KONTRIBUTOR MATERI:
2
DAFTAR ISI
I. CODE BLUE SYSTEM (AKTIVASI EMERGENCY, STRATEGI PENCEGAHAN HENTI JANTUNG DAN
AKTIVASI RESPON EMERGENCY RUMAH SAKIT
A. Pendahuluan..............................................................................................................................4
B. Komponen tim…………………………………………………………….……………………………......................…….6
C. Alur Early Warning System……………………………………………………………………………………….............8
D. Alur aktivasi tim sekunder.....................……..……………………………………………………………..….……10
IX. LAMPIRAN
Algoritma henti jantung
Algoritma Takikardia
Algoritma Bradikardia
3
I. EARLY WARNING DAN CODE BLUE SYSTEM
a. Pendahuluan
Patient Safety (keselamatan pasien) merupakan komponen dasar dari pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Prinsip utama pelayanan kesehatan adalah (First, do no harm).
Sehingga program keselamatan pasien harus menjadi prioritas pengembangan untuk dapat
dilakukan secara optimal di rumah sakit, sehingga upaya-upaya dalam peningkatan
keselamatan pasien harus dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
Kejadian kegawatan medis termasuk henti jantung dapat terjadi kapan saja dan di mana
saja, tidak terbatas kepada pasien, tetapi dapat terjadi pada keluarga pasien, bahkan karyawan
rumah sakit. Kebijakan rumah sakit dalam penanganan korban dengan henti jantung tidak
terbatas hanya pada respon terhadap korban dengan henti jantung tetapi juga meliputi strategi
pencegahan yang melibatkan seluruh komponen rumah sakit.
Sistem pengenalan dini penurunan kondisi pasien (early warning system) adalah
komponen pertama dari rantai keselamatan (“Chain of survival). Sistem pencegahan ini
penting mengingat banyaknya kegagalan rumah sakit dalam mengenali secara dini gejala dan
penurunan kondisi pasien, atau bereaksi lambat untuk mencegah kejadian henti jantung.
Sebagian besar kasus kardiorespirasi arrest yang terjadi di rumah sakit secara umum didahului
dengan periode penurunan kondisi klinis yang harus secara dini dikenali.
American Heart Association/European Resuscitation Council tahun 1385 mengharuskan
bahwa setiap rumah sakit harus memiliki sistem respon yang optimal terhadap penurunan
kondisi (pasien kritis) untuk mencegah terjadinya henti jantung baik pada area perawatan
maupun non perawatan. Kementrian kesehatan RI dalam petunjuk akreditasi rumah sakit juga
memberi amanat bahwa pelayanan resusitasi harus seragam di rumah sakit dan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Diperlukan suatu sistem atau strategi terhadap penurunan kondisi pasien di rumah
sakit, resusitasi secara optimal dan memastikan bahwa tindakan bantuan hidup dasar dan
lanjut dilakukan secara efektif terhadap pasien dengan kegawatan medis termasuk kejadian
henti jantung. Sistem ini melibatkan sumber daya manusia yang terlatih, peralatan dan obat-
obatan yang lengkap dengan standar operasional prosedur yang baku, yang disebut dengan
code blue system. Aktivasi code blue system yang ideal harus mampu memfasilitasi
resusitasi pada pasien dengan kegawatan medis dan kondisi henti jantung dengan respon yang
4
adekuat. Meliputi response time, standar tim resusitasi, standar peralatan, dan standar
perawatan paska resusitasi.
Early Warning Score (EWS) adalah suatu alat yang dikembangkan untuk
memprediksi penurunan kondisi pasien yang secara rutin didapatkan dari pemeriksaan tekanan
darah, nadi, kesadaran, sistem pernapasan dan lain-lain. Dengan pengenalan secara dini kondisi
yang mengancam jiwa diharapkan dapat dilakukan respon yang sesuai termasuk melakukan
assessment ulang secara detail, meningkatkan monitoring pasien, melapor ke kepala perawat
atau dokter jaga, melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien atau jika diperlukan aktivasi
Medical emergency team/code blue team apabila memenuhi kriteria pemanggilan. Diharapkan
dengan sistem ini kegawatan secara dini dapat dikenali, dan dapat dilakukan resusitasi segera
serta perawatan pasien sesuai dengan level kegawatannya, apakah dapat dilakukan perawatan
lanjutan di bangsal atau harus dilakukan perawatan di HCU atau ICU.
138
Gambar 2: Code Blue System yang ideal adalah yang mengakomodasi panggilan kegawatan
medis dan henti napas/Jantung.
Secara umum Early warning dan Code blue system rumah sakit akan meningkatkan kemampuan
petugas kesehatan dalam mengenali tanda kegawatan dan aktivasi sistem emergency,
mempercepat Response time, meningkatkan kualitas resusitasi dan penatalaksanaan paska
resusitasi, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien kritis di rumah
sakit.
138
6
c. ALUR/SISTEM EARLY WARNING DAN CODE BLUE DEWASA (gambar 4 )
Langkah-langkah Early Warning System di bangsal perawatan.
1) Pada pasien yang stabil di bangsal (parameter putih (skor 0)), maka monitoring
dan evaluasi dilakukan secara berkala setiap 12 jam, adanya perubahan parameter
fisiologis dan keluhan pasien akan selalu di monitor dan di evaluasi
2) Apabila terjadi penurunan kondisi pasien, maka lakukan pemeriksaan tanda vital secara
menyeluruh meliputi 7 parameter yaitu laju pernapasan, saturasi oksigen, penggunaan
suplementasi O2, tekanan darah sisolik, temperatur, laju jantung dan kesadaran.
3) Tentukan skor pasien, apakah skor 1-4 (resiko rendah), jika ya, maka respon
selanjutnya adalah, assessment segera oleh perawat senior (response time maksimal 5
menit), eskalasi perawatan (manajemen nyeri, demam, terapi oksigen dll), jika diperlukan
assessment oleh dokter jaga (residen senior)
jika tidak, langkah selanjutnya....
4) Apakah skor 5-6 (resiko sedang) jika ya, maka respon selanjutnya adalah assessment
segera oleh dokter jaga bangsal (residen senior) dengan response time maksimal 5 menit ,
eskalasi perawatan dan terapi, dan tingkatkan frekuensi monitoring, minimal setiap 1 jam
(pindahkan ke area yang sesuai/area dengan fasilitas bed side monitor (HCU)).
jika tidak, langkah selanjutnya...
5) Apakah skor > 7 (resiko tinggi), jika ya, maka respon selanjutnya adalah lakukan
resusitasi dan monitoring secara kontinyu, aktivasi tim code blue (telepon 138 ), jika
waktu telah memungkinkan panggil dokter jaga bangsal dan konsultasikan ke dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
jika tidak, langkah selanjutnya..
6) Apakah pasien mengalami henti jantung (nadi karotis tidak teraba), jika ya lakukan RJP
(Resusitasi Jantung dan Paru) dengan high quality, ambil troli emergency termasuk
defibrilator. Panggil/aktivasi henti jantung ke nomor telepon 138 . Penerima telepon (tim
code blue ) akan menganalisis informasi dan mengaktifkan tim henti jantung terdekat
untuk menuju lokasi (response time maksimal 5 menit). Tim code blue segera menuju
lokasi kejadian henti jantung.
7) Manajemen paska resusitasi, tentukan Level of care pasien (LOC), transport ke
area yang sesuai
Pasien dengan LOC (0) yaitu pasien dengan kondisi stabil dilakukan perawatan di
bangsal umum.
Pasien dengan LOC (1) yaitu pasien dengan potensial penurunan kondisi tetapi masih
cukup stabil dan Pasien dengan problem stadium terminal/DNR (do not
resuscitate) dilakukan perawatan di bangsal umum dengan pengawasan
khusus.
Pasien dengan LOC (2) pasien yang memerlukan observasi ketat dan intervensi
termasuk support untuk single organ dilakukan perawatan di HCU (High Care Unit)
7
Pasien dengan LOC (3) yaitu pasien dengan support pernapasan lanjut atau support
pernapasan dasar dengan sekurang-kurangnya support 2 organ sistem lainnya
dilakukan perawatan di bangsal perawatan intensif.
Keterangan:
Penentuan resiko pasien dan aktivasi/assessment termasuk pemanggilan tim code blue
termasuk kegawatan lain yang tidak tercantum dalam parameter fisiologis di atas (misal low
urine output, chest pain, obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa, kejang dll), dan
keputusan klinis dilakukan oleh tim yang melakukan assessment pasien.
8
9
d. ALUR AKTIVASI TIM CODE BLUE (tim Sekunder)
138
138
10
Gambar 6 : Lembar monitoring dan evaluasi pasien (Early Warning Score)
11
Pedoman Code Blue System
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association. 1385 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care in : Circulation
1385
Banerjee, Hargreaves, 2007, A Resuscitation Room Guide, 1 st edition, Oxford
university Press
DeVita, MA, M.D. Hillman, K, M, Bellomo, R, 2006, Medical Emergency Teams
Implementation and Outcome Measurement Springer Science+Business Media, Inc
European Resuscitation Council (ERC), (1385), Guidelines for Resuscitation:Executive
summary, Resuscitation pp. 1-80
Graves, J. (2007). Code blue manual, Royal Brisbane & Womens Hospital Service
District, Quensland
Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients: Standard
and guideline
ICSI (Institut for Clinical System Improvement) 1381, Health care protocol: Rapid
Response Team, Fourth edition.
Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients: Standard
and guideline
National Early Warning Score (NEWS), 1382 Standardising the assessment of acute-
illness severity in the NHS, Royal College of Physicians, London
Psirides, A, Pedersen A, 1385, Proposal for A National New Zealand Early Warning
Score & Vital Sign Chart, Wellington Regional Hospital
Pedoman Code Blue System
1. 2. 3. 4. 5.
dada, penolong lain dapat melakukan bantuan pernapasan dengan bag mask, dan
mengaktifkan defibrillator)
Bantuan hidup dasar pasien dewasa terdiri langkah-langkah seperti di bawah ini:
1. MENGENALI KEJADIAN HENTI JANTUNG DENGAN SEGERA (CEK RESPON DAN CEK
PERNAPASAN)
Pada saat menemui korban dewasa yang tidak sadar, atau mendadak kolaps, setelah
memastikan lingkungan aman, tindakan pertama adalah memastikan respon dari korban.
Penolong harus menepuk atau mengguncang korban dengan hati-hati pada bahunya dan
bertanya dengan keras : “ Halo! Halo! Apakah anda baik-baik saja ? (gambar 3). Jika pasien
tidak respon panggil bantuan orang/petugas di sekitar. Pada saat bersamaan penolong
melihat apakah pasien tidak bernapas atau bernapas tidak normal (contoh: gasping). Jika
pasien tidak menunjukkan respon dan tidak bernapas atau bernapas tidak normal (gasping)
maka penolong harus mengasumsikan bahwa pasien mengalami henti jantung. Pada
Pedoman Code Blue System
beberapa menit awal setelah terjadi henti jantung, korban mungkin bernapas tidak adekuat,
lambat dan gasping. Jangan bingung dengan kondisi napas normal. Jika ragu-ragu apakah
pasien bernapas tidak normal, lakukan tindakan sebagaimana pasien tidak bernapas normal.
Sesuai dengan revisi panduan yang dikeluarkan American Heart Association 1385
mengenai bantuan hidup dasar, penolong tidak perlu melakukan observasi napas spontan
dengan look, listen and feel karena langkah pelaksanaan yang tidak konsisten dan
menghabiskan terlalu banyak waktu
Gambar 3: Memastikan respon korban dan secara bersamaan memastikan korban bernapas
atau tidak, atau bernapas tidak normal (gasping)
Jika pernapasan tidak normal atau tidak bernapas tetapi dijumpai denyut nadi pada
korban, maka diberikan bantuan napas setiap 5-6 detik. Lakukan pemeriksaan ulang nadi
korban setiap 2 menit. Hindari pemberian bantuan napas yang berlebihan, selama RJP
direkomendasikan dengan volume tidal 500-600 ml (6-7 ml/kg), atau hingga terlihat dada
korban mengembang.
Mayoritas kejadian henti jantung pada penderita dewasa dengan angka keberhasilan
hidup tertinggi adalah pasien henti jantung disaksikan (witnessed arrest) dengan irama awal
ventricular fibrillation (VF) atau pulseless ventricular tachycardia (VT). Pada pasien ini,
elemen awal yang paling penting adalah kompresi dada dan segera dilakukannya defibrilasi.
Rekomendasi sebelumnya dari AHA 2005 dengan sekuensial A-B-C (Airway-Breathing-
Circulation), pemberian kompresi dada sering terlambat saat penolong berusaha membuka
jalan napas, memberikan bantuan napas dari mulut ke mulut, atau mencari peralatan
bantuan pernapasan. Rekomendasi yang terbaru sejak th 1380 AHA mengubah sekuen A-B-C
menjadi C-A-B, sehingga diharapkan kompresi dada dan defibrilasi dapat segera diberikan.
Gambar 7: Posisi saat melakukan kompresi dada, posisi penolong harus vertikal
di atas dada pasien (Sumber : ERC 1380)
Pedoman Code Blue System
Gambar 7: Algoritme bantuan hidup dasar untuk petugas medis (AHA 1385)
(tetapi jangan melebihi 6 cm). Gunakan berat badan anda untuk menekan dada dengan
panggul berfungsi sebagai titik tumpu.
Setelah masing-masing kompresi dada, lepaskan tekanan pada dinding dada secara penuh,
tanpa melepas kontak tangan penolong dengan sternum (full chest recoil) , ulangi dengan
kecepatan sekurang-kurangnya 100 kali/menit (tetapi jangan melebihi 120 kali/menit).
Durasi waktu antara kompresi dan release kompresi harus sama.
Komponen yang perlu diperhatikan saat melakukan kompresi dada (High Quality CPR) :
1) Tekan cepat (push fast): Berikan kompresi dada dengan frekuensi yang mencukupi
(minimal 100 kali/menit tetapi tidak lebih dari 120x/menit)
2) Tekan kuat (push hard): Untuk dewasa berikan kompresi dada dengan kedalaman
minimal 2 inchi (5 cm) tetapi tidak lebih dari 2,4 inchi (6 cm)
3) Berikan kesempatan untuk dada mengembangkan kembali secara sempurna setelah
setiap kompresi (full chest recoil).
4) seminimal mungkin melakukan interupsi baik frekuensi maupun durasi terhadap
kompresi dada yang dilakukan
5) Perbandingan kompresi dada dan ventilasi 30: 2 direkomendasikan. (AHA 1385)
Buka jalan napas dengan head tilt dan chin lift, tekan bagian lunak dari hidung agar
menutup dengan indek dan ibu jari penolong. Buka mulut pasien sambil mempertahankan
Pedoman Code Blue System
chin lift. Ambil napas secara normal, dan letakkan mulut penolong pada mulut korban, dan
pastikan kerapatan antara mulut korban dengan mulut penolong.
Berikan bantuan napas pada mulut pasien sambil melihat pengembangan dada,
pertahankan posisi head tilt dan chin lift, jauhkan mulut penolong dari korban dan lihat dada
korban mengempis saat udara keluar dari korban. Ambil napas kembali secara normal, dan
berikan pernapasan bantuan sekali lagi sehingga tercapai pemberian napas bantuan
sebanyak 2 kali.
Kedua bantuan pernapasan diharuskan tidak boleh lebih dari 5 detik. Langkah
selanjutnya kembali tangan penolong ke dada korban dan lakukan kompresi dada lanjutan
sebanyak 30 kali. Lanjutkan kompresi dada dan pernapasan bantuan dengan rasio 30:2.
Jika awal pemberian napas bantuan tidak menyebabkan pengembangan dinding
dada seperti pada kondisi normal pernapasan. Sebelum melakukan langkah selanjutnya:
Lihat pada mulut korban, dan bersihkan apabila dijumpai adanya sumbatan. Cek kembali
adekuatnya posisi kepala (chin lift dan head tilt). Jika terdapat lebih dari 1 penolong,
penolong yang lain harus bergantian melakukan RJP setiap 2 menit untuk mencegah
kelelahan. Pastikan interupsi dari kompresi dada minimal selama pergantian penolong.
Teknik tersebut di atas berlaku untuk teknik pemberian bantuan pernapasan yang lain,
seperti penggunaan masker ventilasi, dan penggunaan bag valve mask baik 1 penolong
maupun 2 penolong dengan atau tanpa suplemen oksigen.
Pedoman Code Blue System
Gambar 11: Pemberian bantuan napas dari masker ventilasi ke mulut korban
(Sumber : ERC 2005)
Gambar 12: Teknik pemberian bantuan ventilasi dengan bag valve mask). Jika
memungkinkan dan tersedia berikan suplementasi oksigen 100%.
melakukan titrasi oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94% dengan mengatur
FiO2 seminimal mungkin.
Gambar13: AED dengan elektroda PAD, aktivitas listrik yang ditimbulkan 2 arah (bifasik)
memungkinkan jantung untuk berkontraksi secara optimal.
Pedoman Code Blue System
Gambar 14: Penempelan elecroda pads. Gambar 15: Pastikan tidak ada kontak korban
dengan orang lain.
3. Ikuti perintah suara/visual dari alat AED dengan segera. Pastikan bahwa tidak ada
orang yang menyentuh korban saat AED melakukan analisis irama jantung (gambar
15).
4. Jika shock diindikasikan. Pastikan tidak ada seorangpun yang menyentuh korban.
Tekan tombol shock (AED yang otomatis penuh akan memberikan shock secara
otomatis) (gambar 12).
5. Segera lakukan kembali RJP 30:2 seperti yang diperintahkan oleh perintah
suara/visual alat AED (gambar 16).
6. Jika shock tidak diindikasikan, lakukan segera RJP 30:2, sesuai dengan perintah
suara/visual, hingga penolong profesional datang dan mengambil alih RJP, korban
mulai sadar: bergerak, membuka mata dan bernapas normal, penolong kelelahan.
