RUMAH SAKIT "EMMA"

Jl. Raya Ijen No 67

Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1

Nama Pasien : ADICURA TJAHYA PRASMONO, TN
Alamat :
No Reg. : 411606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 175.470
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 265.470
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2

Nama Pasien : NURMA ANGELITA AN
Alamat :
No Reg. : 181806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 219.680
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 309.680
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3

Nama Pasien : DAVID DWI APRILIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 491606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.650
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 4

Nama Pasien : KAMILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 257805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.275
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.275
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 5

Nama Pasien : ALFIANI NY
Alamat :
No Reg. : 851606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.050
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 6

Nama Pasien : ANTONY SETYAWAN, SDR
Alamat :
No Reg. : 178005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.050
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 7

Nama Pasien : JUMAIN, TN
Alamat :
No Reg. : 168301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.450
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 8

Nama Pasien : SELI CYNTHIA PUSPITA SARI
Alamat :
No Reg. : 081206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 131.495
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 221.495
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 9

Nama Pasien : ENDAH WAHYUNINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 503505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 123.570
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 10

Nama Pasien : H. KASIR ,TN
Alamat :
No Reg. : 238305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.900
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 11

Nama Pasien : FIKRI ADITYA AWALUDIN, AN
Alamat :
No Reg. : 159805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.775
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 12

Nama Pasien : SUKARI, TN
Alamat :
No Reg. : 879605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 166.730
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 13

Nama Pasien : DEANDRA PRATIWI,AN
Alamat :
No Reg. : 431406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.875
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 14

Nama Pasien : NURUL ARDIANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 111206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.800
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 15

Nama Pasien : CUNGALI, TN
Alamat :
No Reg. : 810806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.435
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 140.435
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 16

Nama Pasien : WARJUMI, NY
Alamat :
No Reg. : 375601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.500
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 17

Nama Pasien : MOCHAMAD YOGA SISWONO TN
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 144.090
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 18

Nama Pasien : SARI'AH NY
Alamat :
No Reg. : 123503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.935
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.935
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 19

Nama Pasien : YARDI EDY SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 011606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.930
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 20

Nama Pasien : SAUDAH NY
Alamat :
No Reg. : 010406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.920
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.920
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 21

Nama Pasien : MASRO'AH NY
Alamat :
No Reg. : 670405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.020
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 22

Nama Pasien : IRA CHRISTINAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 148100
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.640
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.640
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 23

Nama Pasien : DEDE WIDIANINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 385905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.230
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 24

Nama Pasien : LUTHFI ARVANO SUTIAWAN, AN
Alamat :
No Reg. : 751506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 25

Nama Pasien : MAY LOVELY AGHEA, AN
Alamat :
No Reg. : 911506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 26

Nama Pasien : BISMA ARDIKA, AN
Alamat :
No Reg. : 701406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.485
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.485
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 29

Nama Pasien : RESTI FAIZAH, AN
Alamat :
No Reg. : 633204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 31

Nama Pasien : BRAMASTA OKTAFIAN PUTRA,AN
Alamat :
No Reg. : 852005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.365
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.365
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 32

Nama Pasien : YATIM NY
Alamat :
No Reg. : 421206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 233.645
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 33

Nama Pasien : SIFANA DWI ANJARWATI, AN
Alamat :
No Reg. : 201606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.250
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 34

Nama Pasien : TIARA MAULIDAH ,AN
Alamat :
No Reg. : 231205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.085
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.085
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 35

Nama Pasien : sukariyah,ny
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.360
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.360
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 36

Nama Pasien : bejanto, tn
Alamat :
No Reg. : 346105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.970
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 37

Nama Pasien : sariani, ny
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.550
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 38

Nama Pasien : asmaning, ny
Alamat :
No Reg. : 171006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 39

Nama Pasien : rak widyan maharnami, ny
Alamat :
No Reg. : 588304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.450
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 40

Nama Pasien : supiyah, ny
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.360
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.360
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 41

Nama Pasien : ambarwati,ny
Alamat :
No Reg. : 130703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.865
14 Obat kronis 135.225
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 324.090
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 42

Nama Pasien : sudilah, ny
Alamat :
No Reg. : 451206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.200
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 43

Nama Pasien : tri minarsih, ny
Alamat :
No Reg. : 501504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.450
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 44

Nama Pasien : supatmo, tn
Alamat :
No Reg. : 177805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.730
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 45

Nama Pasien : suwarning, ny
Alamat :
No Reg. : 668005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.670
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 46

Nama Pasien : suto, tn
Alamat :
No Reg. : 970506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 47

Nama Pasien : sutatik, ny
Alamat :
No Reg. : 380406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.700
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 48

Nama Pasien : sirin,tn
Alamat :
No Reg. : 441206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 49

Nama Pasien : yoseph aryma
Alamat :
No Reg. : 606705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.700
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 50

Nama Pasien : jumilah, ny
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.750
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 51

Nama Pasien : ruwati, ny
Alamat :
No Reg. : 030205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.260
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 52

Nama Pasien : karsi, ny
Alamat :
No Reg. : 309902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.700
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 53

Nama Pasien : ulyana qori baroroh, ny
Alamat :
No Reg. : 931506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 128.150
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 54

Nama Pasien : aris susanti, ny
Alamat :
No Reg. : 781106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.090
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 55

Nama Pasien : andewi rahayu, ny
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 56

Nama Pasien : prawito, tn
Alamat :
No Reg. : 641406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.540
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.540
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 57

Nama Pasien : djati diana, ny
Alamat :
No Reg. : 221806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.700
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 58

Nama Pasien : miran, tn
Alamat :
No Reg. : 411206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 59

Nama Pasien : ADEN SURYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 088404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 60

Nama Pasien : satriyo dwi wibowo, tn
Alamat :
No Reg. : 121806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 61

Nama Pasien : wiji dwi ratnasari, ny
Alamat :
No Reg. : 101806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 62

Nama Pasien : rupiah, ny
Alamat :
No Reg. : 109604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 63

Nama Pasien : irawati, ny
Alamat :
No Reg. : 339905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 64

Nama Pasien : ika mardiana, ny
Alamat :
No Reg. : 281406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 65

Nama Pasien : alfionika pinky, nn
Alamat :
No Reg. : 081806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 66

Nama Pasien : kristiana, ny
Alamat :
No Reg. : 227805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.950
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 67

Nama Pasien : gading winda, ny
Alamat :
No Reg. : 929305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.600
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 68

Nama Pasien : sumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 953003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.810
14 Obat kronis 157.940
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 350.750
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 69

Nama Pasien : michaela amira, an
Alamat :
No Reg. : 771405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.575
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 70

Nama Pasien : saskia rahma, an
Alamat :
No Reg. : 511606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.250
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 71

Nama Pasien : sariyem, ny
Alamat :
No Reg. : 656601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 202.340
14 Obat kronis 370.560
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 687.900
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 72

Nama Pasien : LATIFAH , NY
Alamat :
No Reg. : 296405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.100
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 73

Nama Pasien : eny trisiawati, ny
Alamat :
No Reg. : 171205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.950
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 74

Nama Pasien : mamik anggraini, y
Alamat :
No Reg. : 321506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 75

Nama Pasien : ngateman syarifudin, tn
Alamat :
No Reg. : 426505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 260.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.920
14 Obat kronis 102.280
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 498.200
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 76

Nama Pasien : m. rafa arizal, an
Alamat :
No Reg. : 546205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 77

Nama Pasien : sri sukaseh, ny
Alamat :
No Reg. : 157105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 106.755
14 Obat kronis 315.455
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 537.210
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 78

Nama Pasien : azka faeyza, an
Alamat :
No Reg. : 551506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 79

Nama Pasien : setijono, tn
Alamat :
No Reg. : 751104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 148.785
14 Obat kronis 72.985
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 311.770
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 80

Nama Pasien : suprlan, tn
Alamat :
No Reg. : 171806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.030
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 81

Nama Pasien : alkhalifi zikri, an
Alamat :
No Reg. : 491506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.015
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.015
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 82

Nama Pasien : herry widhiati, ny
Alamat :
No Reg. : 006502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 83

Nama Pasien : vania zivara, an
Alamat :
No Reg. : 691406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.150
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 84

Nama Pasien : lawrence patrick, tn
Alamat :
No Reg. : 471206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.945
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 85

Nama Pasien : RIAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 063803.
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 86

Nama Pasien : sri juni iriantini, ny
Alamat :
No Reg. : 120905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 87

Nama Pasien : LARAS SEPTIA YOGO PUTRI, AN
Alamat :
No Reg. : 061506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.955
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 88

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI NY
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.285
14 Obat kronis 163.165
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 303.450
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 89

Nama Pasien : farsya maulana, an
Alamat :
No Reg. : 628605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.645
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 90

Nama Pasien : wulyo, tn
Alamat :
No Reg. : 311005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.250
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 91

Nama Pasien : WICHA PRINCESS, AN
Alamat :
No Reg. : 481606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.195
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 92

Nama Pasien : tuminah, ny
Alamat :
No Reg. : 911706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.790
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 93

Nama Pasien : rukinah, ny
Alamat :
No Reg. : 317404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 365.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 605.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 94

Nama Pasien : ani hamama, ny
Alamat :
No Reg. : 131806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.150
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 95

Nama Pasien : wiwin widiastutik, ny
Alamat :
No Reg. : 151806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 96

Nama Pasien : aisyah ramadhani, an
Alamat :
No Reg. : 901605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.015
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.015
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 97

Nama Pasien : by. ny rosa
Alamat :
No Reg. : 729805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 98

Nama Pasien : tannia alfianti, an
Alamat :
No Reg. : 971706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.235
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.235
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 99

Nama Pasien : SOELISTYO PRIBADI.P, TN
Alamat :
No Reg. : 708803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.340
14 Obat kronis 107.090
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 264.430
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 100

Nama Pasien : kunarti, ny
Alamat :
No Reg. : 482205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 198.425
14 Obat kronis 317.450
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 630.875
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 101

Nama Pasien : siti dewi aminah, ny
Alamat :
No Reg. : 146805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 102.140
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 220.140
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 102

Nama Pasien : marsini, ny
Alamat :
No Reg. : 252004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 291.525
14 Obat kronis 419.085
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 825.610
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 103

Nama Pasien : riatin, ny
Alamat :
No Reg. : 564503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.480
14 Obat kronis 55.820
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 174.300
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 104

Nama Pasien : emiana, ny
Alamat :
No Reg. : 207805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.500
14 Obat kronis 82.500
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 210.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 105

Nama Pasien : suparti, ny
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.250
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 106

Nama Pasien : rubig, tn
Alamat :
No Reg. : 299504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 106.520
14 Obat kronis 348.280
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 569.800
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 107

Nama Pasien : suharini, ny
Alamat :
No Reg. : 701305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.140
14 Obat kronis 64.460
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 205.600
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 108

Nama Pasien : tarmi, ny
Alamat :
No Reg. : 336104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 199.545
14 Obat kronis 385.375
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 674.920
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 109

Nama Pasien : mulik asih,ny
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 180.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 288.350
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 110

Nama Pasien : suhartamyo, tn
Alamat :
No Reg. : 271806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.095
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.095
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 111

Nama Pasien : ahmad rifai, tn
Alamat :
No Reg. : 161406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.900
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 112

Nama Pasien : barik salim ilmi, an
Alamat :
No Reg. : 610406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.610
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 113

Nama Pasien : rini, ny
Alamat :
No Reg. : 981506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.545
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.545
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 114

Nama Pasien : ULIFAH NURJANAH, NY
Alamat :
No Reg. : 811506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.695
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 115

Nama Pasien : RR. WINARTOEN, NY
Alamat :
No Reg. : 594903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 100.450
14 Obat kronis 180.265
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 370.715
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 116

Nama Pasien : ERICA PURBALARAS, NN
Alamat :
No Reg. : 251606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.810
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.810
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 117

Nama Pasien : sapari,tn
Alamat :
No Reg. : 220505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.550
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 118

Nama Pasien : kastri, ny
Alamat :
No Reg. : 627805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.310
14 Obat kronis 85.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 220.800
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 119

Nama Pasien : sariah, ny
Alamat :
No Reg. : 659502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.950
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 120

Nama Pasien : vika dwi, nn
Alamat :
No Reg. : 461506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.400
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 121

Nama Pasien : eko yulili, tn
Alamat :
No Reg. : 347303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.785
14 Obat kronis 180.265
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 458.050
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 122

Nama Pasien : heny ratnawati, ny
Alamat :
No Reg. : 666905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.450
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 123

Nama Pasien : suparno, tn
Alamat :
No Reg. : 550906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.850
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 124

Nama Pasien : endah wahyuni, ny
Alamat :
No Reg. : 201806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 125

Nama Pasien : soedjiati, ny
Alamat :
No Reg. : 849705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 188.890
14 Obat kronis 187.050
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 490.940
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 126

Nama Pasien : aliana,ny
Alamat :
No Reg. : 121606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.695
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 127

Nama Pasien : ertliana, ny
Alamat :
No Reg. : 805805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.950
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 128

Nama Pasien : mohammad rifai, tn
Alamat :
No Reg. : 844503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 108.150
14 Obat kronis 5.965
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.115
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 129

Nama Pasien : SOEWANAN TN
Alamat :
No Reg. : 830903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 200.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 390.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 130

Nama Pasien : ISTININGWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 570306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.800
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 131

Nama Pasien : JUMIATI NY
Alamat :
No Reg. : 381406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.250
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 132

Nama Pasien : RIA ENDAWATI NY
Alamat :
No Reg. : 621606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 133

Nama Pasien : ENDANG SRI FALUPI, NY
Alamat :
No Reg. : 579704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.900
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 134

Nama Pasien : MOCHAMAD ZAINURI, TN
Alamat :
No Reg. : 066205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 135

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI NY
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.040
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 218.040
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 136

Nama Pasien : RIJANINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 100205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.130
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 199.130
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 137

Nama Pasien : SOEWOTO, TN
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 138

Nama Pasien : MUHAMMAD ALI FURQON
Alamat :
No Reg. : 641206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.975
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.975
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 139

Nama Pasien : ANISA AULIA FIRJATULLAH AN
Alamat :
No Reg. : 571506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.670
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 140

Nama Pasien : AL DEBRAN PRADIPTA B AN
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.220
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.220
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 141

Nama Pasien : KASIADI AL H. M. YUSUF , TN
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 107.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 197.200
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 142

Nama Pasien : ARIFA KUSUMARINI , NY
Alamat :
No Reg. : 896602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 143

Nama Pasien : RAHMAD DWI,TN
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.070
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 227.675
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 144

Nama Pasien : IRAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.160
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.160
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 145

Nama Pasien : SANIPAH, NY
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.250
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 146

Nama Pasien : GISAH, NY
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.900
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 147

Nama Pasien : SETIA JOYO CAHYONO, AN
Alamat :
No Reg. : 740806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.970
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 148

Nama Pasien : KASMI ASTUTI, ny
Alamat :
No Reg. : 710106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.650
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 149

Nama Pasien : muhammad yudistira an
Alamat :
No Reg. : 340006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.925
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 150

Nama Pasien : ABDUL GHANI, AN
Alamat :
No Reg. : 457604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 151

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI ,TN
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.505
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.505
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 152

Nama Pasien : mohamad tirta agatha an
Alamat :
No Reg. : 321606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.820
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.820
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 153

Nama Pasien : MUSCHOLIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 229401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.720
14 Obat kronis 9.580
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.300
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 154

Nama Pasien : endar dada endro warno tn
Alamat :
No Reg. : 451806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 77.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 222.030
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 155

Nama Pasien : ana mujiati ny
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 156

Nama Pasien : HEPPY TEGUH
Alamat :
No Reg. : 257705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 157

Nama Pasien : PRISTININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 588205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 158

Nama Pasien : andini dwi pratikasari ny
Alamat :
No Reg. : 341606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.556
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.556
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 159

Nama Pasien : kadarusman tn
Alamat :
No Reg. : 481806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.950
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 160

Nama Pasien : SRIANI ,NY
Alamat :
No Reg. : 571005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.725
14 Obat kronis 118.725
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 305.450
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 161

Nama Pasien : esnani ny
Alamat :
No Reg. : 760806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.850
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 162

Nama Pasien : anita wahyuni ny
Alamat :
No Reg. : 371806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.950
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 163

Nama Pasien : TATIK SULISTIYORINI, NY
Alamat :
No Reg. : 441606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.750
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 164

Nama Pasien : LULUK KUNTARIANI, NY
Alamat :
No Reg. : 359405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 191.610
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 165

Nama Pasien : DENI PERMADI CAHYONO,TN
Alamat :
No Reg. : 721706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.050
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 166

Nama Pasien : SUDILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 451206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 167

Nama Pasien : samsul arifin tn
Alamat :
No Reg. : 261806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 168

Nama Pasien : PONITI, NY
Alamat :
No Reg. : 402005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 138.085
14 Obat kronis 6.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 259.835
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 169

Nama Pasien : NASLIKAH, NY
Alamat :
No Reg. : 382103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 170

Nama Pasien : MUNTI NY
Alamat :
No Reg. : 901206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.950
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 171

Nama Pasien : RIATI NY
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 172

Nama Pasien : JULI WINARNI NY
Alamat :
No Reg. : 678805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 173

Nama Pasien : NGATMINI, NY
Alamat :
No Reg. : 546105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 214.800
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 174

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.200
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 175

Nama Pasien : dian dwi sutarti ny
Alamat :
No Reg. : 058905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 176

Nama Pasien : KATINI, NY
Alamat :
No Reg. : 241005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 169.435
14 Obat kronis 175.765
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 460.200
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 177

Nama Pasien : SUPIYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 813805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.550
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 178

Nama Pasien : JOHANES SOEBARJO, IR, TN
Alamat :
No Reg. : 786505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 179

Nama Pasien : LODY SUWIGNYO, TN
Alamat :
No Reg. : 856705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.560
14 Obat kronis 150.140
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 310.700
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 180

Nama Pasien : SULIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 627405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.500
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 181

Nama Pasien : ANDIK RAHMAD ZAKARIYA, TN
Alamat :
No Reg. : 321106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 182

Nama Pasien : SITI CHOIRIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 613205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.900
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 183

Nama Pasien : FEBRI IRWANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 523204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 192.610
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 184

Nama Pasien : A ROESALI TN
Alamat :
No Reg. : 058704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.050
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 185

Nama Pasien : SITI MUNAWIYAH, NN
Alamat :
No Reg. : 365905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 186.460
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 186

Nama Pasien : HARI PANGASTUTI NY
Alamat :
No Reg. : 670906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 187

Nama Pasien : HERU DHAHRI ,TN
Alamat :
No Reg. : 990504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.100
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 188

Nama Pasien : muhamad islam
Alamat :
No Reg. : 868305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 250.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 457.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 189

Nama Pasien : SITI NURUL AINI, NY
Alamat :
No Reg. : 551606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 190

Nama Pasien : SITI ROFIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 571106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.350
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 191

Nama Pasien : NUR LAILIS NY
Alamat :
No Reg. : 652503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 192

