Formulir Model D.

Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten
Lampiran : Purwakarta melalui Kepala
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Badan Penanaman Modal dan
Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purwakarta
di –
PURWAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan Izin Mendirikan Bangunan :

1. Lokasi : Kampung :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten : Purwakarta
2. Didirikan :
3. Bukti Surat Tanah :
4. Luas Tanah :
5. Nama Pemilik Tanah :
6. Bangunan digunakan untuk :
7. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada Nomor
Tanggal/tahun……………………………………… Luas………………………
8. a. Type :
b. Jenis :
c. Klas :
9. Kontruksi Bangunan
a. Pondasi :
b. Dinding :
c. Rangka Atap :
d. Atap :
e. Kusen :
f. Lantai :

Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan proses Izin

Mendirikan Bangunan.

Purwakarta,………………………………

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. PEMILIK BANGUNAN
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
2. PEMBUAT GAMBAR
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan bahwa kami telah merencanakan / penggambaran untuk bangunan :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………...……

Lokasi Bangunan :
Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

Dengan kegiatan perencanaan antara lain berupa :

a. Pra rencana
b. Rencana
c. Perhitungan konstruksi
d. Penggambaran
Guna memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun
2012 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan.
Terhadap perencanaan / penggambaran yang saya buat, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan kebenarannya dan dapat dijadikan pedoman pelaksanaan pembangunan.
Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat banguna tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta,
……………………………………..
Mengetahui / Disetujui Yang Membuat Pernyataan,
Pemilik Bangunan,
Materai Rp. 6.000,-

………………………………… …………………………………
 SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Telah mendirikan bangunan sejak tahun ……………………. Di atas tanah

………………………………….. lokasi …………………………………… RT ……………… / RW …………….
Kel/ Desa …………………………….. Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten
Purwakarta, dengan batas-batas :

Sebelah Barat : ………………………………………….

Sebelah Timur : ………………………………………….
Sebelah Utara : ………………………………………….
Sebelah Selatan : ………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan
persyaratan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).

Purwakarta, ……………………………………..

Mengetahui dan membenarkan : Pemohon,

1. Ketua RT. ………………….

Materai Rp. 6.000,-

(………………………………………….)
…………………………………
2. Ketua RW. ………………..

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………

Tempat tanggal Lahir : ………………………

Alamat Lengkap : ………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah pemilik syah atas tanah dan bangunan yang
berlokasi di Jl/Kp……………………RT……RW……Kelurahan/Desa ………………
Kecamatan …………………………Kabupaten Purwakarta, terlamp[ir saya sertakan Foto
copy Sertipikat, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Akte Waris ) dengan data
Nomor ,tanggal suratnya adalah sebagai berikut :

Sertipikat Tanah : ………………………….

IMB : ………………………….

Surat Akte Waris : ………………………….

Maka dengan ini saya menyatakian tidak keberatan atas digunakan tanah dan bangunan
tersebut diatas oleh :

Nama : ………………………….

Pekerjaan : …………………………..

Alamat lengkap : ………………………….

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia menerima
sangsi apabila dikemudian hari surat yang telah saya tandatangani ini ternyata tidak benar.

Purwakarta
Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( ) ( )
 SURAT PEMBERITAHUAN
KEPADA WARGA / MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga masyarakat yang tinggal di sekitar
lokasi rencana
bangunan……………………………………………………………………………………milik :
Nama:………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas berdirinya bangunan tersebut.

Purwakarta,
…………………………………

Batas Nama Tanda Tangan

Sebelah Barat

Sebelah Timur

Sebelah Utara

Sebelah Selatan

Mengetahui;

Reg. No…………… Ketua RW………… Ketua RT ……..

Desa/Kelurahan ………………………….. ……………………….
……………………………..

NIP.

Reg. No. …………………………………..

Kecamatan ……………………………..

NIP. ……………………………………
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI
PERSYARATAN TEKNIS PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Lokasi Bangunan :
Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis
pendirian bangunan sesuai dengan Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun 2012 tentang
Retribusi Izin Mendirikan Bangunan serta syarat-syarat ketentuan pendirian bangunan
sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB), termasuk kelengkapan
lainnya diantaranya penetapan garis sempadan dan sempadan sumber air.
Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang
diakibatkan kelalaian atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang
telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan
dinyatakan Surat Izin Mendirikan Bangunan yang telah terbit tidak berlaku lagi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Purwakarta, ……………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………………..
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Lurah/Kepala desa………….Kecamatan……….....

Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa disepanjang/ruang jalan…………………

1. Harga NJOP tanah Rp………………………../m

2. Harga pasaran Rp………………………../m

Surat Keterangan ini dibuat untuk pihak-pihak yang terkait agar dijadikan
pertimbangan sesuai dengan kepentingannya.
Demikin disampaikan agar menjadi maklum.

Purwakarta,
Lurah/Kepala Desa

………………………….