Pedoman Code Blue System
Gambar 16 (kiri) : Saat tombol shock ditekan, pastikan tidak ada seorangpun yang
bersentuhan dengan korban.
Gambar 17 (kanan) : Setelah tombol shock ditekan, pastikan segera dilakukan RJP
dengan perbandingan 30 kompresi dada dan 2 bantuan pernapasan, sesuai perintah
suara/visual alat AED.
Pedoman Code Blue System
Langkah-langkah:
Jika tidak ada bukti trauma letakkan korban dengan posisi miring pada posisi recovery.
Diharapkan dengan posisi ini jalan napas dapat terbuka.
1. Berjongkok di samping korban dan luruskan lutut pasien, letakkan tangan yang dekat
dengan penolong pada posisi salam (90 derajat dari axis panjang tubuh) (gambar 14)
tempatkan tangan yang lain di di dada (gambar 18) . Dekatkan tubuh penolong di
atas tubuh korban, tarik ke atas lutut dan tangan yang lain memegang bahu pasien
(gambar 19).
Pedoman Code Blue System
2. Gulingkan korban ke arah penolong dalam satu kesatuan bahu dan lutut pasien
secara perlahan
3. Atur posisi kaki seperti terlihat di gambar, letakkan punggung tangan pada pipi
pasien untuk mengatur posisi kepala (gambar 20).
4. Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi secara kontinyu nadi dan
pernapasan korban, sambil menunggu bantuan datang. Jika terjadi henti jantung
posisikan pasien kembali supine dan lakukan RJP kembali.
Tabel 1: Perbedaan antara sumbatan benda asing pada jalan napas ringan dan berat
Tanda lain Tidak dapat berbicara, batuk Tidak dapat berbicara, napas
dan bernapas wheezing, tidak dapat
membatukkan, penurunan
kesadaran
Pedoman Code Blue System
4. Jika terjadi obstruksi ringan, minta pasien untuk membatukkan secara kuat, secara
kontinyu dilakukan pemeriksaan untuk menilai keefektifan batuk korban, makin
memburuk menjadi obstruksi berat atau membaik.
Referensi:
American Heart Association (1380), Adult Basic Life Support: Guidellines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasculare care , Circulation,
122; 685- 705
American Heart Association (1385), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation,
Resuscitation, 81, 1219–1276
European Resuscitation Council (ERC), (2005), Guidelines for Resuscitation
Colquhoun, M.C., Handley, A.J., Evans, T.R. (2004), ABC of Rescucitation, fifth edition,
BMJ Publishing Group, London.
Pedoman Code Blue System
RJP hanya dihentikan dalam waktu yang sesingkat mungkin yaitu pada saat menilai
irama jantung, saat dilakukan defibrilasi pada VF/VT, saat menilai denyut nadi saat
irama jantung yang terorganisasi terdeteksi, atau saat memasang alat bantu jalan
napas.
Langkah 2:
Jika defebrilator telah tersedia, segera lakukan pemeriksaan irama jantung pastikan
apakah irama jantung shockable (ventricular fibrillation (VF) dan pulseless ventricular
tachycardia (VT) atau non shockable (pulseless electric activity (PEA) dan asistole). VF
mempresentasikan aktivitas elektrik yang tidak terorganisasi, sedangkan VT tanpa pulse
merepresentasikan gambaran aktivitas listrik yang masih terorganisasi, kedua irama
jantung ini tidak dapat mengalirkan darah secara signifikan
Gambar 2: Stop kompresi dada, analisis irama jantung, pastikan tidak ada penolong
yang menyentuh korban.
Pedoman Code Blue System
PEA menunjukkan suatu grup heterogen irama elektrik jantung yang dihubungkan
dengan tidak adanya aktivias mekanikal ventrikel atau adanya aktivitas mekanikal
ventrikel tetapi tidak cukup untuk menyebabkan pulsasi nadi yang secara klinis
terdeteksi. Asistole menunjukan tidak adanya aktivitas elektrik ventrikel, dengan
atau tanpa aktivitas elektrik atrial jantung.
Gambar 4: Ventrikel Fibrilasi ; rate: tidak dapat ditentukan, irama kacau, komplek P, QRS dan
PR interval tidak terlihat. Secara klinis tidak dijumpai curah jantung dan denyut nadi.
Gambar 5: Ventrikel Takikardi: rate 100-250 kali/menit, irama teratur, komplek P, dan
interval PR tidak terlihat, komplek Q melebar > 0,10 dtk (monomorfik atau polimorfik).
Gambar 6: Asistole: tidak terdapat irama listrik, komplek P, QRS dan PR interval tidak
terlihat. Secara klinis tidak dijumpai curah jantung dan denyut nadi.
Gambar 7: PEA (pulseless electrical activity), aktivitas listrik jantung tanpa adanya mekanikal
ventrikel sehingga secara klinis tidak teraba pulsasi nadi. Seperti contoh gambaran irama
idioventrikular di atas (sumber: Jones, SA, 2005)
Pedoman Code Blue System
Langkah 3-4:
Saat irama jantung dinilai dengan manual defibrillator dan menunjukkan VF atau VT,
penolong lain harus tetap melanjutkan RJP, sedangkan penolong lain melakukan
pengisian energy (charges) pada defibrillator. Jika defibrillator bifasic tersedia,
penolong harus menggunakan energy seperti yang direkomendasikan oleh
perusahaan (dosis awal 120 hingga 200 Joule) untuk mengatasi VF. Jika defibrillator
monofasik digunakan maka shock awal dengan energy 360 Joule dan gunakan dosis
tersebut untuk dosis ulangan jika diperlukan.
Saat pengisian energy defibrillator sudah penuh, RJP dihentikan, setelah
memastikan situasi pasien clear, penolong harus secepat mungkin untuk
memberikan defibrilasi untuk meminimalkan interupsi kompresi dada.
Penolong lain segera melanjutkan RJP setelah defibrilasi (tanpa melakukan penilaian
irama jantung atau nadi, dan memulai RJP dengan kompresi dada dan dilanjutkan
hingga 5 siklus (2 menit). Jika memungkinkan akses vaskular dapat dilakukan secara
intravena atau intraosseus. Penolong yang melakukan kompresi dada harus bertukar
setiap 2 menit untuk mencegah kelelahan.
Gambar 8: Shock pada irama VF/VT tanpa nadi dengan energi 200 Joule (Bifasik)
Langkah 5-6
Setelah 5 siklus (2 menit) RJP dan dilakukan penilaian irama jantung, jika
VF/pulseless VT menetap diberikan shock yang kedua dan dilanjutkan RJP selama 2
menit, vasopresor dapat diberikan dengan tujuan utama untuk meningkatkan aliran
darah otot jantung selama RJP. Efek puncak dari pemberian intravena dan
intraosseus vasopressor yang diberikan secara bolus selama RJP memerlukan waktu
sekurangnya 1 hingga 2 menit. Jika defibrilasi yang diberikan gagal untuk
memperbaikai irama perfusi, maka pemberian dengan segera vasopresor setelah
shock akan mengoptimalkan aliran darah ke miokard sebelum shock berikutnya.
Pertimbangkan untuk pemasangan alat bantu jalan napas advance (pipa
endotrakheal/supraglottic airway (LMA). Keuntungan dari penggunaaan jalan napas
Pedoman Code Blue System
definitif adalah untuk menghilangkan jeda pada kompresi dada untuk pemberian
bantuan napas (ventilasi), memperbaiki ventilasi dan oksigenasi, menurunkan resiko
aspirasi dan memungkinkan untuk dilakukannya monitoring kapnografi untuk
memonitor kulaitas dari kompresi dada. Kerugian utama adalah interupsi kompresi
dada selama pemasangannya dan resiko dari intubasi esophageal yang tidak dikenali.
Jika akses intavena atau intraosseus tidak berhasil didapatkan, epinephrine,
vasopressin dan lidokain dapat diberikan lewat rute endotrakheal tube pada pasien
henti jantung. Dosis optimal yang diberikan lewat endotrakheal tube belum
diketahui secara pasiti, direkomendasikan memberikan 2 sampai 2½ kali pemberian
intravena. Obat-obatan harus diencerkan 5-10 ml dengan air steril atau normal salin
dan diinjeksikan langsung melalui tube endotrakheal.
Gambar 9: paska pemberian shock segera lanjutkan RJP dan berikan obat-obatan
vasopressor (epinefrine 1 mg setiap 3-5 menit)
Sebelum terpasang alat bantu jalan napas, secara sinkron rasio 30:2 direkomendasikan
dengan kecepatan kompresi dada minimal 100 kali/menit. Saat alat jalan napas advance
terpasang (contoh endotrakheal tube. Atau supraglottic airway), 2 penolong tidak lagi
melakukan siklus kompresi dengan jeda untuk ventilasi, tetapi penolong secara simultan
melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100 kali/menit, secara kontinyu tanpa adanya
jeda untuk ventilasi. Penolong lain memberikan ventilasi 1 napas tiap 6-8 detik (8-10 napas
per menit) dan harus dihindari pemberian ventilasi yang berlebihan.
