Dokumen - Tips Laporan Kasus Vertigoppt
Dokumen - Tips Laporan Kasus Vertigoppt
Bojonegoro,
.,\
ijitr
27 J. Awwal1440 H
04 Januad 2019 M
f
t
*i
o\
eena, ?il€rarr4rd
Rda4l nZary* a
muhalllpladjunh
Arqaa l4lard
PETUNJUK PELAKSANAAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
RS AISYIYAH BOJONEGORO
4. Tata Nama
4.1 Nama Obat dituliskan dalam nama generik dalam ejaan Indonesia
4.2 Obat kombinasi dituliskan dengan nama generik masing-masing komponen zat
berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen.
5. Istilah
Beberapa istilah yang perlu dipahami :
5.1 Obat Jadi :
Obat jadi adalah obat dalam keadaan murni atau campuran, yang telah mempunyai
bentuk sediaan.
ii
5.2 Bentuk sediaan :
Bentuk sediaan adalah bentuk obat yang langsung atau tidak langsung dapat
digunakan dalam pengobatan misalnya : serbuk, cairan, salep, tablet pil, supositoria,
injeksi dan lain sebagainya : yang diusahakan dituliskan secara terinci seperti tablet
salut enterik, injeksi intravena dan sebagainya.
5.3 Kekuatan sediaan :
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.
5.4 Kekuatan sediaan :
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.
5.5 Kemasan :
Kemasan adalah wadah terkecil yang berhubungan langsung dengan obat.
5.6 Protokol khusus :
Protokol khusus adalah aturan penggunaan obat yang sesuai dengan protokol yang
sudah ditetapkan di masing-masing bidang keahlian.
6. Beberapa singkatan
6.1 A berarti dosis umum untuk penderita Anak
6.2 Min. berarti minimum
6.3 P. berarti perhatian
6.4 p.c. berarti post cibum = setelah makan
6.5 p.r.n. berarti pro re nata = jika perlu
6.6 serb. berarti serbuk
6.7 ser.inj. berarti serbuk injeksi
6.8 sir. berarti sirup
6.9 sir. Kering berarti sirup kering
6.10 sup. berarti supositoria
6.11 susp. berarti suspensi
6.12 susp. Kering berarti suspensi kering
6.13 tab. berarti tablet
6.14 tab. Hisap berarti tablet hisap
6.15 tab. Kunyah berarti tablet kunyah
6.16 tab. Pelepasan lambat berarti tablet pelepasan lambat
6.17 tab. Salut berarti tablet salut
6.18 tablet salut enterik berarti tablet salut enterik
6.19 tab. Sub lingual berarti tablet sub lingual
6.20 tab. Vagina berarti tablet vagina
6.21 t.d. berarti tidak diketahui
iii
6.22 Th. berarti tahun
6.23 Tts. berarti tetes
6.24 Tts. Hidung berarti tetes hidung
6.25 Tts. Mata berarti tetes mata
6.26 Tts. Telinga berarti tetes telinga
6.27 Tanda > berarti lebih besar, di atas
6.28 Tanda < berarti lebih kecil, di bawah
6.29 Tanda * berarti termasuk daftar obat tambahan yang tidak
tercantum dalam DOEN 2005
iv
DAFTAR ISI
vi
Digoksin 20
Diklofenak 20
Diltiazem 21
Dimenhidrinat 21
Dimetikon 21
Dimetilpolisiloksan 21
Diosmectite 21
Domperidon 21
Dopamin 22
Dobutamin 22
Dutasteride 22
Efedrin 22
Ekstrak akar litospermi 22
Ekstrak belladona 23
Ekstrak Plasenta 23
Ekstrak succus liquiritae 100mg 23
Enoxaparin natrium 24
Eperison HCl 24
Epinefrin 24
Erdosteine 24
Eritromisin 24
Estazolam 25
Estradiol 25
Etambutol 25
Etil amino benzoat 25
Etinilestradiol 25
Etoricoxib 26
Famotidin 26
Fenilefrin 26
Fenilpropanolamin 26
Feniltoloksamin 26
Fenitoin 26
Fenobarbital 27
Fenofibrat 27
Fenolftalein 27
Fenoterol hidrobromida 27
Fentanil 27
vii
Fitomenadion 27
Fludrokortison asetat 27
Flukonazol 27
Flunarizin 27
Fluoxetine 28
Flutikason propionat 28
Flutikason furoate 28
Fondaparinux 28
Fosfomisin 28
Furosemid 28
Gabapentin 28
Garam oralit 29
Gemfibrozil 29
Gentamisin 29
Glibenklamid 30
Glimepirid 30
Gliquidon 30
Gliklazide 30
Gramisidin 30
Gliseril guaiaikolat / Guaifenesin 30
Gliseril trinitrate 31
Gliserin 31
Glisin 31
Granisetron 32
Glukosa 32
Hemofilus Influenza B 33
Heparin Natrium 33
Hioscin-N-Butilbromid 33
Hidroklorotiazida 33
Heksetidin 33
Hidrokortison 33
Hipromellosa 33
Homoklorsiklizin 33
Ibuprofen 34
Imunoglobulin Tetanus Manusia 34
Imunoglobulin Hepatitis B 34
Ipratoprium bromida 34
viii
Iron polymaltose complex 34
Isofluran 34
Isoniazid 35
Isosorbid dinitrat 35
Isotipendil 35
Insulin Aspart 35
Insulin Detemir 35
Insulin Glargine 36
Insulin Human 36
Kalium iodida 36
Kalium klorida 36
Kalsium 37
Kalsitriol 37
Kapesitabin 38
Karbimazol 38
Karbon Aktif 38
Karvedilol 39
Kanamisin 39
Kandesartan xiletil 39
Kaptopril 39
Karbazokrome natrium sulfonat 39
Karbamazepin 39
Ketamin Injeksi 39
Ketokonazol 39
Ketoprofen 39
Ketorolak 40
Ketotifen 40
Kitosan 40
Klinidium bromida 40
Klobazam 40
Klonidin 40
Klopidogrel 40
Kloramfenikol 41
Klordiazepoksid 41
Klorfeniramina Maleat 41
Klorpromazin 42
Klorheksidin glukonat 42
ix
Klomifen sitrat 42
Klozapin 42
Kodein 42
Kolekalsiferol 42
Kolestiramin 43
L-Ornitin L- Aspartat 43
Laktulosa 43
Lansoprazol 43
Leuprolid asetat 43
Levobupivacain 43
Levodopa 43
Levofloksasin 43
Levotiroksin 44
Lidokain 44
Lignokain 45
Lisinopril 45
Loperamid 45
Loratadin 45
Losartan 45
Magnesium hidroksida 45
Magnesium Sulfat 46
Mangan sulfat 46
Manitol 47
Mebhidrolin napadisilat 47
Medroksiprogesteron Asetat 47
Megestrol acetat 47
Mekobalamin 47
Meloksikam 47
Meropenem 47
Metampiron 48
Metformin 48
Metildopa 48
Metilergometrin maleat 48
Metilprednisolon 49
Methisoprinol 49
Metoklopramida 49
Metoprolol tartrat 49
x
Metronidazol 49
Mometasone 50
Midazolam 50
Misoprostol 50
Mikonazol 50
Morfin sulfat 50
Monascus purpureus went 50
Montelukast 50
N-asetilsistein 50
Nafazolin hidroklorida 50
Naftidrofuril Oksalat 51
Natrium bikarbonat 51
Natrium diklofenak 51
Natrium dokusat 51
Nalokson 51
Natrium bifosfat 51
Natrium iodida 51
Natrium klorida 52
Natrium Kromolin 52
Natrium lauril sulfat 52
Natrium sitrat 52
Natrium Warfarin 53
Neomisin 53
Neostigmin 54
Netilmisin 55
Nebivolol 55
Niasin 55
Nifedipin 55
Nikardipin 55
Nikotinamid 55
Nimodipin 56
Nisergolin 56
Nistatin 56
Norepineprin 56
Noretisteron 56
Noskapin 57
Ofloksasin 57
xi
Omeprazol 57
Ondansetron 57
Oksomemazin 57
Oksimetazolin HCl 57
Oksitetrasiklin 58
Oksitosin 58
Oktenisid hidroklorida 58
Pantoprazole 58
Papaverin 58
Paraffin 58
Parasetamol 58
Pektin 60
Phenazopyridine 60
Pensilin 60
Permetrin 60
Petidin 60
Pioglitazon 60
Pipazetat 60
Pirantel Pamoat 61
Pirasetam 61
Pirazinamid 61
Piratiazin 61
Piridoksin 61
Pirodoksol hidroklorida 64
Pramipexole 64
Progesteron 64
Polietlien Glikol 64
Poloxamer 64
Pseudoefedrin HCl 64
Piroksikam 65
Polidokanol 65
Polimiksin B 65
Potassium klorid 66
Povidon iodida 66
Prednison 66
Propanolol 67
Propilitiourasil 67
xii
Propofol 67
Pregabalin 67
Quetiapin Fumarat 67
Ranitidin 67
Ramipril 67
Rebamipid 67
Riboflavin 68
Rifampisin 69
Risedronate 69
Risperidon 69
Rokuronium bromida 69
Salbutamol 69
Salmeterol 70
Sea Water Isotonic 70
Sefadroksil 70
Sefaleksin 70
Sefazolin 70
Sefepim 70
Sefiksim 70
Sevofluran 71
Sefoperazon 71
Sefotaksim 71
Seftazidim 71
Seftizoksim 71
Seftriakson 72
Sefuroksim 72
Seleksoksib 72
Setirizin 72
Setrimid 72
Sianokobalamin 73
Silostazol 76
Silokain hidroklorida 76
Simetikon 76
Simvastatin 76
Siprofloksasin 76
Siproheptadin 77
Stronger Neo Minophagen C injeksi 20 ml 77
xiii
Sitikholin 77
Somatostatin 77
Sorbitol 77
Sulbaktam 78
Sulfalazin 79
Sulfametoksazol 79
Sulpirida 79
Sukralfat 79
Spironolakton 79
Streptokinase 79
Tamsulosin HCl 79
Tembaga sulfat 80
Terbutalin 80
Tetrakain 80
Tetrahidrazolin hidroklorida 80
Tiamfenikol 80
Tiamin 80
Teofilin 83
Tobramisin 83
Timolol maleat 83
Tramadol 83
Trinatrium sitrat 83
Thiamizole 84
Triamsinolon 84
Trifluoperazin 84
Triheksifenidil 84
Trimetazidin 2 HCl 84
Trimetoprim 84
Triprolidin 84
Tropikamid 85
