PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal

dirawat.
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
b. Isi semua identitas lengkap penanggung jawab
c. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

2. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
a. Apa yang menyebabkan klien/keluaraga datang ke Rumah Sakit saat
ini ?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah
ini ?
c. Bagaimana hasilnya ?

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda V pada kotak ya dan
bila tidak beri tanda V pada kotak tidak. Bila ya jelaskan sudah
berapa kali dirawat dan tahun berapa ?

b. Apabila pada poin satu ya maka tanyakan bagaimana hasil

pengobatan sebelumnya, apabila dapat beradaptasi di masyarakat
tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda V pada kotak
berhasil, apabila dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa
maka beri tanda V pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri
tanda V pada kotak tidak berhasil.

c. Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah melakukan dan

atau mengalami dan menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda V sesuai dengan penjelasan klien/keluarga,
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda V pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke
dua. Jika klien peranah sebagai pelaku dan atau korban dan saksi
(dua atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Masalah keperawatan tulis
sesuai dengan data.

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 d. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga
lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda V pada
kotak ya dan jika tidak beri tanda V pada kotak tidak. Aapabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami seeta riwayat pengobatan
dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian,
trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu. Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data.

4. FAKTOR PRESIPITASI
Kaji faktor pencetus atau kejadian/peristiwa terakhir yang dialami klien
yang menyebakan terjadinya perubahan perilaku sampai klien dirawat
atau sampai kambuh kembali

5. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN / KELUARGA

a. Persepsi klien atas masalahnya
 Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas masalahnya
sehubungan dengan penyakitnya
b. Persepsi klien atas masalahnya
 Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang di derita
klien
c. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalahnya
 Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan dirinya di
rumah sakit
 Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
d. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalahnya
 Tanyakan pada keluarga apa harapan keluarga terhadap
perawatan klien di rumah sakit
 Tanyakan juga harapan keluarga pada klien seandainya klien
sudah sembuh dan kembali ke rumah

6. KOPING KLIEN / KELUARGA

a. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
 Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi suatu
masalah, apa yang dilakukan kalau klien merasa sedih, bahagia,
marah atau tersinggung
 Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut ?

b. Koping keluarga terhadap masalah yang dihadapi

 Tanyakan pada keluarga dalam menghadapi stigma dari
masyarakat dan tetangga sehubungan dengan anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
  Tanyakan apa yang dilakukan keluarga dalam mengatasi perilaku
klien, biaya dan beban lain sehubungan dengan penyakit lain

7. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
a. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan klien
b. Ukur tinggi dan berat badan klien, tanyakan apakah berat badan naik
atau turun dan beri tanda V sesuai hasil.
c. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda V di kotak ya dan bila tidak
beri tanda V pada kotak tidak ada, kaji lebih lanjut sistem dan fungsi
organ, jelaskan sesuai denagan keluhan yang ada.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

8. GENOGRAM
 Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
 Contoh :
Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan
: cerai/putus hubungan

: meninggal
- - - - : orang yang tinggal serumah

: klien

: umur klien

: hamil

: kembar

* : penyakit
 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. PSIKOSOSIAL

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 a. Konsep diri
1) Citra tubuh
 Tanyakan tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
tubuh yang disukai dan tidak disukai
2) Identitas diri , tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,
tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
3) Peran diri, tanyakan tentang :
 Tugas/peran yang diemban dalam
keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
4) Ideal diri, tanyakan tentang :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
5) Harga diri, tanyakan tentang :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no
1,2,3,4
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 1 sampai 5

b. Hubungan sosial
1) Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
2) Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
3) Tanyakan pada klien sejauhmana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
4) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
2) Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
3) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. STATUS MENTAL