Langkah 7-8
Setelah RJP selama 2 menit dilakukan cek irama jantung jika VF/pulseless VT
menetap diberikan shock yang ketiga dan dilanjutkan RJP selama 2 menit. Berikan
antiaritmia dan terapi terhadap kemungkinan penyebab yang reversibel (meliputi
hipovolemia, hipoksia, hydrogen ion, hipo/hiperkalemia, hipotermia, tension
pnemothorak, tamponade cordis, toksin, thrombosis pulmonary, dan thrombosis
koroner)
Pedoman Code Blue System
Amiodarone merupakan antiaritmia pilihan utama pada pasien dengan henti jantung
dikarenakan terbukti secara klinis memperbaiki angka ROSC pada pasien dewasa
dengan VF atau pulseless VT. Amiodarone dipertimbangkan saat VF/VT tidak
responsive terhadap CPR, defibrilasi dan terapi vasopresor. Jika amiodaron tidak
tersedia lidokain dapat dipertimbangkan, tetapi secara studi klinis lidokain tidak
terbukti meningkatkan ROSC dibandingkan dengan penggunaan amiodaron.
Magnesium sulfate dipertimbangkan hanya pada saat terjadi gambaran irama
torsades de pointes yang dihubungkan dengan interval QT yang memanjang.
Jika irama jantung yang terdeteksi oleh defibrilator menunjukkan irama non
shockable (asistole atau PEA) maka RJP harus dilanjutkan segera, dimulai dengan
kompresi dada, dan dilanjutkan selama 2 menit hingga cek irama dilakukan kembali.
Petugas medis dalam melakukan kompresi dada harus bertukar setiap 2 menit untuk
mencegah kelelahan. Pada penanganan pasien dengan henti jantung diagnosis dan
terapi terhadap penyebab yang mendasari kejadian henti jantung adalah sangat
penting. Petugas medis harus selalu mengingat dan mengidentifikasi penyebab yang
reversible dari henti jantung
Vasopressor dapat diberikan sesegera mungkin jika tersedia, dengan tujuan utama
untuk meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan otak selama RJP. Epinefrine
mempunyai efek yang menguntungkan pada pasien dengan henti jantung, utamanya
dikarenakan epinephrine mempunyai efek menstimulasi reseptor α-adrenergic yang
mempunyai efek sebagai vasokonstriktor. Direkomendasikan memberikan
epinephrine dengan dosis 1 mg dose of IV/IO setiap 3 sampai 5 menit pada pasien
dewasa yang mengalami henti jantung. Dosis yang lebih besar mungkin diperlukan
pada kondisi spesifik seperti overdosis β-blocker or calcium channel blocker.
Pedoman Code Blue System
B. PENGGUNAAN DEFIBRILATOR
Petugas kesehatan yang bertugas dalam resusitasi jantung paru harus terlatih dalam
menggunakan defibrillator dan direkomendasikan untuk melakukan defibrilasi sedini
mungkin (early defibrillation) baik pada pasien di ruang gawat darurat maupun di luar
fasilitas kesehatan. Defibrilator terdiri dari manual maupun automatis dengan gelompang
monofasik atau bifasik dan dapat digunakan sebagai monitor irama jantung, berfungsi untuk
defibrilasi (asinkron), kardioversi (sinkron) dan sebagai pacemaker.
Persiapan
Defibrilator lengkap dengan paddle.
Elektroda
Jelly EKG
Trolli Emergency dengan peralatan dan obat-obatan emergency
Pedoman Code Blue System
Sebelum digunakan pastikan bahwa alat defibrillator terisi baterei dengan penuh dan
telah dilakukan kalibrasi energi.
Gambar 12: Jika irama jantung menunjukkan VF atau VT tanpa nadi, isi energi dengan
200 Joule , pastikan menu asyncrone untuk defibrilasi.
2. Jika gambaran EKG pada monitor dan klinis menunjukkan Ventrikel Fibrilasi/Ventrikel
takikardi tanpa nadi lakukan pengisian energi 200 joule (tanda panah putih), sambil
menunggu pengisian energi RJP dilanjutkan.
3. Jika pengisian energi sudah penuh hentikan RJP secara temporer
4. Letakan paddle electrode yang telah diberi jelly di upper-right sternal border (dibawah
klavikula) dan di samping kiri putting susu kiri. Atau “apex” paddle diletakkan di
prekordium kiri dan “sternum” paddle diletakkan di right infrascapular.
Pedoman Code Blue System
Gambar 13: Posisi paddle electrode pada sterna dan apex. Pastikan tidak ada yang
bersentuhan dengan pasien saat melakukan shock.
5. Pastikan penolong tidak bersentuhan langsung maupun tidak langsung dengan korban,
6. Tekan tombol SHOCK pada paddle, dengan sebelumnya memastikan tidak ada
seorangpun bersentuhan dengan korban dengan mengucapkan “I’m clear, you’re clear,
everybody clear” atau “clear”. Setelah defibrilasi langsung dilanjutkan RJP dimulai
dengan kompresi dada, penilaian irama jantung dilakukan setelah 2 menit.
Referensi:
American Heart Association (1380), Adult Advanced Cardiac Life Support: Guidellines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasculare care , Circulation,
122; 729- 767
American Heart Association (1385), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation,
Resuscitation, 81, 1219–1276
European Resuscitation Council (ERC), (2005), Guidelines for Resuscitation
Jones, S.A., (2005) ECG Notes, Interpretation and Management Guide, F.A Davis
Company, Philadelphia
Pedoman Code Blue System
Tidak berbeda dengan pasien dewasa, untuk menunjang keberhasilan dan kualitas
hidup korban dengan henti jantung pada pasien anak, aspek yang penting termasuk
pencegahan kejadian henti jantung (cardiac arrest), tindakan dini Cardiopulmonary
rescucitation (CPR)/ resusitasi jantung paru (RJP), aktivasi sistem respon emergency,
tindakan bantuan hidup lanjut anak ( pediatric advance life Support) yang efektif dan
penatalaksanaan post cardiac arrest secara terpadu. Serangkaian tindakan di atas
disebut sebagai rantai keselamatan “pediatric chain of survival”. Di mana pada tiga
rangkaian awal disebut sebagai bantuan hidup dasar anak.
RJP yang dilakukan secara cepat dan efektif oleh penolong di tempat kejadian,
dihubungkan dengan keberhasilan kembalinya sirkulasi spontan / return of spontaneous
circulation (ROSC) dan komplikasi neurologis yang minimal pada anak yang mengalami
kejadian henti jantung.
Jika penolong sendirian dan korban masih bernapas, jika tidak ada kecurigaan
trauma posisikan korban pada posisi recovery, tinggalkan korban untuk menelepon sistem
emergency, dan kembali cepat ke korban untuk mengecek kembali kondisi anak. Anak
dengan distress respirasi membutuhkan posisi untuk menjaga patensi jalan napas dan
mengoptimalkan pernapasannya. Jika pasien tidak menunjukkan respon dan tidak bernapas
atau bernapas tidak normal (gasping) maka penolong harus mengasumsikan bahwa pasien
mengalami henti jantung.
Sebagian besar bayi dan anak yang mengalami henti jantung lebih banyak
disebabkan oleh asfiksia dibandingkan ventrikel fibrilasi, sehingga pemberian 2 menit RJP
lebih direkomendasikan pada penolong yang sendirian sebelum mengaktifkan sistem
emergency dan mengambil AED jika tersedia, kecuali Jika penolong tersebut petugas medis
dan kejadian henti jantung diketahui secara mendadak, maka petugas medis akan
meninggalkan korban dan menelepon emergency setempat (contoh: 138 ) dan mengambil
AED jika tersedia sebelum kembali ke korban dan melakukan RJP.
Gambar 5: teknik kompresi dada pada jari menggunakan 2 jari (Sumber: AHA 1380
Untuk petugas medis dengan penolong 2 orang atau lebih, teknik 2 ibu jari
melingkar lebih direkomendasikan. Lingkari dada bayi dengan kedua tangan, jari-jari tangan
mengelilingi dada bayi, tempatkan 2 ibu jari pada sepertiga bawah dari sternum. Lakukan
kompresi sternum dengan kedua ibu jari.
Gambar 6: Teknik kompresi bayi menggunakan ibu jari melingkar dada (Sumber: AHA 1380)
Pedoman Code Blue System
Gambar 7: Teknik kompresi dada pada anak (teknik 2 dan satu tangan) (Sumber: ERC 1380)
Untuk anak-anak, baik penolong awam maupun petugas medis kompresi dada
dilakukan dengan tumit 1 atau 2 tangan. Pada studi manekin penggunaan 2 tangan
menghasilkan tekanan yang lebih tinggi dan tingkat kelelahan penolong yang lebih rendah
dibandingkan dengan 1 tangan.
Setelah masing-masing kompresi, berikan kesempatan dada untuk mengembang
secara penuh, dikarenakan ekspansi kembali dada secara penuh (full chest recoil) akan
meningkatkan aliran darah kembali ke jantung dan selanjutnya aliran darah ke tubuh saat
RJP. Recoil yang tidak sempurna menyebabkan naiknya tekanan intrathorakal, dan
penurunan yang signifikan dari venous return, perfusi koroner, aliran darah dan perfusi
serebral.
