Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : ..............................................
Tekanan Darah : ...................... Denyut Nadi : ..................... Suhu : ............................
Diagnosa : ..............................................
Catatan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Penerbangan : ..............................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini, tanggal : 07 November 2017 Jam : ....................WIB
Yang namanya disebut diatas, dinyatakan : Layak Terbang/ Tidak Layak Terbang