Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


DEPATI HAMZAH
Jalan Soekarno Hatta Telp. (0717) 422693 Fax (0717) 421324PANGKALPINANG 33143

SURAT IZIN LAYAK TERBANG


Nomor : 4418 / / RSUD-DH / XI /2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H.M. Budiono, SpA


NIP : 195809171984021001
Jabatan : Dokter Spesialis Anak RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pasien :

Nama : An. Fadil Pramatiansyah


Umur : 3 Bulan
Keluhan : .....................................................

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : ..............................................
Tekanan Darah : ...................... Denyut Nadi : ..................... Suhu : ............................
Diagnosa : ..............................................
Catatan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Penerbangan : ..............................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan saat ini, tanggal : 07 November 2017 Jam : ....................WIB

Yang namanya disebut diatas, dinyatakan : Layak Terbang/ Tidak Layak Terbang

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 07 November 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. H.M. Budiono, SpA

Anda mungkin juga menyukai