SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : EDI SUKANI

Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan/ Jabatan : Ketua Karang Taruna Siantar
Alamat : Ds. Giling Rt.2/4, kecamatan Gunung wungkal,pati
Nomor Tlp. / HP :-

Kegiatan yang akan dilaksanakan,

Bentuk Kegiatan : Pagelaran Hiburan Dangdut “Adella”

Jam / Tanggal : Jam 12.00 – 17.00
Tempat Kegiatan : Di pemukiman Warga setempat
Jumlah Undangan : Tak terbatas
Hiburan : Musik Dangdut

Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon / penyelenggara

kegiatan bersedia dan sanggup :

1. Pemegang izin/ penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak

mengganggu/ menggunakan jalur umum/ membuat blokade di sekitar panggung.
2. Pemegang izin/ penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
3. Pemegang izin/ penyelenggara bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban
dalam keramaian tersebut.

Pati, 8 juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Edi Sukani
 Model panggung dangdut

model panggung tampak depan

8X12M
sound system
lebar panggung: 8x10 m sound system
sound system
 Strukut Organisasi kepanitiaan pemuda

Dukuh Gili kembang, Ds. Giling, kecamatan Gunungwungkal, Kab.Pati

Ketua :Edi Sukani

Wakil ketua: Sutris

Sekretaris :Mad Rifai

Bendahara :Arip Widodo

Anggota :

1 Sukardi
2 Padi
3 Warsidi
4 Adi
5 Rustadi
6 Priyanto
7 Anto
8 Siswoyo
9 Irul
10 Uno
11 Kopik, dkk