c Atonia Uteri
Marcel Elian Suwito
10.2009.120
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat
marceliansuwito@yahoo.com
Pendahuluan
Scenario
jam 15.30 Ny.D melahirkan seorang bayi laki-laki yaitu anaknya yang ketiga.
Persalinannya berjalan lancar. Jam 16.10 ketika perawat memeriksanya,
pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat.T 90/70 mmHg, N
100/mnt, P 20X/mnt, S 37 0C. fundus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.
Dari vagina tampak mengalir darah.
PENDARAHAN POSTPARTUM
1
Pendarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500ml atau
lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Bagaimanapun, hampir
separuh wanita yang melahirkan pervaginam mengeluarkan darah dalam
jumlah tersebut atau lebih apabila diukur secara kuantitatif. Hal ini setara
dengan pengeluaran darah 1000ml pada seksio cesar, 1400ml pada
histerektomi sesarea elektif, dan 3000-3500ml untuk histerektomi sesarea
darurat. Wanita yang secara normal mengalami hipervolemia pada masa
kehamilan akan mengalami peningkatan volume darah sebanyak 30-60%,
yang untuk wanita berukuran tubuh rata-rata setara dengan 1-2 liter.
Karenanya, ia dapat mentolerasi tanpa mengalami penurunan bermakna
hematokrit postpartum.1
Pendarahan selama persalinan per vaginam yang sedikit banyak
melebihi 500ml berdasarkan pengukuran yang akurat tidak selalu berarti
penyimpangan. mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan per
vaginam kehilangan lebih dari 1000ml darah. Karena itu di beberapa institusi,
perkiraan pendarahan postpartum yang lebih dari 500ml seyogyanya
menyebabkan ibu yang mengalami pendarahn lebih perlu diperhatikan dan
mungkin terdapat ancaman yang lebih berbahaya. 1,2
Anamnnesis
Riwayat obstetric
Riwayat Menstruasi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya,
keluhan waktu haid, HPHT.
Riwayat perkawinan: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai
hamil.
Riwayat keluarga berencana: penggunaan KB.
Riwayat kehamilan: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus,
retensi plasenta.
Riwayat persalinan: cara persalinan, penolong persalinan, tempat
bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati,
berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.
Riwayat nifas: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau
tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.
Riwayat kehamilan sekarang:
Hamil muda, keluhan selama hamil muda.
2
Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan
gizi akibat mual, keluhan lain.
Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa
kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Suhu badan: biasanya meningkat sampai 38 oC dianggap normal.
Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36 oC-37oC), terjadi
penurunan akibat hipovolemia.
Denyut nadi: meningkat cepat karena hipovolemia.
Tekanan darah: biasanya stabil.
Pernafasan: bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi
tidak normal.
Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan ginekologis
Abdomen:
Inspeksi
Bentuk
Pembesaran, cekungan, pergerakan pernafasan,kondisi kulit (tebal,
keriput, mengkilat, striae, pigmentasi, gambar vena), parut operasi, dan
sebagainya.
Palpasi
Perabaan perut perlahan-lahan dengan seluruh tangan dan jari-jari,
diraba tanpa ditekan kemudian dengan tekanan ringan, dan palpasi
lebih dalam.
Rasa nyeri pada perabaan.
Posisi uterus.
Auskultasi
Kembalinya aktifitas uterus ke batas normal. Hal ini penting pada masa
pasca operasi.
Genitalia:
Pemeriksaan Genetalia Eksterna
3
Inspeksi: perdarahan, edeme, varises, jahitan pada perineum.
Pemeriksaan Bimanual
Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dgn kedua tangan
(bimanual), 2 jari / 1 jari dimasukkan kedlm vagina, atau 1 jari ke dlm
rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut.
Bimanual utk meraba vulva dan perineum, vagina, portio (pembukaan
ostium).
Sarung tangan.2,3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
3. Perlu dilakukan
Pemeriksaan radiologi
4
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta
dan variannya.1,4
Klasifikasi
Epidemiologi
Etiologi
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan pendarahan postpartum,
faktor-faktor yang menyebabkan pendarahan postpartum adalah atonia uteri,
perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan
darah.
1. Tone Dimished : Atonia uteri
2. Tissue
a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
c. Plasenta acreta dan variasinya
5
3. Trauma
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma
jalan lahir
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah. 1,2
.
