Sasaran Keselamatan Pasien 3:

Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu

Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 1 /18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Pengertian 1. ED : Emergency Department

2. Elektrolit konsentrat : Larutan elektrolit dengan tingkat

osmolaritas tinggi yang harus diencerkan
sebelum pemberian kepada pasien sesuai
instruksi dokter

Concentrated Electrolytes : Solutions with high osmolarity

manufactured and distributed with the
intention of being diluted prior to
administration as instructed by the doctor

3. ICCU : Intensive Coronary Care Unit

4. ICU : Intensive Care Unit

5. Obat high-alert : Obat-obat yang memiliki risiko tinggi

kesalahan, menyebabkan kejadian
sentinel, disalahgunakan, atau
menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak
Diinginkan (ROTD)

High-alert medication : Medication involved in a high percentage

of errors and/or sentinel events, as well as
medications that carry a higher risk for
abuse or other adverse outcomes

6. IMR : Inpatient Medication Record / Catatan

Pengobatan
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 2 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

7. Independent double check : Prosedur pengkajian ulang sebelum

Independent double check
pemberian obat. Pengkajian dilakukan
oleh dua staf yang berwenang masing-
masing secara terpisah dan meliputi
kesesuaian nama, label, dosis, dan cara
pemberian obat.
: A review procedure before medication
administration. Two authorized staff
should independently review the
medication order, label, dose, and route of
administration

8. Narkotika : Zat atau obat yang berasal dari tanaman

atau bukan tanaman, baik sintetis maupun
semi sintetis, yang dapat menyebabkan
penurunan atau perubahan kesadaran,
hilangnya rasa, mengurangi sampai
menghilangkan rasa nyeri, dan dapat
menimbulkan ketergantungan

Narcotic : Substance derived from plant or non-

plant, synthetic or semi-synthetic, which
can cause changes in level of
consciousness, loss of sensation,
decreased pain level, and addiction
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 3 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

9. NORUM : Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip;

Obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip

LASA : Look Alike Sound Alike; medications

which are visually and phonetically
similar

10. Obat anestesi : Obat yang menyebabkan hilangnya

kesadaran atau nyeri

Anesthetic : A substance that causes decrease of

awareness or pain

11. Obat sitostatika : Zat yang menginhibisi atau mencegah

proliferasi sel kanker

Cytostatic : An agent which inhibits or prevents the

proliferation of cancer cell

12. OT : Operating Theater

13. PONEK : Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Komprehensif

CEmONC : Comprehensive Emergency Obstetric and

Newborn Care

Tujuan 1. Untuk meningkatkan keselamatan pasien selama perawatan pelayanan

kesehatan/pengobatan di rumah sakit dengan meningkatkan keamanan obat
high-alert
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 4 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran,

dan Acuan
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
4. Undang-undang Republik Indonesia No. 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
5. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Edisi Ⅲ Tahun 2015.
6. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit Edisi 1.
7. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals. July
2017. 6th Edition
8. Institute for Safe Medication Practice (ISMP)
9. Kebijakan Rumah Sakit mengenai Pelayanan Farmasi
10. Kebijakan Rumah Sakit mengenai Sasaran Keselamatan Pasien
11. SPO Rumah sakit mengenai Pengelolaan Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi dan Obat-obat Tertentu (OOT)
12. Ensuring good dispensing practices – World Health Organization

Prosedur 1. Penyimpanan dan Pemberian Label Obat High-Alert

High-Alert Medications Storage and Labeling
a. Penyimpanan Obat High-Alert (kecuali obat NORUM)
High-Alert Medications Storage (except for LASA medications)
Rumah sakit memiliki daftar obat high-alert (lihat Lampiran 1).
The hospital develops a list of high-alert medications (see Appendix 1).
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 5 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian/Perawat menyimpan semua obat

high-alert di dalam laci/lemari di area yang terkunci dan terpisah dari
produk lain. Obat diberi label ‘high alert’ yang jelas.
Pharmacist/pharmacy technician/nurse should store all high-alert
medications inside a drawer/cupboard in a separate and secured area. A
distinct ‘high alert’ warning label should be attached.