Nama Pasien : RUSMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 138005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.300
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 193

Nama Pasien : SOEDJOKO KASIPA, NY
Alamat :
No Reg. : 641506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 205.350
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 194

Nama Pasien : AGUS SUYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 399805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.100
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 195

Nama Pasien : DWI ANGGRAINI, NY
Alamat :
No Reg. : 691206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.750
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 196

Nama Pasien : siti dwi barokah ny
Alamat :
No Reg. : 341806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.350
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 197

Nama Pasien : SULASTRI, NY
Alamat :
No Reg. : 630606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.750
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 198

Nama Pasien : sumiati ny
Alamat :
No Reg. : 376502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.045
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 199

Nama Pasien : SILFI ROZAQIYAH ROMAYANTI, AN
Alamat :
No Reg. : 771506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 200

Nama Pasien : AFIFAH KHANINDIA JULI, AN
Alamat :
No Reg. : 867903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.925
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 201

Nama Pasien : SARASWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 860806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.350
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 202

Nama Pasien : RIWAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 203

Nama Pasien : ANIINDIVA KEYSHA
Alamat :
No Reg. : 921606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 204

Nama Pasien : siti zahra, ny
Alamat :
No Reg. : 161606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 205

Nama Pasien : DEWA RISKY SANJAYA, AN
Alamat :
No Reg. : 129005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.380
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 206

Nama Pasien : SLAMET MARIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 207

Nama Pasien : BUDIONO,TN
Alamat :
No Reg. : 972805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 208

Nama Pasien : PARWIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 917504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.380
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 209

Nama Pasien : SLAMET
Alamat :
No Reg. : 742905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.395
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.395
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 210

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 211

Nama Pasien : FATIMAH NATASYA FIRA, AN
Alamat :
No Reg. : 705805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.050
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 212

Nama Pasien : SO'IM TN
Alamat :
No Reg. : 231806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 380.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 570.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 213

Nama Pasien : TITIN TIYAS, NY
Alamat :
No Reg. : 670606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.400
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 214

Nama Pasien : ERYKA PURNAMA SARI, NY
Alamat :
No Reg. : 406405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 151.460
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 215

Nama Pasien : JOKO SULISTYO, TN
Alamat :
No Reg. : 311406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 136.185
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 216

Nama Pasien : RUDI TANGGONO, TN
Alamat :
No Reg. : 721606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 217

Nama Pasien : M. BURHANUDDIN, TN
Alamat :
No Reg. : 621806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.980
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.980
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 218

Nama Pasien : SITI MASFUFA, NY
Alamat :
No Reg. : 417905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.735
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 219

Nama Pasien : MUHAIMIN, TN
Alamat :
No Reg. : 966905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 220

Nama Pasien : MARSATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 594205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.600
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 221

Nama Pasien : NISAILAH KHOLIDIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 931006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.450
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 222

Nama Pasien : ACHMAD RIZAL ZAKARIA, SDR
Alamat :
No Reg. : 024905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.445
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.445
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 223

Nama Pasien : HERU SALEH, TN
Alamat :
No Reg. : 440906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.030
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 224

Nama Pasien : M. ABIYYU, AN
Alamat :
No Reg. : 420906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.850
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 225

Nama Pasien : RINTANIA, NY
Alamat :
No Reg. : 430906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.310
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.310
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 226

Nama Pasien : M. ABINAYA ALKHALIFI, AN
Alamat :
No Reg. : 160906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.215
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.215
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 227

Nama Pasien : RINJANI SALTA, AN
Alamat :
No Reg. : 180906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.465
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.465
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 228

Nama Pasien : ALEYCA SALTA LUNIKA, AN
Alamat :
No Reg. : 170906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.915
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.915
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 229

Nama Pasien : SUDALIKAH, NY
Alamat :
No Reg. : 928205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.260
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 230

Nama Pasien : AMINA, NY
Alamat :
No Reg. : 451106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.695
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 231

Nama Pasien : M. AKBAR MAHESA, AN
Alamat :
No Reg. : 531806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.195
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 232

Nama Pasien : SAIFUL MUKRONI, TN
Alamat :
No Reg. : 418305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.225
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.225
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 233

Nama Pasien : SUMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 521806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.050
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 234

Nama Pasien : SUNARTO, TN
Alamat :
No Reg. : 461806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 216.445
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 276.445
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 235

Nama Pasien : MURTIANAH, NY
Alamat :
No Reg. : 511806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.720
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 79.720
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 236

Nama Pasien : PUSPA TRI ANJARI, NN
Alamat :
No Reg. : 468905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.580
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 237

Nama Pasien : ENIK WIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 861806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.180
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 238

Nama Pasien : LODY SUWIGNYO, TN
Alamat :
No Reg. : 856705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 77.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.380
14 Obat kronis 54.120
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 330.500
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 239

Nama Pasien : SITI SUMARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.250
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 240

Nama Pasien : SRI TANJUNG, NY
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.200
14 Obat kronis 119.475
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 263.675
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 241

Nama Pasien : SHODIKIN, TN
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.070
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 227.675
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 242

Nama Pasien : ASTUNAH, NY
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.410
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.410
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 243

Nama Pasien : DAVID, TN
Alamat :
No Reg. : 007705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.490
14 Obat kronis 52.510
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 242.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 244

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH, NY
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.310
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.310
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 245

Nama Pasien : SUBAGIYO,TN
Alamat :
No Reg. : 151106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 246

Nama Pasien : M. YOGA, TN
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.500
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 247

Nama Pasien : SUPRIADI, TN
Alamat :
No Reg. : 710805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.400
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 248

Nama Pasien : WINARKO, TN
Alamat :
No Reg. : 176705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 150.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.820
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 366.425
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 249

Nama Pasien : IDA NURAINI, NY
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.690
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 250

Nama Pasien : MAYA APRILIA, NY
Alamat :
No Reg. : 431303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.800
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 251

Nama Pasien : DAVA TARUNA, AN
Alamat :
No Reg. : 279405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 145.030
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 252

Nama Pasien : LILIEK RIFATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 864704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.645
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 253

Nama Pasien : SUNDARI, NY
Alamat :
No Reg. : 901806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.700
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 254

Nama Pasien : RUBIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 315904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.850
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 255

Nama Pasien : ALIM MUSTOFA, TN
Alamat :
No Reg. : 789105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.850
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 256

Nama Pasien : NOVIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 881806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.900
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 257

Nama Pasien : JAMIK, NY
Alamat :
No Reg. : 987404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.285
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 258

Nama Pasien : SRI SUKRISTIWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 708905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.935
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.935
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 259

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI, TN
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 174.550
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 260

Nama Pasien : MARJANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 427004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.630
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.630
Mojokerto 03/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 261

Nama Pasien : EKA NOVI ROSANITA, AN
Alamat :
No Reg. : 131505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.435
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.435
Mojokerto 03/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 262

Nama Pasien : SUMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 647205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.235
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 84.235
Mojokerto 03/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 263

Nama Pasien : SULASTRI, NY
Alamat :
No Reg. : 631806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.940
Mojokerto 03/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 264

Nama Pasien : SATRIA BAGASKARA, AN
Alamat :
No Reg. : 110605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.110
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 265

Nama Pasien : IKA NURDIANA, BY, NY
Alamat :
No Reg. : 040306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.990
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.990
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 266

Nama Pasien : by,ny. dwi asmiati
Alamat :
No Reg. : 910306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.205
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.205
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 267

Nama Pasien : PURWANTO,TN
Alamat :
No Reg. : 581506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.830
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.830
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 268

Nama Pasien : ARIFA KUSUMARINI , NY
Alamat :
No Reg. : 896602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.210
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 269

Nama Pasien : NUR AINI ,NY
Alamat :
No Reg. : 204804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.600
14 Obat kronis 176.365
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 386.965
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 270

Nama Pasien : SANTOSO,TN
Alamat :
No Reg. : 746005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.480
14 Obat kronis 104.720
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 234.200
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 271

Nama Pasien : NOVI SUSILANINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 361706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.110
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 272

Nama Pasien : HENI SUSANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 985705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.900
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 273

Nama Pasien : wasiah, ny
Alamat :
No Reg. : 127303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.350
14 Obat kronis 165.900
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 351.250
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 274

Nama Pasien : SRI WAHYUNI, NY
Alamat :
No Reg. : 081706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.805
14 Obat kronis 115.645
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 248.450
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 275

Nama Pasien : MAULANA RAMADHANI, AN
Alamat :
No Reg. : 070906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.430
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.430
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 276

Nama Pasien : SUWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 331406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.900
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 277

Nama Pasien : AL DEBRAN PRADIPTA B AN
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 270.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 360.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 278

Nama Pasien : SITA NUR AZIZAH, AN
Alamat :
No Reg. : 056205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 225.105
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 315.105
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 279

Nama Pasien : sutianita ny
Alamat :
No Reg. : 931806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.245
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.245
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 280

Nama Pasien : MUHAMAD ALI FURQON
Alamat :
No Reg. : 641206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.550
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 281

Nama Pasien : AMELANI NURCAHAYATI, AN
Alamat :
No Reg. : 446905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.400
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 282

Nama Pasien : AGUS ASIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 701606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 283

Nama Pasien : NUZUL AFIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 137004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.940
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 284

Nama Pasien : VANDA YUSIKA , Ny
Alamat :
No Reg. : 993303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.356
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.356
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 285

Nama Pasien : lati, ny
Alamat :
No Reg. : 091304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 286

Nama Pasien : MAYDINA HESTI,NY
Alamat :
No Reg. : 581406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 287

Nama Pasien : WIELDA MARTANIA PRATIWI, NY
Alamat :
No Reg. : 529305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 288

Nama Pasien : MIFTAKHUL JANNAH,NN
Alamat :
No Reg. : 136805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.125
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 289

Nama Pasien : LINDA ARISTIN, NY
Alamat :
No Reg. : 081802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 290

Nama Pasien : MEITA RESTI NUGRAHANI
Alamat :
No Reg. : 181206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 291

Nama Pasien : liyana ulfa ny
Alamat :
No Reg. : 741806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.495
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.495
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 292

Nama Pasien : siti farida ny
Alamat :
No Reg. : 031706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.235
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.235
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 293

Nama Pasien : PRAWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 011906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.380
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 294

Nama Pasien : EDO TRIO, SDR
Alamat :
No Reg. : 029105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.235
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.235
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 295

Nama Pasien : CHUSNUL AMALIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 291106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.820
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.820
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 296

Nama Pasien : NABILLA DESY PRAMITA NN
Alamat :
No Reg. : 961206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.015
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.015
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 297

Nama Pasien : SUPINAH. NY
Alamat :
No Reg. : 448003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 262.820
14 Obat kronis 523.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 901.160
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 298

Nama Pasien : LIESYE,NY
Alamat :
No Reg. : 601706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.620
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 121.620
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 299

Nama Pasien : KANIMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 430004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 124.980
14 Obat kronis 367.070
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 607.050
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 300

Nama Pasien : SISWATI , NY
Alamat :
No Reg. : 150506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.830
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.830
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 301

Nama Pasien : SLAMET SUBADI, TN
Alamat :
No Reg. : 031406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.715
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.715
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 302

Nama Pasien : SUTRIAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 859603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 369.505
14 Obat kronis 762.920
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.247.425
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 303

Nama Pasien : DUDDUK UDIARSO.S,TN
Alamat :
No Reg. : 630706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.555
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 304

Nama Pasien : LILIK WIDYASTUTI, NY
Alamat :
No Reg. : 190400
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 268.830
14 Obat kronis 532.760
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 916.590
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 305

Nama Pasien : nur chanifah, ny
Alamat :
No Reg. : 490404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 179.440
14 Obat kronis 356.130
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 650.570
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 306

Nama Pasien : SRI SUMARLIS , NY
Alamat :
No Reg. : 454003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 149.060
14 Obat kronis 380.650
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 619.710
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 307

Nama Pasien : KASMINAH NY
Alamat :
No Reg. : 826502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.460
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 308

Nama Pasien : ANINDYA PUTRI S, AN
Alamat :
No Reg. : 930802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.110
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 309

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.980
14 Obat kronis 16.870
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.850
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 310

Nama Pasien : AMININ TN
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 188.930
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 311

Nama Pasien : katriningsih ny
Alamat :
No Reg. : 925604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 183.935
14 Obat kronis 416.765
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 715.700
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 312

Nama Pasien : ADI CAHYONO, TN
Alamat :
No Reg. : 541706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 313

Nama Pasien : ISNAINIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 859004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.500
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 314

Nama Pasien : SUAT, TN
Alamat :
No Reg. : 363205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.210
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 315

Nama Pasien : WIJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 202.725
14 Obat kronis 152.205
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 469.930
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 316

Nama Pasien : SRI LESTARI, NY
Alamat :
No Reg. : 708405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 158.435
14 Obat kronis 510.715
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 784.150
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 317

Nama Pasien : KHAYUMI,NY
Alamat :
No Reg. : 602404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.504
14 Obat kronis 195.295
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 377.799
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 318

Nama Pasien : MAT SUHUD, TN
Alamat :
No Reg. : 114303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 319

Nama Pasien : RUSMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.475
14 Obat kronis 71.810
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 206.285
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 320

Nama Pasien : parmi ny
Alamat :
No Reg. : 298305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 119.800
14 Obat kronis 90.100
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 299.900
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 321

Nama Pasien : DWI JAYANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 018904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.700
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 322

Nama Pasien : ARIF WIBOWO A.P,TN
Alamat :
No Reg. : 658105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.330
14 Obat kronis 10.120
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.450
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 323

Nama Pasien : MULYO SUSENO, TN
Alamat :
No Reg. : 213300
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.975
14 Obat kronis 100.475
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 256.450
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 324

Nama Pasien : SOEMINI, NY
Alamat :
No Reg. : 387904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 139.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.500
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 325

Nama Pasien : BAMBANG SETYO ADHI, TN
Alamat :
No Reg. : 878405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.340
14 Obat kronis 251.510
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 531.850
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 326

Nama Pasien : laila wahyuni ny
Alamat :
No Reg. : 630903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.325
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 327

Nama Pasien : RAHMAD DWI,TN
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.900
14 Obat kronis 70.725
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 209.625
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 328

Nama Pasien : oq fathuromman sidiq tn
Alamat :
No Reg. : 061606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.800
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 329

Nama Pasien : SITI ASMU'AH, NY
Alamat :
No Reg. : 261606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.700
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 330

Nama Pasien : amrina rosyanda,an
Alamat :
No Reg. : 275804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 331

Nama Pasien : eka patria harman, tn
Alamat :
No Reg. : 944805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 75.850
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 332

Nama Pasien : irawati,ny
Alamat :
No Reg. : 339905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 333

Nama Pasien : amrina rosyanda, an
Alamat :
No Reg. : 275804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 334

Nama Pasien : rudi tanggono, tn
Alamat :
No Reg. : 721606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 335

Nama Pasien : afgan tri yudoyono
Alamat :
No Reg. : 338905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.480
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.480
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 336

Nama Pasien : rendy ajan jawara, tn
Alamat :
No Reg. : 715705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 337

Nama Pasien : sudarmanto, tn
Alamat :
No Reg. : 699305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.355
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.355
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 338

Nama Pasien : fatimatus sa'adah, nn
Alamat :
No Reg. : 239605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 75.500
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 339

Nama Pasien : najwa nafisah
Alamat :
No Reg. : 811006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.880
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.880
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 340

Nama Pasien : HARGIANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 319405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 341

Nama Pasien : al debran pradipta
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.025
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 342

Nama Pasien : m. zakaria fernando, an
Alamat :
No Reg. : 835604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.065
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.065
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 343

Nama Pasien : andara soia, an
Alamat :
No Reg. : 259805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.435
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.435
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 344

Nama Pasien : sanipah,ny
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 390.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 661.650
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 345

Nama Pasien : dwi islamiati, ny
Alamat :
No Reg. : 756405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 346

Nama Pasien : henny sri hartati,ny
Alamat :
No Reg. : 348205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 347

Nama Pasien : agus pramono,tn
Alamat :
No Reg. : 438103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.090
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 348

Nama Pasien : yuwanda,tn
Alamat :
No Reg. : 151906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 349

Nama Pasien : soim,tn
Alamat :
No Reg. : 231806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 350

Nama Pasien : sri,ny
Alamat :
No Reg. : 676805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.700
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 351

Nama Pasien : puji,ny
Alamat :
No Reg. : 585205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 352

Nama Pasien : yuniati,ny
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.450
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 353

Nama Pasien : SUHERMIN, NY
Alamat :
No Reg. : 695705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 354

Nama Pasien : akfan,tn
Alamat :
No Reg. : 171906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 355

Nama Pasien : samuah,ny
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.050
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 356

Nama Pasien : sunami,ny
Alamat :
No Reg. : 041006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.705
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.705
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 357

Nama Pasien : venni,ny
Alamat :
No Reg. : 269305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.415
14 Obat kronis 13.110
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.525
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 358

Nama Pasien : najwa,an
Alamat :
No Reg. : 876805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 359

Nama Pasien : yanti,ny
Alamat :
No Reg. : 251804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 360

Nama Pasien : siswati,ny
Alamat :
No Reg. : 970104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.690
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 361

Nama Pasien : lilik,ny
Alamat :
No Reg. : 079605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 362

Nama Pasien : edy,tn
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 363

Nama Pasien : supinah,ny
Alamat :
No Reg. : 448003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 191.950
14 Obat kronis 316.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 598.200
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 364

Nama Pasien : samuel,tn
Alamat :
No Reg. : 019405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.050
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 365

Nama Pasien : anwar,tn
Alamat :
No Reg. : 026705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 366

Nama Pasien : KHO JOK LIAN NY
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.550
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 367

Nama Pasien : sukarsih,ny
Alamat :
No Reg. : 011706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 368

Nama Pasien : devi,ny
Alamat :
No Reg. : 631706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 369

Nama Pasien : siti maniah,ny
Alamat :
No Reg. : 847805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.800
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 370

Nama Pasien : koesnan,tn
Alamat :
No Reg. : 141406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.030
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 371

Nama Pasien : SULISTIYO,TN
Alamat :
No Reg. : 901902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 119.410
14 Obat kronis 382.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 591.900
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 372

Nama Pasien : ENDANG,NY
Alamat :
No Reg. : 286105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.100
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 373

Nama Pasien : HARMINTO,TN
Alamat :
No Reg. : 020203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 374

Nama Pasien : SADJAROH,NY
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.850
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 375

Nama Pasien : FADHILATURRAHMAN,NY
Alamat :
No Reg. : 432204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 376

Nama Pasien : INDRAWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 991806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 377

Nama Pasien : SATUK,NY
Alamat :
No Reg. : 321406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 378

Nama Pasien : HARTOKO,TN
Alamat :
No Reg. : 019505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.823
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.823
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 379

Nama Pasien : LILIK,NY
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.830
14 Obat kronis 115.920
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 255.750
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 380

Nama Pasien : SANIK,NY
Alamat :
No Reg. : 001406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 381

Nama Pasien : KUSNIANAH,NY
Alamat :
No Reg. : 208805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 382