Factor resiko
Patofisiologi
6
adanya kelainan koagulasi. Tetapi pendarahan postpartum dengan ibu yang
mempunyai gangguan koagulasi dapat tertutup gangguannya apabila
kontraksi dari uteri cukup kuat.1
Gejala Klinik
7
500-1000 Normal Palpitations, Compensated
mL (10- tachycardia, dizziness
15%)
1000-1500 Slight fall (80-100 Weakness, Mild
mL (15- mm Hg) tachycardia, sweating
25%)
1500-2000 Moderate fall Restlessness, pallor, Moderate
mL (25- (70-80 mm Hg) oliguria
35%)
2000-3000 Marked fall (50- Collapse, air hunger, Severe
mL (35- 70 mm Hg) anuria
50%)
Table 2 : pendarahan obstetric.4
Working Diagnosis
8
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang
pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : CBC, bleeding time, Hb, Clot Observation test
dan lain-lain.2
Penatalaksanaan
apabila fundus tidak keras, massage uterus diindikasikan
massage + oksitosin 20U dalam 1L ringer laktat atau saline normal
intravena dengan kecepatan sekitar 10ml/mnt.
Metalergonovin 0,2mg IM atau IV , lebih superior daripada oksitosin
(berbahaya untuk preeklamsia)
Apabila gagal diinduksi dengan oksitosin maka segera mulai :
1. kompresi uterus bimanual untuk pengendalian pendarahan.
Dengan cara meletakan pemijatan aspek posterior uterus
9
dengan tangan yang terletak di abdomen dan pemijatan dengan
kepalan tangan yang melalui vagina aspek anterior uterus.
2. cari bantuan
3. mulai transfuse darah
4. eksplorasi rongga uterus secara manual untuk mencari sisa
plasenta atau laserasi
5. inspeksi menyeluruh serviks dan vagina
6. pasang kateter IV untuk kristaloid dan oksitosin
7. pasang kateter Folley, kemudian resusitasi .1,2
Differential diagnosis
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal ini
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum
lepas dari dinding uterus atau sudah lepas tapi belum mau dilahirkan atau
bisa juga karena kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga.
Kesalahan pada penatalaksanaan kala tiga berupa upaya untuk
mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara
manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus
yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan
plasenta sehingga pemisahan plasenta meningkat dan pengeluaran darah
meningkat.
Plasenta yang tersisa sering menyebabkan pendarahan pada akhir
masa nifas. Inspeksi bagian plasenta harus rutin untuk melihat apakah ada
bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus. 1,5
10
(Nitabuch) secara parsial atau total, villus plasenta melekat ke miometrium
(plasenta akreta), benar-benar menginvasi miometrium (plasenta inkreta),
menembus miometrium (plasenta perkreta). Perlekatan abnormal ini
mungkin melibatkan seluruh, beberapa, sebuah kotiledon (plasenta akreta
totalis, parsialis, fokalis). Sedangkan plasenta yang belum lepas karena
kurang kuatnya kontraksi uterus disebut dengan plasenta adhesive.
1
Diagnosa dapat menggunakan MRI.
Factor etiologi
Penatalaksanaan
Laserasi perineum
Semua kecuali yang paling superficial, disertai oleh cidera vagian
bagian bawah dengan derajat bervariasi.robekan semacam ini dapat cukup
luas untuk menembus sfinger ani dan meluas menembus dinding vagina.
Apabila otot dan fasia yang terkena tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat
mengendur dan memudahkan terbentuknya rektokel dan sistokel.
11
Laserasi vagina
Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagian
tetapi tidak berkaitan dengan lesi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai.
Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cidera yang
disebabkan oleh forseps. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak dekat
uretra sering terjadi sehingga dapat terjadi kesulitan berkemih
Diagnosis
Robekan serviks yang dalam harus selalu dicurigai pada kasus
pendarahan massif selama dan setelah kala 3 persalinan, terutama apabila
uterus berkontraksi kuat. Perlu dilakukan pemeriksaan yang cermat,
pemeriksaan jari tangan pada serviks yang lunak kurang memuaskan. Karena
itu luas cedera hanya dapat dipastikan dengan pemajanan dan inspeksi yang
cermat terhadap serviks.1,2
Penatalaksanaan
Perbaikan bedah.1
12
Solusio plasenta yang ekstensif, serta kasus-kasus pada kehamilan, sering
disertai dengan hipofibrinogenemia yang sering juga disebut sebagai
hemophilia temporer. Sindrom-sindrom ini secara umum disebut sebagai
koagulopati konsumtif atau koagulasi intravascular diseminata.
Komplikasi
13
o Anemia berkepanjangan.2,5
Pencegahan
14
Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume
darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.
Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya
dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan
tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan
plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras,
tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat
menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari
vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik
tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa
apakah lengkap atau tidak. Untuk “ manual plasenta “ ada perbedaan
pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang
didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu
pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus
dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak
yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah
bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap,
uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa
plasenta.
Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya
perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan
penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera
dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi
dengan baik.4,5
Penatalaksanaan
Syok hipovolemik
Syok akibat pendarahan ada dalam beberapa tahapan. Pada tahap
awal pendarahan massif, terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, isi
sekuncup, curah jantung, tekanan vena sentreal dan wedge pressure kapiler
paru.
15
Apabila volume darah kehilangan lebih dari 25%, maka mekanisme
kompensasi biasanya tidak sangguip untuk mempertahankan curah jantung
dan tekanan darah.
Yang sering diabaikan adalah peran penting pergeseran elektrolit dan
cairan ekstrasel baik pada patof maupun keberhasilan terapi syok
hipovolemik. Dengan demikian penggantian cairan ekstraseluler merupakan
komponen penting terapi syok hipovolemik.
Koagulopati pengenceran
Apabila pendarahan massif, maka penggantian dengan larutan
kristaloid dan packed red blood cells dihindari. Karena hal ini biasanya
menyebabkan kadar trombosit dan factor pembekuan larut berkurang
sehingga terjadi koagulopati fungsional yang secara klinis tidak bisa
dibedakan dengan DIC. Koagulopati ini mengganggu hemostasis dan
memperparah pendarahan.
Darah lengkap yang disimpan juga mengalami defisiensi factor
V,VIII,XI, dan trombosit, serta semua factor pembekuan larut di dalam packed
red blood cells, pendarahan yang berat tanpa adanya penggantian factor
pembekuan juga dapat menyebabkan hipofibrinogenemia dan pemanjangna
waktu protrombin dan tromboplastin parsial.
Apabila kehilangan darah yang harus digantikan lebih dari 10 packed
red blood cells, maka cek trombosit. Trombosit harus dipertahankan di atas
50.000/μl dengan infuse konsentrat trombosit. Deficit fibrinogen <100mg/dl
atau waktu protombrin atau tromboplastin parsial yang cukup memanjang
dengan pendarahan akibat pembedahan maka indikasi untuk fresh frozen
plasma. Apabila kadar fibrinogen sangat rendah maka diberikan kripresipitat
15 unit secara cepat menyebabkan kadar plasma >100mg/dl. 1
17
Packed red cells Anemia simptomatik Eritrosit >>Ht 3-4vol% per
(250ml) unit
Fresh frozen plasma Deficit factor Semua factor Memberi fibrinogen
(250ml) koagulasi stabil dan pembekuan 150mg per unit dan
labil factor lain
Kriopresipitat (50ml) Hipofibrinogenemia Factor VII, Vwf, XIII, Memberikan factor
fibronektin dan pembekuan tertentu
fibrinogen
Trombosit (50ml/U) Pendarahan akibat Trombosit Meningkatkan hitung
trombositopenia trombosit 5000-
8000/ μl per unit
1
Table 3 : jenis dan indikasi transfuse.
Prognosis
Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan
syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi
terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan
ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Prognosis tergantung penyebab
perdarahan, ringan atau berat derajat perdarahan, komplikasi-komplikasi
lainnya serta keberhasilan terapi. Namun jika tidak ditangani segera,
perdarahan berterusan dapat menyebabkan kematian pada ibu. 2
Kesimpulan
Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,
terutama di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan
penyebab
terbesar kematian maternal. Perdarahan post partum adalah perdarahan 500
cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi secara
massif dan cepat, atau secara perlahan – lahan tapi secara terus menerus.
Pedarahan post partum paling sering disebabkan karena hilangnya kontraksi
dari uterus. Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya
untuk memberikan pertolongan sesuai penyebabnya.
Daftar pustaka
18
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,
Wenstrom KD. Obstetrical Hemorrhagic. In : Williams Obstetrics. 23rd
edition. Mc Graw-Hill. New York : 2008. 810-48.
2. Manuaba IBG, Manuaba IA, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri.
EGC : Jakarta;2007.h.810-21.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan. Edisi ke-delapan. EGC : Jakarta; 2009.h.392-407.
4. Made KK.Ilmu Kebidanan. Edisi keempat PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo : Jakarta;2011 .h. 522-8.
5. Postpartum Hemorrhage. 2010. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview#showall
tanggal May 27, 2012.
19