Valsartan 85
Vitamin A 85
Zink 86
CAIRAN INFUS 87
Aminofluid infus 87
Valamin 87
Renosan Infus 88
Kidmin Infus 88
xiv
Pan Amin G infus 88
Aminoleban infus 89
Amiparen infus 89
Aminosteril infant 6% 90
Benutrion VE 90
Asering 91
Infusan Ring As 91
D 5 % infus 500 ml 91
D5- 1/2NS infus 500 ml 92
D5-1/4NS infus 500 ml 92
D10 infus 500 ml 92
D10, 1/5NS infus 500 ml 92
D40 % infus 25 ml 92
KA-EN MG3 infus 500 ml 92
KA-EN 1B infus 500 mg 92
KA-EN 3B infus 500 mg 92
KDN-1 infus 92
RD5 infus 500 ml 92
Tridex 27B 92
Wida D5- NS infus 500 ml 93
Enerton 500 infus 93
NaCl 0.9 % infus 25 ml 93
NaCl 0.9 % infus 500 ml 93
NaCl 0.9 % infus 1000 ml 93
NaCl 3 % infus 500 ml 93
Infusan NS 0.9 % infus 500 ml 93
RL wida infus 500 ml 93
RD 5% infus 500 ml 93
Infusan RL infus 500 ml 93
Biotest 20% 93
Gelafusal infus 500 ml 94
WIDAHES 6% infus 500 ml 94
VOLUVEN 6% infus 500 ml 94
Sanbe Hest 130 94
Lipomed 20% 94
DAFTAR SUPLEMEN 95
Apialys sirup 95
xv
Apialys drop 95
astin force 95
asta plus 95
Aviter 95
becom-c 96
bio curliv 96
cal – 95 96
Calplex 97
Coxavit 97
coten 100 97
Cystone 97
curcuma plus sirup 98
elkana cl sirup 98
Fetavita 98
folamil genio 99
folamil gold 99
Folavit 400 mcg' 99
Formuno kapsul 99
Hepabal 100
Hesmin 100
HP Pro 100
Imboost 100
Imunos Plus 100
Interlac sachet 100
Interlac drop 100
Interxanthin 101
Ketocid 101
Kurkumex 101
L Bio 101
L Core 101
Lipro Q 102
Maxtoten 102
Naturoksi 102
Natto 10 102
Nephrolit 102
Novarol 102
Nufit 102
xvi
Nutribreast 103
Ossovit sirup 103
Prohelic 103
Pribokid 103
Promavit 103
Rejuvit 104
Rosagen 104
Sanfuliq 104
Sangobion drop baby 104
Sangobion sirup 104
Santa E 105
Sitikolon 105
Neulin PS 105
Starfer 105
Stobled 105
Trombuvit 106
Vipro G 106
Zamel 106
DAFTAR OBAT TRADISIONAL 108
AHFC Sachet 108
Dismeno 108
Disolf 108
Mebo 108
Renalof 108
Renax 108
Silex 108
Unigen 109
Vipalbumin kapsul 109
VAKSIN 110
Avaxim 110
Euvax B 0,5 ml 110
Euvax B 1 ml 110
Flubio 0.25 110
Flubio 0.5 110
Fluquadri 0.25 ml 110
Fluquadri 0.5 ml 110
Gardasil 110
xvii
Havrix 1140 Adult 110
Havrix 720 Junior 110
Hexaxim 110
Hepatitis B imunnoglobulin injeksi 110
Imojev 110
Infanrix-Hexa 110
Pediacel 110
Prevenar 110
Rotarix 110
Synflorix 110
Thyphim 110
Trimovax 110
Tripacel 110
Vaksin BCG 110
Vaksin Campak 110
Vaksin Measles dan Rubella 110
Vaksin Polio 110
Varilrix 110
Vaxigrip 0.25 110
Vaxigrip 0.5 110
Atipoclair lotion 110
LAIN-LAIN 111
Biocream 111
Koniderm 111
Sanoskin melladerm 111
Sanoskin Oxy 111
Transpulmin BB 111
Vaporin 112
xviii
DAFTAR NAMA OBAT
Alfakalsidol
Bon-One tablet 0,5 μg
Alopurinol
Alopurinol tablet 100mg
alopurinol tablet 300mg
Isoric tablet 100mg
Isoric tablet 300mg
Alilestrenol
Pregnolin tablet 5mg
Albendazol
albendazol 400mg
Alfa-tokoferol
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Cernevit injeksi kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
Aluminium hidroksida
Acitral tablet kombinasi :
aluminium hidroksida 200mg
magnesium hidroksida 200mg
simetikon 20mg
Antasida DOEN tab/sirup tiap tablet/tiap 5 ml mengandung :
aluminium hidroksida 200 mg
magnesium hidroksida 200 mg
Ambroksol
Ambroksol tablet 30mg
Ambroksol sirup 15mg/5ml
Epexol tablet 30mg
Mucera tablet 30mg
Interpect tab 30mg
Interpect sirup 15mg/5ml
Amikasin sulfat
Amikasin injeksi 500 mg
Glybotic injeksi 500 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 3
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Aminopilin
Aminopilin tablet 200mg
Tiaryt injeksi 50 mg/ml
Aminofenazon
Xylomidone tiap ml injeksi mengandung :
metampiron 250 mg
aminofenazon 50 mg
silokain hidroklorida 15 mg
Amiodaron
Amiodarone injeksi
Amitriptillin
Amitriptillin tablet 25 mg
Amlodipin
Amlodipin tablet 5 mg
Amlodipin tablet 10 mg
AB Vask tablet 5 mg
AB Vask tablet 10 mg
Intervask tablet 5 mg
Cardisan 5 mg
Cardisan 10 mg
Amoksisillin
Amoksisillin kaplet 500 mg
Amoksisillin sirup 125 mg/5ml
Amoxsan kapsul 500 mg
Amoxsan sirup 125 mg/25ml
Amoxsan Forte sirup
250mg/5ml
Lapimox kaplet 500 mg
Aclam tablet kombinasi :
amoksisillin 500mg
asam klavulanat 125mg
Amonium klorida
Halmezyn sirup tiap 5ml mengandung kombinasi
dekstrometorfan HBr 7.5 mg
bromhexin HCl 4mg
prometazin 5mg
amonium klorida 44mg
natrium sitrat 197mg
OBH combi batuk plus dewasa tiap 5ml mengandung kombinasi
ekstrak succus liquiritae 167mg
paracetamol 150mg
amonium klorida 50mg
efedrin HCl 2.5mg
klorfeniramin maleat 1mg
OBH combi anak tiap 5ml mengandung kombinasi
ekstrak succus liquiritae 100mg
paracetamol 120mg
amonium klorida 50mg
pseudoefedrin 7.5mg
klorfeniramin maleat 1mg
Ampisilin
Sanpicilin injeksi 1g
Antazolin Fosfat
Vasacon tetes mata mengandung kombinasi
nafazolin hidroklorida
antazolin fosfat
asam borat
Antisera
Serum anti bisa ular
Serum anti tetanus 1500 IU
Antalgin
Antalgin tablet 500mg
Asam Amino
Aminefron tablet kombinasi :
alfa-ketoisoleucine 67 mg
alfa-ketoleucine 101 mg
alfa-ketophenylalanine 68 mg
alfa-hydroxymethionine 59 mg
alfa-ketovaline 86 mg
L-histidine 38 mg
L-tryptophan 23 mg
L-threonine 53 mg
L-tyrosine 30 mg
L-lysine acetate 105 mg
kalsium 50 mg
Asam askorbat
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Biosanbe kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobaliamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1 mg
Cernevit injeksi kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
Asam Borat
Asam fusidat
Fusycom salep 5g
Asam glizirizinat
Stronger Neo Minophagen C
tiap 20 ml mengandung kombinasi
injeksi 20 ml
Asam hialuronat
Bionect krim 0.2 %
Sanorin gargle 200 ml
Asam Klavulanat
Aclam tablet kombinasi :
amoksisillin 500mg
asam klavulanat 125mg
Claneksi F sirup kering tiap 5ml mengandung kombinasi:
amoksisillin 250mg
asam klavulanat 62,5mg
Claneksi sirup kering tiap 5ml mengandung kombinasi:
amoksisillin 125mg
asam klavulanat 62,5mg
Claneksi injeksi 1 g per vial mengandung kombinasi :
amoksisillin 1g
kalium klavulanat 200mg
Co-amoxiclav tablet kombinasi :
amoksisillin 500mg
asam klavulanat 125 mg
Co-amoxiclav sirup kombinasi :
amoksisillin 500mg
asam klavulanat 125 mg
Asam mefenamat
Asam mefenamat kaplet 500mg
Datan Forte kaplet 500 mg
Lapistan tablet 500 mg
Mefinal kaplet 500 mg
Mefinter kaplet 500 mg
Pondex sirup 50 mg/5ml
Asam Pantotenat
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
Asam pipemidat
Urotractin kapsul 400 mg
Urinter kapsul 400 mg
Asam traneksamat
Asam traneksamat tablet 500mg
Asam traneksamat injeksi 500
mg/5 ml
Kalnex tablet 500 mg
Plasminex tablet 500 mg
Asam ursodeoksikolat
Asam ursodeoksikolat kapsul
250 mg
Urdahex kapsul 250 mg
Urdafalk kapsul 250 mg
Asam valproat
Asam valproat sirup 120 ml
Depakote tablet 250 mg
Vellepsy sirup 250 mg/5 ml
Asetazolamid
Glauseta tablet 250 mg
Asetosal
Acetosal 100 mg
Asiklofir
Acycovir tablet 400 mg
Acycovir krim 5%
Zovirax IV Asiklofir 250 mg/vial
Atorvastatin
Atorvastatin tablet 20 mg
Fastor 20 mg
Litorcom tablet 20 mg
Lipitor 40 mg
Atracurium besilat
Atracurium-hamelin injeksi 10
mg / ml
Tramus 25 injeksi 25 mg/2,5 ml hanya untuk
tindakan anestesi
dan pasien ICU
yang memerlukan
karena
menggunakan
ventilator
Atropin
Atropin sulfat injeksi 0.25
mg/ml
Cendo tropin tetes mata 0.5 %
Attapulgit
Arcapec suspensi kering tiap 5 ml mengandung kombinasi :
attapulgit 600 mg
pectin 50 mg
Diagit tablet kombinasi :
attapulgit aktif 600 mg
pectin 50 mg
Azitromisin
azitromisin kaplet 500 mg
Zistic sirup kering 200 mg / 5
ml
Zistic kaplet 500 mg
Basitrasin
Nebacetin Powder tiap gram mengandung kombinasi :