Nama Pasien : SUGIATMOKO,TN
Alamat :
No Reg. : 409204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 383

Nama Pasien : LILIK,NY
Alamat :
No Reg. : 069804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.550
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 384

Nama Pasien : SUWARLIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 567905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 385

Nama Pasien : TOHA,TN
Alamat :
No Reg. : 739005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 386

Nama Pasien : IBNOE,TN
Alamat :
No Reg. : 897405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 387

Nama Pasien : RIWAYATI,NY
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 388

Nama Pasien : SULISTYONO,TN
Alamat :
No Reg. : 229305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.600
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 389

Nama Pasien : YATMIATUN,NY
Alamat :
No Reg. : 981406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.700
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 390

Nama Pasien : SUPARDJO,TN
Alamat :
No Reg. : 219405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 391

Nama Pasien : SITI DJUWARIJAH,NY
Alamat :
No Reg. : 961804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 392

Nama Pasien : NASLIKAH,NY
Alamat :
No Reg. : 382103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 393

Nama Pasien : AFRINDA,NY
Alamat :
No Reg. : 876005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.110
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 394

Nama Pasien : SUYONO,TN
Alamat :
No Reg. : 823205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 395

Nama Pasien : JASIYEM,NY
Alamat :
No Reg. : 391406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.010
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.010
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 396

Nama Pasien : HERVINA,NY
Alamat :
No Reg. : 001906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.685
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.685
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 397

Nama Pasien : DAMAYANTI,NY
Alamat :
No Reg. : 361506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 398

Nama Pasien : ILMY,NN
Alamat :
No Reg. : 469905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.805
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.805
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 399

Nama Pasien : DIA,NY
Alamat :
No Reg. : 211906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.750
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 400

Nama Pasien : MEI,NY
Alamat :
No Reg. : 017605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.950
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 401

Nama Pasien : LULUK,NY
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.635
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 402

Nama Pasien : ZAINUL,TN
Alamat :
No Reg. : 849302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.100
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 403

Nama Pasien : WARAS,TN
Alamat :
No Reg. : 341604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 404

Nama Pasien : SUNARTO,TN
Alamat :
No Reg. : 717903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.700
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 405

Nama Pasien : RAHMAWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 271906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.750
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 406

Nama Pasien : fabiola hardiyanti,ny
Alamat :
No Reg. : 760506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.460
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 407

Nama Pasien : frisca,ny
Alamat :
No Reg. : 861205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.750
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 408

Nama Pasien : sekartiningsih,ny
Alamat :
No Reg. : 690006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 409

Nama Pasien : suliknyo,tn
Alamat :
No Reg. : 337605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 410

Nama Pasien : supratinah,ny
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 411

Nama Pasien : huda,tn
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.800
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 412

Nama Pasien : choiriyatun,ny
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 189.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 413

Nama Pasien : riati,ny
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 414

Nama Pasien : salamah,ny
Alamat :
No Reg. : 217805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 415

Nama Pasien : adif,tn
Alamat :
No Reg. : 228905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.450
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 416

Nama Pasien : rachmad,tn
Alamat :
No Reg. : 707705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.550
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 417

Nama Pasien : ayu,ny
Alamat :
No Reg. : 888405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 418

Nama Pasien : yuliati,ny
Alamat :
No Reg. : 769202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 83.950
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 419

Nama Pasien : achmad anwar,tn
Alamat :
No Reg. : 311004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 420

Nama Pasien : sudilah,ny
Alamat :
No Reg. : 451206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 421

Nama Pasien : oky happy,ny
Alamat :
No Reg. : 971806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 422

Nama Pasien : masturiyah,ny
Alamat :
No Reg. : 821306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 423

Nama Pasien : joko upoyo,tn
Alamat :
No Reg. : 172603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 424

Nama Pasien : jumadi,tn
Alamat :
No Reg. : 699005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.200
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 425

Nama Pasien : suningsih,ny
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.300
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 426

Nama Pasien : siti nur,ny
Alamat :
No Reg. : 928805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 427

Nama Pasien : seno,tn
Alamat :
No Reg. : 068005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 428

Nama Pasien : warsih,ny
Alamat :
No Reg. : 119600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.700
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 429

Nama Pasien : siti dewi,ny
Alamat :
No Reg. : 146805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.715
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.715
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 430

Nama Pasien : sulisman,tn
Alamat :
No Reg. : 179003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.500
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 431

Nama Pasien : umi,ny
Alamat :
No Reg. : 421606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 432

Nama Pasien : ragil,tn
Alamat :
No Reg. : 608905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 233.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 433

Nama Pasien : sulisno,tn
Alamat :
No Reg. : 925004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 434

Nama Pasien : suyusman,tn
Alamat :
No Reg. : 561606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 235.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 475.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 435

Nama Pasien : sumirah,ny
Alamat :
No Reg. : 561306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.200
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 436

Nama Pasien : gunawan setiadji tn
Alamat :
No Reg. : 777303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 437

Nama Pasien : WAHYU DWI ATININGSIH, AN
Alamat :
No Reg. : 861706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.055
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.055
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 438

Nama Pasien : IKA NURFADILAH,NY
Alamat :
No Reg. : 301706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.285
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 439

Nama Pasien : AHMAD SHOLEH, TN
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.400
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 440

Nama Pasien : ELLY SETIOWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 830506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 90.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 180.910
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 441

Nama Pasien : KASELAN, TN
Alamat :
No Reg. : 800706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.415
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.415
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 442

Nama Pasien : debora laura lampria nn
Alamat :
No Reg. : 473000
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.190
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 443

Nama Pasien : marsi,ny
Alamat :
No Reg. : 877205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.685
14 Obat kronis 199.365
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 413.050
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 444

Nama Pasien : napi'ah,ny
Alamat :
No Reg. : 541305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.330
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 220.330
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 445

Nama Pasien : suhaan nuriyanah,ny
Alamat :
No Reg. : 137905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.100
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 446

Nama Pasien : siti rohmah, ny
Alamat :
No Reg. : 573505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 120.970
14 Obat kronis 170.210
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 406.180
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 447

Nama Pasien : lia nur indahsari, ny
Alamat :
No Reg. : 671706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 30.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.400
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 448

Nama Pasien : lukiaten, ny
Alamat :
No Reg. : 612803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.635
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 449

Nama Pasien : sukasih, ny
Alamat :
No Reg. : 424205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 107.120
14 Obat kronis 35.790
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 232.910
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 450

Nama Pasien : suwito. tn
Alamat :
No Reg. : 924305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.750
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 451

Nama Pasien : hanifah nur amaliyah, an
Alamat :
No Reg. : 661706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 452

Nama Pasien : sutik, ny
Alamat :
No Reg. : 111203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 117.080
14 Obat kronis 74.670
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 306.750
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 453

Nama Pasien : angga prtasetiyo kusumanata, sdr
Alamat :
No Reg. : 970206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 454

Nama Pasien : sariati, ny
Alamat :
No Reg. : 521706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 166.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 256.950
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 455

Nama Pasien : jozef ennang soetarto, tn
Alamat :
No Reg. : 177605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 456

Nama Pasien : rumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 165003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.565
14 Obat kronis 207.830
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 386.395
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 457

Nama Pasien : supiyati, ny
Alamat :
No Reg. : 813805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 458

Nama Pasien : yahmani, ny
Alamat :
No Reg. : 748505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.465
14 Obat kronis 74.670
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 217.135
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 459

Nama Pasien : erfina, ny
Alamat :
No Reg. : 321906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.190
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 460

Nama Pasien : marjanto, tn
Alamat :
No Reg. : 427004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.030
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 461

Nama Pasien : siti kholipah, ny
Alamat :
No Reg. : 006505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.655
14 Obat kronis 191.695
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 365.350
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 462

Nama Pasien : kasih, ny
Alamat :
No Reg. : 341906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.755
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.755
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 463

Nama Pasien : RISMA RESPATI, NY
Alamat :
No Reg. : 022005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 50.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 206.930
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 464

Nama Pasien : solikah, ny
Alamat :
No Reg. : 636805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 256.560
14 Obat kronis 167.280
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 538.840
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 465

Nama Pasien : m farrel jovian s, an
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.610
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 466

Nama Pasien : ramanda dwi c, an
Alamat :
No Reg. : 991606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.910
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 467

Nama Pasien : AISYA DWI A, an
Alamat :
No Reg. : 431806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.570
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 468

Nama Pasien : m rafa a s, an
Alamat :
No Reg. : 546205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.250
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 469

Nama Pasien : azkia zevana a, an
Alamat :
No Reg. : 721406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.955
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 470

Nama Pasien : m galang n m, an
Alamat :
No Reg. : 485505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.430
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.430
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 471

Nama Pasien : kenzie aditya r, an
Alamat :
No Reg. : 590005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.555
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 472

Nama Pasien : abid alfarizky n, an
Alamat :
No Reg. : 749405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.180
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 473

Nama Pasien : by, ny refita linda a
Alamat :
No Reg. : 821706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.280
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.280
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 474

Nama Pasien : ayra mysha z, an
Alamat :
No Reg. : 141706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.860
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 475

Nama Pasien : sumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 980806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.880
14 Obat kronis 38.470
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 476

Nama Pasien : basuni, tn
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 123.405
14 Obat kronis 112.875
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 326.280
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 477

Nama Pasien : eli s, ny
Alamat :
No Reg. : 929805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 111.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 201.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 478

Nama Pasien : ahmad ammaar a, an
Alamat :
No Reg. : 770306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.370
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 479

Nama Pasien : aisyahbian gista r, an
Alamat :
No Reg. : 741706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.310
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.310
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 480

Nama Pasien : hilwa adiba, an
Alamat :
No Reg. : 441906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.190
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 481

Nama Pasien : m haykal malik,an
Alamat :
No Reg. : 369005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.715
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.715
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 482

Nama Pasien : zuhrotun ulfah, ny
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.835
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 483

Nama Pasien : alvin ardiansyah, an
Alamat :
No Reg. : 441906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.680
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.680
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 484

Nama Pasien : totok s, tn
Alamat :
No Reg. : 143101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 268.365
14 Obat kronis 163.625
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 521.990
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 485

Nama Pasien : atharrazka n s, an
Alamat :
No Reg. : 012205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.320
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.320
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 486

Nama Pasien : suparlik,tn
Alamat :
No Reg. : 762304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 158.380
14 Obat kronis 398.520
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 671.900
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 487

Nama Pasien : daniela ,an
Alamat :
No Reg. : 391706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.505
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.505
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 488

Nama Pasien : inara, an
Alamat :
No Reg. : 434005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.295
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 489

Nama Pasien : sumarlik, ny
Alamat :
No Reg. : 359502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.590
14 Obat kronis 168.485
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 345.075
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 490

Nama Pasien : clarisa c p s, an
Alamat :
No Reg. : 191706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.270
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 491

Nama Pasien : supriadi, tn
Alamat :
No Reg. : 710805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.370
14 Obat kronis 224.140
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 438.510
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 492

Nama Pasien : febe e l, an
Alamat :
No Reg. : 649805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.540
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.540
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 493

Nama Pasien : arianta, an
Alamat :
No Reg. : 481706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.650
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 494

Nama Pasien : sulastri, ny
Alamat :
No Reg. : 660400
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.750
14 Obat kronis 35.790
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.540
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 495

Nama Pasien : supiani, ny
Alamat :
No Reg. : 401506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.915
14 Obat kronis 206.035
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 397.950
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 496

Nama Pasien : azkiya ,na
Alamat :
No Reg. : 491006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.265
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.265
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 497

Nama Pasien : sari'ah,ny
Alamat :
No Reg. : 123503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.665
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.665
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 498

Nama Pasien : suhariati, tn
Alamat :
No Reg. : 781606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.370
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 499

Nama Pasien : BUDIYO,TN
Alamat :
No Reg. : 120406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.795
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.795
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 500

Nama Pasien : napiah,ny
Alamat :
No Reg. : 541305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 501

Nama Pasien : nurul ardianto, tn
Alamat :
No Reg. : 111206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.950
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 502

Nama Pasien : sukariani, ny
Alamat :
No Reg. : 488504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 503

Nama Pasien : cungali, tn
Alamat :
No Reg. : 810806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.720
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 129.720
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 504

Nama Pasien : umi dhayatin, ny
Alamat :
No Reg. : 373005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 505

Nama Pasien : warsito, tn
Alamat :
No Reg. : 121406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.010
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 145.010
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 506

Nama Pasien : endah wahyuningsih, ny
Alamat :
No Reg. : 503505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.965
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 121.965
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 507

Nama Pasien : pardi, tn
Alamat :
No Reg. : 098905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.050
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 508

Nama Pasien : kasir, tn
Alamat :
No Reg. : 238305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.600
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 509

Nama Pasien : sukari,tn
Alamat :
No Reg. : 879605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 176.210
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 510

Nama Pasien : NAJWA AULIA AZ-ZAHRA, AN
Alamat :
No Reg. : 158305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.825
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.825
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 511

Nama Pasien : angga dwi, tn
Alamat :
No Reg. : 733004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 265.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 455.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 512

Nama Pasien : wartini, ny
Alamat :
No Reg. : 681806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 169.800
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 513

Nama Pasien : maya aprilia, ny
Alamat :
No Reg. : 431303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 514

Nama Pasien : JUMAIN, TN
Alamat :
No Reg. : 168301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 515

Nama Pasien : abdul rokhim, tn
Alamat :
No Reg. : 260706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.300
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 516

Nama Pasien : BIFADHEN SHOBY FIRDAUS,AN
Alamat :
No Reg. : 333401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 517

Nama Pasien : isnainiyah
Alamat :
No Reg. : 691306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 518

Nama Pasien : henik indrawati, ny
Alamat :
No Reg. : 840706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.215
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.215
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 519

Nama Pasien : al debran, an
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 520

Nama Pasien : rokhayati, ny
Alamat :
No Reg. : 731306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.775
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 521

Nama Pasien : alfiani,nn
Alamat :
No Reg. : 851606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 320.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 510.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 522

Nama Pasien : warjumi,ny
Alamat :
No Reg. : 375601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 390.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 630.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 523

Nama Pasien : sumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 211106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.390
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 524

Nama Pasien : m. ainun
Alamat :
No Reg. : 483205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 159.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 249.195
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 525

Nama Pasien : usnaini, ny
Alamat :
No Reg. : 370406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 430.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 526

Nama Pasien : a. dzaky radityo
Alamat :
No Reg. : 951306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.780
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.780
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 527

Nama Pasien : kamilah, ny
Alamat :
No Reg. : 257805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.900
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 528

Nama Pasien : david dwi apriliansyah
Alamat :
No Reg. : 491606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 270.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 460.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 529

Nama Pasien : ani
Alamat :
No Reg. : 996004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.900
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 530

Nama Pasien : safana dina
Alamat :
No Reg. : 811906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 119.915
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 209.915
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 531

Nama Pasien : by ny devvy
Alamat :
No Reg. : 641806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 532

Nama Pasien : m. cerghio abdi
Alamat :
No Reg. : 871706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 533

Nama Pasien : nayla anindita
Alamat :
No Reg. : 051806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.860
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 534

Nama Pasien : dinda aulya rahma an
Alamat :
No Reg. : 881906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 60.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 535

Nama Pasien : ASTRI PRIMA, BY, NY
Alamat :
No Reg. : 111806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 536

Nama Pasien : by ny gading winda samara
Alamat :
No Reg. : 651806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 537

Nama Pasien : tiami ny
Alamat :
No Reg. : 521906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 215.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 275.660
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 538

Nama Pasien : siti hardianti ny
Alamat :
No Reg. : 908102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.270
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 539

Nama Pasien : khuisnul fatimah ny
Alamat :
No Reg. : 626103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.250
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 540

Nama Pasien : renata dwi widyansyah ny
Alamat :
No Reg. : 591906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.455
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 77.455
Mojokerto 07/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 541

Nama Pasien : IRA CHRISTINAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 148100
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 84.875
Mojokerto 07/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 542

Nama Pasien : luluk nurkhana ny
Alamat :
No Reg. : 699402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 07/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 543

Nama Pasien : hafizh agi ramadhan an
Alamat :
No Reg. : 691906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 70.850
Mojokerto 07/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 544

Nama Pasien : WULYO, TN
Alamat :
No Reg. : 311005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.750
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 545

Nama Pasien : DEDE WIDIAMIMGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 385905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.455
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.455
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 546

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI, TN
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.395
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.395
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 547

Nama Pasien : YARDI EKO SANTOSO
Alamat :
No Reg. : 011606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.325
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 548

Nama Pasien : MARSI, NY
Alamat :
No Reg. : 877205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.875
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 549

Nama Pasien : aisha khansa sabila an
Alamat :
No Reg. : 668504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.950
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 550

Nama Pasien : INDAH KURNIAWATININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 366605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.650
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 551

Nama Pasien : ELI SETYOWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 929805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.625
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.625
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 552

Nama Pasien : PRAWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 641406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 553

Nama Pasien : SITI MASFUFA, NY
Alamat :
No Reg. : 417905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.650
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 554

Nama Pasien : RIAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 063803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 555

Nama Pasien : MEGA WIDIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 271706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.215
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.215
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 556

Nama Pasien : SUPARDI, TN
Alamat :
No Reg. : 895904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.970
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 557

Nama Pasien : MAIN,TN
Alamat :
No Reg. : 331306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 558

Nama Pasien : SUPATMO, TN
Alamat :
No Reg. : 177805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.650
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 559

Nama Pasien : aulia lydia nn
Alamat :
No Reg. : 454905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.580
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 560

Nama Pasien : BEJANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 346105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 50.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.750
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 561

Nama Pasien : SUPARLAN,TN
Alamat :
No Reg. : 171806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.970
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 562

Nama Pasien : sumarmi, ny
Alamat :
No Reg. : 976805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 563

Nama Pasien : runtiana, ny
Alamat :
No Reg. : 621906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 564

Nama Pasien : tuminah, ny
Alamat :
No Reg. : 911706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 565

Nama Pasien : RAFQA BINTANG SETIADI, AN
Alamat :
No Reg. : 581806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.970
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 566

Nama Pasien : sudjono, tn
Alamat :
No Reg. : 000603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 567

Nama Pasien : RUKINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 317404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 568

Nama Pasien : SAIP, TN
Alamat :
No Reg. : 768905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 569

Nama Pasien : SURATI, NY
Alamat :
No Reg. : 669702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.865
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.865
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 570

Nama Pasien : ANI HAMAMA, , NY
Alamat :
No Reg. : 131806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 571

Nama Pasien : RAGIL SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 891906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 142.425
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 232.425
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 572

Nama Pasien : YANI WIYATI, BY, NY
Alamat :
No Reg. : 601806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.090
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 573

Nama Pasien : MUNSIJAH, NY
Alamat :
No Reg. : 649304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 102.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 192.730
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 574

Nama Pasien : TINJEN, NY
Alamat :
No Reg. : 326602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.420
14 Obat kronis 172.130
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 346.550
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 575

Nama Pasien : atika fadhillah, an
Alamat :
No Reg. : 961906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 576

