
glukosa darah dan membuat semua jenis makanan dapat digunakan
untuk proses energi. Glukagon merangsang hati untuk mengubah
glikogen menurunkan glukosa (glikogenolisis) dan meningkatkan
penggunaan lemak dan asam amino untuk produksi energi. Proses
glukoneogenesis merupakan pengubahan kelebihan asam amino
menjadi karbohidrat sederhana yang dapat memasuki reaksi pada

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 4

respirasi sel.Sekresi glukagon dirangsang oleh hipoglikemia. Hal ini

dapat terjadi pada keadaaan lapar atau selama stres fisiologis,
misalnya olahraga.
c. Insulin.
Efek insulin adalah menurunkan kadar glukosa darah dengan
meningkatkan penggunaan glukosa untuk produksi energi. Insulin
meningkatkan transport glukosa dari darah ke sel dengan
meningkatkan permeabilitas membran sel terhadap glukosa (namun
otak, hati, dan sel-sel ginjal tidak bergantung pada insulin untuk
asupan glukosa). Di dalam sel, glukosa digunakan digunakan pada
respirasi sel untuk menghasilkan energi. Hati dan otot rangka
mengubah glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) yang disimpan
untuk digunakan di lain waktu. Insulin juga memungkinkan sel-sel
untuk mengambil asam lemak dan asam amino untuk digunakan
dalam sintesis lemak dan protein (bukan untuk produksi energi).
Insulin merupakan hormon vital; kita tidak dapat bertahan hidup
untuk waktu yang lama tanpa hormon tersebut. Sekresi insulin
dirangsang oleh hiperglikemia. Keadaan ini terjadi setelah makan,
khususnya makanan tinggi karbohidrat. Ketika glukosa diabsorbsi
dari usus halus ke dalam darah, insulin disekresikan untuk
memungkinkan sel menggunakan glukosa untuk energi yang
dibutuhkan segera. Pada saat bersamaan, semua kelebihan glukosa
akan disimpan di hati dan otot sebagai glikogen (Corwin, 2018).

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 5

2. Fungsi eksokrin
a. Kelenjar eksokrin pada paankreas disebut acini,  yang menghasilkan
enzim yang terlibat pada proses pencernaan ketiga jenis molekul
kompleks makanan.
b. Enzim pankreatik amilase akan mencerna zat pati menjadi maltosa.
Kita bisa menyebutnya enzim “cadangan” untuk amilase saliva.
c. Lipase akan mengubah lemak yang teremulsi menjadi asam lemak
dan gliserol. Pengemulsifan atau pemisahan lemak pada garam
empedu akan meningkatkan luas permukaan sehingga enzim lipase
akan dapat bekerja secara efektif.
d. Tripsinogen adalah suatu enzim yang tidak aktif, yang akan
menjadi tripsin aktif di dalam duodenum. Tripsin akan mencerna
polipeptida menjadi asam-asam amino rantai pendek.
e. Cairan enzim pankreatik dibawa oleh saluran-saluran kecil yang
kemudian bersatu membentuk saluran yang lebih besar, dan akhirnya
masuk ke dalam duktus pankreatikus mayor. Duktus tambahan juga
bisa muncul. Duktus pankreatikus mayor bisa muncul dari sisi
medial pankreas dan bergabung dengan duktus koledokus komunis
untuk kemudian menuju ke duodenum.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 6

f. Pankreas juga memproduksi cairan bikarbonat yang bersifat basa.

Karena cairan lambung yang memasuki duodenum bersifat sangat
asam, ia harus dinetralkan untuk mencegah kerusakan mukosa
duodenum. Prose penetralan ini dilaksanakan oleh natrium
bikarbonat di dalam getah pankreas, dan pH kimus yang berada di
dalam duodenum akan naik menjadi sekitar 7,5.
g. Sekresi cairan pankreas dirangsang oleh hormon sekretin dan
kolesistokinin, yang diproduksi oleh mukosa duodenum ketika
kismus memasuki intestinum tenue.
h. Sekretin meningkatkan produksi cairan bikarbonat oleh pankreas,
dan kolesistokinin akan merangsang sekresi enzim pancreas
(Corwin, 2018).
C. Etiologi
Hipoglikemia spontan yang patologis mungkin terjadi pada tumor yang
mensekresi insulin atau insulin- like growth factor (IGF). Dalam hal ini
diagnosis hipoglikemia terjadi bila kadar glukosa <50mg/dL atau bahkan
<40 mg/dL. Walaupun demikian berbagai studi fisiologis menunjukkan
bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa
darah 55 mg/Dl. Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55
mg/dL yang terjadi berulang kali dapat merusak mekanisme proteksi
endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat. Keadaan ini terjadi
akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsimsi
makanan yang terlalu sedikit,atau karena aktivitas fisik berat.
Gula darah kadarnya dipertahankan dalam rentang yaitu setelah makan 6,5
± 7,2 mmol/L. Hipoglikemia didefinisikan seperti berikut :ringan,
jika kadar gula darahnya (40 – 60 mg/dL), sedang, jika kadar
gula darahnya (20 – 40 mg/dL) dan berat, jika kadar gula
darahnya (<20 mg/dL)
Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:
1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan
kadar gula darah secara cepat