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 Beri tanda V pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari
satu :
a. Penampilan
Data ini di dapat melalui hasil observasi perawat / keluarga :
 Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih, misalnya : rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
ganti-ganti
 Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya : pakaian dalam
dipakai diluar baju
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)
 Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
b. Pembicaraan
 Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis atau lambat
 Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tidak ada kaitannya, beri tanda V pada kotak inkoheren
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
c. Aktivitas motorik
Data ini di dapat melalui hasi observasi perawat / keluarga :
 Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
 Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
 Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat di kontrol klien
 Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari
 Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti
berulang-ulang mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya
 Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
d. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
 Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
 Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
 Khawatir : objeknya belum jelas
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

e. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
  Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
 Labil : emosi yang cepat-cepat berubah
 Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
f. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat / keluarga
 Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
 Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan
 Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
 Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang
lain
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Persepsi
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas kecuali penghidu sama dengan
penciuman
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
h. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :
 Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
 Tangensial : pembicaran yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
 Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara
satu kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak
menyadarinya
 Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan
 Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
 Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
 Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

i. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
  Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
 Phobia : ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek /
situasi tertentu
 Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
 Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain atau lingkungan
 Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
 Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil / diluar kemampuannnya
 Waham :
Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesauai
dengan kenyataan
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meningggal yang dnatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar :
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar
 Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

j. Tingkat kesadaran

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
 Bingung : tampak bingung dan kacau
 Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan
tidak sadar
 Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam
sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti
semua yang terjadi dilingkungan
 Orientasi waktu, tempat dan orang sudah jelas
 Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait hal-hal di atas
 Jelaskan apa yang dikatan oleh klien pada saat wawancara
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
k. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
 Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian yan terjadi lebih dari satu bulan
 Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
 Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi
 Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya
 Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
 Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain
 Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
 Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan /
pengurangan pada benda-benda nyata
 Jelaskan sesuai dengan data terkait
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
m. Kemampuan penilaian
 Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien dapat mengambil keputusan
 Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain., contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan
 Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
n. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
 Mengingat penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain /
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang meyebabkan kondisi saat ini
 Jelaskan dengan data terkait
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

11. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
 Observasi dan tanyakan tentang : frekensi, jumlah, variasi,
macam (suka/tidak suka/pantang) dan cara makan
 Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan
membersihkan alat makan
b. BAB/BAK
 Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
c. Mandi
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi,
menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis,
jenggot dan rambut) dan observasi kebersihan tubuh dan bau
d. Berpakaian
 Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
 Observasi penampilan dandanan klien
 Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
 Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil,
memilih dan mengenakan pakaian
e. Istirahat dan tidur
 Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang/malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menykat gigi, cuci kaki dan
berdoa
 Aktifitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi
f. Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
  Reaksi obat
g. Pemeliharaan kesehatan
 Tanyakan kepada klien dan
keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
h. Aktifitas di dalam rumah
 Tanyakan
kemampuan klien
dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya hidup sehari-hari
i. Aktifitas di luar rumah
 Tanyak
an
kemamp
uan
klien :
 Belanja untuk keperluan hidup sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos/bank)
Jelaskan data terkait :
…………………………………………………………
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data di atas

12. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri
tanda V pada kotak koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun
maladaptif

13. MASALAH PSIKOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada
tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

14. PENGETAHUAN
Data didapat melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

15. ASPEK MEDIK

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter
yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain

16. ANALISA DATA

 Tulis semua data subjektif maupun data objektif dari hasil
pengkajian
 Analisa data tersebut menjadi suatu masalah

17. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data
subjektif dan objektif
 Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

18. POHON MASALAH

Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan
masalah utamanya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis keperawatan dengan rumusan P (permasalahan)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta nama dan
tanda tangan jelas mahasiwa.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien
dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa dengan rumusan PES
(problem, etiologi dan symptom dalam bentuk data subjektif dan
objektif) atau PE (problem, etiologi)
3. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada dilembar
pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan dobjektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS & DO
4. Kolom perencanaan di isi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari
diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan
kognitif/pengetahuan, psikimotor dan afektif yang diperlukan klien,
selain itu kebutuhan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien
terhadap system pendukung dan terapi medik disertakan kriteria
evaluasi

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014
 c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian
tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan
dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
5. Kolom rasional: tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang
direncanakan
6. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan
diagnosa dan rencana tindakan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1. Tulis nomor dan rumusan diagnosa keperawatan
2. Kolom implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana :
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
 Tindakan rujukan keperawatan
3. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respons klien / keluarga terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan baik objektif maupun subjektif
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan
tujuan. Jika ditemukan masalah baru maka
dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan dapat berupa :
 Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan
 Selesai jika tujuan telah tercapai
 Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi
tujuan belum tercapai
 Batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
4. Tulis nama jelas dan tandatangan setiap selesai melaksanakan tindakan
dan evaluasi

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2014