Nama Pasien : PURWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 586105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.780
14 Obat kronis 82.570
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.350
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 577

Nama Pasien : SUBAIDAH, NY
Alamat :
No Reg. : 931906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 578

Nama Pasien : HERRA DILAILLY, AN
Alamat :
No Reg. : 918301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.045
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 579

Nama Pasien : ELIS MUSPITA, NY
Alamat :
No Reg. : 119504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 580

Nama Pasien : MARTHA IDA, NY
Alamat :
No Reg. : 561706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.185
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 581

Nama Pasien : MIERZHA ATHAFARIZ, AN
Alamat :
No Reg. : 567505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.940
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 582

Nama Pasien : BY NY RETNO DWI
Alamat :
No Reg. : 081906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.090
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 583

Nama Pasien : SUWARNING, NY
Alamat :
No Reg. : 668005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.970
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 584

Nama Pasien : MUTMAINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 406103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.470
14 Obat kronis 380.650
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 636.120
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 585

Nama Pasien : SALEH, TN
Alamat :
No Reg. : 297702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.755
14 Obat kronis 108.240
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 267.995
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 586

Nama Pasien : SULIS SETIYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 951706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.775
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 587

Nama Pasien : SUDARNIK,NY
Alamat :
No Reg. : 885404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.850
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 588

Nama Pasien : ALKHALIFI ZIKRI, AN
Alamat :
No Reg. : 491506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.945
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 589

Nama Pasien : SUTATIK,NY
Alamat :
No Reg. : 380406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.797
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.797
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 590

Nama Pasien : CINTIARA APRILIAN, AN
Alamat :
No Reg. : 709301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.025
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 591

Nama Pasien : SAMIKAN TN
Alamat :
No Reg. : 641906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 592

Nama Pasien : MOHAMAD ISROQ TN
Alamat :
No Reg. : 861906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 144.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 234.860
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 593

Nama Pasien : JOKO PRASETYO, TN
Alamat :
No Reg. : 514604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.295
14 Obat kronis 78.660
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 243.955
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 594

Nama Pasien : TANNA ALFIANTI PUTRI AN
Alamat :
No Reg. : 971706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 106.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 196.635
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 595

Nama Pasien : NUR JANNAH,NY
Alamat :
No Reg. : 110906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.140
14 Obat kronis 236.210
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 434.350
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 596

Nama Pasien : karsi, ny
Alamat :
No Reg. : 309902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 126.810
14 Obat kronis 390.540
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 632.350
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 597

Nama Pasien : LIYANA ULFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 741806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 598

Nama Pasien : TITIK INDAH, NY
Alamat :
No Reg. : 821806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.190
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 599

Nama Pasien : SURYANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 220405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 246.880
14 Obat kronis 630.520
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 992.400
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 600

Nama Pasien : UMI FAUZIYAH NY
Alamat :
No Reg. : 831906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.125
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 601

Nama Pasien : SRI HARTINI NY
Alamat :
No Reg. : 951906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.355
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 219.355
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 602

Nama Pasien : DARMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 511706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.690
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 603

Nama Pasien : MULJANI NY
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 102.860
14 Obat kronis 304.290
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 522.150
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 604

Nama Pasien : FAHRIZAL ELANG SAMUDRA,SDR
Alamat :
No Reg. : 845205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.665
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.665
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 605

Nama Pasien : FAIZAH, NY
Alamat :
No Reg. : 255905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 606

Nama Pasien : JUWARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 910005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.775
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 607

Nama Pasien : DRS. SUHARTAMYO, TN
Alamat :
No Reg. : 271806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.160
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.160
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 608

Nama Pasien : MULIK ASIH, NY
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.900
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 609

Nama Pasien : ERNAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.250
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 610

Nama Pasien : RUBIAH NY
Alamat :
No Reg. : 315904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 156.750
14 Obat kronis 273.600
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 545.350
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 611

Nama Pasien : MUSLICH, TN
Alamat :
No Reg. : 166405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 290.000
14 Obat kronis 393.600
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 798.600
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 612

Nama Pasien : WARI'AH NY
Alamat :
No Reg. : 847905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.250
14 Obat kronis 214.705
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 421.955
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 613

Nama Pasien : UMROTUN NADIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 961706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.550
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 614

Nama Pasien : MARIAM NY
Alamat :
No Reg. : 781906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.430
14 Obat kronis 49.680
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.110
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 615

Nama Pasien : PATEMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 342105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 211.425
14 Obat kronis 399.975
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 726.400
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 616

Nama Pasien : SUWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 924305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.935
14 Obat kronis 46.065
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 617

Nama Pasien : YULYATIE SWANDAYANI , NY
Alamat :
No Reg. : 355203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 299.835
14 Obat kronis 704.495
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.119.330
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 618

Nama Pasien : SUTANIK, NY
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 145.920
14 Obat kronis 236.460
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 497.380
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 619

Nama Pasien : YASMIN CHOIRUNISA, NN
Alamat :
No Reg. : 886005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.100
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 620

Nama Pasien : RUDI TANGGONO,TN
Alamat :
No Reg. : 4721606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 621

Nama Pasien : ALKHALIFI ZIKRI .H ,AN
Alamat :
No Reg. : 941906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 622

Nama Pasien : rini setiyowati ny
Alamat :
No Reg. : 804403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 122.605
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 210.605
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 623

Nama Pasien : agung winandri wibisono
Alamat :
No Reg. : 560106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.560
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.560
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 624

Nama Pasien : LUTFATUL LATIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 896805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 90.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 180.735
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 625

Nama Pasien : RIA ENDAWATI NY
Alamat :
No Reg. : 621606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 626

Nama Pasien : SEMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 672402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.345
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.345
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 627

Nama Pasien : SUDARTO, TN
Alamat :
No Reg. : 488305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.600
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 628

Nama Pasien : achmad yunan sholichin tn
Alamat :
No Reg. : 092006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.550
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 629

Nama Pasien : SELI CYNTHIA PUSPITA SARI NN
Alamat :
No Reg. : 081206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.260
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 630

Nama Pasien : ENDANG SRI FALUPI, NY
Alamat :
No Reg. : 579704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.750
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 631

Nama Pasien : M ZAKARIA FERNANDO, AN
Alamat :
No Reg. : 835604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.455
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.455
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 632

Nama Pasien : ROKHAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 731306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 633

Nama Pasien : anthony setiawan sdr
Alamat :
No Reg. : 178005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 634

Nama Pasien : latif edy panji laksono an
Alamat :
No Reg. : 032006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 121.750
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 635

Nama Pasien : sutianita ny
Alamat :
No Reg. : 931806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 636

Nama Pasien : M. AMIRUL ZAKARIA, AN
Alamat :
No Reg. : 355202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 637

Nama Pasien : ipuk mujianah ny
Alamat :
No Reg. : 212006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.050
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 638

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI NY
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.025
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 639

Nama Pasien : M. UWAIS ALQONI, AN
Alamat :
No Reg. : 284002
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.900
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 640

Nama Pasien : khusnul fatimah ny
Alamat :
No Reg. : 626103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 87.185
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 641

Nama Pasien : SUWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 022700
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 160.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 220.125
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 642

Nama Pasien : lima zakya an
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 643

Nama Pasien : yuli ny
Alamat :
No Reg. : 042006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 644

Nama Pasien : MOH. PITONO, TN
Alamat :
No Reg. : 948102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.940
14 Obat kronis 39.285
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.225
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 645

Nama Pasien : SIYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 013805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 110.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 200.650
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 646

Nama Pasien : SUMIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 504604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.645
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 647

Nama Pasien : SUMIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 648

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.520
14 Obat kronis 47.720
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.240
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 649

Nama Pasien : FATIMAH NATASYA FIRA, AN
Alamat :
No Reg. : 705805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.050
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 650

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI, TN
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.340
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.340
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 651

Nama Pasien : YARDI EKO SANTOSO
Alamat :
No Reg. : 011606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 342.950
14 Obat kronis 364.090
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 797.040
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 652

Nama Pasien : SUMINI, NY
Alamat :
No Reg. : 908005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 653

Nama Pasien : RUSMIATI NY
Alamat :
No Reg. : 138005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 107.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 197.500
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 654

Nama Pasien : SUDJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 396705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 655

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU NY
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.050
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 656

Nama Pasien : DJATI DIANA PRIHASTUTI, NY
Alamat :
No Reg. : 221806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 657

Nama Pasien : SHOLIHATI,NY
Alamat :
No Reg. : 378505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.935
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.935
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 658

Nama Pasien : ENDANG PRIYA UTAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 945402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 659

Nama Pasien : SUPRIANIK, NY
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 660

Nama Pasien : GISAH ,NY
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.450
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 661

Nama Pasien : ENDANG MARININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 286105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.925
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 662

Nama Pasien : JOHANES SOEBARJO, IR, TN
Alamat :
No Reg. : 786505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.300
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 663

Nama Pasien : ARIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 376605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 664

Nama Pasien : MUNTI NY
Alamat :
No Reg. : 901206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.950
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 665

Nama Pasien : SAMSUL ARIFIN, TN
Alamat :
No Reg. : 261806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 666

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA NY
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 128.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 667

Nama Pasien : SYAHRONI, TN
Alamat :
No Reg. : 523903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 100.655
14 Obat kronis 165.945
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 381.600
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 668

Nama Pasien : dian dwi sutarti ny
Alamat :
No Reg. : 058905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 669

Nama Pasien : IRAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 670

Nama Pasien : SENITI, NY
Alamat :
No Reg. : 871906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 671

Nama Pasien : KADARUSMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 491806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.050
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 672

Nama Pasien : SUMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 778705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.115
14 Obat kronis 130.985
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 270.100
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 673

Nama Pasien : RIYATI NINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 979005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 113.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 674

Nama Pasien : JUMAIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 829705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 147.000
14 Obat kronis 316.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 553.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 675

Nama Pasien : HARI PANGASTUTI NY
Alamat :
No Reg. : 670906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 676

Nama Pasien : MULYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.675
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.675
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 677

Nama Pasien : SLAMET MARIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 678

Nama Pasien : SITI CHOIRIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 613205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 679

Nama Pasien : SULIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 627405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 680

Nama Pasien : DIPO ADI,TN
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 186.700
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 681

Nama Pasien : NUR LAILIS NY
Alamat :
No Reg. : 652503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 682

Nama Pasien : SUPIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.335
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.335
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 683

Nama Pasien : EKA MEI PAKARTI NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 303405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 684

Nama Pasien : ESNANI, NY
Alamat :
No Reg. : 760806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 685

Nama Pasien : MUJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 337105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.440
14 Obat kronis 29.210
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.650
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 686

Nama Pasien : REFITA LINDA.A,NY
Alamat :
No Reg. : 769105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 687

Nama Pasien : RIWAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 688

Nama Pasien : YANI WIYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 846303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.600
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 689

Nama Pasien : NGATRI, NY
Alamat :
No Reg. : 688805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 690

Nama Pasien : INDAH SUMIYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 454805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 691

Nama Pasien : HERU DHAHRI ,TN
Alamat :
No Reg. : 990504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 692

Nama Pasien : ANA MUJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 693

Nama Pasien : MU'ALIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 50.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.120
14 Obat kronis 241.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 470.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 694

Nama Pasien : ISMUL KAHFI,TN
Alamat :
No Reg. : 647705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.700
14 Obat kronis 278.300
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 489.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 695

Nama Pasien : AGUS SUYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 399805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.410
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.410
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 696

Nama Pasien : kasih, ny
Alamat :
No Reg. : 341906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 173.000
14 Obat kronis 249.550
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 512.550
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 697

Nama Pasien : HENNY SRI HARTATI, NY
Alamat :
No Reg. : 348205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 698

Nama Pasien : by,ny. dwi asmiati
Alamat :
No Reg. : 910306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.080
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.080
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 699

Nama Pasien : SALAT SATUN V, NY
Alamat :
No Reg. : 078605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 700

Nama Pasien : m. sholeh, tn
Alamat :
No Reg. : 771406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 205.125
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 701

Nama Pasien : BUDIONO,TN
Alamat :
No Reg. : 972805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 702

Nama Pasien : FEBRI IRWANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 523204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.750
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 703

Nama Pasien : SUTRAMI,NY
Alamat :
No Reg. : 769700
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.470
14 Obat kronis 96.830
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 244.300
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 704

Nama Pasien : SANIPAH, NY
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 167.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 282.200
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 705

Nama Pasien : WINARKO, TN
Alamat :
No Reg. : 176705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.300
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 706

Nama Pasien : LULUK KUNTARIANI, NY
Alamat :
No Reg. : 359405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 205.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 707

Nama Pasien : samsun prayogi tn
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 708

Nama Pasien : TRUBUS PURWADI, TN
Alamat :
No Reg. : 083205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 709

Nama Pasien : SUTANIK NY
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.660
14 Obat kronis 36.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 710

Nama Pasien : dara pertiwi nn
Alamat :
No Reg. : 222006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 711

Nama Pasien : HELLEN KARYANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 656805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 90.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 180.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 712

Nama Pasien : MOCH. ROFIK, TN
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 117.410
14 Obat kronis 344.540
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 551.950
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 713

Nama Pasien : NGATIMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 628205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 714

Nama Pasien : HEPPY TEGUH
Alamat :
No Reg. : 257705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 715

Nama Pasien : wawan setyo utomo
Alamat :
No Reg. : 022006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.600
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 716

Nama Pasien : NAFIDA AMELIA , NN
Alamat :
No Reg. : 728003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 717

Nama Pasien : SUHARIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 781606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.610
14 Obat kronis 28.290
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.900
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 718

Nama Pasien : RIAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 302006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 719

Nama Pasien : IKA AGUSTIN , NY
Alamat :
No Reg. : 520303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.650
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 720

Nama Pasien : SITI MUNAWIYAH NY
Alamat :
No Reg. : 365905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.400
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 721

Nama Pasien : MUNISAH, NY
Alamat :
No Reg. : 912903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.540
14 Obat kronis 205.735
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 420.275
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 722

Nama Pasien : ASMAWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 025304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.250
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 723

Nama Pasien : WS. SUTRISNO, TN
Alamat :
No Reg. : 706403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 308.615
14 Obat kronis 191.935
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 590.550
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 724

Nama Pasien : HANDI SUNYOTO, TN
Alamat :
No Reg. : 296705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.340
14 Obat kronis 5.060
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.400
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 725

Nama Pasien : SAIMAH NY
Alamat :
No Reg. : 807505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 726

Nama Pasien : adhi diantoro, tn
Alamat :
No Reg. : 615600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 172.835
14 Obat kronis 220.915
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 483.750
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 727

Nama Pasien : NURHAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 398805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.400
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 728

Nama Pasien : PARWIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 917504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 729

Nama Pasien : muniasih ny
Alamat :
No Reg. : 421906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 730

Nama Pasien : SUBAKIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 530806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.690
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 731

Nama Pasien : UNGGUL IZZA, TN
Alamat :
No Reg. : 362006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.705
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.705
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 732

Nama Pasien : WILLIAM FEBRIYANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 868705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.590
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.590
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 733

Nama Pasien : LAWRENCE PATRICK, TN
Alamat :
No Reg. : 471206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.975
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.975
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 734

Nama Pasien : M, AKBAR MAHESA, AN
Alamat :
No Reg. : 531806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.355
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.355
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 735

Nama Pasien : MULYASTUTI, NY
Alamat :
No Reg. : 114100
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 736

Nama Pasien : SAIFUL MUKRONI, TN
Alamat :
No Reg. : 418305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.395
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.395
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 737

Nama Pasien : DEWA RISKY, AN
Alamat :
No Reg. : 129005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 738

Nama Pasien : SUDALIKAH, NY
Alamat :
No Reg. : 928205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.100
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 739

Nama Pasien : LILIK MASLUKHAH, NY
Alamat :
No Reg. : 322006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 740

Nama Pasien : SABRINA SADIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 830806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.755
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.755
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 741

Nama Pasien : YULI, NY
Alamat :
No Reg. : 042006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 742

Nama Pasien : jumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 381406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.650
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 743

Nama Pasien : ana mujiati, ny
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.270
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 744

Nama Pasien : bella trisya w, an
Alamat :
No Reg. : 729004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.370
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 745

Nama Pasien : anisa aulia f,an
Alamat :
No Reg. : 571506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 746

Nama Pasien : ARZIKI PRAYATA, AN
Alamat :
No Reg. : 498204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.685
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.685
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 747

Nama Pasien : SUMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 376502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.985
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.985
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 748

Nama Pasien : AKHRIAL ZAKARIA, TN
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 749

Nama Pasien : ENIK WIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 861806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.960
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.960
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 750

Nama Pasien : IMAM MAKSUM, TN
Alamat :
No Reg. : 242006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.210
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 751

Nama Pasien : KASIH, NY
Alamat :
No Reg. : 203304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.335
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 83.335
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 752

Nama Pasien : SRI SUKRISTIWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 708905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.855
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.855
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 753

Nama Pasien : HENNY ISTRIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 854403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.060
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.060
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 754

Nama Pasien : SULISWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 888004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.600
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 755

Nama Pasien : AKHRIAL ZAKARIA, TN
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 113.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.260
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 756

Nama Pasien : PUTRI KHAILA, AN
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 757

Nama Pasien : MASMUDA, NY
Alamat :
No Reg. : 422006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 107.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 195.940
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 758

Nama Pasien : siti sumarni,ny
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.535
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.535
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 759

Nama Pasien : moh urib,tn
Alamat :
No Reg. : 410306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.640
14 Obat kronis 39.285
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 151.925
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 760

Nama Pasien : askinah,ny
Alamat :
No Reg. : 843104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.100
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 761

Nama Pasien : SARTI,NY
Alamat :
No Reg. : 182006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 762

Nama Pasien : TAMAMI,NY
Alamat :
No Reg. : 132006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.110
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 763

Nama Pasien : HYA ALI,TN
Alamat :
No Reg. : 960106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 764

Nama Pasien : BASUNI,TN
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.970
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 765

Nama Pasien : SUKARIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.900
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 766

Nama Pasien : ANIK,NY
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.405
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.405
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 767

Nama Pasien : monica,nn
Alamat :
No Reg. : 102006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 768

Nama Pasien : sariani,ny
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.600
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 769

Nama Pasien : sanipah,ny
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.350
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 770

Nama Pasien : gunardi,tn
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.775
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 771

Nama Pasien : nabila,an
Alamat :
No Reg. : 112006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 772

Nama Pasien : kolis,ny
Alamat :
No Reg. : 910106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 773

Nama Pasien : riamah,ny
Alamat :
No Reg. : 063803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.400
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 774

Nama Pasien : yuni,ny
Alamat :
No Reg. : 970606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.350
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 775

Nama Pasien : marsiyah,ny
Alamat :
No Reg. : 062006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.725
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.725
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 776

Nama Pasien : lawrence,tn
Alamat :
No Reg. : 471206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.910
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 777

Nama Pasien : zefanya,sdr
Alamat :
No Reg. : 172006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 778

Nama Pasien : heri,tn
Alamat :
No Reg. : 223203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 779