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 7

2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes

untuk menurunkan kadar gula darahnya.
3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar
adrenal.
4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan
glukosa di hati. Hipoglikemia yang tidak
berhubungan dengan obat dapat dibagi menjadi:
a. Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah
berpuasa.
b. Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi
terhadap makan, biasanya karbohidrat.
5. Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika
terdapat penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau
kelenjar adrenal). Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara
perlahan sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah.

D. Patofisiologi
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama
bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat
jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari
penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit
saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung
pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan
interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf
tersebut. Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah
menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan
kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya
menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah
menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron
menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau
tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan
gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga
gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis.
 dehidrasi
 kehilangan elektrolit
 asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki
sel akan berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi
tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 8

upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal

akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti
natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria
berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan
elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-
kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida
selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak
(liposis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas
akan di ubah menjadi badan keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic
terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari
kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan
tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi
darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun,
sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam
darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi,
kegelisahan dan rasa lapar. ada hipoglikemia sedang, penurunan kadar
glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan
bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada
sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit
kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir
serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional,
perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin
pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat
terjadi pada hipoglikemia sedang.Pada hipoglikemia berat fungsi sistem
saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat, sehingga pasien
memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di
deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami
disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan
kehilangan kesadaran (Smeltzer. 2018).

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 9

E. Pathway Keperawatan

Sumber: Corwin (2018), (Brunner dan Suddarth (2018).

F. Manifestasi Klinik
Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga
menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang
dapat menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan
yang lain. Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar
gula darah dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal
dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari
cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan
STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020
Ari Kusnandar, S.Kep
 10

kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-

debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah,
lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi,
gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung
lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang
menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara
perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang
yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor
pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa
semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah
raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan
hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi
dan lebih berat. Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara
lain:
a. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat
autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormone epinefrin.
Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa
lapar dan mual (glukosa turun 50 mg%.
b. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya
gangguan fungsi otak, gejalanya berupa pusing, pandangan kabur,
ketajaman mental menurun, hilangnya ketrampilan motorik yang halus,
penurunan kesadaran, kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%).
(3)
Adapun gejala- gejala hipoglikemi yang tidak khas adalah sebagai berikut:
1. Perubahan tingkah laku
2. Serangan sinkop yang mendadak
3. Pusing pagi hari yang hilang dengan makan pagi
4. Keringat berlebihan waktu tidur malam
5. Bangun malam untuk makan
6. Hemiplegi/ afasia sepintas

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 11

7. Angina pectoris tanpa kelainan arteri koronaria

Di kutip dari Karen Bruke 2016 ada beberapa tanda gejala ataupun
manifestasi klinis yang meliputi:
1. Lapar
2. Mual-muntah
3. Pucat,kulit dingin
4. Sakit kepala
5. Nadi cepat
6. Hipotensi
7. Irritabilitas
Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral
1. Sakit kepala
2. Koma
3. Kesulitan dalam berfikir
4. Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi
5. Perubahan dalam sikap emosi

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 12

G. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat dialami pasien 2 meliputi:
1. Penyakit jantung dan pembuluh darah, seperti serangan jantung, dan
stroke.
2. Kerusakan saraf (neuropati diabetik). Kondisi ini sering terjadi pada kaki,
dengan gejala yang muncul dapat berupa mati rasa hingga nyeri. Pada pria,
kerusakan pada saraf juga berkaitan dengan terganggunya fungsi seksual.
3. Kerusakan ginjal (nefropati diabetik). Kerusakaan yang parah dapat
menyebabkan gagal ginjal.
4. Kerusakan mata (retinopati diabetik). Kerusakaan pada pembuluh darah
retina berpotensi menyebabkan gangguan penglihatan.
5. Gangguan pendengaran.
6. Gangguan kulit, seperti lebih mudah terjangkit infeksi bakteri maupun
virus dan Penyakit Alzheimer (Brunner dan Suddarth, 2018).
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM
(mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah
sewaktu
- Plasma vena < 100 100-200 >200
- Darah kapiler <80 80-200 >200
Kadar glukosa darah puasa
- Plasma vena
- Darah kapiler <110 110-120 >126
<90 90-110 >110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 13