Kelelahan penolong dapat menyebabkan tidak adekuatnya kecepatan, kedalaman
dan recoil kompresi dada. Kualitas dari kompresi dada dapat menurun dalam beberapa
menit bahkan saat penolong menyangkal. Direkomendasikan untuk melakukan rotasi bagi
kompresor setiap 2 menit untuk mencegah kelelahan pada penolong dan penurunan
kualitas dan laju dari kompresi dada. Pergantian penolong yang melakukan kompresi dada
harus secepat mungkin (idealnya < 5 detik) untuk meminimalkan interupsi selama kompresi
dada.
Outcome resusitasi pada bayi dan anak lebih baik apabila dilakukan kombinasi
kompresi dada dan ventilasi, tetapi jika penolong tidak terlatih untuk melakukan ventilasi,
penolong awam harus melakukan kompresi dada secara kontinyu sampai datang bantuan
pertolongan tim ahli (“Hands-Only” or compression-only CPR)
Pedoman Code Blue System
Gambar 8: manuver membuka jalan napas dengan chin lift-head tilt , diikuti dengan
pemberian batuan napas melalui mulut ke mulut (Sumber: ERC 1380)
Untuk memberikan bantuan napas pada bayi, gunakan bantuan napas dari mulut ke
mulut atau hidung, sedangkan pada anak anak diberikan bantuan pernapasan dengan teknik
mulut ke mulut. Untuk petugas medis dan penolong terlatih dapat menggunakan alat bantu
masker ventilasi atau bag valve mask. Pastikan bahwa pemberian napas efektif (dada
mengembang). Masing-masing bantuan napas diberikan kira-kira dalam waktu lebih 1 detik.
Jika dada tidak mengembang, lakukan reposisi pada kepala, pastikan tidak ada kebocoran di
mulut, dan lakukan percobaan kembali.
Pada bayi apabila, penolong kesulitan mempertahankan kerapatan bantuan napas
dari mulut ke mulut atau hidung. Gunakan teknik baik mulut ke mulut atau mulut ke hidung.
Jika digunakan teknik dari mulut ke mulut maka, saat memberikan bantuan pernapasan
hidung harus ditekan. Jika digunakan teknik dari mulut ke hidung maka tutup mulut korban.
Penolong yang sendirian menggunakan rasio kompresi dada dan ventilasi 30:2. Untuk 2
penolong atau lebih pada RJP bayi atau anak, satu penolong melakukan kompresi dada
sedangkan penolong yang lain menjaga patensi jalan napas dan memberikan ventilasi
dengan rasio 15:2. Jika alat bantu jalan napas sudah terpasang, siklus kompresi dan ventilasi
tidak dilakukan lagi. Kompresi dada diberikan dengan laju 100 kompresi per menit secara
Pedoman Code Blue System
kontinyu tanpa adanya jeda saat ventilasi. Pernapasan bantuan (ventilasi) diberikan 8-10
napas/menit (satu napas tiap 6-8 detik).
Hindari pemberian ventilasi yang berlebihan, dikarenakan menyebabkan efek yang
merugikan yaitu meningkatkan tekanan intrathorakal sehingga mengganggu venous return
dan mengurangi cardiac output, aliran darah ke otak, dan perfusi koroner. Pemberian
ventilasi yang berlebihan juga akan menyebabkan terjadinya trapping udara dan
barotrauma serta meningkatkan resiko terjadinya regurgitasi dan aspirasi terutama pada
pasien yang belum terpasang jalan napas definitif.
5. Defibrillation
Ventrikel fibrilasi dapat menyebabkan terjadinya henti jantung mendadak. Anak-
anak yang mendadak kolap (contoh: anak-anak yang kolaps saat kegiatan atletik) sangat
mungkin terjadi ventrikel fibriilasi atau Ventrikel takikardia tanpa nadi, yang memerlukan
RJP dan defibrilasi dengan segera. VT tanpa nadi dan VF disebut sebagai “shockable
rhythms” dikarenakan kondisi ini sangat berespon terhadap terapi elektrik shock
(defibrilasi).
Peralatan AED mempunyai spesifitas yang tinggi saat mengenali irama shockable
pada anak-anak, dan beberapa diantaranya memiliki mode untuk mengurangi energy yang
digunakan sehingga dapat digunakan untuk bayi dan anak dengan usia <8 tahun. Untuk bayi
manual defibrillator dapat digunakan jika irama shockable diidentifikasi oleh petugas medis
terlatih. Energy yang direkomendasikan untuk defibrilasi adalah 2 J/kg. Jika diperlukan dosis
ulangan maka dosis harus ditingkatkan 2 kali lipat yaitu to 4 J/kg. Jika manual defibrillator
tidak tersedia, maka peralatan AED dengan mode anak dapat digunakan. Suatu AED dengan
mode anak juga dapat digunakan untuk anak-anak < 8 tahun. Jika keduanya tidak tersedia,
suatu AED dengan tanpa mode pediatric dapat digunakan. AED dengan energy yang relatif
tinggi terbukti berhasil pada bayi dengan kerusakan miokardial yang minimal dan fungsi
neurologis yang baik.
Penolong harus mengkoordinasikan kompresi dada dan pemberian shock untuk
meminimalkan waktu antara kompresi dan pemberian shock dan segera melanjutkan RJP
dimulai dengan kompresi dada segera setelah shock diberikan. AED akan memberikan
instruksi pada penolong untuk menganalisa kembali irama jantung setiap 2 menit.
Pemberian shock idealnya diberikan sesegera mungkin setelah kompresi dada.
Gambar 10: Penempelan electroda pads pada pasien anak. Untuk anak di atas umur 8 th
letak elektroda pads seperti pada korban dewasa. Sedang untuk anak di bawah 8 tahun atau
< 25 kg, letak elektroda di dada dan punggung korban. (Sumber: ERC 1380)
9. Ikuti perintah suara/visual dari alat AED dengan segera. Pastikan bahwa tidak ada
orang yang menyentuh korban saat AED melakukan analisis irama jantung
10. Jika shock diindikasikan. Pastikan tidak ada seorangpun yang menyentuh korban.
Tekan tombol shock (AED yang otomatis penuh akan memberikan shock secara
otomatis) (gambar 10).
11. Segera lakukan kembali RJP 30:2 atau 15:2 jika penolong lebih dari 1 orang, seperti
yang diperintahkan oleh perintah suara/visual alat AED (gambar 11).
Pedoman Code Blue System
12. Jika shock tidak diindikasikan, lakukan segera RJP 30:2, atau 15: 2 jika penolong lebih
dari 1 orang, sesuai dengan perintah suara/visual, hingga penolong profesional
datang dan mengambil alih RJP, korban mulai sadar: bergerak, membuka mata dan
bernapas normal, penolong kelelahan.
Gambar 12: RJP dilanjutkan selama 2 menit paska pemberian shock (Sumber: ERC 1380)
sumbatan jalan napas pada bayi, di mana balon, obyek kecil dan makanan (hot dog, permen,
kacang dan anggur) adalah penyebab paling sering sumbatan jalan napas pada anak-anak.
Sumbatan benda asing jalan napas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas yang
ringan dan berat. Jika obstruksi jalan napas ringan, anak masih dapat batuk dan
mengeluarkan suara. Tetapi apabila sumbatan berat terjadi, maka anak tidak dapat
membatukkan dan mengeluarkan suara. Untuk anak-anak lakukan subdiafragma abdominal
thrust (heimlich maneuver) sampai benda asing keluar atau korban menjadi tidak respon.
Gambar 14: Algoritme penatalaksanaan Sumbatan benda asing jalan napas pada bayi dan
anak-anak (keterangan: pada bayi tidak dianjurkan untuk melakukan abdominal thrusts
tetapi lebih aman dilakukan chest thrusts) (Sumber: ERC 1380)
2. Nilai derajat berat ringannya sumbatan jalan napas, tentukan apakah terjadi
sumbatan jalan napas berat (batuk tidak efektif) atau obstruksi ringan (batuk efektif)
(lihat tabel 1).
3. Jika terjadi obstruksi berat , korban tidak sadar dan dijumpai tanda-tanda henti
jantung lakukan RJP. Aktifkan sistem emergency. Setelah 30 kali kompresi dada,
buka jalan napas. Jika penolong melihat adanya benda asing, keluarkan dengan
teknik finger sweeps, jika benda asing tidak terlihat jangan lakukan teknik ini karena
dapat mendorong benda asing ke faring.
4. Jika pasien masih sadar lakukan 5 kali back blows dan dilanjutkan 5 kali abdominal
thrust jika tidak berhasil. Abdominal thrusts tidak direkomendasikan pada bayi
mengingat resiko kerusakan hepar yang relatif besar dan tidak terlindungi. Sehingga
lebih disarankan untuk melakukan chest thrusts.
Gambar 10: back blow pada pasien bayi dan anak (Sumber: Colquhoun, 2004)
5. Jika terjadi obstruksi ringan, minta pasien untuk membatukkan secara kuat, secara
kontinyu dilakukan pemeriksaan untuk menilai keefektifan batuk korban, makin
memburuk menjadi obstruksi berat atau membaik.