▪ Elektrolit Konsentrat/Concentrated Electrolytes

Semua elektrolit konsentrat disimpan di Instalasi Farmasi, kecuali:
All concentrated electrolytes are stored in the Pharmacy Department,
except for:
- NaHCO3 8.4%: Instalasi Farmasi, ICU/ICCU, dan ED
Pharmacy Department, ICU/ICCU, and ED
- MgSO4 ≥20%: Instalasi Farmasi dan emergency kit untuk PONEK
di ED dan ruang bersalin.
Pharmacy Department, emergency kit for CEmONC
in the ED and Labour & Delivery Suite (LDS)

▪ Narkotika/Narcotics
Narkotika harus disimpan dalam lemari yang kokoh, tidak mudah
dipindahkan, dan mempunyai dua kunci yang berbeda.
Narcotics must be stored in a sturdy storage cabinet that is not easily
moved and is equipped with a double lock.

▪ Obat Anestesi/Anesthetics
Obat anestesi hanya dapat diakses oleh dokter, perawat, dan staf farmasi.
Anesthetics are accessible only to doctors, nurses, and pharmacy staff.
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 6 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

▪ Obat Sitostastika/Cytostatics
Obat sitostastika hanya disimpan di Instalasi Farmasi atau di area yang
terkunci di mana obat diresepkan.
Cytostatics are stored only in the Pharmacy Department or other locked
areas where they are prescribed.

▪ Lain-lain/Others
- Insulin, Heparin: hanya disimpan di Instalasi Farmasi atau di area
yang terkunci di mana obat diresepkan.
Insulin, Heparin: stored only in Pharmacy Department or other
locked areas where they are prescribed.
- Chloral Hydrate: Serbuk Chloral Hydrate disimpan di lemari B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun) sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Chloral hydrate yang sudah dilarutkan disimpan di area
yang terkunci.
Chloral Hydrate: Chloral Hydrate powder are stored in safety
cabinet according to relevant regulations. Once diluted, chloral
hydrate is stored in a locked area.
- Dextrose ≥20%: hanya disimpan di Instalasi Farmasi, ED, ICU, dan
troli emergensi.
Dextrose ≥20%: stored only in the Pharmacy Department, ED, ICU,
and emergency trolleys.

b. Penyimpanan Obat NORUM

LASA Medications Storage
Rumah sakit memiliki daftar obat NORUM.
The hospital develops a list of LASA medications.
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 7 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Obat NORUM harus dipisahkan dalam kompartemen yang berbeda dan

tidak diletakkan bersebelahan. Kompartemen penyimpanan obat harus
diberikan label bertuliskan ‘LASA’ (lihat Lampiran 2).
LASA medications must be segregated in different compartments that are
non-adjacent to each other. Storage bins must be clearly labelled with a
distinct ‘LASA’ label (see Appendix 2).

c. Pemberian Label Obat High-Alert

High-Alert Medications Labeling
Semua obat high-alert HARUS diberi label ‘high alert’ berwarna merah
pada sisi depan kemasan tanpa menutupi informasi yang ada pada kemasan
(SESUAI Lampiran 3).
High-alert medications SHOULD HAVE red-colored ‘high alert’ labels on
the front of the packaging without obscuring any drugs’ information (AS
PER Appendix 3).

2. Peninjauan Ulang, Penyiapan, dan Pengenceran Obat High-Alert

High-Alert Medications Double Check, Preparation, and Dilution
a. Peninjauan Ulang
Independent double check dilakukan oleh dua staf rumah sakit
(apoteker/asisten apoteker/perawat/dokter) pada setiap tahap penyiapan,
distribusi, dan pemberian obat high-alert. Kedua staf yang melakukan
independent double check memberikan paraf pada lembar pemesanan obat
dan lembar pemberian obat.
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 8 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Independent double check is performed by two health personnel

(pharmacist/pharmacist assistant/nurse/doctor) at every stage of drugs
preparation, distribution, and administration. Both personnel sign the
medication chart.