Nama Pasien : erfan,tn
Alamat :
No Reg. : 672006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.790
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 780

Nama Pasien : suminah,ny
Alamat :
No Reg. : 778705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.345
14 Obat kronis 39.530
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.875
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 781

Nama Pasien : oq fatkuromman,sdr
Alamat :
No Reg. : 081606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.790
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 782

Nama Pasien : rasmi,ny
Alamat :
No Reg. : 404004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.900
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 783

Nama Pasien : sumiati,ny
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 784

Nama Pasien : maryati,ny
Alamat :
No Reg. : 132105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.050
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 785

Nama Pasien : KENZI ASYAM.A,AN
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.050
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 786

Nama Pasien : heni purwani ny
Alamat :
No Reg. : 303302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.350
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 787

Nama Pasien : soepardy tn
Alamat :
No Reg. : 689104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 788

Nama Pasien : ERNAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.480
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.480
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 789

Nama Pasien : devvy kristanti wardani
Alamat :
No Reg. : 766205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.400
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 790

Nama Pasien : isa ansori tn
Alamat :
No Reg. : 372006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 791

Nama Pasien : muhamadfarrel jovian an
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.140
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.140
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 792

Nama Pasien : merita mayasari ny
Alamat :
No Reg. : 562006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 793

Nama Pasien : kasipa ny
Alamat :
No Reg. : 841506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 794

Nama Pasien : suyusman tn
Alamat :
No Reg. : 581606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 795

Nama Pasien : sutanik ny
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 796

Nama Pasien : enik sustianah ny
Alamat :
No Reg. : 157605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 187.990
14 Obat kronis 330.860
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 608.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 797

Nama Pasien : mochamad arsya putra
Alamat :
No Reg. : 501906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 798

Nama Pasien : sunarsih , ny
Alamat :
No Reg. : 940405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 116.380
14 Obat kronis 118.570
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 349.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 799

Nama Pasien : badriyah, ny
Alamat :
No Reg. : 539203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 800

Nama Pasien : asnawiyah, ny
Alamat :
No Reg. : 556704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.625
14 Obat kronis 102.200
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 248.825
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 801

Nama Pasien : pudji santoso, tn
Alamat :
No Reg. : 423005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.500
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 802

Nama Pasien : djuri, tn
Alamat :
No Reg. : 378404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.450
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 803

Nama Pasien : indra bcheqty, an
Alamat :
No Reg. : 311906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.575
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 804

Nama Pasien : by. ny. umrotin nur laila
Alamat :
No Reg. : 039605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 805

Nama Pasien : akhmad ibrahim an
Alamat :
No Reg. : 111906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 806

Nama Pasien : barik salim ilmi, an
Alamat :
No Reg. : 610406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.570
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 807

Nama Pasien : SUNTORO HADI, TN
Alamat :
No Reg. : 159905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 808

Nama Pasien : PETER ARSGA SUMANGKEY, TN
Alamat :
No Reg. : 347104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.250
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 809

Nama Pasien : UMU SAADAH, NY
Alamat :
No Reg. : 492006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 810

Nama Pasien : SUPRIYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 512006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 123.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.110
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 811

Nama Pasien : BY. NY. CHALIM MUSAYYADAH
Alamat :
No Reg. : 391906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 812

Nama Pasien : NUR AINI, NY
Alamat :
No Reg. : 482006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 813

Nama Pasien : MUHAMMAD HAIKAL PRAMONO, AN
Alamat :
No Reg. : 552006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 814

Nama Pasien : BY. NY. REFITA LINDA AGUISTIN
Alamat :
No Reg. : 821706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 815

Nama Pasien : MUFARROCHAH, NY
Alamat :
No Reg. : 582006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 816

Nama Pasien : NASRULLAH AGUNG SETIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 592006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 817

Nama Pasien : RAGIL SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 891906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 818

Nama Pasien : HILWA ADIBA,AN
Alamat :
No Reg. : 441906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 819

Nama Pasien : RAKA RAMADANI, SDR
Alamat :
No Reg. : 622006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 820

Nama Pasien : TAMIRAH, NY
Alamat :
No Reg. : 692006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.510
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.510
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 821

Nama Pasien : HERVINA, NY
Alamat :
No Reg. : 478305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.140
14 Obat kronis 25.260
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.400
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 822

Nama Pasien : WIWIK ASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 126705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.350
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 823

Nama Pasien : KENZIE ADITYA RUDIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 590005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.740
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.740
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 824

Nama Pasien : NGATMINI,NY
Alamat :
No Reg. : 162006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 125.160
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 240.160
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 825

Nama Pasien : MEI YULIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 017605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 826

Nama Pasien : MUHAMMAD RAFA ARIZAL, AN
Alamat :
No Reg. : 546205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.750
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 827

Nama Pasien : TITIN AGUSTINA, NY
Alamat :
No Reg. : 272006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 828

Nama Pasien : lilik ernawati, ny
Alamat :
No Reg. : 079605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 829

Nama Pasien : azkiya monique azzahra, an
Alamat :
No Reg. : 491006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.550
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 830

Nama Pasien : alvin ardiansyah, an
Alamat :
No Reg. : 441906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.535
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.535
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 831

Nama Pasien : muhammad haykal malik, an
Alamat :
No Reg. : 396005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.550
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 832

Nama Pasien : subagiyo, tn
Alamat :
No Reg. : 632005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.785
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.785
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 833

Nama Pasien : riwayati,ny
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 189.210
14 Obat kronis 517.040
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 796.250
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 834

Nama Pasien : aslihatin,ny
Alamat :
No Reg. : 536904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 268.785
14 Obat kronis 563.165
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 921.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 835

Nama Pasien : sariyem,ny
Alamat :
No Reg. : 017705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.590
14 Obat kronis 152.260
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 320.850
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 836

Nama Pasien : insri,ny
Alamat :
No Reg. : 439005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.855
14 Obat kronis 5.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 236.605
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 837

Nama Pasien : sriwati,ny
Alamat :
No Reg. : 452403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 335.260
14 Obat kronis 467.890
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 918.150
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 838

Nama Pasien : djati,ny
Alamat :
No Reg. : 221806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.920
14 Obat kronis 168.880
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 310.800
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 839

Nama Pasien : putut,tn
Alamat :
No Reg. : 426302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.175
14 Obat kronis 70.570
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 238.745
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 840

Nama Pasien : alinayah,ny
Alamat :
No Reg. : 121606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 841

Nama Pasien : pitaimawati,ny
Alamat :
No Reg. : 317505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 286.295
14 Obat kronis 381.805
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 783.100
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 842

Nama Pasien : ahmad rifai,tn
Alamat :
No Reg. : 161406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 102.745
14 Obat kronis 16.905
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 234.650
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 843

Nama Pasien : keminah,ny
Alamat :
No Reg. : 527802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.430
14 Obat kronis 261.145
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 464.575
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 844

Nama Pasien : kasiadi,tn
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 239.145
14 Obat kronis 545.505
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 899.650
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 845

Nama Pasien : istianah,ny
Alamat :
No Reg. : 971306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.550
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 846

Nama Pasien : moentamah,ny
Alamat :
No Reg. : 521905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.320
14 Obat kronis 129.630
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 262.950
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 847

Nama Pasien : bejanto,tn
Alamat :
No Reg. : 346105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.980
14 Obat kronis 231.380
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 442.360
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 848

Nama Pasien : suryanto,tn
Alamat :
No Reg. : 609204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 160.710
14 Obat kronis 136.390
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 387.100
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 849

Nama Pasien : radityastati,ny
Alamat :
No Reg. : 718405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 119.700
14 Obat kronis 393.300
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 628.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 850

Nama Pasien : zuhrotun,ny
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 189.000
14 Obat kronis 276.000
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 555.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 851

Nama Pasien : mukayati,ny
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.350
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 852

Nama Pasien : endah,ny
Alamat :
No Reg. : 721205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 342.370
14 Obat kronis 410.330
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 867.700
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 853

Nama Pasien : mujiono,tn
Alamat :
No Reg. : 167605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 201.495
14 Obat kronis 411.495
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 727.990
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 854

Nama Pasien : herminingsih,ny
Alamat :
No Reg. : 053104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 111.945
14 Obat kronis 295.550
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 522.495
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 855

Nama Pasien : siswati,ny
Alamat :
No Reg. : 150506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.580
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 856

Nama Pasien : slamet,tn
Alamat :
No Reg. : 031406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.120
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 857

Nama Pasien : rinjani,an
Alamat :
No Reg. : 180906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.150
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 858

Nama Pasien : abinaya,an
Alamat :
No Reg. : 160906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.340
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.340
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 859

Nama Pasien : rintania,ny
Alamat :
No Reg. : 430906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.380
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 860

Nama Pasien : aleyca,an
Alamat :
No Reg. : 170906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.150
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 861

Nama Pasien : abiyyu,an
Alamat :
No Reg. : 420906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.800
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 862

Nama Pasien : heru,tn
Alamat :
No Reg. : 440906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.760
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.760
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 863

Nama Pasien : anis susani,ny
Alamat :
No Reg. : 502005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.250
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 864

Nama Pasien : nur azizah,ny
Alamat :
No Reg. : 479605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.445
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.445
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 865

Nama Pasien : muhyidin,tn
Alamat :
No Reg. : 209705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.815
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.815
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 866

Nama Pasien : amina,ny
Alamat :
No Reg. : 451106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.790
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 867

Nama Pasien : kusmawati,ny
Alamat :
No Reg. : 542006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.250
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 868

Nama Pasien : prawito,tn
Alamat :
No Reg. : 011906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.735
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 869

Nama Pasien : RISMA RESPATI,NY
Alamat :
No Reg. : 022005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 870

Nama Pasien : ASTRI PRIMA, NY
Alamat :
No Reg. : 058205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.900
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 871

Nama Pasien : SLAMET,AN
Alamat :
No Reg. : 922006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.910
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 872

Nama Pasien : RETNO DWI,NN
Alamat :
No Reg. : 319905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.450
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 873

Nama Pasien : SITI ROSIDAH,NY
Alamat :
No Reg. : 961406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 874

Nama Pasien : SUSIANA,NY
Alamat :
No Reg. : 603803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.195
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 875

Nama Pasien : MARTHA,NY
Alamat :
No Reg. : 941003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.345
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.345
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 876

Nama Pasien : SITI WARSIJAH,NY
Alamat :
No Reg. : 614105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.980
14 Obat kronis 74.670
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 193.650
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 877

Nama Pasien : IWAN WISNU,TN
Alamat :
No Reg. : 482505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 313.210
14 Obat kronis 352.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 780.940
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 878

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI,NY
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.845
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.845
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 879

Nama Pasien : BY NY IKA NURDIANA
Alamat :
No Reg. : 040306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.700
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 880

Nama Pasien : MICHAELA AMIRA,AN
Alamat :
No Reg. : 771405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.635
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 881

Nama Pasien : SELIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 031906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.020
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.625
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 882

Nama Pasien : HADI SUPRAPTO,TN
Alamat :
No Reg. : 499402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.825
14 Obat kronis 54.120
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 218.945
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 883

Nama Pasien : ANIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 650806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.950
14 Obat kronis 17.550
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.500
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 884

Nama Pasien : SUDJARNO,TN
Alamat :
No Reg. : 307203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.335
14 Obat kronis 39.010
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 206.345
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 885

Nama Pasien : RENDY AJAN.TN
Alamat :
No Reg. : 715705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.650
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 886

Nama Pasien : IMANUEL ALFREDO,AN
Alamat :
No Reg. : 308805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.415
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.415
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 887

Nama Pasien : GAGUK PRASETYA,TN
Alamat :
No Reg. : 850205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.950
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 888

Nama Pasien : ALIM,TN
Alamat :
No Reg. : 789105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.600
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 889

Nama Pasien : MOCHAMMAD YOGA,TN
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.560
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 141.560
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 890

Nama Pasien : ONGKO WARNO,TN
Alamat :
No Reg. : 471306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 127.600
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 891

Nama Pasien : ZUHROTUN ULFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 158.800
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 892

Nama Pasien : WAHYU DWI, AN
Alamat :
No Reg. : 861706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.940
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 893

Nama Pasien : GILANG ACHMAD,AN
Alamat :
No Reg. : 026605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.600
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 894

Nama Pasien : muhammad faza,an
Alamat :
No Reg. : 111006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.310
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.310
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 895

Nama Pasien : WIDYASTUTI,NY
Alamat :
No Reg. : 161706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.095
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.095
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 896

Nama Pasien : WARTINI,NY
Alamat :
No Reg. : 681806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.355
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 195.355
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 897

Nama Pasien : SUYITNO,TN
Alamat :
No Reg. : 812006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.875
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 898

Nama Pasien : MARTINI,NY
Alamat :
No Reg. : 440206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.220
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 128.220
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 899

Nama Pasien : DWI FEBY, NY
Alamat :
No Reg. : 087800
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.870
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.870
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 900

Nama Pasien : YATMI,NY
Alamat :
No Reg. : 421206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.710
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.710
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 901

Nama Pasien : MOELJONO,TN
Alamat :
No Reg. : 006805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.655
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.655
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 902

Nama Pasien : ERFINA,NY
Alamat :
No Reg. : 321906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 903

Nama Pasien : DYAH KHOIRUNISA,AN
Alamat :
No Reg. : 722006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 904

Nama Pasien : ERFINA,NY
Alamat :
No Reg. : 321906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 905

Nama Pasien : MOETMAINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 668805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.490
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.490
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 906

Nama Pasien : WIYANTI,NY
Alamat :
No Reg. : 141106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.210
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 907

Nama Pasien : ATHARFA ARKA,AN
Alamat :
No Reg. : 582505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.575
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 908

Nama Pasien : SELIKAH
Alamat :
No Reg. : 997505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 50.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.220
14 Obat kronis 38.100
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.320
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 909

Nama Pasien : NUNIK SRI
Alamat :
No Reg. : 941406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.030
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 910

Nama Pasien : SUTIASIH,NY
Alamat :
No Reg. : 797105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.110
14 Obat kronis 148.755
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 428.865
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 911

Nama Pasien : RINI PRAYOTNO,NY
Alamat :
No Reg. : 096903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 912

Nama Pasien : MOH URIB,TN
Alamat :
No Reg. : 410306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 125.950
14 Obat kronis 53.890
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 294.840
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 913

Nama Pasien : MUTMAINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 291606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.395
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.395
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 914

Nama Pasien : TUNIK,NY
Alamat :
No Reg. : 734901
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.875
14 Obat kronis 70.475
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 227.350
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 915

Nama Pasien : SOEJATOEN,NY
Alamat :
No Reg. : 744201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.075
14 Obat kronis 90.725
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 224.800
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 916

Nama Pasien : SOEPARDY,TN
Alamat :
No Reg. : 689104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.000
14 Obat kronis 124.440
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 281.440
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 917

Nama Pasien : SUHADAK NURIADI, TN
Alamat :
No Reg. : 286905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.650
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 918

Nama Pasien : HERI SUTRISNO,TN
Alamat :
No Reg. : 575904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 216.640
14 Obat kronis 410.880
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 742.520
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 919

Nama Pasien : JONI WIJAYA,TN
Alamat :
No Reg. : 626603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.680
14 Obat kronis 192.120
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 365.800
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 920

Nama Pasien : SOEWOTO.TN
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.475
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.475
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 921

Nama Pasien : LINDA ASTUTIK, NN
Alamat :
No Reg. : 221906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.300
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 922

Nama Pasien : ANIK,NY
Alamat :
No Reg. : 822103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.610
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 923

Nama Pasien : NGATEMIN,TN
Alamat :
No Reg. : 450901
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.945
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 924

Nama Pasien : CHOLIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 801104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.790
14 Obat kronis 87.560
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 238.350
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 925

Nama Pasien : AMININ,TN
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.250
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 926

Nama Pasien : SUDARSONO,TN
Alamat :
No Reg. : 210306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.930
14 Obat kronis 17.515
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.445
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 927

Nama Pasien : SUMIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 462006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.195
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 928

Nama Pasien : SUPRATINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.250
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 929

Nama Pasien : SUKEMI,NY
Alamat :
No Reg. : 131704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 181.135
14 Obat kronis 244.355
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 540.490
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 930

Nama Pasien : IKA NURFADILAH,NY
Alamat :
No Reg. : 301706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.910
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 931

Nama Pasien : SOEDJIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 849705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 932

Nama Pasien : ZAINAL ARIFIN,TN
Alamat :
No Reg. : 619005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.555
14 Obat kronis 118.430
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 273.985
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 933

Nama Pasien : SITI ASMUAH,NY
Alamat :
No Reg. : 261606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.535
14 Obat kronis 154.115
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 346.650
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 934

Nama Pasien : HALIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 771806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.150
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 935

Nama Pasien : RIKA NUR,NN
Alamat :
No Reg. : 047505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.050
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 936

Nama Pasien : MMAULANA,AN
Alamat :
No Reg. : 954105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.590
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.590
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 937

Nama Pasien : SOFIE,NY
Alamat :
No Reg. : 181403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.345
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.345
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 938

Nama Pasien : WARAS,TN
Alamat :
No Reg. : 341604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 939

Nama Pasien : SAMUEL HARTONO,TN
Alamat :
No Reg. : 019405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 151.200
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 940

Nama Pasien : SUMIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 339202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 941

Nama Pasien : ZAINUL ARIFIN,TN
Alamat :
No Reg. : 849302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.100
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 942

Nama Pasien : SUNARTO,TN
Alamat :
No Reg. : 717903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 943

Nama Pasien : SUNINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 944

Nama Pasien : SULISNO,TN
Alamat :
No Reg. : 925004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 945

Nama Pasien : TITIEN WULAN,NY
Alamat :
No Reg. : 217702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.180
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 946

Nama Pasien : SULIKNYO,TN
Alamat :
No Reg. : 337605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.900
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 947

Nama Pasien : UMI KULSUM,NY
Alamat :
No Reg. : 421606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.570
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 948

Nama Pasien : HARTOKO,TN
Alamat :
No Reg. : 019505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.500
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 949

Nama Pasien : HAMAM SANTOSO,TN
Alamat :
No Reg. : 828305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.835
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 950

Nama Pasien : SITI NUR JARIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 928805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.240
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.240
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 951

Nama Pasien : MASTURIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 821306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 952

Nama Pasien : YATMIATUN,NY
Alamat :
No Reg. : 981406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 0
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 0
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 953

Nama Pasien : YATMIATUN, NY
Alamat :
No Reg. : 981406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.895
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.895
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 954

Nama Pasien : SUYONO PUJI,TN
Alamat :
No Reg. : 823205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 955

Nama Pasien : SUPIYATI,NY
Alamat :
No Reg. : 813805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 956

Nama Pasien : WARSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 119600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 957

Nama Pasien : SUPRIATINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.150
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 958

Nama Pasien : DRS H SENO,TN
Alamat :
No Reg. : 068005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 959

Nama Pasien : SUKARSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 011706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 960

Nama Pasien : MAIN,TN
Alamat :
No Reg. : 331306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 961

Nama Pasien : RAGIL CAHYONO
Alamat :
No Reg. : 608905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.250
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 962