neomisin sulfat 5 g
basitrasin 250 unit internasional
Benserazide kombinasi :
Leparson tablet levodopa 100 mg
benserazide 25 mg
Beraprost Sodium
Dorner tablet 20 μg
Besi ( II )
biosanbe capsul besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobaliamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 14
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
asam folat 1 mg
hemobion capsul besi fumarat 360 mg
asam folat 1.5 mg
sianokobalamin 15 mcg
kalsium karbonat 200 mg
kholekalsiferol 400 unit internasional
asam askorbat 75 mg
inbion capsul besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0,2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobalamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1mg
Prenamina kombinasi :
besi (II) fumarate 360 mg
folic acid 1.5 mg
vitamin B12 15 mcg
vitamin C 75 mg
kalsium karbonat 200 mg
vitamin D3 400 unit internasional
tiam ml larutan mengandung 20 mg
Venofer injeksi zat besi sukrosa setara dengan 100
mg zat besi
Betahistin mesilat
Betahistin tablet 6 mg
Mertigo tablet 6 mg
Merislon tablet 6 mg
Betametason
Betametason krim 0,1%
Betason N krim 5 g tiap gram mengandung :
betametason 1 mg
neomisin 5 mg
Benoson N krim 5 g tiap gram mengandung :
betametason 1 mg
neomisin 5 mg
Diprogenta Krim Mengandung kombinasi :
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 15
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Betametason dipropionat
gentamisin sulfat
Ocuson tablet kombinasi :
betametason 0.25 mg
deksklorfeniramin maleat 2 mg
Bisakodiil
Dulcolax suppositoria 5 mg
Dulcolax suppositoria 10 mg
Dulcolax tablet 5 mg
Bisoprolol
Bisoprolol tablet 5 mg
Concor tablet 2.5 mg
Miniten tablet 5 mg
Bromfeniramin maleat
Alco Plus Sirup 100 ml Tiap 5 ml mengandung
Pseudoephedrine HCl 30 mg
Brompheniramine maleate 2 mg
Bromheksin
Solvinex injeksi 4mg/2ml
Mucohexin tablet 8 mg
Bisolvon drop 50 ml
Halmezin sirup tiap 5ml mengandung :
dekstrometorfan HBr 7.5 mg
bromhexin Hcl 4 mg
prometazin 5 mg
amonium klorida 44 mg
natrium sitrat 197 mg
etanol 8%
Bromocriptine mesilate
Cripsa tablet
Budesonide
Pulmicort 0.5 mg/ml
Buspirone
Xiety tablet 10 mg
Carverdilol
V-Block Tablet 6.25 mg
Colchicine
Recolfar tablet
Deksametason
Cendo xytrol tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
deksametason 1mg
neomisin 3.5mg
polimiksin B sulfat 10.0000unit
Cortidex tablet 0.5 mg
Deksametason tablet 0.5mg
Deksametason injeksi 5mg/ml
Erlamicetin plus tetes mata Kombinasi
klorampenikol base 5 mg
deksametason sodium phosphat 1
mg
Indexon injeksi 5 mg/ml
Inmatrol tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
Deksamethasone phosphate 1mg
Polimyxin B sulphate 6000 UI
Neomycin base 3,5mg
Polidemisin tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
neomisin sulfat 3.5 mg
polimiksin B sulfat 6000 unit
internasional
deksametason 1 mg
Tobroson tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
Deksketoprofen
Deksketoprofen tablet 25 mg
Deksketoprofen injeksi
Tofedex tab 25 mg
Tofedex inj 50 mg/2ml
Deksklorfeniramin maleat
Ocuson tablet kombinasi :
betametason 0,25mg
deklorfeniramin maleat 2mg
Dekstran
Eyefresh tetes mata tiap ml kombinasi :
HPMC 3.00 mg
Dekstran 70 1.00 mg
Dekstrometorfan
Dextral tablet kombinasi :
dekstrometorfan HBr 10 mg
gliseril guaiakolat 50 mg
fenilpropanolamin HCl 12.5 mg
klorfeniramin maleat 1 mg
Halmezin sirup kombinasi
dekstrometorfan HBr 7,5 mg
bromheksin HCl 4 mg
prometazin HCl 5 mg
amonium klorida 44 mg
natrium sitrat 197 mg
Lacoldin tablet kombinasi
paracetamol 500 mg
Desoksimetason
Desoksimetason krim
Inerson salep 2.5 mg/g
Diacerin
Artrodar kapsul
Diazepam
Stesolid rektal 5 mg/2,5 ml
Stesolid injeksi 2 ml
Analsik tablet kombinasi :
metampiron 500 mg
diazepam 2 mg
Valisanbe tablet 5mg
Valisanbe inj 10 mg/2 ml
Dibukain hidroklorida
Borraginol-N suppositoria kombinasi :
Ekstrak akar litospermi 0,18 mg
etil amino benzoat 20 mg
dibukain hidroklorida 0,5 mg
difenhidamin HCl 0,5 mg
setrimid 2,5 mg
Digoksin
Digoksin tablet 0.25 mg
Fargoxin tablet 0.25 mg
Fargoxin injeksi 0.5 mg/ 2 ml
Diklofenak
Exaflam tablet 50 mg Kalium diklofenak
Flamar tablet 50 mg Natrium diklofenak
Kalium Diklofenak tablet 50
mg
Natrium diklofenak tablet 50
mg
Neurofenac Plus tablet Kombinasi
Natrium diklofenak 50 mg
Pyrodoxol Hydrochloride 50 mg
Thiamine Nitrate 50 mg
Vitamin B12
Noncort tetes mata
Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tablet 50 mg
Dramamine tablet 50 mg
Dramasine tab Kombinasi
dimenhidrinat 50 mg
piridoksin 50mg
Dimetikon
Ultilox sirup tiap 5 ml sirup mengandung:
aluminium hidroksida 250 mg
magnesium hidroksida 250 mg
dimetikon teraktifasi 125 mg
Dimetilpolisiloksan
Disflatyl tablet kunyah 40 mg
Plantacid suspensi 100 ml Tiap 5 ml mengandung
Aluminium hidroksida 300 mg
Magnesium hidroksida 300 mg
Dimetilpolisiloksan 30 mg
Plantacid Forte Suspensi 100
Tiap 5 ml mengandung
ml
Aluminium hidroksida 400 mg
Magnesium hidroksida 400 mg
Dimetilpolisiloksan 100 mg
Plantacid Forte tablet komposisi
Aluminium hidroksida 400 mg
Magnesium hidroksida 400 mg
Dimetilpolisiloksan 100 mg
Diosmectite
Smecta sachet 3 gram
Domperidon
Domperidon tablet 10mg
Dopamin
Udopa injeksi
Dobutamin
Dobutamin HCl injeksi
250mg/5ml
Dutasteride
Avodart kapsul 0.5 mg
Efedrin
Efedrin HCl tablet 25 mg
OBH combi batuk plus flu
tiap 5ml mengandung kombinasi
(dewasa)
ekstrak succus liquiritae 167mg
paracetamol 150mg
amonium klorida 50mg
efedrin HCl 2.5mg
klorfeniramin maleat 1mg
Ephedrine HCl Injeksi 50mg/ml
Vasodrin injeksi Efedrin HCl injeksi 50 mg/ml
Ekstrak akar litospermi
Borraginol-N suppositoria kombinasi :
Ekstrak akar litospermi 0,18 mg
etil amino benzoat 20 mg
dibukain hidroklorida 0,5 mg
difenhidamin HCl 0,5 mg
setrimid 2,5 mg
Borraginol- s (suppositoria) kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.18 mg
prednisolon 1 mg
lidokain 15 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 22
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
etil amino benzoat 20 mg
setrimid 2.5 mg
Borraginol- s (salep) tiap gram mengandung kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.1 mg
prednisolon 0.5 mg
lidokain 7.5 mg
etil amino benzoat 10 mg
setrimid 1.25 mg
Ekstrak belladona
Spasminal tablet kombinasi :
metampiron 500 mg
papaverin HCl 25 mg
belladona ekstrak 10 mg
Ekstrak Plasenta
Bioplacenton gel kombinasi :
ekstrak plasenta 10 %
neomisin sulfat 0.5 %
Moloco B 12 tablet kombinasi :
sianokobalamin 20 mcg
ekstrak plasenta 15 mg
Laktafit kaplet kombinasi :
sianokobalamin 20 mcg
ekstrak plasenta 15 mg
tribasic kalsium fosfat 12 mg
Eperison HCl
Eperison tablet 50 mg
Eprinoc tablet 50 mg
Epsonal tablet 50 mg
Epinefrin
Epinefrin injeksi 1 mg/ml
Tiap ml injeksi mengandung
Pehacain injeksi
kombinasi:
lidokain HCl 20 mg
Epinefrin 0,0125mg
Erdosteine
Vestein capsul 300 mg
Lactrin capsul 300 mg
Eritromisin
Erysanbe tablet kunyah 200
mg
Erysanbe tablet 500 mg
Estazolam
Esilgan tablet 1 mg
Estradiol
Cyclofem kombinasi:
medroksiprogesteron asetat 25 mg
estradiol cypionate 5 mg
Etambutol
Etambutol tablet 500 mg
Santibi plus tablet kombinasi:
etambutol HCl 250 mg
isoniazid (INH) 100 mg
piridoksin HCl 6 mg
Etoricoxib
Orinox tablet 60 mg
Orinox tablet 90 mg
Famotidin
Famotidin tablet 40 mg
Fenilefrin
Cendo Efrisel Fenilefrin hidroklorida 10%
Nipe drop tiap ml mengandung kombinasi :
paracetamol 120 mg
isotipendil 1 mg
fenilefrin 1 mg
Fenilpropanolamin
Dextral tablet kombinasi :