Pedoman Code Blue System
Gambar 11: Abdominal thrust (heimlich manuver). Untuk bayi, berikan siklus 5 back blows
(slaps) diikuti 5 chest thrus (bukan abdominal thrusts) sampai benda asing keluar atau
korban menjadi tidak sadar. (Sumber: Colquhoun, 2004)
Kasus tenggelam
Outcome setelah kejadian tenggelam ditentukan oleh berapa lama kejadian
tenggelam, temperatur air dan seberapa cepat dan kualitas RJP yang dilakukan. Fungsi
neurologis yang intak dilaporkan paska kasus tenggelam yang lama di air es. Mulai resusitasi
dengan mengeluarkan korban dari air secepat mungkin. Jika penolong memiliki keahlian
khusus, pertolongan bantuan napas dapat dilakukan saat korban masih berada dalam air.
Jangan melakukan kompresi dada di dalam air. Setelah korban keluar dari air, lakukan RJP
jika korban menjadi tidak respon dan tidak bernapas. Jika penolong sedirian lanjutkan RJP
selama 5 siklus (kira-kira 2 menit) sebelum mengaktifkan respon emergency dan mengambil
AED.
Referensi:
American Heart Association (1380), Pediatric Basic Life Support: Guidellines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasculare care , Circulation,
122; 685- 705
American Heart Association (1385), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation,
Resuscitation, 81, 1219–1276
Colquhoun, M.C., Handley, A.J., Evans, T.R. (2004), ABC of Rescucitation, fifth edition,
BMJ Publishing Group, London.
Pedoman Code Blue System
Langkah 2-3 (untuk irama jantung “shockable”/Ventrikel fibrilasi dan ventrikel takikardia
tanpa pulse):
Jika irama shockable terlihat, lanjutkan kompresi dada jika memungkinkan sambil
mengisi energy dari defibrillator. Berikan 1 shock (2 J/kg) secepat mungkin dan segera
dilanjutkan RJP dengan kompresi dada.
Defibrilasi merupakan terapi definitif untuk ventrikel fibrilasi dengan angka harapan
hidup keseluruhan 17% to 20%. Pada pasien dewasa, kemungkinan harapan hidup
menurun 7% hingga 10% setiap menit pada kejadian henti jantung yang tidak
dilakukan RJP dan defibrilasi. Angka harapan hidup lebih baik apabila RJP dilakukan
sedini mungkin dan RJP kualitas tinggi dilakukan dengan meminimalkan interupsi.
Direkomendasikan dosis yang dapat digunakan pada pasien anak dengan dosis awal 2
J/kg. pada kasus VF yang fefrakter, dosis ditingkatkan menjadi 4 J/kg. untuk dosis
selanjutkan sekurang-kurangnya 4 J/kg, dan dosis yang lebih tinggi mungkin dapat
dipertimbangkan tetapi tidak melebihi 10 J/kg atau dosis maksimum dewasa.
Langkah 4-5-6-:
Lanjutkan RJP selama 2 menit, jika jumlah penolong mencukupi pasang akses vascular
(intraosseus atau intravena). Setelah 2 menit RJP, cek irama jantung, isi energy
kembali defibrillator dengan dosis yang lebih tinggi (4 J/kg).
Jika irama shockable menetap, berikan shock yang kedua shock (4 J/kg). Jika irama
jantung menunjukkan “nonshockable,” lanjutkan RJP sesuai algoritme Asistole/PEA
(langkah 10 dan 11)
Lanjutkan RJP selama 2 menit. Selama RJP berikan epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg
dari konsentrasi 1:10 000), maksimal 1 mg setiap 3 sampai 5 menit. Epinefrine harus
diberikan saat kompresi dada.
Pedoman Code Blue System
Pedoman Code Blue System
Langkah7- 8:
Setelah RJP 2 menit, cek irama jantung, jika irama jantung shockable berikan shock
dengan dosis yang dinaikkan (4 J/kg atau lebih dengan dosis maksimum tidak melebihi
10 J/kg or atau dosis dewasa) dan segera dilakukan RJP dengan dimulai dari kompresi
dada.
Saat melanjutkan RJP berikan amiodarone, atau lidokain jika amiodarone tidak
tersedia.
Referensi:
American Heart Association (1380), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
American Heart Association (1385), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation,
Resuscitation, 81, 1219–1276
Pedoman Code Blue System
A. TAKIARITMIA
Identifikasi dan terapi yang tepat dari aritmia pada pasien kritis dapat mencegah
terjadinya henti jantung atau mencegah terjadinya henti jantung ulang pada pasien yang
telah berhasil paska resusitasi awal. Algoritma ini harus mampu dilakukan oleh personel
medis non spesialis untuk melakukan terapi dengan efektif dan aman pada kondisi
emergency.
Takikardia didefinisikan sebagai kondisi denyut jantung> 100 kali/menit. Denyut jantung
yang cepat normal pada kondisi stress, seperti hipoksia, demam, rasa sakit, kekurangan
volume intravaskuler dan lain-lain. Tetapi denyut jantung yang cepat dapat disebabkan oleh
gangguan irama jantung (takiaritmia). Takikardia diklasifikasikan berdasarkan gambaran
komplek QRS, laju jantung dan regularitas dari iramanya. Petugas medis harus mampu
mengenali dan membedakan antara sinus takikardi, komplek supraventrikuler sempit dan
komplek takikardia yang lebar. Langkah-langkah evaluasi dan terapi pada takiaritmia:
5. Jika kondisi pasien stabil, lakukan penilaian komplek QRS melebar atau tidak.
Jika pasien dengan takikardia dengan kondisi stabil (tidak ada tanda serius berkaitan
dengan takikardi), maka petugas medis harus melakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan
analisa irama, untuk menentukan komplek QRS apakah > 0.12 detik, dan menentukan opsi
terapi.
6. Jika kondisi pasien stabil dan komplek QRS lebar (> 0.12 detik)
Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan EKG 12 lead untuk evaluasi ritme. Pada saat
tersebut, dibutuhkan konsultasi dengan expert. Jika pasien menjadi tidak stabil pada suatu
waktu, lakukan kardioversi tersinkronisasi atau defibrilasi tidak tersinkronisasi pada VF atau
VT polimorfik. Takikardia QRS lebar didefinisikan dengan QRS ≥ 0.12 detik. Pertimbangkan
pemberian adenosine jika ritme regular dan monomorfik.
Untuk pasien yang stabil dengan VT, obat anti-aritmia atau kardioversi elektif lebih
dipilih. Jika IV antiaritmia diberikan, prokainamid, amiodaron atau sotalol dapat
dipertimbangkan. Lidokain dipertimbangkan menjadi lini ke 2 terapi antiaritmia untuk VT
monomorfik. Lidokain dapat diberikan pada dosis 1-1,5 mg/kgBB IV bolus. Infus rumatan 1-4
mg/menit (30-50 mcg/kg/menit).
7. Jika kondisi pasien stabil dan komplek QRS sempit (< 0.12 detik)
Jika pasien tidak hipotensi, dengan irama komplek SVT sempit maka pemberian
obat-obatan seperti beta blocker, Ca Channel blocker, dan adenosine (jika irama regular)
direkomendasikan, maneuver vagal direkomendasikan sebagai terapi awal untuk
supraventrikular takikardia. Jika tidak berespon terhadap manuver vagal, berikan adenosin 6
mg IV sebagai bolus pada vena besar (contohnya antecubital) diikuti 20 mL saline di bolus
cepat. Jika ritme tidak berubah dalam 1-2 menit, berikan 12 mg IV cepat dengan metode
yang sama. Konversi PSVT menggunakan adenosin atau penghambat kanal kalsium (Ca
channel blocker) memberikan hasil yang sama, tetapi adenosin tidak memiliki efek yang
lebih cepat dan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan verapamil. Amiodaron dapat
digunakan untuk terminasi PSVT tetapi awitan kerja amiodaron lebih lambat dibanding
dengan adenosin. Efek samping adenosin yang umum terjadi bersifat sementara, yang
paling sering terjadi adalah flushing, dispnea, dan nyeri dada. Adenosin tidak dapat
diberikan pada pasien dengan asma dan aman untuk kehamilan.
Setelah konversi, observasi pasien untuk kemungkinan rekurensi. Jika terjadi rekurensi,
dapat diberikan adenosin ulang atau diberikan obat penghambat nodus AV yang memiliki
kerja lebih panjang (yaitu verapamil, diltiazem atau penghambat beta (metoprolol, atenolol,
esmolol dan labetolol). Obat penghambat beta mempunyai mekanisme kerja dengan
melawan tonus simpatis pada jaringan nodus yang akan menghasilkan perlambatan
konduksi. Obat ini juga mempunyai efek inotropik negatif dan akan menurunkan curah
jantung pada pasien gagal jantung. Efek samping obat ini meliputi bradikardiaa,
perlambatan konduksi AV, dan hipotensi. Dan harus diberikan secara hati-hati pada penyakit
obstruksi atau gagal jantung kongestif. Pertimbangkan untuk konsultasi dengan ahli.