Nama Pasien : SUNAMI,NY
Alamat :
No Reg. : 041006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 963

Nama Pasien : MOHAMMAD ISROQ,TN
Alamat :
No Reg. : 861906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 964

Nama Pasien : teguh sutiyono, tn
Alamat :
No Reg. : 232106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 317.605
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 405.605
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 965

Nama Pasien : jozef, tn
Alamat :
No Reg. : 177605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 966

Nama Pasien : slamet, an
Alamat :
No Reg. : 922006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 967

Nama Pasien : ahmad fahri, an
Alamat :
No Reg. : 310206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 968

Nama Pasien : sudjono, tn
Alamat :
No Reg. : 000603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.445
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.445
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 969

Nama Pasien : munasih, ny
Alamat :
No Reg. : 421906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.795
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.795
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 970

Nama Pasien : sidik, tn
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.250
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 971

Nama Pasien : yudi hari, sdr
Alamat :
No Reg. : 239805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 972

Nama Pasien : nurul, ny
Alamat :
No Reg. : 122106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 973

Nama Pasien : by ny jayanti
Alamat :
No Reg. : 872006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.230
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 974

Nama Pasien : erima, an
Alamat :
No Reg. : 202106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.180
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 975

Nama Pasien : sekartiningsih, ny
Alamat :
No Reg. : 690006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 976

Nama Pasien : sanipah, ny
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 977

Nama Pasien : nanang, tn
Alamat :
No Reg. : 142305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 978

Nama Pasien : ferdinandus, tn
Alamat :
No Reg. : 052106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.630
14 Obat kronis 326.670
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 516.300
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 979

Nama Pasien : sukiman, tn
Alamat :
No Reg. : 942006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 980

Nama Pasien : achmad faisol, tn
Alamat :
No Reg. : 003805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 183.875
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 981

Nama Pasien : sri aseni, ny
Alamat :
No Reg. : 182106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 982

Nama Pasien : sri wahyuni, ny
Alamat :
No Reg. : 661206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 983

Nama Pasien : achmad choiri, tn
Alamat :
No Reg. : 172106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.115
14 Obat kronis 19.470
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 204.585
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 984

Nama Pasien : heri, tn
Alamat :
No Reg. : 575904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.700
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 985

Nama Pasien : sulistyo,tn
Alamat :
No Reg. : 229305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.650
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 986

Nama Pasien : suwarliyah, ny
Alamat :
No Reg. : 567905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 211.250
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 987

Nama Pasien : bambang, tn
Alamat :
No Reg. : 811406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 988

Nama Pasien : ida nuraini, ny
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.290
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.290
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 989

Nama Pasien : toha, tn
Alamat :
No Reg. : 739005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 990

Nama Pasien : riati, ny
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 991

Nama Pasien : rumiati, ny
Alamat :
No Reg. : 165003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 142.215
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 268.820
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 992

Nama Pasien : joko upoyo, tn
Alamat :
No Reg. : 172603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 993

Nama Pasien : choiruyatun, ny
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 994

Nama Pasien : agus , tn
Alamat :
No Reg. : 438103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.010
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.010
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 995

Nama Pasien : supardjo, tn
Alamat :
No Reg. : 219405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.300
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 996

Nama Pasien : zainuri, tn
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.510
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.510
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 997

Nama Pasien : sutjahjo, tn
Alamat :
No Reg. : 427203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 998

Nama Pasien : jenjen, ny
Alamat :
No Reg. : 892006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 999

Nama Pasien : ladi, tn
Alamat :
No Reg. : 799902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.955
14 Obat kronis 23.795
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.750
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1000

Nama Pasien : jumadi, tn
Alamat :
No Reg. : 699005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.570
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1001

Nama Pasien : SUYUSMAN,TN
Alamat :
No Reg. : 561606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1002

Nama Pasien : ANA MUJIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1003

Nama Pasien : JUMILAH,NY
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 191.150
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1004

Nama Pasien : SATUK,NY
Alamat :
No Reg. : 321406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1005

Nama Pasien : SUNARSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 940405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1006

Nama Pasien : EDY BUDIANTO,TN
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 102.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 192.100
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1007

Nama Pasien : SITI DJUWARIJAH, NY
Alamat :
No Reg. : 961804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1008

Nama Pasien : KEMI,NY
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.650
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1009

Nama Pasien : DJUMISDI,TN
Alamat :
No Reg. : 132106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1010

Nama Pasien : LABIY,TN
Alamat :
No Reg. : 791004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1011

Nama Pasien : DJUMADI,TN
Alamat :
No Reg. : 212705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.750
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1012

Nama Pasien : RACHMAD ARIYADI
Alamat :
No Reg. : 707705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.250
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1013

Nama Pasien : NUR LAILA,NY
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1014

Nama Pasien : FR LILIK SUDARMAWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 069804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.550
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1015

Nama Pasien : F SUGIATMOKO,TN
Alamat :
No Reg. : 409204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.450
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1016

Nama Pasien : HUDA AGUNG CAHYONO, TN
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.290
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 190.290
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1017

Nama Pasien : NASLIKAH, NY
Alamat :
No Reg. : 382103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1018

Nama Pasien : AQILAH ANANDA
Alamat :
No Reg. : 972006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1019

Nama Pasien : VIVIE VERDINAWATI
Alamat :
No Reg. : 142106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1020

Nama Pasien : PANITI, NY
Alamat :
No Reg. : 192106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.025
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1021

Nama Pasien : KHOTIDJAH, NY
Alamat :
No Reg. : 979605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.965
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.965
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1022

Nama Pasien : KASELAN, TN
Alamat :
No Reg. : 800706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.260
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1023

Nama Pasien : NURI ACHMADAH, NY
Alamat :
No Reg. : 392703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1024

Nama Pasien : AYU PINARINGAN, NY
Alamat :
No Reg. : 888405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1025

Nama Pasien : NUR AHMAD BAIHAQI, AN
Alamat :
No Reg. : 152106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.190
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1026

Nama Pasien : ILMY AULIA , AN
Alamat :
No Reg. : 469905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.555
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1027

Nama Pasien : AYU WIJAYANINGRUM, NY
Alamat :
No Reg. : 192401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.750
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1028

Nama Pasien : OKTAVIANA PITRI, NY
Alamat :
No Reg. : 931401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.360
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.360
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1029

Nama Pasien : SITI DEWI, NY
Alamat :
No Reg. : 146805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.840
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.840
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1030

Nama Pasien : FRISCA OLIVIANA, AN
Alamat :
No Reg. : 861206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.235
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.235
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1031

Nama Pasien : MELISA ANGGRAENI, AN
Alamat :
No Reg. : 140106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.220
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.220
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1032

Nama Pasien : RUSTININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 380304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.665
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.665
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1033

Nama Pasien : RIWAYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1034

Nama Pasien : PUJI RAHAYU, NY
Alamat :
No Reg. : 585205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1035

Nama Pasien : ELLY SETIYOWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 830506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.800
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1036

Nama Pasien : SUMIRAH, NY
Alamat :
No Reg. : 561306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.055
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.055
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1037

Nama Pasien : FENTY INDRI ASTUTI, NY
Alamat :
No Reg. : 898905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.750
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1038

Nama Pasien : AKHRIAL ZAKARIA, NN
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.390
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1039

Nama Pasien : TITIN TIYAS, NY
Alamat :
No Reg. : 670606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.595
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1040

Nama Pasien : AYU WULANDARI, NY
Alamat :
No Reg. : 269805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.365
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.365
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1041

Nama Pasien : SUBAGIYO, TN
Alamat :
No Reg. : 632005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.745
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.745
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1042

Nama Pasien : SISWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 223004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 192.590
14 Obat kronis 288.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 595.840
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1043

Nama Pasien : YAYUK TUMIYARSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 607905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.940
14 Obat kronis 67.710
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 192.650
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1044

Nama Pasien : SITI SUMARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.955
14 Obat kronis 185.545
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 362.500
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1045

Nama Pasien : ENDRO MUSANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 612006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.120
14 Obat kronis 36.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 277.725
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1046

Nama Pasien : ANDY SULUH BUDI, TN
Alamat :
No Reg. : 752006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.690
14 Obat kronis 34.110
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 241.800
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1047

Nama Pasien : SUPARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 982006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 213.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 273.950
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1048

Nama Pasien : NOVIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 881806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 250.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 380.950
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1049

Nama Pasien : MARSATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 594205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1050

Nama Pasien : YASMIN CHOIRUNISA, AN
Alamat :
No Reg. : 886005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.945
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1051

Nama Pasien : M. ALI YUSUP, TN
Alamat :
No Reg. : 282106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 100.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.875
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1052

Nama Pasien : GEMI PRIHATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 249903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.660
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1053

Nama Pasien : SRI YULIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 676805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 250.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.440
14 Obat kronis 41.000
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 394.440
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1054

Nama Pasien : edy purnomo tn
Alamat :
No Reg. : 482106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.015
14 Obat kronis 158.585
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 329.600
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1055

Nama Pasien : SADJAROH NY
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 123.630
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.630
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1056

Nama Pasien : SAMPINI,NY
Alamat :
No Reg. : 527703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 104.535
14 Obat kronis 122.970
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 317.505
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1057

Nama Pasien : HENNY TRI,NY
Alamat :
No Reg. : 797905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.285
14 Obat kronis 160.415
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 330.700
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1058

Nama Pasien : SARIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 521706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 297.738
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 387.738
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1059

Nama Pasien : SURTIYANI,NY
Alamat :
No Reg. : 385505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.515
14 Obat kronis 108.135
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 234.650
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1060

Nama Pasien : SUNARMI, NY
Alamat :
No Reg. : 442605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.785
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.785
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1061

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA, AN
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.660
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1062

Nama Pasien : munaji tn
Alamat :
No Reg. : 501206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.180
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1063

Nama Pasien : HARTIN SUTARMI,NY
Alamat :
No Reg. : 028405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.350
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1064

Nama Pasien : SARDI, TN
Alamat :
No Reg. : 882302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 125.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.825
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 276.825
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1065

Nama Pasien : MUSLIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 457305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.815
14 Obat kronis 34.685
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 217.500
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1066

Nama Pasien : SUMARNI.NY
Alamat :
No Reg. : 682803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.450
14 Obat kronis 35.790
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.240
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1067

Nama Pasien : SO'IM TN
Alamat :
No Reg. : 231806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.505
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.505
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1068

Nama Pasien : SUTRAMI,NY
Alamat :
No Reg. : 769700
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.525
14 Obat kronis 187.900
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 337.425
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1069

Nama Pasien : HERI SUTRISNO , TN
Alamat :
No Reg. : 575904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1070

Nama Pasien : okavitrano adityan budiarso an
Alamat :
No Reg. : 492106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 60.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 250.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1071

Nama Pasien : BAMBANG SUTIKNO,TN
Alamat :
No Reg. : 078303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 176.840
14 Obat kronis 39.745
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 331.585
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1072

Nama Pasien : SUPRIATIN ny
Alamat :
No Reg. : 745405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.265
14 Obat kronis 147.880
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 336.145
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1073

Nama Pasien : NURIYATI, NY
Alamat :
No Reg. : 750305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.275
14 Obat kronis 248.620
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 451.895
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1074

Nama Pasien : SUTIKNO, TN
Alamat :
No Reg. : 254105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.950
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1075

Nama Pasien : CINDY AULIA ROSA ,AN
Alamat :
No Reg. : 671806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.110
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1076

Nama Pasien : agrata zhafran an
Alamat :
No Reg. : 131906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1077

Nama Pasien : natanael denis christian an
Alamat :
No Reg. : 472106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.850
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1078

Nama Pasien : clasissa zeline an
Alamat :
No Reg. : 651706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.990
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.990
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1079

Nama Pasien : NGATMINAH , NY
Alamat :
No Reg. : 022504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1080

Nama Pasien : HERRA DILAILLY, AN
Alamat :
No Reg. : 918301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.760
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.760
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1081

Nama Pasien : AISYA DWI A
Alamat :
No Reg. : 431806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.655
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.655
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1082

Nama Pasien : MURTIANAH, NY
Alamat :
No Reg. : 511806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.240
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.240
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1083

Nama Pasien : mochamad sholeh tn
Alamat :
No Reg. : 771406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 175.125
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1084

Nama Pasien : FITAMIN GHOI, NY
Alamat :
No Reg. : 775505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.550
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1085

Nama Pasien : MIERZHA ATHAFARIZ, AN
Alamat :
No Reg. : 567505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.555
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1086

Nama Pasien : CINTIARA APRILIAN, AN
Alamat :
No Reg. : 709301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.155
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.155
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1087

Nama Pasien : SUSILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 312106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 180.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 149.490
14 Obat kronis 187.910
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 607.400
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1088

Nama Pasien : BY NY RETNO DWI
Alamat :
No Reg. : 081906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.090
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1089

Nama Pasien : NUR LAILIS NY
Alamat :
No Reg. : 652503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1090

Nama Pasien : mochamad rofik tn
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.640
14 Obat kronis 105.110
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 258.750
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1091

Nama Pasien : mielke mumpuni ny
Alamat :
No Reg. : 917004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 183.455
14 Obat kronis 257.335
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 555.790
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1092

Nama Pasien : yuliati, ny
Alamat :
No Reg. : 769202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.050
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1093

Nama Pasien : ngatimah ny
Alamat :
No Reg. : 022504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 207.930
14 Obat kronis 321.770
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 644.700
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1094

Nama Pasien : NAFIDA AMELIA , NN
Alamat :
No Reg. : 728003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1095

Nama Pasien : RETILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 369803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 339.600
14 Obat kronis 859.400
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.314.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1096

Nama Pasien : djoko santoso tn
Alamat :
No Reg. : 412106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 125.000
8 Laboratorium 187.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 402.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1097

Nama Pasien : IKA NURFADILAH NY
Alamat :
No Reg. : 301706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 75.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 200.200
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1098

Nama Pasien : ENDANG SUWINI.NY
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1099

Nama Pasien : PUTRI KHAILA CHINTANA AN
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.190
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1100

Nama Pasien : ARIF EKO PRASETYO TN
Alamat :
No Reg. : 640105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.765
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.765
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1101

Nama Pasien : ENDRO MUSANTO TN
Alamat :
No Reg. : 612006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 75.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 205.440
14 Obat kronis 104.550
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 474.990
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1102

Nama Pasien : MUHAMMAD ANAS AN
Alamat :
No Reg. : 701706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1103

Nama Pasien : HENI SUSILOWATI NY
Alamat :
No Reg. : 441903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.415
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.415
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1104

Nama Pasien : ANGGA PRASETYO
Alamat :
No Reg. : 970206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1105

Nama Pasien : HANIFAH NUR
Alamat :
No Reg. : 661706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1106

Nama Pasien : viana dwi maulani, ny
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1107

Nama Pasien : vianna dwi
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1108

Nama Pasien : ezio aqila
Alamat :
No Reg. : 403412
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.825
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.825
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1109

Nama Pasien : afgan tri
Alamat :
No Reg. : 338905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.760
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.760
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1110

Nama Pasien : dwi jayanti
Alamat :
No Reg. : 018904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1111

Nama Pasien : vianna dwi
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1112

Nama Pasien : ahmad sholeh
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1113

Nama Pasien : yardi edy
Alamat :
No Reg. : 011606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.165
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.165
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1114

Nama Pasien : marsi
Alamat :
No Reg. : 877205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.495
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.495
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1115

Nama Pasien : suhariati
Alamat :
No Reg. : 781606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.270
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1116

Nama Pasien : dede widianingsih
Alamat :
No Reg. : 385905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.465
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.465
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1117

Nama Pasien : sidik noerbudhi
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.225
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 151.225
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1118

Nama Pasien : arief ridwan
Alamat :
No Reg. : 519201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 580.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1119

Nama Pasien : napiah
Alamat :
No Reg. : 541305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1120

Nama Pasien : fitri ayu
Alamat :
No Reg. : 122006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 127.600
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1121

Nama Pasien : fikri aditya
Alamat :
No Reg. : 159805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 150.000
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 142.755
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 382.755
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1122

Nama Pasien : zuhrotun ulfa
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.959
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 151.959
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1123

Nama Pasien : rini prayitno
Alamat :
No Reg. : 096903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 139.295
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1124

Nama Pasien : warjumi
Alamat :
No Reg. : 375001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.225
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.225
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1125

Nama Pasien : warsito
Alamat :
No Reg. : 121406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.915
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 165.915
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1126

Nama Pasien : pardi
Alamat :
No Reg. : 098905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1127

Nama Pasien : sukari,tn
Alamat :
No Reg. : 879606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.865
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 189.865
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1128

Nama Pasien : istiningsih
Alamat :
No Reg. : 570306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 150.000
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 245.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1129

Nama Pasien : H KASIR
Alamat :
No Reg. : 238305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.600
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1130

Nama Pasien : a. yunan
Alamat :
No Reg. : 092006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1131

Nama Pasien : bifadhen shoby
Alamat :
No Reg. : 333401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1132

Nama Pasien : muslimah
Alamat :
No Reg. : 457305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 580.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1133

Nama Pasien : supriadi
Alamat :
No Reg. : 710805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 134.295
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1134

Nama Pasien : alfiani
Alamat :
No Reg. : 851606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 150.000
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.425
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 254.425
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1135

Nama Pasien : cungali
Alamat :
No Reg. : 810806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 125.550
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1136

Nama Pasien : solikin
Alamat :
No Reg. : 282006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 144.900
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1137

Nama Pasien : salimah
Alamat :
No Reg. : 617205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 150.000
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 245.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1138

Nama Pasien : suwito
Alamat :
No Reg. : 331406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.250
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1139

Nama Pasien : ayu wijayaningrum
Alamat :
No Reg. : 192401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.150
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1140

Nama Pasien : ANGGA DWI KURNIAWAN, TN
Alamat :
No Reg. : 733004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1141

Nama Pasien : a. dzaky
Alamat :
No Reg. : 951306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1142

Nama Pasien : gaguk
Alamat :
No Reg. : 850205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.350
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1143

Nama Pasien : nanik widanarti
Alamat :
No Reg. : 996805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.730
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1144

Nama Pasien : noviana
Alamat :
No Reg. : 881806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.350
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1145

Nama Pasien : usnaini
Alamat :
No Reg. : 370406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1146

Nama Pasien : usnaini
Alamat :
No Reg. : 370406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1147

Nama Pasien : amelani
Alamat :
No Reg. : 446905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1148

Nama Pasien : kamilah
Alamat :
No Reg. : 257805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.950
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1149

Nama Pasien : ana mujiati
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.940
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1150

Nama Pasien : putri eka azzahra
Alamat :
No Reg. : 912106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.575
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1151

Nama Pasien : maulana
Alamat :
No Reg. : 070906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.890
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.890
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1152

Nama Pasien : aminin
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.775
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1153

Nama Pasien : NUR AHMAD BAIHAQI,AN
Alamat :
No Reg. : 152106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1154

Nama Pasien : maulana hanif
Alamat :
No Reg. : 954105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1155

Nama Pasien : vianna dwi
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1156