dekstrometorfan HBr 10 mg
gliseril guaiakolat 50 mg
fenilpropanolamin HCl 12.5 mg
klorfeniramin maleat 1 mg
Lacoldin tablet Kombinasi
paracetamol 500 mg
fenilpropanolamin HCl 12.5 mg
dekstrometorfan HBr 15 mg
klorfeniramin maleat 2 mg
Feniltoloksamin
Codipront sirup kombinasi :
codein 11.11 mg
phenyltoloxamine3.67 mg
Fenitoin
Fenitoin kapsul 100 mg
Kutoin kapsul 100 mg
Fenitoin sodium injeksi
50mg/ml
Kutoin injeksi 50mg/ml
Fenobarbital
Fenobarbital tablet 30 mg
Fenobarbital injeksi 50 mg
Sibital injeksi 200 mg/2ml
Fenofibrat
Evothyl kapsul 300 mg hanya untuk
hipertrigliseridimia
Fenofibrat kapsul 100 mg dengan kadar
Fenofibrat kapsul 200 mg trifliserid > 250
micronize g/dL
Fenofibrat kapsul 300 mg
Fenolftalein
Laxadin syrup mengandung kombinasi :
fenolftalein 55 mg
paraffin cair 1200 mg
gliserin 378 mg
Fentanil
Durogesic patch 25 MU
Fentanil injeksi 0.25mg/ml
Fitomenadion
Phytomenadion injeksi 10 mg
Neo-K injeksi 2mg/ml
Fludrokortison asetat
Otopain tetes telinga tiap ml mengandung kombinasi :
polimiksin B sulfat 10.000 unit
neomisin 5 mg
fludrocortison asetat 1 mg
lidokain 40 mg
Flukonazol
Flukonazol infus 200mg/100ml
Flunarizin
Flunarizin 5 mg
Fluoxetine
Noxetin tablet 20 mg
Flutikason propionat
Flixotide nebul 0.5 mg/2ml tidak untuk
rumatan terapi
asma dengan
dosis: hari pertama
maks 5 vial/hari
selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari
Flixotide inhaler 50 mcg
Flutikason furoate
Avamys nasal spary 27,5
μg/semprot
Fondaparinux
Arixtra injeksi 2.5mg/0.5mg
Fosfomisin
Fosfomisin injeksi 1 g
Fosmisin injeksi 2 g
Fosmidex injeksi 2 g
Furosemid
Furosemid tablet 40 mg
Farsik tablet 40 mg
Farsik injeksi 10 mg/ml
Furosemid injeksi 40 mg
Uresik tablet 40 mg
Gabapentin
Gabapentin kapsul 300 mg
Tineuron kapsul 300 mg
Gentamisin
Diprogenta Krim Mengandung kombinasi :
Betametason dipropionat
gentamisin sulfat
Gentamicin injeksi 80mg/2ml
Gentamycin salep kulit 5%
Gentamycin tetes mata 0,3%
Genoin salep mata 0.3%
Genoin tetes mata
Genoin salep kulit
Sagestam salep kulit
Sagestam salep mata
Sagestam tetes mata
Sagestam injeksi 80mg/2ml
Glimepirid
Amadiab tablet 1 mg
Glimepirid tablet 1 mg
Glimepirid tablet 2 mg
Glamarol tablet 2 mg
Gliquidon
Gliquidon tablet 30 mg
Glurenorm tablet 30 mg
Gliklazide
Glucodex tablet 80 mg
Glukolos tab 80 mg
Gramisidin
Polygran tetes mata tiap ml mengandung kombinasi :
polimiksin B 10000 unit internasional
neomisin sulfat 2.5 mg
gramisidin 0.025mg
Gliseril guaiaikolat
Allerin sirup kombinasi :
difenhidramin HCl 12.5 mg
guaifenesin 50 mg
natrium sitrat 180 mg
pseudoefedrin HCl 15 mg
Comtusi sirup Kombinasi
oksomemazin 1.65 mg
gliseril guaiakolat 33,3 gr
Dextral tablet kombinasi :
dekstrometorfan HBr 10 mg
gliseril guaiakolat 50 mg
Gliserin
Laxadin syrup mengandung kombinasi :
fenolftalein 55 mg
paraffin cair 1200 mg
gliserin 378 mg
Glisin
Proxime tab Kombinasi
asam asetil salisilat 100 mg
glisin 45 mg
Cernevit injeksi Kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 31
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
asam folat 414 µ
glisin 250 mg,
glycocol ic acid 140 mg
soybean lesitin 112,5 mg
biotin 69 µg
Stronger Neo Minophagen C
tiap 20 ml mengandung kombinasi
injeksi 20 ml
asam glizirizinat 53 ml
glisin 400 mg
L-sistein hidroklorida 20 mg
Granisetron
Granopi tablet 1 mg
Granovell injeksi
Glukosa
Oralit sachet tiap sachet kombinasi
Natrium 0.70 g
Kalium klorida 0.3 g
Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g
Glukosa anhidrat
Pharolit sachet tiap sachet kombinasi :
Natrium klorida 3,5 g
Na sitrat 2,5 g
KCl 1,5 g
Glukosa 20 g
Dehydralit larutan tiap 200 ml mengandung kombinasi
natrium 75 mEq/L
kalium 20 mEq/L
klorida 65 mEq/L
sitrat 10 mEq/L
Hemofilus Influenza B
Broncho Vaxom Children Mengandung :
Haemophillus influenzae B
Standardized Om-85 Lyophillizated
Heparin Natrium
Thrombophob gel 200 unit /g
Inviclot 5000 iu/ml
Hioscin-N-Butilbromid
Gitas plus kaplet kombinasi :
Hyoscine-N-butilbromid 10 mg
paracetamol 500mg
Buscopan tablet 10 mg
Scopma plus tablet kombinasi :
Hyoscine-N-butilbromid 10 mg
paracetamol 500mg
Gitas injeksi 20 mg/ml
Scopamin injeksi 20 mg/ml
Hidroklorotiazida
Hidroklorotiazida tablet 25mg
Heksetidin
Hexadol Solution
Hidrokortison
Hidrokortison krim 2.5 %
Fartison injeksi 100 mg/ml
Hipromellosa
Eyefresh tetes mata tiap ml kombinasi :
HPMC 3.00 mg
Dekstran 70 1.00 mg
Homoklorsiklizin
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 33
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Homoclomin tablet 10 mg
Ibuprofen
Ibuprofen tablet 200 mg
Fenatic tablet 400 mg
Iprox sirup 60 ml
Imunoglobulin Tetanus
Manusia
Tetagam injeksi 250 unit /ml untuk luka baru
terkontaminasi
pada pasien
dengan riwayat
vaksinasi tetanus
yang tidak
diketahui/lengkap
atau untuk pasien
dengan manifestasi
klinik tetanus
Isofluran
hanyauntuk
tindakan anestesi
dan peresepan
Isofluran hanya boleh
dilakukan oleh
dokter spesialis
anestesi
Isoniazid
Isoniazid tablet 100 mg
Isoniazid tablet 300 mg
Pehadoxin forte tablet Kombinasi
isoniazid 400 mg
piridoksin 10 mg
Santibi plus kombinasi:
etambutol HCl 250 mg
isoniazid (INH) 100 mg
piridoksin HCl 6 mg
Isosorbid dinitrat
ISDN tablet 5 mg
Farsorbid tablet 5 mg
Cedocard tablet 5 mg
Cedocard tablet 10 mg
Cedocard injeksi 1mg/ml
Isotipendil
Nipe drop tiap ml mengandung kombinasi :
paracetamol 120 mg
isotipendil 1 mg
fenilefrin 1 mg
tiap 5 ml sirup mengandung
Transpulmin sirup
kombinasi :
pipazetat 10 mg
isotipendil 2 mg
liquorice ekstrak 50 mg
gliseril guaiakolat 25 mg
Insulin Aspart
Novorapid injeksi 100 unit/ml
Novomix injeksi 100unit/ml soluble insulin aspart/
protamin crystallised insulin aspart
Insulin Detemir
Levemir injeksi 100 unit/ml
Insulin Glargine
Sansulin Log G
Insulin Human
Actrapid
Sansulin N
Sansulin R
Kalium iodida
Catarlent tetes mata tiap ml mengandung kombinasi :
kalium iodida 5.0 mg
Vitrolenta tetes mata mengandung
kalium iodida
natrium iodida
Kalium klorida
KCl injeksi 7.46 % 25 ml
Oralit sachet tiap sachet kombinasi
Natrium 0.70 g
Kalium klorida 0.3 g
Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g
Glukosa anhidrat
Pharolit sachet tiap sachet kombinasi :
Natrium klorida 3,5 g
Na sitrat 2,5 g
KCl 1,5 g
Glukosa 20 g
Dehydralit larutan tiap 200 ml mengandung kombinasi
natrium 75 mEq/L
kalium 20 mEq/L
klorida 65 mEq/L
sitrat 10 mEq/L
glukosa 75 mEq/L
Cendo Lyteers tetes mata kombinasi :
natrium klorida
Kalium klorida
Kalsitriol
Elkana tablet Kombinasi
dibasik Ca fosfat 200 mg
kalsium laktat 100 mg
piridoksin 20 mg
asam askorbat 25 mg
a. untuk kanker
Kapesitabin
kolorektal
b. untuk kanker
Xeloda payudara
metastase
Karbimazol
Neo Mercazole
Karbon Aktif
Norit
Kanamisin
Kanamisin injeksi 1 g
Kandesartan xiletil
Candesartan tablet 8 mg
Candesartan tablet 16 mg
Canderin tablet 8 mg
Canderin tablet 16 mg
Kaptopril
Kaptopril tablet 12.5 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Tensicap tablet 12.5 mg
Tensicap tablet 25 mg
Karbazokrome natrium
sulfonat
Adona (AC-17) injeksi 25mg /
5 ml
Crome injeksi 5 mg/ml
Karbamazepin
Bamgetol 200
Ketamin Injeksi
Ketalar injeksi/1ml
Ketokonazol
Formyco tablet 200 mg
Formyco krim 2%
ketokonazol tablet 200 mg
Ketokonazol krim 2%
Ketoprofen
Ketoprofen tablet
Kaltrofen suppositoria
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 39
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Kaltrofen gel 0.025g/g
Ketorolak
Ketorolak tablet 10 mg
2 - 3 ampul / hari.
