PENGISIAN FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN

ANTAR RUANGAN DAN ANTAR RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KPRW/82/2015 0
1/3
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
13 SEPTEMBER 2015
OPERASIONAL

(dr. I Wayan Rinartha,M.M)

PENGERTIAN Suatu kegiatan yang dilakukan sebelum pemindahan pasien antar

ruangan dan antar rumah sakit dengan mengisi lembaran catatan yang
berisikan:

S : Situation

B : Backround

A : Assesment

R : Recomendation

TUJUAN Sebagai Acuan Penerapan Langkah Langkah Pengisiin Form

Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan Dan Antar Rumah
Sakit

KEBIJAKAN RS Bangli Medika Canti Nomor 043 /SK-DIR/VI/2015 tentang

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di RS Bangli Medika
Canti
PROSEDUR S = SITUATION

1. Pemindahan pasien : isi dengan tanggal, waktu, dari

ruang asal ke ruang tujuan pemindahan
2. Dokter yang merawat : isi dengan nama DPJP atau
dokter spesialis yang merawat
3. Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang
terakhir diputuskan oleh dokter yang merawat
4. Isi pilihan ya atau tidak bila pasien/keluarga sudah
atau belum dijelaskan mengenai diagnose pasien.
5. Masalah utama keperawatan saat ini, isi dengan
masalah keperawatan pasien yang secara actual pada
pasien yang wajib dilanjutkan diruang kepindahan
 PENGISIAN FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
ANTAR RUANGAN DAN ANTAR RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KPRW/82/2015 0
3/3
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
13 SEPTEMBER 2015
OPERASIONAL

(dr. I Wayan Rinartha,M.M)

yang baru
B = BACKGROUND
1. Riwayat alergi/reaksi obat, isi dengan apa jenis alergi
yang diderita atau jenis reaksi obat tertentu pada
pasien dulu hingga sekarang
2. Intervensi medik/ keperawatan : isi dengan jenis
tindakan yang sudah dilakukan terhadap pasien, baik
tindakan dokter maupun perawat. Contoh
pemasangan gips, NGT, dll
3. Hasil investigasi abnormal : isi keadaan
abnormal/keluhan saat pasien datang ke RS sehingga
mengharuskan pasien tersebut dirawat ( riwayat
keluhan saat MRS )
4. Kewaspadaan / precaution: pilih apa jenis
kewaspadaan sesuai dengan jenis kasus pasien.
contoh : TBC, maka dipilih drople
A = ASSESSMENT
1. Observasi terakhir, GCS : E..V..M : isi dengan vital
sign dan tingkat kesadaran pasien.
2. BAB dan BAK, diet, mobilisasi, dan alat bantu
dengar, isi / dicontreng sesuai keadaan pasien
3. Luka decubitus : isi dengan kondisi saat ini
( misalnya ada pus, jaringan nekrotik, dll,) lokasi dan
ukurannya juga dilengkapi
4. CVC : isi dengan centang dan skor/undulasi dengan
satuan CmH20
5. Peralatan khusus yang diperlukan.: isi
misalnyaWSD, colar brace, infuse pump dll
6. Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi
pasien : misalnya pasien tidak ada keluarga

R = RECOMENDATION
 PENGISIAN FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
ANTAR RUANGAN DAN ANTAR RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KPRW/82/2015 0
2/3
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
13 SEPTEMBER 2015
OPERASIONAL

(dr. I Wayan Rinartha,M.M)

1. Konsultasi , fisiotherapi dll, isi dengan rencana

konsultasi, rencana fisiotherafi dll
2. Obat, barang dan berkas-berkas yang lain : isi
jumlah lambatnya

UNIT TERKAIT 1. Dokter,

2. Perawat,
3. Unit Farmasi,
4. Unit Poliklinik,
5. Unit Rawat Inap,
6. Unit Kamar bersalin,
7. Unit OK,
 PENGISIAN FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
ANTAR RUANGAN DAN ANTAR RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KPRW/82/2015 0
3/3
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
13 SEPTEMBER 2015
OPERASIONAL

(dr. I Wayan Rinartha,M.M)

 PENGISIAN FORM CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
ANTAR RUANGAN DAN ANTAR RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KPRW/82/2015 0
2/3
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
13 SEPTEMBER 2015
OPERASIONAL

(dr. I Wayan Rinartha,M.M)

 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/4
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
OPERASIONAL
(dr. I Wayan Rinartha,M.M)
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/5
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
OPERASIONAL
(dr. I Wayan Rinartha,M.M)
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/6
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
OPERASIONAL
(dr. I Wayan Rinartha,M.M)