Nama Pasien : ahmad soleh
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1157

Nama Pasien : saudah
Alamat :
No Reg. : 010406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1158

Nama Pasien : bella trisya
Alamat :
No Reg. : 729004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1159

Nama Pasien : m fikri al azar
Alamat :
No Reg. : 572006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1160

Nama Pasien : michaela amira
Alamat :
No Reg. : 771405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1161

Nama Pasien : by ny gading
Alamat :
No Reg. : 651806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1162

Nama Pasien : m najwa
Alamat :
No Reg. : 209505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1163

Nama Pasien : m. bima febriansyah
Alamat :
No Reg. : 931506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.300
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1164

Nama Pasien : dia yuni by ny
Alamat :
No Reg. : 791906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.760
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.760
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1165

Nama Pasien : NGATMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 022504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.450
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1166

Nama Pasien : SALAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 217805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1167

Nama Pasien : siti sumarni,ny
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.190
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1168

Nama Pasien : USMAN WIBOWO, TN
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.110
14 Obat kronis 36.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.600
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1169

Nama Pasien : UMI KULSUM, NY
Alamat :
No Reg. : 421606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1170

Nama Pasien : rahmat billbirry an
Alamat :
No Reg. : 561906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.690
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1171

Nama Pasien : FRANSISKA IRENE .P ,AN
Alamat :
No Reg. : 169305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.430
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.430
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1172

Nama Pasien : ACHMAD RIZALUN AN
Alamat :
No Reg. : 742106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.680
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.680
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1173

Nama Pasien : KENZIE ADITYA .R ,AN
Alamat :
No Reg. : 590005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.595
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1174

Nama Pasien : BY NY AFRRINDA NILASARI
Alamat :
No Reg. : 532006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.130
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.130
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1175

Nama Pasien : AINAYA CLYSTA ARDANIA
Alamat :
No Reg. : 280805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.825
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.825
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1176

Nama Pasien : BY NY REFITA LINDA
Alamat :
No Reg. : 821706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.910
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1177

Nama Pasien : TRI MINARSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 501504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.450
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1178

Nama Pasien : M HAYKAL MALIK AN
Alamat :
No Reg. : 396005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.660
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1179

Nama Pasien : H DALIIONO
Alamat :
No Reg. : 902106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1180

Nama Pasien : NUR AINI, NY
Alamat :
No Reg. : 482006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1181

Nama Pasien : BY NY UMROTIN
Alamat :
No Reg. : 039605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.230
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1182

Nama Pasien : WAAZAROH NY
Alamat :
No Reg. : 937202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1183

Nama Pasien : M FARREL JOVIAN AN
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.645
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1184

Nama Pasien : ASNAAWII BINA ANDAS
Alamat :
No Reg. : 842106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1185

Nama Pasien : SULISTYO TN
Alamat :
No Reg. : 436905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 50.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.745
14 Obat kronis 18.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 194.675
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1186

Nama Pasien : SUPARLAN TN
Alamat :
No Reg. : 171806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1187

Nama Pasien : KOESNAN TN
Alamat :
No Reg. : 141406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.120
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1188

Nama Pasien : SUTIIASIH NY
Alamat :
No Reg. : 797105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.410
14 Obat kronis 36.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.900
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1189

Nama Pasien : DIA YUNI LESTARI,NY
Alamat :
No Reg. : 211906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.390
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1190

Nama Pasien : RIRIZ RIZA VITA
Alamat :
No Reg. : 962106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1191

Nama Pasien : SAFRILA MELATI PUTRI
Alamat :
No Reg. : 585904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1192

Nama Pasien : IKA PURNAMA SARRI
Alamat :
No Reg. : 952106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 216.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1193

Nama Pasien : JASIYEM, NY
Alamat :
No Reg. : 391406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 130.000
8 Laboratorium 195.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 428.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1194

Nama Pasien : GUNAARDI TN
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1195

Nama Pasien : SUGIAN TN
Alamat :
No Reg. : 877305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.610
14 Obat kronis 4.865
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.475
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1196

Nama Pasien : IKA MARDIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 281406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1197

Nama Pasien : KASMUNAH NY
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.580
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1198

Nama Pasien : AYUUNINGTYASS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.850
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1199

Nama Pasien : NOERSAL,TN
Alamat :
No Reg. : 598302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.950
14 Obat kronis 36.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.440
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1200

Nama Pasien : SIGIT HADI SUSILO, TN
Alamat :
No Reg. : 624304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1201

Nama Pasien : PRAWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 641406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1202

Nama Pasien : GISAH ,NY
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.125
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1203

Nama Pasien : KASNATI, NY
Alamat :
No Reg. : 470906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1204

Nama Pasien : ENDANG SRI FALUPI, NY
Alamat :
No Reg. : 579704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.175
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.175
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1205

Nama Pasien : PURWODADI TN
Alamat :
No Reg. : 471205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1206

Nama Pasien : yautin,ny
Alamat :
No Reg. : 189205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.250
14 Obat kronis 16.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.500
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1207

Nama Pasien : SRIANI ,NY
Alamat :
No Reg. : 571005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.580
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1208

Nama Pasien : MUJIYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 218105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 100.820
14 Obat kronis 330.580
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 521.400
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1209

Nama Pasien : SRIANAH,NY
Alamat :
No Reg. : 938605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 214.045
14 Obat kronis 302.105
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 631.150
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1210

Nama Pasien : SUTRISNAENI , NY
Alamat :
No Reg. : 907402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 397.435
14 Obat kronis 808.610
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.296.045
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1211

Nama Pasien : sri yastuti,ny
Alamat :
No Reg. : 044702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 118.620
14 Obat kronis 20.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 254.550
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1212

Nama Pasien : MOH. PITONO, TN
Alamat :
No Reg. : 948102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 268.480
14 Obat kronis 251.920
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 635.400
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1213

Nama Pasien : LULUK HARI Y, NY
Alamat :
No Reg. : 613603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 169.370
14 Obat kronis 195.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 479.790
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1214

Nama Pasien : SUTRIAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 859603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.560
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.560
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1215

Nama Pasien : NUR FADILAH,NY
Alamat :
No Reg. : 277605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 234.745
14 Obat kronis 426.085
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 775.830
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1216

Nama Pasien : ENI SRI HARTATIK, NY
Alamat :
No Reg. : 941405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.405
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.405
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1217

Nama Pasien : SUNARMI,NY
Alamat :
No Reg. : 371906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 139.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.150
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1218

Nama Pasien : MARIYAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 854703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.660
14 Obat kronis 157.365
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 308.025
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1219

Nama Pasien : LIYANA ULFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 741806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.715
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.715
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1220

Nama Pasien : sri purwati ny
Alamat :
No Reg. : 829803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 185.660
14 Obat kronis 188.430
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 489.090
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1221

Nama Pasien : SIDAN, TN
Alamat :
No Reg. : 341903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 138.680
14 Obat kronis 221.415
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 450.095
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1222

Nama Pasien : SUBAGIYO,TN
Alamat :
No Reg. : 632005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.685
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.685
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1223

Nama Pasien : SUDARNIK,NY
Alamat :
No Reg. : 885404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 173.220
14 Obat kronis 200.330
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 488.550
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1224

Nama Pasien : muhammad ardi
Alamat :
No Reg. : 571906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.250
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1225

Nama Pasien : JUWARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 910005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.995
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1226

Nama Pasien : ERICA PURBALARAS, NN
Alamat :
No Reg. : 251606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.125
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1227

Nama Pasien : TUTI RUDIANTORO,NY
Alamat :
No Reg. : 032704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 120.385
14 Obat kronis 64.205
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 299.590
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1228

Nama Pasien : JUMILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.080
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.080
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1229

Nama Pasien : tannia alfianti, an
Alamat :
No Reg. : 971706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 84.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 174.045
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1230

Nama Pasien : awanda triaditia nn
Alamat :
No Reg. : 761906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.985
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.985
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1231

Nama Pasien : VIVIN MEIRISTIYA,NY
Alamat :
No Reg. : 223800
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.350
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1232

Nama Pasien : WARSONO HADI,TN
Alamat :
No Reg. : 042704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 112.700
14 Obat kronis 14.640
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 242.340
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1233

Nama Pasien : lutifatul latifah ny
Alamat :
No Reg. : 896805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.660
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1234

Nama Pasien : MUSLIKHATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 273.040
14 Obat kronis 151.950
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 539.990
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1235

Nama Pasien : SULEI, TN
Alamat :
No Reg. : 237005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.790
14 Obat kronis 15.870
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.660
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1236

Nama Pasien : MASROAH,NY
Alamat :
No Reg. : 670405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.715
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 121.715
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1237

Nama Pasien : JUMAIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 292802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 259.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 374.100
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1238

Nama Pasien : DARMI, NY
Alamat :
No Reg. : 837605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.050
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1239

Nama Pasien : sheva junita mariyam
Alamat :
No Reg. : 032206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.850
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1240

Nama Pasien : SRIYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 303504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1241

Nama Pasien : anis susani
Alamat :
No Reg. : 502005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.250
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1242

Nama Pasien : UMROTIN, NY
Alamat :
No Reg. : 583204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 129.540
14 Obat kronis 279.970
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 524.510
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1243

Nama Pasien : SOFIAH NY
Alamat :
No Reg. : 239404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.160
14 Obat kronis 132.965
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 331.125
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1244

Nama Pasien : UMMU CHOIROH, NY
Alamat :
No Reg. : 210505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.750
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1245

Nama Pasien : ASMAWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 736805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 113.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 228.950
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1246

Nama Pasien : AHMAD IRWANTO
Alamat :
No Reg. : 642006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.150
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1247

Nama Pasien : SUNARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 787305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 167.620
14 Obat kronis 219.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 501.700
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1248

Nama Pasien : KRISTINA SUTARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 914005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 107.100
14 Obat kronis 351.900
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 574.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1249

Nama Pasien : SUTARI, TN
Alamat :
No Reg. : 827704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.995
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1250

Nama Pasien : SUTIANITA, NY
Alamat :
No Reg. : 931806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1251

Nama Pasien : SUPRIYO, TN
Alamat :
No Reg. : 396000
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.250
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1252

Nama Pasien : INSRI SUYANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 439005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.500
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1253

Nama Pasien : DYAH KHOIRUNISA
Alamat :
No Reg. : 722006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.400
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1254

Nama Pasien : soewanan,tn
Alamat :
No Reg. : 830903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1255

Nama Pasien : seman,tn
Alamat :
No Reg. : 672402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.995
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1256

Nama Pasien : al debran pradipta,an
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.475
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.475
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1257

Nama Pasien : latif edy panji,an
Alamat :
No Reg. : 032006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.100
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1258

Nama Pasien : ria endawati,ny
Alamat :
No Reg. : 621606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.860
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1259

Nama Pasien : DAVID DWI APRILIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 491606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1260

Nama Pasien : wazaroh,ny
Alamat :
No Reg. : 937202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1261

Nama Pasien : ratna ayu sri,nn
Alamat :
No Reg. : 587605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1262

Nama Pasien : siti halimatus,an
Alamat :
No Reg. : 242206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.925
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1263

Nama Pasien : yolanda novitasari,an
Alamat :
No Reg. : 077805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.530
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.530
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1264

Nama Pasien : kasiadi,tn
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.755
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.755
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1265

Nama Pasien : mudji basuki,tn
Alamat :
No Reg. : 711106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.645
14 Obat kronis 326.670
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 526.315
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1266

Nama Pasien : siyati,ny
Alamat :
No Reg. : 013805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.380
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1267

Nama Pasien : kustinah,ny
Alamat :
No Reg. : 356905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.325
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1268

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH, NY
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.175
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.175
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1269

Nama Pasien : TABAH PERMATA,AN
Alamat :
No Reg. : 971906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1270

Nama Pasien : SUPIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.710
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.710
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1271

Nama Pasien : NURDJAJA,TN
Alamat :
No Reg. : 732503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 117.465
14 Obat kronis 363.160
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 570.625
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1272

Nama Pasien : SOEWOTO,TN
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.400
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1273

Nama Pasien : SARULAH,NY
Alamat :
No Reg. : 570705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.325
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1274

Nama Pasien : SUPRATINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1275

Nama Pasien : ARDILAH,AN
Alamat :
No Reg. : 262206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.040
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.040
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1276

Nama Pasien : BUDIONO,TN
Alamat :
No Reg. : 972805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1277

Nama Pasien : ARDHINA,AN
Alamat :
No Reg. : 252206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.550
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1278

Nama Pasien : RACHMAD,TN
Alamat :
No Reg. : 707705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.150
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1279

Nama Pasien : FERDYAN,AN
Alamat :
No Reg. : 867003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.750
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1280

Nama Pasien : M. ISLAM
Alamat :
No Reg. : 868305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.200
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1281

Nama Pasien : ENDANG MARININGSIH
Alamat :
No Reg. : 286105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1282

Nama Pasien : RUSMIATI
Alamat :
No Reg. : 138005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.500
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1283

Nama Pasien : BY NY JAYANTI
Alamat :
No Reg. : 872006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1284

Nama Pasien : IBNOE SULKAN
Alamat :
No Reg. : 897405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1285

Nama Pasien : MAHAWIRA
Alamat :
No Reg. : 988303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.620
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.620
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1286

Nama Pasien : RAFFA
Alamat :
No Reg. : 272206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.665
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.665
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1287

Nama Pasien : HUDA AGUNG
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.950
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1288

Nama Pasien : HELLEN KARYANTI
Alamat :
No Reg. : 656805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.180
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1289

Nama Pasien : DWI ISLAMIATI
Alamat :
No Reg. : 756405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.150
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1290

Nama Pasien : HENNY SRI
Alamat :
No Reg. : 348205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.150
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1291

Nama Pasien : MAULANA HANIF
Alamat :
No Reg. : 954105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1292

Nama Pasien : VIANA DWI
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1293

Nama Pasien : BY NY ASMIATI
Alamat :
No Reg. : 910306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.650
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1294

Nama Pasien : AGUS SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 399805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.150
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1295

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.155
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.155
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1296

Nama Pasien : RANGGA
Alamat :
No Reg. : 662006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.960
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.960
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1297

Nama Pasien : FEBRI IRWANTO
Alamat :
No Reg. : 523204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.950
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1298

Nama Pasien : mualifah
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 135.100
14 Obat kronis 119.600
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 369.700
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1299

Nama Pasien : naslikah
Alamat :
No Reg. : 382103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1300

Nama Pasien : sanik
Alamat :
No Reg. : 001406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1301

Nama Pasien : wawan
Alamat :
No Reg. : 022006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.300
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1302

Nama Pasien : sulimah
Alamat :
No Reg. : 627405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1303

Nama Pasien : riati
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1304

Nama Pasien : endang priya
Alamat :
No Reg. : 945402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 164.300
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1305

Nama Pasien : heru dhahri
Alamat :
No Reg. : 990504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.410
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.410
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1306

Nama Pasien : wuliono
Alamat :
No Reg. : 511906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.525
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.525
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1307

Nama Pasien : nurul hasanah
Alamat :
No Reg. : 122106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1308

Nama Pasien : kadarusman
Alamat :
No Reg. : 491806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.300
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1309

Nama Pasien : nur bani
Alamat :
No Reg. : 416104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1310

Nama Pasien : mukayati
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1311

Nama Pasien : esnani
Alamat :
No Reg. : 760806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1312

Nama Pasien : munti
Alamat :
No Reg. : 901206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.100
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1313

Nama Pasien : siti munawiyah
Alamat :
No Reg. : 365905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.250
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1314

Nama Pasien : kusnianah
Alamat :
No Reg. : 208805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1315

Nama Pasien : sukiman
Alamat :
No Reg. : 942006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1316

Nama Pasien : istiqomah
Alamat :
No Reg. : 792804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 80.800
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1317

Nama Pasien : safira himmatul
Alamat :
No Reg. : 392206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.595
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1318

Nama Pasien : suhartutik
Alamat :
No Reg. : 928105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.025
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1319

Nama Pasien : sariah
Alamat :
No Reg. : 123503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 111.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 201.955
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1320

Nama Pasien : mulyastuti
Alamat :
No Reg. : 114100
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1321

Nama Pasien : listinarti
Alamat :
No Reg. : 989005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1322

Nama Pasien : siti rofiah
Alamat :
No Reg. : 571106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1323

Nama Pasien : mariska
Alamat :
No Reg. : 879002
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.400
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1324

Nama Pasien : slamet mariaji
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1325

Nama Pasien : siswati
Alamat :
No Reg. : 150506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1326

Nama Pasien : siti dwi barokah
Alamat :
No Reg. : 341806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.250
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1327

Nama Pasien : nur lailis
Alamat :
No Reg. : 652503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1328

Nama Pasien : siti ifarida
Alamat :
No Reg. : 031706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.610
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1329

Nama Pasien : kaselan
Alamat :
No Reg. : 800706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.415
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.415
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1330

Nama Pasien : subakiyah
Alamat :
No Reg. : 530806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1331

Nama Pasien : nur avivah
Alamat :
No Reg. : 317705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1332

Nama Pasien : sri herawati
Alamat :
No Reg. : 241003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.250
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1333

Nama Pasien : rochmatul muawana
Alamat :
No Reg. : 882106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1334

Nama Pasien : solikin
Alamat :
No Reg. : 282006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.750
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1335

Nama Pasien : sri purwo
Alamat :
No Reg. : 607105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 137.910
14 Obat kronis 91.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 343.990
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1336

Nama Pasien : m sholeh
Alamat :
No Reg. : 771406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.875
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1337

Nama Pasien : tiarah
Alamat :
No Reg. : 036405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.600
14 Obat kronis 243.400
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 499.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1338

Nama Pasien : munasih
Alamat :
No Reg. : 1338
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1339

Nama Pasien : ani rachmawati
Alamat :
No Reg. : 650606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.170
14 Obat kronis 91.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 346.250
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1340

Nama Pasien : aris eko
Alamat :
No Reg. : 352206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.615
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.615
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1341

Nama Pasien : titik wilujeng
Alamat :
No Reg. : 703103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 155.365
14 Obat kronis 165.140
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 435.505
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1342

Nama Pasien : astutik
Alamat :
No Reg. : 522106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.975
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.975
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1343

Nama Pasien : supiah
Alamat :
No Reg. : 897704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 313.010
14 Obat kronis 288.780
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 716.790
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1344

Nama Pasien : william febriyanti
Alamat :
No Reg. : 868705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.365
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.365
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1345

Nama Pasien : suwarliyah
Alamat :
No Reg. : 567905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.230
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1346

Nama Pasien : soim
Alamat :
No Reg. : 231806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1347

Nama Pasien : pasman
Alamat :
No Reg. : 082006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.145
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.145
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1348

Nama Pasien : sabrina sa'diyah
Alamat :
No Reg. : 830806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.995
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1349

Nama Pasien : luluk kuntariani
Alamat :
No Reg. : 359405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.300
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1350

Nama Pasien : siti choiriyah
Alamat :
No Reg. : 613205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1351

Nama Pasien : dian dwi
Alamat :
No Reg. : 058905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.550
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1352