Takikardia irreguler
Takikardi kompleks sempit atau lebar paling banyak atrial fibrilasi (dengan atau
tanpa konduksi aberan) dengan repon ventkel tidak terkontrol. Manajemen umum atrial
fibrilasi harus fokus pada kontrol kecepatan denyut ventrikel yang cepat (rate kontrol),
Pedoman Code Blue System
konversi atrial fibrilasi menjadi ritme sinus. Pasien dengan atrial fibrilasi durasi 48 jam
meningkatkan resiko kardioemboli, walaupun durasi pendek dari AF. Pemberian kardioversi
elektrik atau farmakologi tidak boleh diberikan kecuali pasien tidak stabil. Strategi alternatif
untuk melakukan kardioversi harus diikuti dengan antikoagulaan seperti heparin dan
lakukan ekokardiografi transesofageal untuk meyakinkan tidak adanya trombus di atrial kiri.
Kontrol Ritme
Berbagai agen menunjukkan sebagai agen efektif untuk terminasi atrial fibrilasi
(farmakologik/elektrik).
VT Polimorfik
hanya ditunjukkan oleh 2 penelitian observasional. Salah 1 penelitian menunjukkan
isoproterenol atau ventricular pacing efektif untuk terminasi torsade de pointes yang
berhubungan dengan bradikardia dan pemanjangan QT karena obat. VT polimorfik yang
berhubungan dengan Familial long QT syndrome harus ditangani dengan magnesium IV,
Pacing, dan atau β- blocker, isoproterenol harus dihindari. VT Polimorfik dengan QT sindrom
yang didapatkan dapat diterapi dengan magnesium IV.
Iskemik miokard menjadi penyebab paling sering dari VT polimofik tanpa
pemanjangan QT interval. Pada situasi seperti ini, amiodaron IV dan β-blocker dapat
menurunkan frekuensi aritmia yang berulang. Penyebab lain VT polimorfik selain itu adalah
katekolamin VT (yang respon terhadap blocker) dan sindrom brugada (respon terhadap
isoprotenol).
BRADIARITMIA
Bradikardia didefinisikan sebagai laju nadi < 60 kali/menit. Secara umum bradikardia
disebabkan oleh kegagalan pembentukan impuls oleh nodus sinoatrial (sinoatrial node=SA
node) atau kegagalan penghantaran (konduksi) impuls dari nodus SA ke ventrikel (hambatan
pada Atrioventrikular=AV node) (AHA 2005; Mansjoer, 2007). Cardiac Output ditentukan
oleh produksi dari laju jantung dan stroke volume ventrikel kiri. Bradikardia dapat
menghasilkan laju jantung yang tidak cukup untuk mempertahankan cardiac output dan
pengangkutan oksigen ke jaringan
Pedoman Code Blue System
Siapkan untuk transcutaneous pacing (TCP) Siapkan dan gunakan TCP tanpa
penundaan untuk blok derajat tinggi
(blok AV derajat dua mobitz tipe II
atau AV blok derajat tiga)
Pertimbangkan atropine sambil menunggu TCP Berikan atropin 0.5 mg iv dapat
diulang dengan total dosis 3 mg
Jika atropin tidak efektif, mulai pacing
Pertimbangkan epinefrine atau infus dopamin, saat Epinefrine 2 sampai 10 mikro
menunggu pacemaker atau pacing tidak efektif g/menit
Dopamin 2 sampai 10 mikro g/kg per
menit
Langkah-langkah terapi ditentukan oleh beratnya kondisi klinis pasien yang terlihat. Untuk
pasien bradikardia simptomatik, lakukan langkah-langkah di atas secara cepat dan intervensi
yang dilakukan secara multipel dan simultan, karena pasien mungkin dalam keadaan “pre
cardiac arrest” .
Atropine
Pada keadaan tanpa penyebab yang reversible, atropine masih merupakan obat lini
pertama untuk bradikardia dengan gejala akut. Atropine intravena memperbaiki laju jantung
dan tanda dan gejala yang dihubungkan dengan bradikardia. Transcutaneus pacing biasanya
diindikasikan jika pasien tidak respon terhadap atropine, meskipun obat lini kedua dengan
obat-obatan seperti dopamine atau epinerfine mungkin berhasil memberikan respon.
Gunakan transcutaneous pacing tanpa penundaan untuk blok derajat tinggi (derajat
dua atau derajat tiga) yang simptomatik. Dosis atropine yang direkomendasikan untuk
bradikardia adalah 0.5 mg intravena setiap 3 sampai 5 menit hingga maksimum total dosis 3
mg. Dosis atropine sulfate < 0.5 mg mungkin secara paradoksal menghasilkan perlambatan
denyut nadi lebih lanjut. Pemberian atropine seharusnya tidak menunda implementasi dari
external pacing untuk pasien-pasien dengan perfusi yang buruk.
Pedoman Code Blue System
Transcutaneous pacing(TCP)
Transcutaneous pacing adalah terapi pilihan saat pasien mengalami bradikardia
simptomatik dengan tanda perfusi yang buruk. Alat ini memberikan stimulus elektrik,
menyebabkan elektrikal depolarisasi dan kontraksi jantung. TCP memberikan impuls pacing
ke jantung melalui kulit dengan menggunakan elektroda di kulit. Sebagian besar alat
mempunyai tambahan mode pacing untuk manual defibrillator.
Alternatif obat-obatan yang dapat dipertimbangkan
Terapi di bawah ini bukan merupakan agen lini pertama untuk penatalaksanaan
simptomatik bradikardia. Obat-obat ini dipertimbangkan jika bradikardia tidak respon
terhadap atropine dan digunakan secara temporer saat menunggu ketersediaan pacemaker.
Epinerfine
Epinefrine infuse mungkin dapat digunakan untuk pasien-pasien dengan bradikardia
simptomatik atau hipotensi setelah atropine atau pacing tidak efektif (Class II B). Mulai
dengan infuse 2-10 mikro mg/menit dan titrasi sesuai respon pasien. Nilai redistributif
volume dan support sesuai dengan kebutuhan.
Dopamine
Dopamin hidroklorida mempunyai efek baik alfa maupun beta adrenergic. Dopamine
secara intravena (dengan kecepatan 2-10 mikro g/kg per menit) dapat ditambahkan pada
epinerfine atau diberikan secara tersendiri. Dosis dilakukan secara titrasi sesuai dengan
respon pasien. Nilai redistributif volume dan support sesuai kebutuhan.
Referensi:
American Heart Association (1380), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
American Heart Association (1385), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation,
Resuscitation, 81, 1219–1276
Field, J.M. et al (2009) The Textbook of Emergency Cardiovasculare Care and CPR.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins
Pedoman Code Blue System
Pasien yang memerlukan resusitasi sering kali mengalami obstruksi jalan napas,
biasanya secara sekunder akibat terjadinya penurunan kesadaran, tetapi terkadang dapat
menjadi penyebab primer dari terjadinya henti jantung dan henti napas. Pengenalan secara
dini dan tindakan yang tepat dapat mencegah terjadinya hipoksia sekunder terhadap otak
dan organ vital yang lain.
penderita dengan kecurigaan patah tulang leher dan sebagai gantinya, gunakan manuver
jaw-thrust
3. Jaw thrust
Manuver jaw-thrust digunakan untuk membuka jalan napas pasien yang tidak sadar
dengan kecurigaan trauma pada kepala, leher atau spinal. Karena dengan teknik ini
diharapkan jalan napas dapat terbuka tanpa menyebabkan pergerakan leher dan kepala.
4. Pipa Orofaring.
Penggunaan pipa nasofaring dan orofaring seringkali membantu pada saat RJP untuk
mempertahankan jalan napas terutama pada kasus prolonged resusutasi. Pipa orofaring dan
nasofaring diharapkan dapat mengatasi obstruksi yang disebabkan oleh soft palatum dan
lidah pada pasien yang tidak sadar.
Pipa orofaring adalah peralatan berbentuk kurva, biasanya terbuat dari plastik yang
dapat dimasukkan ke dalam mulut pasien. Alat ini tidak efektif jika ukuran yang digunakan
tidak sesuai. Ukuran yang sesuai dapat diukur dengan membentangkan pipa dari sudut
mulut pasien ke arah ujung daun telinga (bagian lobulus) sisi wajah yang sama.
5. Pipa Nasofaring
Pipa nasofaring lebih menguntungkan karena sering tidak menimbulkan reflek
muntah. Sehingga diperbolehkan digunakan bagi pasien dengan kesadaran yang menurun
namun reflek muntahnya intak. Keuntungan lain adalah dapat digunakan walau gigi
mengatup rapat. Agar efektif Ukur nasopharyngeal airway dari lubang hidung pasien ke
lobulus telinga atau ke sudut rahang pasien.
Gb 5. Pipa nasofaring
(tidak terlalu merangsang reflek muntah)
2. Lubrikasi bagian luar pipa dengan lubrikan berbahan dasar air sebelum dimasukkan.
Bevel (bagian sudut ujung selang) harus menghadap dasar lubang hidung atau septum
nasi.