Ketorolak injeksi 30 mg/ml
Max 2 hari
Lactopain injeksi 30 mg/ml
Teranol tablet 10 mg
Rativol injeksi
Ketotifen
Intifen tablet 1 mg
Kitosan
Mediclore Kombinasi :
Poloxamer
Chitosan
klidinium bromida
Braxidin tablet kombinasi :
klordiazepoksid 5 mg
klidinium bromida 2.5 mg
Klindamisin
Clinium kapsul 300 mg
Klindamisin kapsul 150 mg
Klindamisin kapsul 300 mg
Lando kapsul 300 mg
Klobazam
Clobazam tablet 10mg
Klonidin
Klonidin tablet 0.15 mg
Kloramfenikol
Chloramphenicol sirup
Colsancetine kapsul 250 mg
Colsancetine suspensi 125 mg
/ 5 ml
Colme tetes mata 0.5 %
Colme Tetes Telinga
Erlamycetin Plus tetes mata tiap ml mengandung kombinasi :
kloramfenikol 5 mg
deksametason natrium fosfat 1 mg
Erlamycetin tetes telinga
Klordiazepoksid
Braxidin tablet kombinasi :
klordiazepoksid 5 mg
klidinium bromida 2.5 mg
Klorfeniramina Maleat
CTM tablet 4 mg
Demacolin tablet kombinasi :
parasetamol 500 mg
Pseudoephedrine HCl 7.5 mg
chlorphenamine maleate 2 mg
Dextral tablet kombinasi :
dekstrometorfan HBr 10 mg
gliseril guaiakolat 50 mg
fenilpropanolamin HCl 12.5 mg
klorfeniramin maleat 1 mg
Lacoldin tablet kombinasi :
paracetamol 500 mg
dekstrometorfan 15 mg
klorfeniramina maleat 2 mg
Promedex tablet kombinasi :
dekstrometorfan 15 mg
gliseril guaiakolat 100 mg
Klorheksidin glukonat
Minosep gargle
Klomifen sitrat
Blesifen tablet 50 mg
Profertil tablet 50 mg
Provula tablet 50 mg
Klozapin
Sizoril tablet 25 mg
Kodein
Codein tablet 10 mg
Codikaf tablet 10 mg
Codipront sirup kombinasi :
codein 11.11 mg
phenyltoloxamine3.67 mg
Kolekalsiferol
Hemobion kapsul kombinasi :
besi fumarat 360 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 42
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
asam folat 1.5 mg
sianokobalamin 15 mcg
kalsium karbonat 200 mg
kholekalsiferol 400 unit internasional
asam askorbat 75 mg
Kolestiramin
Sequest 4 g/sachet
L-Ornitin L- Aspartat
Hepamerz granul 3g/5g
Hepamerz injeksi 5 g/10ml
Laktulosa
Constipen sirup
Lacons sirup
Lansoprazol
Lansoprazol kapsul 30 mg
Lapraz kapsul 30 mg
Lasgan kapsul 30 mg
Prosogan FD tablet 30 mg
Prosogan injeksi 30 mg
Leuprolid asetat
Endrolin 3.75 mg injeksi
Levobupivacain
Levica injeksi
Levodopa
Leparson tablet kombinasi :
leparson 100 mg
benserazide 25 mg
Levofloksasin
tidak digunakan
levofloksasin tablet 500 mg untuk pasien usia
Cravox tablet 500 mg <18 tahun dan ibu
hamil
Lefos tablet 500 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 43
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Cravit infus 500 mg
Cravit infus 750 mg
Cravit Tetes Mata
Cravox infus 500 mg
Levocin infus
Levocin eye drop
Levofloksasin infus 500 mg
Levofloksasin infus 750 mg
Prolecin infus 500 mg
Cendo LFX tetes mata 5mg/ml
Levotiroksin
Euthyrox tablet
Lidokain
Borraginol- s (suppositoria) kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.18 mg
prednisolon 1 mg
lidokain 15 mg
etil amino benzoat 20 mg
setrimid 2.5 mg
Borraginol- s (salep) tiap gram mengandung kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.1 mg
prednisolon 0.5 mg
lidokain 7.5 mg
etil amino benzoat 10 mg
setrimid 1.25 mg
Lidodex Lidokain Hidroklorida 50 mg/ml
Lidokain injeksi 20 mg/ml
Pehacain injeksi tiap ml injeksi kombinasi :
lidokain 20 mg
epinephrin 0.0125 mg
Otopain tetes telinga tiap ml mengandung kombinasi :
polimiksin B sulfat 10.000 unit
neomisin 5 mg
fludrocortison asetat 1 mg
lidokain 40 mg
Lisinopril
Lisinopril tablet 10 mg
Interpril tablet 5 mg
Interpril tablet 10 mg
Tensinop tablet 5 mg
Tensinop tablet 10 mg
Loperamid
Loperamid tablet 2 mg
Lodia tablet 2 mg
Loratadin
Alloris tablet 10 mg
Loratadin tablet 10 mg
Inclarin tablet 10 mg
Losartan
Losartan tablet 50 mg
Insaar tablet 50 mg
Magnesium hidroksida
Acitral tablet kombinasi :
aluminium hidroksida 200mg
magnesium hidroksida 200mg
simetikon 20mg
Antasida DOEN tab/sirup tiap tablet/tiap 5 ml mengandung :
aluminium hidroksida 200 mg
magnesium hidroksida 200 mg
Acitral suspensi tiap 5 ml mengandung kombinasi :
gel aluminium hidroksida kering 200
mg
magnesium hidroksida 200 mg
simetikon 20 mg
Lagesil suspensi tiap 5 ml mengandung kombinasi :
aluminium hidroksida 250 mg
Mangan sulfat
Biosanbe kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobaliamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1 mg
Inbion kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
Manitol
Manitol infus 20 %
Mebhidrolin napadisilat
Interhistin tablet 50 mg
Medroksiprogesteron Asetat
Cyclofem kombinasi:
medroksiprogesteron asetat 25 mg
estradiol cypionate 5 mg
Triclofem
Megestrol acetat
Tracetate tablet
Tracetate suspensi 40 mg/ml
Mekobalamin
Lapibal kapsul 500 µg
Lapibal injeksi 500 µg/ml
Megabal kapsul 500 µg
Mecobalamin kapsul 500 µg
Mecobalamin injeksi 500 µg/ml
Meloksikam
Meloksikam tablet 15 mg
Meloxin tablet 15 mg
Nucoxi tablet 15 mg
Ostelox tablet 15 mg
Metampiron
Analsik kombinasi :
metampiron 500 mg
diazepam 2 mg
Antalgin tablet 500 mg
Antrain tablet 500 mg
Antrain injeksi 500 mg/ml
Neurosanbe plus tablet kombinasi :
tiamin 50 mg
piridoksin 100 mg
sianokobalamin 100 mcg
metampiron 500 mg
Novalgin sirup 250 mg/ 5ml
Spasminal tablet kombinasi :
metampiron 500 mg
papaverin HCl 25 mg
belladona ekstrak 10 mg
Santagesik injeksi 500 mg/ ml
Xylomidone tiap ml injeksi mengandung :
metampiron 250 mg
aminofenazon 50 mg
silokain hidroklorida 15 mg
Metformin
Forbetes tablet 500 mg
Forbetes tablet 850 mg
Glucophage tablet 500 mg
Glucophage XR kaplet 500 mg
Glucovance tablet kombinasi :
metformin 500 mg
glibenklamid 2.5 mg
Metformin tablet 500 mg
Metildopa
Dopamet tablet 250 mg
Metilprednisolon
Metilprednisolon tablet 4 mg
Metilprednisolon tablet 16 mg
Metilprednisolon injeksi 125
mg
Lameson tablet 4 mg
Lameson tablet 16 mg
Lameson injeksi 125 mg/ ml
Sanexon injeksi 125 mg/ml
Methisoprinol
Metisoprinol sirup 250 mg/ 5
ml
Isprinol sirup 250 mg/5ml
Metoklopramida
Damaben drop Pediatric 4 mg/
ml
Damaben sirup 5 mg/ 5 ml
Invomit injeksi 4 mg
Metoklopramida tablet 10 mg
Tomit tablet 10 mg
Tomit injeksi 5 mg/ ml
Metoprolol tartrat
Fapresor injeksi 5 ml
Metronidazol
Flagystatin Ovula Tiap Ovula mengandung :
Metronidazol 500 mg
Nistatin 100.000 IU
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol infus 500 mg/
100 ml
Mometasone
Elok krim 1 %
Misoprostol
Inflesco tablet 200 µg
Mikonazol
Mikonazol krim 2 %
Morfin sulfat
hanya untuk
pemakaian pada
tindakan anestesi
Morfin HCL injeksi 10 mg/ ml atau perawatan di
Rumah Sakit atau
nyeri pada
serangan jantung
MST continus tablet 10 mg
Montelukast
Monarin FC tablet
N-asetilsistein
Sistenol kaplet kombinasi :
parasetamol 500 mg
N-acetylcysteine 200 mg
Nafazolin hidroklorida
Vasacon tetes mata mengandung kombinasi
nafazolin hidroklorida
antazolin fosfat
asam borat
Naftidrofuril Oksalat
Praxilene 200CT
Natrium bikarbonat
Meylon 8.4%
Natrium diklofenak
Exaflam tablet 50 mg
Flamar tablet 50 mg
Natrium diklofenak tablet 50
mg
Neurofenac Plus tablet kombinasi
diklofenak natrium 50 mg
piridoksol HCl 50 mg
tiamin 50 mg
piridoksin 1mg
Natrium dokusat
Forumen Ear Drop
Natrium bifosfat
Fleet phosposoda oral salin
tiap 5 ml mengandung kombinasi :
laksatif
natrium bifosfat 2.4 g
dinatrium fosfat 0.9 g
Fleet enema kombinasi :
natrium bifosfat 19 g
dinatrium fosfat 7 g
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 51
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Natrium iodida
Vitrolenta tetes mata Mengandung
kalium iodida
natrium iodida
Natrium klorida
Breathy tetes hidung 6.5
mg/ml
Cendo Lyteers tetes mata kombinasi :
natrium klorida
Kalium klorida
Siloxan Tetes mata
Oralit tiap bungkus mengandung :
natrium klorida 0,52 g
kalium klorida 0.3 g
trinatrium sitrat 0.58 g
glukosa anhidrat 2.7 g
Pharolit sachet tiap sachet kombinasi :
Natrium klorida 3,5 g
Na sitrat 2,5 g
KCl 1,5 g
Glukosa 20 g
Dehydralit larutan tiap 200 ml mengandung kombinasi
natrium 75 mEq/L
kalium 20 mEq/L
klorida 65 mEq/L
sitrat 10 mEq/L
glukosa 75 mEq/L
Natrium Kromolin
Conver Tetes Mata
Natrium sitrat
Allerin sirup kombinasi
difenhidramin HCl 12.5 mg
guaifenesin 50 mg
natrium sitrat 180 mg
pseudoefedrin HCl 15 mg
Halmezyn sirup tiap 5ml mengandung kombinasi
dekstrometorfan HBr 7.5 mg
bromhexin HCl 4mg
prometazin 5mg
amonium klorida 44mg
natrium sitrat 197mg
Microlax enema kombinasi :
natrium lauril sulfat 0.045 g
natrium sitrat 0.450 g
sorbitol 4.465 g