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl (Brunner dan Suddarth, 2018).
I.Penatalaksanaan
1. Glukosa Oral
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan
glukosa darah kapiler, 10- 20 gram glukosa oral harus segera diberikan.
Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman yang
mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya
coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat mengabsorbsi
glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam perlu diberikan
tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami
kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat,
pemberian madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat
dicoba.
2. Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan
tampak dalam 10 menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel
pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari
cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk
suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit.
Kecepatan kerja glucagon tersebut sama dengan pemberian glukosa
intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan
pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan dengan
pemberian 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan
biscuit untuk mempertahankan pemulihan, mengingat kerja 1 mg
glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang
berlangsung selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam
waktu5 sampai 15 menit. Pada keadaan puasa yang panjang atau
hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian glucagon mungkin tidak

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 14

efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang

terjadi.
3. Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian
glukosa dengan konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit
sampai pasien sadar disertai infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 15

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien
b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat
terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur
atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi
penyakitnya.
c. Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
d. Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,
perubahan tekanan darah
e. Integritas Ego
Stress, ansietas
f. Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
g. Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, penggunaan diuretik.
h. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan.
i. Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
j. Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
k. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 16

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas/pe-ningkatan
sekresi trakheobronkheal.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan
metabolisme protein, lemak.
c. Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara
aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan
d. Risiko ketidak seimbangan glukosa darah (Wilkisnson, 2018).

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 17

3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1 Bersihan Jalan Nafas NOC: 1. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… 1. Oksigen tambahan membantu memenuhi
tidak efektif 1. Respir 2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan kebutuhan oksigen tubuh
berhubungan dengan: atory status : napas dalam 2. Istirahat yang cukup membantu
- Infeksi, Ventilation 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan mengurangi kebutuhan oksigen tambahan
disfungsi 2. Respir ventilasi sehingga kebutuhan oksigen ke organ bisa
neuromuskular, atory status : Airway 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu terpenuhi
hiperplasia dinding patency 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau 3. Posisi semi fowler membantu ekspansi
bronkus, alergi jalan 3. Aspirat suction paru dengan maksimal
nafas, asma, trauma ion Control 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya 4. Fisioterapi dada mempermudah
- Obstruksi jalan Setelah dilakukan suara tambahan pengeluaran secret
nafas : spasme jalan tindakan keperawatan 7. Berikan bronkodilator : 5. Suction membantu mengeluarkan sekret
nafas, sekresi selama …………..pasien 8. Jelaskan pada pasien dan keluarga sehingga jalan nafas menjadi bersih
tertahan, banyaknya menunjukkan keefektifan tentang penggunaan peralatan : O2, 6. Berguna dalam mendefinisikan derajat
mukus, adanya jalan jalan nafas dibuktikan Suction, Inhalasi. masalah dan intervensi
nafas buatan, dengan kriteria hasil : 7. Bronkodilator membantu melonggarkan
sekresi bronkus, 1. Mendemonstrasikan pernapasan dan mengencerkan dahak
adanya eksudat di batuk efektif dan 8. Pengetahuan yang adekuat dapat
alveolus, adanya suara nafas yang membantu tindakan keperawatan pada
benda asing di jalan bersih, tidak ada pasien
nafas. sianosis dan dyspneu
DS: (mampu
- Dispneu mengeluarkan
DO: sputum, bernafas
1. Penurunan suara dengan mudah, tidak
nafas ada pursed lips)
2. Orthopneu 2. Menunjukkan jalan
3. Cyanosis nafas yang paten
4. Kelainan suara (klien tidak merasa