b. Penyiapan Label Obat Elektrolit Konsentrat/Labeling of Concentrated

Electrolytes
Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian/Perawat memastikan label ‘drug
added’ terisi lengkap dan stiker ‘high alert’ tertempel pada semua obat high-
alert yang sudah diencerkan TANPA menutupi nama obat, tanggal
kadaluarsa dan nomor batch (lihat Lampiran 5).
Pharmacist/Pharmacy Technician/Nurse ensure the ‘drug added’ labels are
completed and ‘high alert’ labels are properly attached on all diluted high-
alert medications WITHOUT obscuring the medication name, expiry date
and batch number (see Appendix 5).

c. Penyiapan Obat Narkotika Oral/Preparation of Oral Narcotics

Narkotika oral dimasukkan ke dalam plastik dengan label ‘high alert.’
Oral narcotics are packed into a plastic bag with ‘high alert’ label.

d. Pengenceran Obat High-Alert/Dilution of High-Alert Medications

Semua pengenceran obat high-alert dapat dilakukan oleh staf yang terlatih,
kecuali:
Dilution of concentrated electrolytes can be carried out by trained
personnel, except for:
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 9 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

▪ KCl 7.46%: Saat operasi bedah jantung, pengenceran dapat dilakukan

oleh perawat/dokter di ruang OT. Selain saat operasi bedah jantung,
semua pengenceran harus dilakukan oleh staf farmasi.
KCl 7.46%: During cardiac surgery, dilution can be performed by
nurse/doctor in the OT. Other than this condition, dilution should only
be performed by pharmacy staff.
▪ Obat sitostatika: Pencampuran atau rekonstitusi obat sitostatika
dilakukan oleh staf farmasi yang terlatih. Obat sitostatika yang sudah
dicampur harus memiliki label ‘cytotoxic’ berwarna ungu dan label
‘high alert’ berwarna merah (lihat Lampiran 4).
Cytostatics: Mixing or reconstitution of cytostatics is performed by
trained pharmacy staff. Mixed cytostatics should have purple-colored
‘cytotoxic’ label and red-colored ‘high alert’ label (see Appendix 4).

3. Proses Pemberian Obat High-Alert di Rawat Jalan

Process of Issuing High-Alert Medication in Outpatient Department
Staf farmasi memberikan penjelasan dan konseling obat high-alert kepada
pasien/perwakilan pasien di departemen rawat jalan. Penggunaan alat bantu
peraga, misalnya brosur informasi obat, dapat digunakan untuk meningkatkan
pengertian pasien.
Pharmacy staff give clear instructions and appropriate high-alert medication
counselling to patient/patient’s representative in the outpatient department. The
use of visual aids, such as patient information leaflet, may be used to enhance
patient’s understanding.
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 10 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

4. Proses Audit untuk Meningkatkan Keamanan Obat High-Alert

Audit Process to Increase High-Alert Medications Safety
Farmasi melakukan audit di semua ruang perawatan dan farmasi, untuk
memastikan penyimpanan obat high-alert sesuai dengan regulasi.
Pharmacy audits all wards and pharmacy area to ensure high-alert medications
storage is fully compliant.

5. Dokumen/Fasilitas dan Peralatan

Document/Facility and Equipment
a. Daftar obat high-alert/List of high-alert medications
b. Daftar obat NORUM dibuat oleh masing-masing unit Rumah Sakit/A list of
LASA medications is developed by each hospital unit

Unit terkait 1. Semua departemen Rawat Inap/All inpatiens departments

2. Semua departemen dan layanan Rawat Jalan/All outpatient departments and
services

Tabel No Revisi No. Revisi

Rangkuman Rangkuman Revisi
Baru Lama
Revisi
08 07 Perubahan proses labeling obat high-alert: Obat high-alert
HARUS diberi label ‘high alert’ berwarna merah pada sisi
depan kemasan tanpa menutupi informasi yang ada pada
kemasan
Change in the process of labeling high alert medications:
High-alert medications MUST HAVE red-colored ‘high
alert’ labels on the front of the packaging without
obscuring any drugs’ information
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 11 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Narkotika oral dimasukkan ke dalam plastik dengan label

‘high alert.’
Oral narcotics are packed into a plastic bag with ‘high
alert’ label.
Konseling obat high-alert wajib dilakukan di rawat jalan
Appropriate high-alert medication counselling must be
given in the outpatient department.