PEG 400 0.625 g
Oralit sachet tiap sachet kombinasi
Natrium 0.70 g
Kalium klorida 0.3 g
Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g
Glukosa anhidrat
Pharolit sachet tiap sachet kombinasi :
Natrium klorida 3,5 g
Na sitrat 2,5 g
KCl 1,5 g
Glukosa 20 g
Dehydralit larutan tiap 200 ml mengandung kombinasi
natrium 75 mEq/L
kalium 20 mEq/L
klorida 65 mEq/L
sitrat 10 mEq/L
glukosa 75 mEq/L
Natrium Warfarin
Simarc tablet 2 mg
Neostigmin
Neostigmin hameln 0.5 mg/ml
Netilmisin
Hypobhac injeksi 150 mg/1,5
ml
Nebivolol
tiap tablet mengandung nebivolol
Nevodio tablet 5 mg
hydrochloride
setara dengan nebivolol 5 mg
Niasin
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Nifedipin
Nifedipin tablet 10 mg
Adalat oros tablet 30 mg
Nikardipin
Nikardipin injeksi 10 mg/ 5 ml
Perdipin injeksi 10 mg/ 5 ml
Nikotinamid
Cernevit injeksi Kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 55
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
asam folat 414 µ
asam pantotenat 17,25 mg
nikotinamida 46µg,
glisin 250 mg,
glycocol ic acid 140 mg
soybean lesitin 112,5 mg
biotin 69 µg
Vit B Kompleks tab tiab tablet mengandung :
tiamin 1 mg
riboflavin 1.5 mg
piridoksin 0,5 mg
nikotinamid 5 mg
kalsium pantotenat 1 mg
Nimodipin
Nimodipin infus 40 mg
Nisergolin
Serolin tablet 10 mg
Nistatin
Kandistatin drop 100.000 unit
/ml
Flagystatin Ovula Tiap ovula mengandung :
metronidazol 500 mg
Nistatin 100.000 IU
Myco Z Krim Tiap gram mengandung
Nistatin 100.000 IU
Zink Oksid 200 mg
Norepineprin
Norepineprin injeksi 4 mg
Noretisteron
Norelut tablet 5 mg
Regumen tablet 5 mg
Noskapin
mercotin drop 10 mg/ml
Ofloksasin
Ofloksasin tablet 400 mg Tidak untuk pasien
usia <18 tahun dan
ibu hamil
Tarivid tetes telinga
Omeprazol
Omeprazol kapsul 20 mg
Pumpitor kapsul 20cmg
Omeprazol injeksi 40 mg
Gastrofer injeksi 40 mg
Pumpitor injeksi 40mg
Ondansetron
Ondansetron tablet 4 mg
Invomit tablet 4 mg
Ondansetron injeksi 2mg/ml
Invomit injeksi 2mg/ml
Cedantron injeksi 2mg/ml
ODR injeksi 2mg/ml
ODR sirup 4mg/5ml
Trovensis injeksi 4 mg/ml
Oksomemazin
Comtusi sirup tiap 5ml mengandung kombinasi :
oksomemazin 1.65 mg
gliseril guaiakolat 33.3 mg
Oksimetazolin HCl
Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep kulit
Oksitosin
Santocyn injeksi 10 unit /ml
Oktenisid hidroklorida
Kombinasi Oktenisisd Hcl dengan
Octenic Gel
Allantoin
Pantoprazole
Pantopump tablet
Pantopump injeksi
Pantoprazole injeksi
Pumpisel injeksi
Topazol injeksi
Papaverin
Spasminal tablet metampiron 500 mg
papaverin HCl 25 mg
belladona ekstrak 10 mg
Paraffin
Laxadin syrup mengandung kombinasi :
fenolftalein 55 mg
paraffin cair 1200 mg
gliserin 378 mg
Parasetamol
Parasetamol tablet 500 mg
Pamol tablet 500 mg
Sanmol tab
Parasetamol sirup 120 mg/5
ml
Pamol sirup 120 mg/5 ml
Sanmol Forte sirup 120 mg/5
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 58
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
ml
Sanmol drop 60 mg/ 0.6 ml
Paracetamol infus 1000
mg/100 ml
Sanmol infus 1000 mg/100 ml
Pamol suppositoria 125 mg
Pamol suppositoria 250 mg
Eterfix infus 10 mg/ml
Tamoliv infus 1 g
Sistenol kaplet kombinasi :
parasetamol 500 mg
N-acetylcysteine 200 mg
Gitas plus kaplet hyoscine-N-Butilbromide tab 10mg
paracetamol 500mg
Analtram kaplet kombinasi :
tramadol 37,5 mg
parasetamol 325 mg
Patral kaplet kombinasi :
tramadol 37,5 mg
parasetamol 325 mg
Lacoldin tablet kombinasi :
paracetamol 500 mg
fenilpropanolamin HCl 12.5 mg
dekstrometorfan HBr 15 mg
klorfeniramin maleat 2 mg
Nipe drop tiap ml mengandung kombinasi :
paracetamol 120 mg
isotipendil 1 mg
fenilefrin 1 mg
Demacolin tablet kombinasi :
parasetamol 500 mg
Pseudoephedrine HCl 7.5 mg
chlorphenamine maleate 2 mg
OBH combi batuk plus flu tiap 5ml mengandung kombinasi :
ekstrak succus liquiritae 167mg
paracetamol 150mg
amonium klorida 50mg
efedrin HCl 2.5mg
Pektin
Diagit tablet kombinasi :
attapulgit aktif 600 mg
pectin 50 mg
Arcapec suspensi kering tiap 5 ml mengandung kombinasi
attapulgit 600 mg
pektin 50 mg
Phenazopyridine
Nexurin tablet 100 mg
Pensilin
Procaine Penicilin Injeksi
(PPC)
Permetrin
Scabimite Cream
Petidin
Petidin HCL injeksi 50 mg/ml
Clopedin injeksi
Pioglitazon
Deculin tablet 30 mg
Pipazetat
Transpulmin sirup tiap 5 ml sirup mengandung
Pirasetam
Pirasetam kaplet 800 mg
Neurotam kaplet 800 mg
Revolan kaplet 800 mg
Pirasetam kaplet 1200 mg
Neurotam kaplet 1200 mg
piracetam injeksi 3 g/15ml
Neurotam injeksi 3 g/15 ml
Pirazinamid
Pirazinamid tablet 500 mg
Sanazet 500 mg
Piratiazin
Anvomer B6 tablet kombinasi :
piratiazin-8-khloroteofilinat 40 mg
piridoksin 30 mg
Mediamer B6 tablet Kombinasi :
piratiazin teoclate 40 mg
piridoksin HCl 37.5 mg
Piridoksin
Anvomer B6 tablet kombinasi :
piratiazin-8-khloroteofilinat 40 mg
piridoksin 30 mg
Bio ATP tablet kombinasi :
ATP 20 mg
tiamin 100 mg
piridoksin 200 mg
sianokobalamin 200 mcg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 61
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
α tokoferol 30 mg
Dramasine tablet kombinasi :
dimenhidrinat 50mg
piridoksin HCl 50mg
Forneuro tablet kombinasi :
tiamin 100 mg
piridoksin 50 mg
sianokobalamin 100 mg
vit E natural 200 unit internasional
asam Folat 400 mg
Mediamer B6 tablet Kombinasi :
piratiazin teoclate 40 mg
piridoksin HCl 37.5 mg
Neurofenac Plus tablet Kombinasi
diklofenak natrium 50 mg
piridoksol HCl 50 mg
tiamin 50 mg
piridoksin 1mg
Nevradine E kapsul Kombinasi
tiamin 100 mg
piridoksin 200 mg
sianokobalamin 200 μg
α tokoferol 100 unit internasional
Santibi Plus tablet Kombinasi
etambutol HCl 250 mg
isoniazid 100 mg
piridoksin HCl 6 mg
Pehadoxin Forte tablet Kombinasi
isoniazid 400 mg
piridoksin HCl 10 mg
Neurosanbe tablet Kombinasi
tiamin 100 mg
piridoksin 200 mg
sianokobalamin 200 mcg
Neurosanbe 5000 tablet Kombinasi
tiamin 100 mg
piridoksin 100 mg
sianokobalamin 5000 mcg
Pirodoksol hidroklorida
Neurofenac Plus tablet Kombinasi
Natrium diklofenak 50 mg
Pyrodoxol Hydrochloride 50 mg
Thiamine Nitrate 50 mg
Vitamin B12
Pramipexole
Pramipexole 0,12gmg
Treatson
Progesteron
Utrogestan 100 mcg
Utrogestan 200 mcg
Polietlien Glikol
Microlax enema kombinasi :
natrium lauril sulfat 0.045 g
natrium sitrat 0.450 g
sorbitol 4.465 g
PEG 400 0.625 g
Poloxamer
Mediclore kombinasi :
Poloxamer
Chitosan
Pseudoefedrin HCl
Alco Plus Sirup 100 ml Tiap 5 ml mengandung
Pseudoephedrine HCl 30 mg
Brompheniramine maleate 2 mg
Allerin sirup kombinasi :
difenhidramin HCl 12.5 mg
guaifenesin 50 mg
Piroksikam
Piroksikam tablet 10 mg
Counterpain PXM Mengandung kombinasi
Mentol
Eugenol
Metil salisilat
Piroksikam
Polidokanol
Venodenol injeksi
Polimiksin B
Potassium klorid
KSR tablet 600 mg
Povidon iodida
Povidon iodida 10 % 1000 ml
Povidon iodida 10 % 300 ml
Betadin 10 % 30 ml
Prednison
Prednison tablet 5 mg
Borraginol- s (suppositoria) kombinasi :
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 66
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
ekstrak Lithospermi radix 0.18 mg
prednisolon 1 mg
lidokain 15 mg
etil amino benzoat 20 mg
setrimid 2.5 mg
Borraginol- s (salep) tiap gram mengandung kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.1 mg
prednisolon 0.5 mg
lidokain 7.5 mg
etil amino benzoat 10 mg
setrimid 1.25 mg
Propanolol
Propranolol tablet 10 mg
Propranolol tablet 40 mg
Propilitiourasil
Propilitiourasil tablet 100 mg
Pregabalin
Prelin tablet 75 mg
Quetiapin Fumarat
Seroquel XR
Ranitidin
Ranitidin tablet 150 mg
Acran tablet 150 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/ml
Acran injeksi 25mg/ ml
Ramipril
Rebamipid
Rebamipid tablet 100 mg
Rebamid tablet 100 mg
Riboflavin
Alinamin F tablet kombinasi :
thiamin tetrahidrofurfuril disulfid HCl
50 mg
riboflavinum 5.0 mg
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Cernevit injeksi Kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
asam folat 414 µ
asam pantotenat 17,25 mg
nikotinamida 46µg,
glisin 250 mg,
Rifampisin
Rifampisin tablet 450 mg
Rifamtibi tablet 450mg
Rifampisin tablet 600 mg
Rifamtibi tablet 600mg
Risedronate
Ristonate tablet 35 mg
Risperidon
Risperidon tablet tablet 2 mg
Rokuronium bromida
Noveron injeksi 50 mg/ 5 ml hanya untuk
tindakan anestesi
dan pasien ICU
yang memerlukan
karena
menggunakan
ventilator
Salbutamol
Salbutamol tablet 2 mg
Salbutamol tablet 4 mg
Lasal kapsul 2 mg
Lasal ekspektoran sirup tiap 5 ml mengandung :
salbutamol 2 mg