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 18

nafas (rales, tercekik, irama nafas,

wheezing) frekuensi pernafasan
5. Kesulitan dalam rentang
berbicara normal, tidak ada
6. Batuk, tidak suara nafas
efekotif atau tidak abnormal)
ada 3. Mampu
7. Produksi sputum mengidentifikasikan
8. Gelisah dan mencegah faktor
9. Perubahan yang penyebab.
frekuensi dan irama 4. Saturasi O2 dalam
nafas batas normal
5. Foto thorak dalam
batas normal
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Untuk mengetahui kekurangan nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan selama 1. Tentukan status gizi pasien pasien
kebutuhan tubuh
keperawatan…..maka dan  kemampuan pasien untuk 2. Agar dapat dilakukan intervensi dalam
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk diharapkan  : memenuhi kebutuhan gizi pemberian makanan atau obat-obatan
memasukkan atau a.   Status nutrisi 2. Identifikasi adanya alergi pada pasien
mencerna nutrisi oleh Dengan indicator 1-5 atau intoleransi makanan yang dimiliki 3. Dengan pengetahuan  yang baik tentang
karena faktor biologis, (1: sangat menyimpang pasien nutrisi akan meningkatkan pemenuhan
psikologis atau ekonomi. dari rentang normal, 2: 3. Tentukan apa yang nutrisi
DS:
banyak menyimpang menjadi preferensi makanan bagi pasien 4. Membantu dalam mengidentifikasi
- Nyeri abdomen
- Muntah dari rentang  normal, 3: 4. Tentukan  jumlah  kalori d malnutris protein-protein, khususnya
- Kejang perut cukup menyimpang an  jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk apabila berat badan kurang dari normal
- Rasa penuh tiba-tiba dari rentang normal, 4: memenuhi persyratan gizi 5. Untuk dapat meningkatkan nafsu makan
setelah makan sedikit menyimpang 5. Berikan pilihan makanan 6. Membuat waktu makan lebih
DO: dari rentang  normal, 5: sambil menawarkan bimbingan terhdap menyenangkan, yang dapat meningkatkan
- Diare

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 19

- Rontok rambut yang tidak menyimpang dari pilihan atau makanan yang  lebih sehat, nafsu makan
berlebih rentang normal) : jika diperlukan 7. Menyarankan kebiasaan untuk menjaga
- Kurang nafsu makan
1. Asupan gizi dari 1 6. Ciptakan lingkungan yang kebersihan mulut sebelum dan sesudah
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat menjadi 4 optimal pada saat mengonsumsi makan
- Denyut nadi lemah 2. Asupan makanan dari makanan (misalnya, bersih, berventilasi, 8. Untuk memudahkan proses makan
1 menjadi 4 santai, dan benar dari bau yang 9. Untuk meningkatkan selera makan pasien
3. Asupan cairand ari 1 menyengat) 10. Dokumentasikan masukan oral selama 24
menjadi 4 7. Lakukanatau bantu pasien jam , riwayat makanan, jumlah kalori
4. Energy dari 1 terkait dengan perawatan mulut sebelum dengan tepat
menjadi 4 makan 11. Jelaskan pentingnya makanan bagi proses
5. Rasio BB/tinggi 8. Bantu pasien membuka penyembuhan
badan dari1 menjadi kemasan makanan, memotong makanan,
4 dan makan, jika perlu
9. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
10. Monitor kalori dan asupan
makanan
11. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan berat
badan
3. Defisit Volume Cairan NOC: NIC : 1. Memberikan informasi tentang
1. Flu 1. Awasi masukan dan haluaran, keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan
Berhubungan dengan:
id balance karakteristik dan jumlah feses, perkiraan
1. Kehilangan kontrol penyakit usus juga merupakan
2. Hy kehilangan yang tidak terlihat seperti
volume cairan secara pedoman untuk penggantian cairan
dration berkeringat, ukur berat jenis urin,

