CHECK LIST EVALUASI PELAKSANAAN

SIMULASI PENANGANAN BENCANA INTERNAL RUMAH SAKIT

Tanggal dan Waktu Pelaksanaan :

Tempat Pelaksanaan :

Evaluator :

No Penilaian Ya Tidak Keterangan

Pra Simulasi
1 Satuan kerja sudah memahami mengenai alur
simulasi
2 Pemeran mendapatkan pengarahan sebelum
pelaksanaan simulasi

3 Terdapat antusiasme dan peran aktif dari satuan

kerja mengenai pelaksanaan simulasi

4 Para pemeran simulasi sudah memahami peran dan

tugas dalam pelaksanaan simulasi

5 Simulasi diawali dengan pengarahan mengenai

maksud dan tujuan dilaksanakan simulasi

Selama Simulasi
1 Pemeran melakukan simulasi dengan antusias dan
sesuai tugas dalam peranan

2 Petugas yang menemukan / mengetahui sumber

bencana melaporkan kejadian dengan benar

3 Petugas yang menerima laporan telah menindak

lanjuti kejadian dengan benar

4 Ada laporan dari pelaksana kepada penanggung

jawab atau kepala satuan kerja

5 Ada proses penilaian dari PJ Gedung mengenai

kondisi di dalam gedung yang membahayakan
penghuninya
6 Ada proses instruksi untuk evakuasi secara tepat dari
pihak yang berkompeten
7 Aktivasi Code Red dan pemberian komando sudah
dilaksanakan dengan tepat
8 Proses edukasi dan pemberian informasi kepada
pasien atau korban oleh petugas sudah tepat

9 Alur laporan ke pihak luar satuan kerja saat tidak

bisa menanggulangi bencana sudah dilakukan
dengan tepat
10 Pelaksanaan evakuasi pada pasien, asset dan
dokumen sudah tepat

11 Pelaksanaan pemadaman api sudah dilakukan

dengan tepat

12 Alur dan pemindahan menuju tempat berkumpul

jelas dan tepat

13 Penanganan kasus pasien oleh Code blue primer

sudah dilakukan dengan tepat
14 Respon an tindakan penanganan kasus pasien oleh
Tim code blue sekunder sudah sesuai

Paska Evakuasi
1 Dilakukan proses penanganan medis lanjutan dan
identifikasi pasien, staf, keluarga pasien, asset,
dokumen di tempat berkumpul
2 Koordinasi dengan pihak eksternal RS dilakukan
dengan baik

3 Terdapat instruksi dari pimpinan RS mengenai upaya

lanjutan paska evakuasi

4 Terdapat upaya pengamanan dan pengaturan arus

lalu lintas selama dan paska bencana

5 Pelaksanaan simulasi berjalan dengan tertib dan

lancar

Keterangan tambahan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan :

…………………………….