gliseril guaiakolat 75 mg
tiap vial mengandung 3 mg
Ventolin Nebules 2.5
salbutamaol sulfat setara
Salmeterol
Kombinasi salmeterol dengan
Seretide diskus
Flutikason propionat
Sefaleksin
Cephalexin kapsul 500 mg
Sefazolin maksimal
peresepan 1 x 24
jam, digunakan
Cefazolin injeksi 1g pada profilaksis
bedah
Sefepim
Cefepim injeksi 1g
Ceforim injeksi 1g
Cefim injeksi 1 g
Fourcef injeksi 1g
Sefiksim
Cefixim kapsul 100 mg
Cefila kapsul 100 mg
Ceptik kapsul 100 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 70
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Cefspan kapsul 100 mg
Cefila sirup kering 100 mg/5ml
Cefspan sirup kering 100 mg/5
ml
Cefixime sirup kering 100 mg/
5 ml
Sporetik kapsul 50 mg
Sporetik kapsul 100 mg
Sporetik kapsul 200 mg
Sevofluran
hanya untuk
tindakan anestesi
dan peresepan
Sevofluran injeksi hanya boleh
dilakukan oleh
dokter spesialis
anestesi
Sefoperazon
Cefoperazon 1 gr injeksi
Sefoperazon sulbactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Cefobactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Cebactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Simextam injeksi kombinasi :
sefoperazon 0.5 g
sulbaktam 0.5 g
Sefotaksim
Cefotaxim injeksi 1 g
Taxegram injeksi 0.5 g
Taxegram injeksi 1 g
Seftazidim
Ceftazidim injeksi 1 g
Seftizoksim
Ceftizoxim injeksi 1 g
Cefim injeksi 1 g
Seftriakson
Ceftriaxon injeksi 1 g
Broadced injeksi 1 g
Cefxon injeksi 1 g
Terfacef injeksi 1 g
Starxon Injeksi 1 gr
Sefuroksim
Anbacim injkesi
Seleksoksib
Celebrex kapsul 100 mg
Setirizin
Cetirizin tablet 10 mg
Cetirizin sirup
Cerini sirup
Tiriz tablet 10 mg
Intrizin drop 10 mg/ml
Ryvel sirup 1mg/ml
Setrimid
Borraginol-N suppositoria kombinasi :
Ekstrak akar litospermi 0,18 mg
etil amino benzoat 20 mg
dibukain hidroklorida 0,5 mg
difenhidamin HCl 0,5 mg
setrimid 2,5 mg
Borraginol- s (suppositoria) kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.18 mg
prednisolon 1 mg
lidokain 15 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 72
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
etil amino benzoat 20 mg
setrimid 2.5 mg
Borraginol- s (salep) tiap gram mengandung kombinasi :
ekstrak Lithospermi radix 0.1 mg
prednisolon 0.5 mg
lidokain 7.5 mg
etil amino benzoat 10 mg
setrimid 1.25 mg
Sianokobalamin
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Bio ATP tablet kombinasi
sianokobalamin0 200 mcg
tiamin 100 mg
piridoksin 200 mg
ATP 20 mg
α tokoferol 30 mg
Cernevit injeksi Kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
Silostazol
Cilostazol tablet 100 mg
Naletal tablet 50 mg
Naletal tablet 100 mg
Silokain hidroklorida
Xylomidone tiap ml injeksi mengandung :
metampiron 250 mg
aminofenazon 50 mg
silokain hidroklorida 15 mg
Simetikon
Acitral tablet kunyah kombinasi :
simetikon 20 mg
aluminium hidroksida 200 mg
magnesium hidroksida 200 mg
Acitral suspensi tiap 5 ml suspensi kombinasi :
simetikon 20 mg
gel aluminuim hidroksida kering 200
mg
magnesium hidroksida 200 mg
Sanmag suspensi tiap 5 ml suspensi kombinasi :
simetikon 25 mg
magnesium trisilikat 325 mg
aluminium hidroksida dry gel 325 mg
Simvastatin
Simvastatin tablet 10 mg
Simvastatin tablet 20 mg
Siproheptadin
Heptasan tablet 4 mg
Somatostatin
Somatostatin injeksi 3 mg
Sorbitol
Biosanbe kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobaliamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1 mg
Inbion kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 77
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
sianokobalamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1mg
Microlax enema kombinasi :
natrium lauril sulfat 0.045 g
natrium sitrat 0.450 g
sorbitol 4.465 g
PEG 400 0.625 g
Futrolit infus tiap 500 ml mengandung kombinasi
natrium klorida 1.812 g
kalium klorida 0.671 g
kalsium klorida 0.147 g
magnesium klorida 0.305 g
natrium asetat 2.586 g
sorbitol 25 g
air untuk injeksi ad 500 ml
Sulbaktam
Bactesyn injeksi 1.5g Kombinasi
ampisilin 1g
sulbactam 500mg
Cefobactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Cebactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Cinam injeksi Kombinasi
ampisilin 1g
sulbactam 500mg
Sefoperazon sulbactam injeksi kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Sulbacef kombinasi :
sefoperazon 500 mg
sulbaktam 500 mg
Simextam injeksi kombinasi :
sefoperazon 0.5 g
Sulfalazin
Sulcolon tablet 500 mg
Sulfametoksazol
Kotrimoksazol tablet kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
Sanprima Forte kaplet kombinasi :
sulfametoksazol 800 mg
trimetoprim 160 mg
Trimoksul sirup tiap 10 ml mengandung :
sulfametoksazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
Sulpirida
Dogmatil kapsul 50mg
Sukralfat
Sukralfat suspensi 100 ml
Episan suspensi 500 mg/ 5 ml
Inpepsa suspensi 500 mg/ 5
ml
Nucral suspensi 500 mg/ 5 ml
Ulcera sirup 100 ml
Spironolakton
Spironolakton tablet 25 mg
Spironolakton tablet 100 mg
Letonal tablet 25 mg
Letonal tablet 100 mg
Spirola tablet 25 mg
Streptokinase
Fibrion injeksi
Tamsulosin HCl
Harnal D tablet 0.2 mg
Prostam SR tablet 0.4 mg
Tembaga sulfat
Biosanbe kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobaliamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1 mg
Inbion kapsul kombinasi :
besi ( II ) gluconat 250 mg
mangan sulfat 0.2 mg
tembaga sulfat 0.2 mg
asam askorbat 50 mg
sianokobalamin 7.5 mcg
sorbitol 25 mg
asam folat 1mg
Terbutalin
Nairet tablet 2.5 mg
Nairet injeksi 0.5 mg/ml
Tetrakain
Pantocain tetes mata 0,5%
Tetrahidrazolin hidroklorida
Cendo statrol tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
polimiksin B sulfat 16.250 unit
neomisin 3.5 mg
tetrahidrazolin HCl 0.25 mg
Tiamfenikol
Tiamfenikol kapsul 500 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 80
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
Biothicol kapsul 500 mg
Thiamicyn sirup 125 mg/ 5 ml
Tiamin
Furamin injeksi
Bio ATP tablet kombinasi :
ATP 20 mg
tiamin 100 mg
piridoksin 200 mg
sianokobalamin 200 mcg
α tokoferol 30mg
Alinamin F tablet kombinasi :
thiamin tetrahidrofurfuril disulfid HCl
50 mg
riboflavinum 5.0 mg
Becom-zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 unit internasional
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niacin 100 mg
Cernevit injeksi kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
asam folat 414 µ
Teofilin
Theobron kapsul 130 mg
Tobramisin
Tobroson tetes mata tiap ml mengandung kombinasi
tobramisin 3.0 mg
deksametason 1 mg
Timolol maleat
Cendo timol tetes mata 0.5 %
Tramadol
Tramadol tablet 50 mg
Tradosik tablet 50 mg
Tramadol injeksi 100 mg/ 2 ml
Tradosik injeksi 100 mg/ 2 ml
Analtram kaplet kombinasi :
tramadol 37,5 mg
parasetamol 325 mg
Patral kaplet kombinasi :
tramadol 37,5 mg
parasetamol 325 mg
Trinatrium sitrat
Oralit tiap bungkus mengandung :
natrium klorida 0,52 g
Thiamizole
Thyrozol tablet 10 mg
Triamsinolon
Triamsinolon tablet 4 mg
Trilac tablet 4 mg
Kenalog in orabase 0.1 %
pasta mulut
Flamicort injeksi
Trifluoperazin
Trifluoperazin tablet 5 mg
Stelosi tablet 5 mg
Triheksifenidil
Triheksifenidil tablet 2 mg
Arkine tablet 2 mg
Trimetazidin 2 HCl
Trizedon MR tablet 35 mg
Trimetoprim
Kotrimoksazol tablet kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
Sanprima Forte kaplet kombinasi :
sulfametoksazol 800 mg
trimetoprim 160 mg
Trimoksul sirup tiap 10 ml mengandung :
sulfametoksazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
Triprolidin
Lapifed tablet kombinasi
Tropikamid
Cendo mydriatyl tetes mata
0.5 %
Valsartan
Diovan tablet 160 mg
Vitamin A
Vitamin A dan Oksimetazolin
Asthenof Tetes Mata
hidroklorida
Cernevit injeksi kombinasi
vitamin A 3.500 unit internasional
vitamin D3 200 unit internasional
α tokoferol 11.2 unit internasional
asam askorbat 125 mg
tiamin 3.51 mg
vitamin B2 4.14 mg
vitamin B3 46 mg
vitamin B5 17.25 mg
piridoksin 4.53 mg
sianokobalamin 6 µg
asam folat 414 µ
asam pantotenat 17,25 mg
nikotinamida 46µg,
glisin 250 mg,
glycocol ic acid 140 mg
soybean lesitin 112,5 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 85
NAMA OBAT KETERANGAN RESTRIKSI
biotin 69 µg
Vitamin A kapsul 100.000 ui
Vitamin A kapsul 200.000 ui
Zink
Zinc tablet 20 mg
Interzinc sirup 10 mg/ 5 ml
L zinc sirup 10 mg/5 ml
Becom-Zet kaplet kombinasi :
α tokoferol 30 mg
asam askorbat 750 mg
tiamin 15 mg,
vit B2 15 mg
piridoksin 20 mg
sianokobalamin 12 mcg