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 20

aktif 3. Nu observasi oliguria 2. Hipotensi (termasuk postural), takikardi,

2. Kegagalan tritional Status : Food 2. Kaji Tanda Vital (Tekanan darah, demam dapat menunjukkan respon
mekanisme and Fluid Intake nadi, suhu, pernafasan)
terhadap efek kehilangan cairan
pengaturan Setelah dilakukan 3. Pertahankan pembatasan peroral,
tindakan keperawatan tirah baring dan hindari aktivitas 3. Kolon diistirahatkan untuk penyembuhan
DS : selama….. defisit volume 4. Berikan cairan parenteral dan dan untuk menurunkan kehilangan cairan
- Haus cairan teratasi dengan tranfusi daran sesuai indikasi usus
DO: kriteria hasil: 5. Awasi hasil laboratorium contoh 4. Mempertahankan istirahat usus akan
1. Penurunan turgor 1. Memp elektrolit, magnesium, kalium dan memadukan penggantian cairan untuk
kulit/lidah ertahankan urine keseimbangan asam basa
memperbaiki kekebalan
2. Membran output sesuai dengan 6. Berikan obat sesuai indikasi
mukosa/kulit kering usia dan BB, BJ urine a. Antidiare 5. Menentukan kebutuhan penggantian dan
3. Peningkatan normal, Rasional: menurunkan kehilangan keefektifan terapi
denyut nadi, 2. Tekana cairan dari usus
penurunan tekanan n darah, nadi, suhu b. Antiemetik, misal: metoklopramid,
darah, penurunan tubuh dalam batas ranitidine, ondancentron
volume/tekanan nadi normal Rasional: digunakan untuk
4. Pengisian vena 3. Tidak mengontrol mual dan muntah pada
menurun ada tanda tanda eksaserbasi akut
5. Perubahan status dehidrasi, Elastisitas c. Antipiretik, misal: paracetamol
mental turgor kulit baik, Rasional: elektrolit hilang dalam
6. Konsentrasi urine membran mukosa jumlah besar, khususnya pada usus
meningkat lembab, tidak ada rasa yang gundul, area ulkus dan diare
7. Temperatur haus yang berlebihan dapat juga menimbulkan asidosis
tubuh meningkat 4. Orienta metabolik karena kehilangan
8. Kehilangan berat si terhadap waktu dan bikarbonat (HCO3)
badan secara tiba-tiba tempat baik
9. Penurunan urine 5. Jumlah
output dan irama pernapasan
10. HMT meningkat dalam batas normal
11. Kelemahan 6. Elektro

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 21

lit, Hb, Hmt dalam

batas normal
7. pH
urin dalam batas
normal
8. Intake
oral dan intravena
adekuat

4 Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan Hyperglcyemia Management

kadar glukosa tindakan keperawatan 3x 1. Monitor level glukosa darah 1. Untuk mengetahui nilai normal kadar gula
Faktor Risiko : 24 jam klien mampu 2. Monitor tanda dan gejala darah
1. Kurang pengetahuan memenuhi KH : Blood hiperglikemia: puliuria, polidipsi, 2. Untuk memberikan tindakan medis yang
tentang manajemen glucose level polipagi, kelemahan, letargi, malaise, tepat
diabetes (mis, 1. Glukosa darah (3) pandangan kabur, sakit kepala 3. Untuk mencegah terjadinya Asidosis
rencana tindakan) 2. Glukosa urin (4) 3. Monitor keton dalam urine Diabetic
2. Tingkat 3. Keton urin (4) 4. Berikan insulin 4. Untuk memproses zat gula atau glukosa
perkembangan 5. Monitor status cairan (intake dan yang berasal dari makanan dan minuman
3. Asupan diet output) 5. Agar cairan yang masuk dan cairan yang
4. Pementauan glukosa keluar seimbang
darah tidak tepat 6. Konsultasi dengan dokter bila tanda 6. Untuk mencegah terjadinya komplikasi
kurang penerimaan hiperglikemi memburuk atau persisten akibat dari hiperglikemi
terhadap diagnosis 7. Identifikasi kemungkinan penyebab 7. Sebagai acuan untuk menurunkan nilai
5. Kurang kepatuhan hiperglikemia kadar gula darah
pada rencana 8. Antisipasi situasi dimana kebutuhan 8. Untuk mencegah kerusakan pada sistem
manajemen diabetik insulin meningkat organ tubuh yang lain
(mis, mematuhi 9. Batasi latihan bila kadar gula darah 9. Untuk mengurangi kebutuhan energi yang
rencana tindakan) lebih dari 250 mg/dl, terutama bila ada berlebih
6. Kurang manajemen keton dalam urine 10. Untuk mengetahui kadar glukosa darah
diabetes (mis, 10. Tinjau ulang kadar glukosa darah apakah mengalami peningkatan atau
rencana tindakan) penurunan glukosa

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 22

7. Manajemen
medikasi
8. Status kesehatan
mental
9. Tingkat aktivitas
fisik
10. Status kesehatan
fisik
11. Kehamilan
12. Periode
pertumbuhan cepat
13. Stres
14. Penambahan berat
badan
15. Penurunan berat
badan

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep
 23

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro. 2018. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Carpenito, Lynda Juall, 2018. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih
bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC

Corwin, 2018. Buku Saku Patofisologi. EGC. Jakarta

Doenges, Marilyn E, 2015. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih
bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC

Ikram, Ainal, 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada
Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI

Luecknote, Annette Geisler, 2018. Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek

Maryunani, Jakarta: EGC,

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.

Price. 2018. Patofisiologi Penyakit. EGC. Jakarta

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2018. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara,
Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC

STIKes Widya Nusantara Palu Profesi Ners 2020

Ari Kusnandar, S.Kep