3. Masukkan pipa ke dalam lubang hidung. Majukan terus hingga bagian pinggir pipa
berhenti dan tertahan kuat pada lubang hidung pasien. Jangan pernah mendorong kuat,
jika sulit untuk memajukan pipa tarik keluar dan coba pada lubang hidung yang lain.
Pehatian: Jangan mencoba menggunakan pipa nasofaring jika ada bukti keluarnya cairan
bening (cairan serebrospinal) dari hidung atau telinga. Keadaan ini mengindikasikan
fraktur tulang tengkorak pada daerah yang akan dapat dilalui pipa.
4. Periksa dan lihat respon penderita setelah pipa terpasang
Gambar 6. Gambar 7.
1. Cara memegang LMA pada saat pemasangan, indek jari ditempatkan pada perbatasan antara
cuff dengan pipa LMA (gambar 6). Posisikan kepala dan leher seperti pada saat intubasi
endotrakheal (“sniff position”), fleksikan leher dan kepala ekstensi dengan menekan kepala dari
belakang dengan tangan dimana tangan yang lain memasukkan LMA ke dalam mulut (Gambar
7).
Gambar 8. Gambar 9.
2. Saat memasukkan masker, posisikan jari tangan seperti pena yang ditempatkan anterior di
antara pipa dan cuff. Untuk fasilitasi masuknya LMA pada rongga mulut, gunakan jari tengah
untuk mendorong mandibula ke bawah (Gambar 8) Tekan LMA ke arah hard palatum (cranial)
dan pastikan melekat pada palatum dan ujungnya tidak tertekuk sebelum mendorong lebih
lanjut ke arah faring, tekan ke bawah LMA sambil tetap mempertahankan tekanan ke arah
palatum (cranial) (Gambar 9).
Pedoman Code Blue System
3. Pada saat masker bergerak ke bawah, indek jari mempertahankan tekanan ke arah dinding
posterior faring untuk menghindari epiglottis. Masukkan indek jari secara penuh dalam mulut
untuk insersi secara komplet dengan permukaan flexor seluruh indek jari menekan pipa ke arah
palatum. (Gambar 10). Pada saat dirasakan resistensi gunakan tangan yang lain untuk
menahan pipa dan tarik indek jari dari mulut pasien (Gambar 11).
Gambar 12
4. Periksa dan pastikan garis hitam pada pipa terletak pada bagian atas bibir. Kembangkan pipa
dengan udara secukupnya untuk memberikan sekat tekanan rendah (18–20 cm H2O). (gambar
12) (Brain et al, 2000; Finucane & Santura, 2003).
3. Intubasi Endotrakheal
Intubasi endotrakhea adalah proses memasukkan pipa endotrakheal ke dalam
trachea pasien, akses pipa dapat melalui mulut (orotrakhea) dan dari hidung intubasi
nasotrakhea. Intubasi endotrakheal termasuk dalam tatalaksana jalan napas tingkat lanjut.
Pipa endotrakheal merupakan metode yang optimal untuk manajemen jalan napas pada
pasien henti jantung. Namun, usaha intubasi oleh petugas yang kurang berpengalaman
dapat menyebabkan komplikasi seperti trauma pada orofaring, interupsi kompresi dada dan
ventilasi dan hipoksemia akibat tidak tepatnya penempatan pipa ET pada saluran napas.
Pedoman Code Blue System
Pemberian ventilasi pada pasien dengan intubasi trachea yang dilakukan RJP
Pada pasien dengan henti jantung atau henti napas , pemberian ventilasi dengan
memperhatian hal-hal sebagai berikut:
1. Volume
a. Besarnya volume oksigen yang diberikan dengan bag valve mask hanya sampai dada
tampak terangkat
b. Pada pasien obesitas siberikan volume yang lebih besar
c. Setiap pemberian volume lmanya 1 detik
2. Kecepatan
a. Kecepatan 8-10 kali permenti(sekitar 1 venitlasi setiap 6-8 detik) pada saat resusitasi
jantung paru
b. 10-12 kali per menit(sekitar 1 ventilasi setiap 5-6 detik)pada waktu henti napas tanpa
disertai henti jantung
3. Siklus kompresi dada ventilasi : Kompresi dada dilakukan dengan kecepatan 100 kali
permenit tanpa diselingik pemberian ventilasi (tidak ada sinkronisasi antara pemberian
kompresi dada dan pemberian ventilasi)
Pedoman Code Blue System
Kecepatan aliran oksigen pada sungkup ii sebesar 9-15 liter per menit dapat
memberikan konsentrasi oksigen sebesar 90-100%.
Gambar 16: Non rebreathing mask dengan katup inspirasi (IV) dan katup ekspirasi (EV)
Masker dengan kantung reservoir (non-rebreathing mask), dapat menghantarkan
konsentrasi inspirasi oksigen di atas 80% dengan aliran 10-15 L.
Tabel: Berbagai alat untuk memberikan suplemen oksigen, dengan variasi aliran oksigen dan
konsentrasi inspirasi yang didapatkan.
sungkup muka, kantung ventilasi bisa dihubungkan dengan alat bantu napas lain sipserti
pipa trachea, sungkup laring dan pipa esofagotrakhea.
Gambar 19: Alat ventilasi kantung napas (bag), katup (valve) dan sungkup muka (mask)
Alat dini dihubungkan dengan sumber oksigen, sehingga fungsi alat ini selain
memberikan bantuan ventilasi tekanan positif juga memberikan oksigenasi hingga 100%
pada pasien dengan gangguan oksigenasi.
Gambar:
Pasang masker kedap udara pada muka sambil mempertahankan posisi chin lift dan
ekstensi kepala dengan meletakkan jari ke 3,4,5 pada ramus mandibula sambil
mendorong rahang ke atas sedangkan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf C dan
membantu merapatkan masker ke muka dengan menekan masker ke bawah. Tangan
penolong yang lain memijat balon resusitasi.
Pedoman Code Blue System
Pertahankan jalan napas dengan mengatur posisi kepala dan leher sehingga ventilasi
yang efektif dapat dilakukan. Ventilasi yang efektif dapat dinilai dengan terjadinya
pengembangan dada pada waktu balon dipompa.
Bila dada tidak mengembang dengan baik, lakukan perbaikan posisi, pertimbangkan juga
pembersihan jalan napas dengan alat penghisap, jika perlu dapat digunakan alat bantu
napas orofaringeal jika pasien tidak mempunyai reflek batuk atau reflek muntah agar
jalan napas tetap terbuka.
Jika dengan cara tersebut di atas ventilasi tidak maksimal, maka dianjurkan melakukan
dengan dua orang penolong. Satu penolong melakukan teknik pemasangan masker
seperti yang dianjurkan di atas dengan 2 tangan sedangkan penolong lain membantu
menekan kantung napas.
Gambar 21: Teknik merapatkan masker dengan 2 tangan dan teknik alternatif
Referensi:
American Heart Association (1380), Guidellines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovasculare care
European Resuscitation Council (ERC), (1380), Guidelines for Resuscitation
Finucane, B.T., Santora, A.H. ( 2003) Principles of Airway Management, ed 3,
Springer-Verlag New York, Inc. 438-485
Brain, A.I.J., Denman, W.T., Goudsouzian, N.G. (2000) LMA-Classic and LMA-Flexible
Instruction Manual. San Diego: LMA North America, Inc.
Pedoman Code Blue System
Meskipun penggunaan oksigen 100% digunakan selama resusitasi awal, klinisi harus
mentitrasi oksigen terinspirasi sampai pada tingkat minimal yang dibutuhkan untuk
mencapai saturasi oksigen arterial ≥ 94% agar toksisitas oksigen dapat dihindari.
Hiperventilasi juga harus dihindari karena dapat menyebabkan gangguan hemodinamik
seperti peningkatan tekanan intrathorakal dan penurunan curah jantung. Penurunan PaCO2
akibat hiperventilasi juga secara langsung dapat menurunkan aliran darah serebri. Ventilasi
dapat dimulai dengan frekuensi napas 10-12 kali per menit lalu dititrasi sampai mencapai
PETCO2 35-40 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg.
4. Reperfusi Koroner
Jika ada kecurigaan tinggi untuk infark miokard akut (AMI), protokol lokal untuk
penanganan AMI dan reperfusi koroner harus segera diaktifkan. Meski tidak ada elevasi ST,
penanganan baik medikal maupun intervensional dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
Sindroma koroner akut dan harus tidak tertunda pada pasien koma atau yang disertai
kondisi hypothermia. Tindakan PCI pada pasien hypothermia terbukti aman, dengan hasil
baik pada pasien koma yang menjalani PCI telah dilaporkan.
7. Penatalaksanaan Neurologis
Prevalensi pasien kejang,status epileptikus nonconvulsive, dan aktifitas gelombang
epileptik yang lain pada pasien koma setelah mengalami henti jantung, sekitar 12%-22%.
Pemeriksaan EEG harus segera dilakukan dan diinterpretasi segera, dan kemudian dilakukan
monitoring sesering mungkin dan berkelanjutan pada pasien
=====================
Pedoman Code Blue System
Pedoman Code Blue System
Pedoman Code Blue System