No. Dokumen :
No. Revisi :
UPTD
Dr. Rina Kartini
Puskesmas
NIP. 19810421 200907 2 001
Pulokulon II
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :
UPTD
Dr. Rina Kartini
Puskesmas
NIP. 19810421 200907 2 001
Pulokulon II
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK BERLAKU
1 Apakah petugas memakai sarung tangan dan
memisahkan alat-alat setelah dipakai ?
∑Ya+ Tidak
...............................................
Pelaksana/Auditor
........................................
NIP.