Standar Prosedur
Operasional
Lampiran 1/Appendix 1
Daftar Obat High-Alert/List of High Alert Medications
Golongan
1 Elektrolit Konsentrat/
Concentrated Electrolytes
2 Narkotika/Narcotics
3 Sitostatika/Cytostatics
4 Obat Anestesi/Anesthetics
Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 12 / 18
Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:
5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit
Nama Obat High-Alert
▪ KCl (Potassium Chloride) 7.46%
▪ NaCl (Sodium Chloride) 3%
▪ NaHCO3 (Sodium Bicarbonate) 8.4%
▪ MgSO4 (Magnesium Sulfate) ≥20%
▪ Codeine (semua bentuk sediaan/all dosage forms)
▪ Fentanyl (semua bentuk sediaan/all dosage forms)
▪ Hydromorphone HCL (semua bentuk sediaan/all dosage
forms)
▪ Morphine (semua bentuk sediaan/all dosage forms)
▪ Oxycodone (semua bentuk sediaan/all dosage forms)
▪ Pethidine (semua bentuk sediaan/all dosage forms)
▪ Carboplatin
▪ Cisplatin
▪ Vincristine
▪ Doxetacel injection
▪ Paclitaxel
▪ Herceptin injection
▪ Oxaliplatin
▪ Vecuronium injection
▪ Atracurium
▪ Rocuronium injection
▪ Propofol
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 13 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

▪ Lidocaine injection
▪ Ketamine
▪ Midazolam
5 Lain-lain/Others ▪ Insulin
▪ Heparin
▪ Chloral Hydrate
▪ Dextrose ≥20%
Catatan: Kriteria pemilihan elektrolit konsentrat dan obat high-alert berdasarkan referensi dari JCI, ISMP,
dan laporan insiden dalam Siloam Hospitals

Note: Selection criteria of concentrated electrolytes and high-alert medications are referenced from JCI,
ISMP, and incident reports in Siloam Hospitals
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 14 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Lampiran 2/Appendix 2

Contoh Pemberian Label ‘LASA’/‘LASA’ Labeling Example

Penandaan pada Kompartemen Penyimpanan/Labeling on the Storage Compartment

Stiker LASA/LASA Sticker Diameter: 3.5 cm

 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 15 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

Lampiran 3/Appendix 3
Contoh Pemberian Label ‘High Alert’/‘High Alert’ Labeling Example

1. Elektrolit Konsentrat / Concentrated Electrolytes

Sodium Potasium Sodium

Bicarbonate 8.4% Chloride 7.46 % Chloride 3%

2. Narkotika Oral/Oral Narcotics

 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Nomor : SPO–SHG-QR–003 Halaman: 16 / 18

Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi : Ditetapkan oleh:

Operasional 5 April 2019 08
Direktur Rumah Sakit

3. Obat Perhatian Khusus Lainnya/Other High-Alert Medications

Heparin Sodium Insulin

Chloral hydrate Chloral hydrate

(sebelum pengenceran/ (setelah pengenceran/
before dilution) after dilution)
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Halaman : 17 /
Nomor : SPO–SHG-QR–003
18
Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi :
Operasional 5 April 2019 08

Lampiran 4/Appendix 4
Stiker Sitostatika/Cytotoxic Sticker
 Sasaran Keselamatan Pasien 3:
Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert)
International Patient Safety Goal 3:
Improve the Safety of High-Alert Medications
Halaman : 18 /
Nomor : SPO–SHG-QR–003
18
Standar Prosedur Tanggal Berlaku : Revisi :
Operasional 5 April 2019 08

Lampiran 5/Appendix 5
Contoh Pemberian Label ‘Drug Added’/‘Drug Added’ Labeling Example

Ukuran/Size: 7 cm x 5 cm