asam folat 400 mcg
asam pantotenat 20 mg
Zn 22.5 mg
niasin 100 mg
Myco Z Krim Tiap gram mengandung
Nistatin 100.000 IU
Zink Oksid 200 mg
l-arginin 1.35 g
l-histidin 0.65 g
l-isoleusin 2.05 g
l-leusin 2.05 g
l-lisin 3.1 g
l-metionin 1.2 g
l-fenilalanin 1.45 g
l-treonin 0.9 g
l-triptofan 0.3 g
l-valin 1.00 g
glisin 1.7 g
air untuk injeksi ad 500 ml
Aminoleban infus tiap 500 ml mengandung kombinasi
l-treonin 2.25 g
L-Serin 2.5 g
l-prolin 4.0 g
l-sistein 0.2 g
asam aminoasetat 4.5 g
L-Alanin 3.75 g
l-valin 4.20 g
l-metionin 0.5 g
l-isoleusin 4.5 g
l-leusin 5.5 g
l-fenilalanin 0.5 g
l-triptofan 0.35 g
l-histidin 1.6 g
lisin 3.8 g
l-arginin 3.65 g
air untuk injeksi ad 500 ml
Amiparen infus tiap 500 ml mengandung kombinasi
l-leusin 7 g
l-isoleusin 4 g
l-valin 7 g
lisin asetat 7.4 g
l-treonin 2.85 g
l-triptofan 1 g
l-metionin 1.95 g
l-fenilalanin 3.5 g
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 89
NAMA INFUS KOMPOSISI RESKTRIKSI
l-sistein 0.5 g
l-tirosin 0.25 g
l-arginin 5.25 g
l-histidin 2.5 g
l-alanin 4 g
l-histidin 2.5 g
l-alanin 4 g
l-prolin 2.5 g
l-serin 1.5 g
asam aminoasetat 2.95 g
L-Asam aspartat 0.5 g
l-asam glutamat 0.5 g
air untuk injeksi ad 500 ml
Aminosteril infant 6% tiap 1000 ml mengandung kombinasi
l-leusin 7.8 g
l-isoleusin 4.8 g
l-lisin asetat 7.2 g
l-metionin 1.872 g
l-fenilalanin 2.25 g
l-treonin 2.64 g
l-triptofan 1.206
l-valin 5.4 g
l-arginin 4.5 g
l-histidin 2.856 g
glisin 2.49 g
taurin 0.241 g
l-serin 4.602 g
l-alanin 5.58 g
l-prolin 5.826 g
n-asetil sistein 0.42 g
l-sistein 1.572 g
air untuk injeksi ad 500 ml
Benutrion VE tiap 250 ml mengandung kombinasi
l-isoleusin 0.628 g
l-leusin 0.698 g
l-lisin 0.523 g
l-metionin 1.244 g
l-fenilalanin 0.454 g
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 90
NAMA INFUS KOMPOSISI RESKTRIKSI
l-treonin 0.436 g
l-triptofan 0.140 g
l-valin 0.523 g
l-arginin 0.872 g
l-histidin 0.175 g
l-alanin 2.314 g
l-asam aspartat 1.012 g
n-asetil sistein 0.042 g
l-asam glutamat 2.375g
glisin 0.962 g
l-prolin 1.047 g
n-asetil l-tirosin 0.086 g
nikotinamid 0.015 g
piridoksin 0.010 g
riboflavin 0.625 g
kalium hidroksida 0.351 g
natrium hidroksida 0.300 g
magnesium asetat 0.134 g
kalsium klorida 0.300 g
air untuk injeksi ad 500 ml
CAIRAN KRISTALOID
D 5 % infus 500 ml
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 91
NAMA INFUS KOMPOSISI RESKTRIKSI
CAIRAN KOLOID
Biotest 20% Albumin Human
a. Untuk luka bakar tingkat 2(luas diberikan selama 24
Medium Chain
Trigliserida
Lipomed 20% Tiap 1000 ml mengandung kombinasi
soya oil 100 g
medium-chain trigliserida 100 g
egg lesitin 12 g
gliserol 25 g
Asta Plus
Astaxanthin 4 mg membantu memelihara kesehatan
Selenium 15 mcg
vitamin K1 25 mcg
Magnesium 100 mg
Zinc 5 mg
boron 1 mg
Shilajeet (purified) 13 mg
Elkana CL sirup
tiap 5 ml emulsi mengandung kombinasi : membantu memenuhi kebutuhan
vitamin dan kalsium untuk anak -
Vitamin A 2400 unit internasional
anak pada masa pertumbuhan,
Vitamin D 400 unit internasional wanita hamil dan menyusui
COD liver oil 8 mg
DHA 10 mg
AA 15 mg
Ekstrak curcuma 12 mg
Vitamin B1 4 mg
Vitamin B2 1.2 mg
Vitamin B6 1.2 mcg
Vitamin B12 4 mcg
Nikotinamid 16 mg
Kolina 12 mg
Inositol 12 mg
L-lisina HCl 100 mg
Kalsium 33.1 mg
Natrium 5.2 mg
GOS 500 mg
Formuno kapsul
membantu memelihara daya tahan
Asam folat 1 mg
tubuh
Ekstrak kering Phyllanthus niruri 50 mg
Ekstrak kering Black Elderderry 300 mg
Formularium RS ‘Aisyiyah Bojonegoro 2019 | 99
NAMA SUPLEMEN/ KANDUNGAN INDIKASI
Zinc Picolinate 10 mg
Vitamin C 100 mg
Hepabal kapsul
Lesitin 300 mg suplemen hepar
Ekstrak fructus Schisancra 150 mg
Curcuminoid 20 mg
Vitamin B6 2 mg
Hesmin kapsul
Diosmin 450 mg dan hesperidin 50 mg membantu meringankan gejala wasir
HP Pro kapsul
Schisandrae fructus extractum siccum 7.5 mg menghentikan nekroinflamasi hepar,
mencegah kerusakan sel hepar
akibat lipid peroksida dan radikal
bebas, meningkatkan enzym super
oxide dismutase
Interlac sachet
membantu memelihara kesehatan
Lactobacillus reuteri protectis
saluran pencernaan
Interlac drop
membantu memelihara kesehatan
Lactobacillus reuteri protectis
saluran pencernaan
Ketocid kaplet
membantu memenuhi kebutuhan
Kalsium-3-metil-2-okso-valerat 67 mg asam amino dan memelihara
kesehatan
Kalsium-4-metil-2-okso-valerat 101 mg
Kalsium-2-okso-3-fenilpropionat 68 mg
Kalsium-3-metil-2-okso-butirat 86 mg
Kalsium-DL-2-hidroksi-4-(metiltio)-butirat 59 mg
L-Lisin asetat 105 mg
L-Treonin 53 mg
L-Triptofan 23 mg
L-Histidin 38 mg
L-Tirosin 30 mg
Kurkumex tablet
membantu memelihara kesehatan
Curcumae xanthorrhizae rhizome extract 200 mg
hati
Lysine HCl 125 mg
Zinc sulfate 125 mg
L-Bio sachet
Lactobacillus acidophillus memelihara fungsi pencernaan
Lactobacillus casei
Lactobacillus salivarius
Bifidobacterium infantis
Bifidobacterium lactis
Bifidobacterium longum
Lactococcus lactis
L-Core
membantu memelihara kesehatan
D-ribose 5000 mg
tubuh
L-carntine 500 mg
Coenzyme Q10 50 mg
Magnesium 200 mg
Lipro-Q
membantu memelihara kesehatan
Coenzym Q10
tubuh
Lycopene
Natural vitamin E
Ekstrak grape seed
EGCG (Ekstrak green tea)
Maxtoten
membantu memelihara kesehatan
Nattokinase 2460 FU 100 mg
tubuh
Coenzyme Q-10 30 mg
Naturoksi
membantu memelihara kesehatan
Natural astaxanthin tablet 4 mg
tubuh
NATTO-10 kaplet
Nattokinasi (NSK) II 100 mg
Co - Q - 10 30 mg
Nephrolith
membantu meluruhkan batu urin dan
Orthosiphon stamineus folium ekstrak 18 mg
melancarkan buang air kecil
Strobilanthus crispus folium ekstrak 6 mg
Sonchus arvensis folium ekstrak 24 mg
Phyllantus niruri folium ekstrak 2.4 mg
Plantago mayor folium ekstrak 100 mg
Novarol
membantu memenuhi kebutuhan
d-alpha tocopheryl
vitamin E
Nufit kaplet
Echinacea purpurea 500 mg meningkatkan daya tahan tubuh
Pink rose 50 mg
Zn picolinate 10 mg
Selenium 15 mcg
Prohelic kapsul
suplemen & mineral kehamilan dan
Fe fumarate 30 mg
menyusui
folic acid 0.8 mg
niacinamid 30 mg
vitamin B1 6 mg
vitamin B6 5 mg
vitamin B12 0.025 mg
fish oil (10% EPA & 50% DHA) 200 mg
Probiokid sachet
membantu memelihara kesehatan
Lactobacillus helveticus R0052 (60%)
pencernaan
Bifidobacterium Infantis R0033 (20%)
Bifidobacterium bifidum R0071 (20%)
Promavit kapsul
Tuna oil 179 mg suplemen kehamilan dan menyusui
Omega-3 64.5 mg
DHA 48 5 mg
EPA 12.5 mg
Folic acid 400 mcg
Vitamin A 345 IU
Vitamin D3
Rosagen
membantu memelihara kesehatan
Hydrolyzed collagen 5 gram
persendian
Rose hip ekstrak 0.55 gram
Sanfuliq kaplet
Ekstrak Curcuma longa rhizoma (curcuminoid 95%)
membantu memelihara fungsi hati
150 mg
Sylibin phospolipid 140 mg
Ekstrak Schizandrae fructus 135 mg
Choline L- Bitartrat 150 mg
Vitamin B1 1 mg
Vitamin B2 1.2 mg
Vitamin B6 2 mg
Sangobion sirup
suplementasi kebutuhan zat besi dan
Tiap 5 ml mengandung kombinasi :
vitamin
pada keadaan anemia dan masa
Ferrazone 113 mg
pertumbuhan
Vitamin B1 1.0 mg
Vitamin B2 1.0 mg
Vitamin B6 1.5 mg
Vitamin B3 15.0 mg
Vitamin B7 0.3 mg
Stobled kapsul
Radix Et Rhyzoma Notogingseng 130 mg membantu mengurangi nyeri dan
Trombuvit sachet
membantu meningkatkan jumlah
Red Yeast Rice(Angkak)extract 300mg
trombosit
Vipro G
Melindungi tubuh dari
Epigallocatechin gallate 25,000 mcg serangan radikal bebas yang
ditemukan di asap rokok, dll.
Taurine 1,000 mg
Vitamin C 1,000 mg
Zn picolinate 25 mg
AHFC SACHET
Mengandung Kombinasi :
Ekstrak Radiks Astragalus membranaceus 300 mg
membantu memelihara kesehatan
Ekstrak Radiks Salvia miltiorrhiza 200 mg
Ekstrak Radiks Bupluerum chinens 200 mg
Ekstrak Kaulus Spatholobus suberevtus 500 mg
Dismeno kapsul
DLBS 1442 Phaleria macrocarpa 100 mg membantu meredakan nyeri haid
Disolf tablet
membantu melancarkan sirkulasi
DLBS 1033 Lumbricus rubellus 490 mg
darah
Renalof
membantu melancarkan buang air
Ekstrak agropyron repens herba 12 mg
kemih
membantu meluruhkan batu urin
Manitol 88 mg
diginjal dan saluran kemih
Corn starch 200 mg
Talk 25 mg
Renax
membantu meluruhkan batu urin
Sericocalyx folium 162.64 mg
diginjal dan saluran kemih
Orthosipon herba 162.64 mg
Sonchus folium 135.66 mg
Plantago folium 54.34 mg
Unigen Kapsul
Tribulus Terrestris Fructus Extract 100 mg membantu meningkatkan stamina
Muira Puama Lignum Extract 250 mg baik pria maupun wanita
Damiana Folium Extract 100 mg
Panax Ginseng Radix Extract 25 mg
Sanoskin Melladerm
Eco Honey
Gliserin
propilen glikol
PEG 4000
Sanoskin Oxy
O2 (converted to ozone)
olive oil