Nama Pasien : samuah
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 139.745
14 Obat kronis 209.305
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 464.050
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1353

Nama Pasien : djoko santoso
Alamat :
No Reg. : 412106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1354

Nama Pasien : riamah
Alamat :
No Reg. : 302006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1355

Nama Pasien : sumaiyah
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 185.230
14 Obat kronis 294.175
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 594.405
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1356

Nama Pasien : asmawati
Alamat :
No Reg. : 025304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.500
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1357

Nama Pasien : pardi
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.225
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.225
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1358

Nama Pasien : SAMPINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 161603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 250.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 340.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1359

Nama Pasien : DARA PERTIWI,NY
Alamat :
No Reg. : 222006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 165.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 285.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1360

Nama Pasien : SAIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 807505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.020
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1361

Nama Pasien : RIZKI,AN
Alamat :
No Reg. : 282206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 240.230
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1362

Nama Pasien : IPUK,NY
Alamat :
No Reg. : 212006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 415.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 605.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1363

Nama Pasien : SAFANA,AN
Alamat :
No Reg. : 811906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 270.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 460.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1364

Nama Pasien : SARMINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 419405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 380.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 620.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1365

Nama Pasien : KARSUMI,NY
Alamat :
No Reg. : 329405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 150.000
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 380.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.360
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 721.360
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1366

Nama Pasien : LIMA ZAKYA,AN
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1367

Nama Pasien : PUTRI,AN
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1368

Nama Pasien : KETUT,TN
Alamat :
No Reg. : 172206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.700
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1369

Nama Pasien : SUPRIANTO,TN
Alamat :
No Reg. : 132206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 82.950
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1370

Nama Pasien : BADI,TN
Alamat :
No Reg. : 639202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.385
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.385
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1371

Nama Pasien : SELIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 031906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.200
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1372

Nama Pasien : WAHYUNIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 332206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 125.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 304.150
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1373

Nama Pasien : HARTOKO,TN
Alamat :
No Reg. : 019505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 249.850
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1374

Nama Pasien : akhrial zakaria, tn
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1375

Nama Pasien : anis yuniarsih, ny
Alamat :
No Reg. : 977505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1376

Nama Pasien : kusmawati, ny
Alamat :
No Reg. : 542006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1377

Nama Pasien : reftian sifa, an
Alamat :
No Reg. : 422206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.220
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 186.220
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1378

Nama Pasien : joko susilo, tn
Alamat :
No Reg. : 311406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.625
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 183.625
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1379

Nama Pasien : achmad rizal zakaria, sdr
Alamat :
No Reg. : 024905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.300
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1380

Nama Pasien : unggul izza mubarok, tn
Alamat :
No Reg. : 362006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 121.660
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1381

Nama Pasien : dr budi irawan
Alamat :
No Reg. : 121542
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1382

Nama Pasien : lilik maslukah, ny
Alamat :
No Reg. : 322006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.650
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1383

Nama Pasien : slamet hartono, tn
Alamat :
No Reg. : 922006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1384

Nama Pasien : hilmi achmad, an
Alamat :
No Reg. : 722402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 119.440
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 207.440
Mojokerto 17/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1385

Nama Pasien : fasha azzam ramadhany, an
Alamat :
No Reg. : 899701
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 76.650
Mojokerto 17/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1386

Nama Pasien : anis yuniarsih, ny
Alamat :
No Reg. : 977505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 17/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1387

Nama Pasien : kirana,an
Alamat :
No Reg. : 875004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 79.030
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1388

Nama Pasien : rachmad,tn
Alamat :
No Reg. : 917001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.690
14 Obat kronis 13.260
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.950
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1389

Nama Pasien : widarto,tn
Alamat :
No Reg. : 622206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.740
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.740
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1390

Nama Pasien : djumarin,tn
Alamat :
No Reg. : 690606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.550
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1391

Nama Pasien : oryza,an
Alamat :
No Reg. : 592206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.965
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.965
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1392

Nama Pasien : sumiati,ny
Alamat :
No Reg. : 376502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.690
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1393

Nama Pasien : imam,tn
Alamat :
No Reg. : 242006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.495
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.495
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1394

Nama Pasien : suliswati,ny
Alamat :
No Reg. : 888004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.475
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.475
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1395

Nama Pasien : rustiningsih,ny
Alamat :
No Reg. : 380304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.425
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.425
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1396

Nama Pasien : henny,ny
Alamat :
No Reg. : 854403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.040
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.040
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1397

Nama Pasien : susilowati,ny
Alamat :
No Reg. : 291606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.870
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.870
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1398

Nama Pasien : dwi,ny
Alamat :
No Reg. : 087800
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.640
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.640
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1399

Nama Pasien : erlinda,nn
Alamat :
No Reg. : 418604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.900
Mojokerto 17/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1400

Nama Pasien : NGATWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.870
14 Obat kronis 18.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.800
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1401

Nama Pasien : KUWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 528205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.100
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1402

Nama Pasien : MULYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.270
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1403

Nama Pasien : SITI MANIAH NY
Alamat :
No Reg. : 847805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 263.250
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1404

Nama Pasien : SARTI,NY
Alamat :
No Reg. : 182006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.925
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1405

Nama Pasien : MARSIYAH NY
Alamat :
No Reg. : 062006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.200
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1406

Nama Pasien : TAMAMI,NY
Alamat :
No Reg. : 132006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.905
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.905
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1407

Nama Pasien : MOCH. ROFIK, TN
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1408

Nama Pasien : SAMUAH, NY
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.930
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1409

Nama Pasien : SUKRISNO, TN
Alamat :
No Reg. : 213805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.940
14 Obat kronis 49.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 210.690
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1410

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK, NY
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 77.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.725
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 192.725
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1411

Nama Pasien : ENDRO MUSANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 612006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1412

Nama Pasien : MULYADI TN
Alamat :
No Reg. : 572206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.220
14 Obat kronis 18.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.150
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1413

Nama Pasien : LATIF BUDIMAN,TN
Alamat :
No Reg. : 618205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.480
14 Obat kronis 41.795
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.275
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1414

Nama Pasien : SUHARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 761106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.835
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1415

Nama Pasien : sugianto, tn
Alamat :
No Reg. : 046805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.065
14 Obat kronis 344.185
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 539.250
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1416

Nama Pasien : siti urifah, ny
Alamat :
No Reg. : 650903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 124.005
14 Obat kronis 145.305
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 384.310
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1417

Nama Pasien : siti nur jariyah, ny
Alamat :
No Reg. : 928805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1418

Nama Pasien : peter, tn
Alamat :
No Reg. : 347104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.500
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1419

Nama Pasien : wazaroh, ny
Alamat :
No Reg. : 937202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1420

Nama Pasien : supriyanto, tn
Alamat :
No Reg. : 512006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1421

Nama Pasien : nursalimah, ny
Alamat :
No Reg. : 758904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.420
14 Obat kronis 91.230
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 305.650
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1422

Nama Pasien : m, isroq, tn
Alamat :
No Reg. : 861906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1423

Nama Pasien : ngatmini, ny
Alamat :
No Reg. : 162006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1424

Nama Pasien : inggil, ny
Alamat :
No Reg. : 612206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.350
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1425

Nama Pasien : siti chorimah, ny
Alamat :
No Reg. : 642206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.250
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1426

Nama Pasien : suminah, ny
Alamat :
No Reg. : 437105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.500
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1427

Nama Pasien : sunami, ny
Alamat :
No Reg. : 041006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1428

Nama Pasien : istiningwati, ny
Alamat :
No Reg. : 570306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.645
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1429

Nama Pasien : achmad aldy, an
Alamat :
No Reg. : 621206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.675
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.675
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1430

Nama Pasien : dila iga, nn
Alamat :
No Reg. : 722206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1431

Nama Pasien : ragil tn
Alamat :
No Reg. : 891906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.850
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1432

Nama Pasien : sarminah, ny
Alamat :
No Reg. : 419405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.400
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1433

Nama Pasien : suaidah, ny
Alamat :
No Reg. : 652206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 103.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 193.595
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1434

Nama Pasien : chandra, an
Alamat :
No Reg. : 261206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.500
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1435

Nama Pasien : ngateni, ny
Alamat :
No Reg. : 508205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.360
14 Obat kronis 180.390
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 370.750
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1436

Nama Pasien : afidatul, ny
Alamat :
No Reg. : 736204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 150.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 240.150
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1437

Nama Pasien : satuk, ny
Alamat :
No Reg. : 321406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1438

Nama Pasien : suyusman, tn
Alamat :
No Reg. : 5661606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1439

Nama Pasien : sri murni, ny
Alamat :
No Reg. : 438105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 125.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 127.380
14 Obat kronis 176.365
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 518.745
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1440

Nama Pasien : tamirah, ny
Alamat :
No Reg. : 692006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 188.650
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1441

Nama Pasien : achmad dzaky, an
Alamat :
No Reg. : 951306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 90.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 61.757
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 341.757
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1442

Nama Pasien : auli, ny
Alamat :
No Reg. : 454905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1443

Nama Pasien : wielda, ny
Alamat :
No Reg. : 529305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.750
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1444

Nama Pasien : asti, ny
Alamat :
No Reg. : 058205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1445

Nama Pasien : saraswati, ny
Alamat :
No Reg. : 860806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.750
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1446

Nama Pasien : sadjaroh, ny
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.600
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1447

Nama Pasien : retno, ny
Alamat :
No Reg. : 319905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.590
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.590
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1448

Nama Pasien : linda, ny
Alamat :
No Reg. : 081804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.750
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1449

Nama Pasien : RENDY AJAN JAWARA, SDR
Alamat :
No Reg. : 715705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1450

Nama Pasien : FRISCA OLIVIANA, AN
Alamat :
No Reg. : 861206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.165
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.165
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1451

Nama Pasien : M. ALI YUSUP, TN
Alamat :
No Reg. : 282106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.740
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.740
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1452

Nama Pasien : SITI DEWI AMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 146805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1453

Nama Pasien : NUNIK SRI WILUJENG, NY
Alamat :
No Reg. : 941406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.740
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.740
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1454

Nama Pasien : MICHAEL SILVA BAGUS, AN
Alamat :
No Reg. : 945405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.240
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 203.240
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1455

Nama Pasien : YASMIN CHOIRUNISA, AN
Alamat :
No Reg. : 886005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.060
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.060
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1456

Nama Pasien : M. ZAKARIYYA AZFA, AN
Alamat :
No Reg. : 772206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.515
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.515
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1457

Nama Pasien : EDO TRIO NUGROHO, TN
Alamat :
No Reg. : 029105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.035
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.035
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1458

Nama Pasien : TITIN SULISTIAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 802206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.185
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1459

Nama Pasien : AMINA, NY
Alamat :
No Reg. : 451106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.575
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1460

Nama Pasien : NATASYA FRISCA , NN
Alamat :
No Reg. : 792206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.950
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1461

Nama Pasien : AFGAN TRI YUDOYONO, AN
Alamat :
No Reg. : 338906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.670
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1462

Nama Pasien : AR RAZZAQ WUJANARKO, AN
Alamat :
No Reg. : 659703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.860
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1463

Nama Pasien : WAHYUNINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 436705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 213.140
14 Obat kronis 104.400
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 527.540
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1464

Nama Pasien : M. TRISTAN PUTRA, AN
Alamat :
No Reg. : 772106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.850
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1465

Nama Pasien : QIANDRA KYSHA, AN
Alamat :
No Reg. : 802106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.700
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1466

Nama Pasien : RIRIN NUR, BY, NY
Alamat :
No Reg. : 872106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1467

Nama Pasien : PUTRA RAGIL, AN
Alamat :
No Reg. : 722106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1468

Nama Pasien : ALVINO JHOENATHAN HABIB, AN
Alamat :
No Reg. : 662206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.990
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.990
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1469

Nama Pasien : desta,an
Alamat :
No Reg. : 982206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 180.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 368.370
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1470

Nama Pasien : lilik w, ny
Alamat :
No Reg. : 190400
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.600
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1471

Nama Pasien : slamet mariaji,tn
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1472

Nama Pasien : mulyo santoso, tn
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1473

Nama Pasien : riwayati,ny
Alamat :
No Reg. : 730103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 126.500
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1474

Nama Pasien : yusufin, tn
Alamat :
No Reg. : 382106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1475

Nama Pasien : nursalimah,ny
Alamat :
No Reg. : 758904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1476

Nama Pasien : siti chorimah, ny
Alamat :
No Reg. : 642206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1477

Nama Pasien : sutrisno, tn
Alamat :
No Reg. : 092106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.300
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1478

Nama Pasien : nayla putri,an
Alamat :
No Reg. : 172306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.680
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 89.680
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1479

Nama Pasien : alvino j, an
Alamat :
No Reg. : 662206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1480

Nama Pasien : angga prasetyo k
Alamat :
No Reg. : 970206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1481

Nama Pasien : lina mulyani, ny
Alamat :
No Reg. : 078601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.450
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1482

Nama Pasien : jozef ennang, tn
Alamat :
No Reg. : 177605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1483

Nama Pasien : solikin,tn
Alamat :
No Reg. : 282006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.150
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1484

Nama Pasien : safana dina,an
Alamat :
No Reg. : 811906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1485

Nama Pasien : wartini
Alamat :
No Reg. : 681806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 134.295
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1486

Nama Pasien : cungali,tn
Alamat :
No Reg. : 810806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 134.295
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1487

Nama Pasien : WAZAROH,NY
Alamat :
No Reg. : 937202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.700
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1488

Nama Pasien : ABDUL AZIS,TN
Alamat :
No Reg. : 144005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1489

Nama Pasien : ACHMAD YUNAN,TN
Alamat :
No Reg. : 092006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1490

Nama Pasien : UMI DHAYATIN,NY
Alamat :
No Reg. : 373005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.550
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1491

Nama Pasien : TATIK SUPARTI,NY
Alamat :
No Reg. : 195805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.585
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.585
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1492

Nama Pasien : DEDE WIDIANINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 385905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.070
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.070
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1493

Nama Pasien : MOCH YOGA,TN
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1494

Nama Pasien : OKTAVIA TRI,AN
Alamat :
No Reg. : 862106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.765
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.765
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1495

Nama Pasien : MARVANDI
Alamat :
No Reg. : 362306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.045
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1496

Nama Pasien : NAJWA AULIA,AN
Alamat :
No Reg. : 158305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.520
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.520
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1497

Nama Pasien : NANIK WIDANARTI,NY
Alamat :
No Reg. : 996805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1498

Nama Pasien : SUKARI,TN
Alamat :
No Reg. : 879605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 167.195
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1499

Nama Pasien : YATMI,NY
Alamat :
No Reg. : 421206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.595
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1500

Nama Pasien : SITA NUR AZIZAH,NN
Alamat :
No Reg. : 056205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.460
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1501

Nama Pasien : SARI'AH,NY
Alamat :
No Reg. : 123503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.545
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.545
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1502

Nama Pasien : KHOIRUR,TN
Alamat :
No Reg. : 582306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.935
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.935
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1503

Nama Pasien : ISNAINIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 691306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.875
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1504

Nama Pasien : AMININ,TN
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1505

Nama Pasien : ZUHROTUN ULFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1506

Nama Pasien : SUKIR,TN
Alamat :
No Reg. : 261305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.960
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 215.960
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1507

Nama Pasien : ANGGA DWI,TN
Alamat :
No Reg. : 733004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1508

Nama Pasien : HARUN,TN
Alamat :
No Reg. : 433401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.575
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1509

Nama Pasien : HARUN,TN
Alamat :
No Reg. : 433401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.575
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1510

Nama Pasien : GAGUK,TN
Alamat :
No Reg. : 850205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1511

Nama Pasien : KUMAIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 512306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 128.450
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1512

Nama Pasien : WARSITO,TN
Alamat :
No Reg. : 121406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 134.295
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1513

Nama Pasien : ummu choiroh, ny
Alamat :
No Reg. : 210505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.190
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1514

Nama Pasien : s samiadji, tn
Alamat :
No Reg. : 303002
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.585
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.585
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1515

Nama Pasien : ahmad sholeh, tn
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1516

Nama Pasien : dyah khoirunisa, ny
Alamat :
No Reg. : 722006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1517

Nama Pasien : putri khaila chintana, nn
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1518

Nama Pasien : sauqian virendra, an
Alamat :
No Reg. : 105705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.005
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 76.005
Mojokerto 21/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1519

Nama Pasien : muhammad yudhistira, an
Alamat :
No Reg. : 321205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.995
Mojokerto 21/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1520

Nama Pasien : dyah purwana, ny
Alamat :
No Reg. : 212805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 89.700
Mojokerto 21/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1521

Nama Pasien : supadi, tn
Alamat :
No Reg. : 857304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.615
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.615
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1522

Nama Pasien : jumilah, ny
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.550
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1523

Nama Pasien : soewanan, tn
Alamat :
No Reg. : 830903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.155
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.155
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1524

Nama Pasien : soehadi, tn
Alamat :
No Reg. : 370906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.020
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1525

Nama Pasien : gisah, ny
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 122.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 212.650
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1526

Nama Pasien : supiyah, ny
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.375
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.375
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1527

Nama Pasien : sutatik, ny
Alamat :
No Reg. : 380406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.700
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1528

Nama Pasien : endang purwaningsih, ny
Alamat :
No Reg. : 562306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1529

Nama Pasien : EDY BUDIANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 141.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 231.550
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1530

Nama Pasien : trianah, ny
Alamat :
No Reg. : 312306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1531

Nama Pasien : yoseph arynatya, tn
Alamat :
No Reg. : 606705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 171.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 261.575
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1532

Nama Pasien : heriyanto subekti, tn
Alamat :
No Reg. : 214805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.250
14 Obat kronis 20.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.500
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1533

Nama Pasien : harminto, tn
Alamat :
No Reg. : 020203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.400
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1534

Nama Pasien : suwarning, ny
Alamat :
No Reg. : 668005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.760
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.760
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1535

Nama Pasien : umi kulsum, ny
Alamat :
No Reg. : 421606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.460
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1536

Nama Pasien : supatmo, tn
Alamat :
No Reg. : 177805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.180
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1534

Nama Pasien : supardi, tmn
Alamat :
No Reg. : 895904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.670
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1535

Nama Pasien : lilik mastutik, ny
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 278.400
14 Obat kronis 316.250
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 684.650
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1536

Nama Pasien : hervina dwi, ny
Alamat :
No Reg. : 001906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1537

Nama Pasien : suyusman, tn
Alamat :
No Reg. : 561606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1538

Nama Pasien : siti masfufah, ny
Alamat :
No Reg. : 417905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1539

Nama Pasien : ernawati, ny
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.265
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.265
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1540

Nama Pasien : achmad choiri, tn
Alamat :
No Reg. : 172106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1541

Nama Pasien : vanytra cindy, nn
Alamat :
No Reg. : 402306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1542

Nama Pasien : indah kurniawatiningsih, ny
Alamat :
No Reg. : 366606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1543

Nama Pasien : ANIK PURWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 076805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 120.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 238.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1544

Nama Pasien : mei yuliana, ny
Alamat :
No Reg. : 017605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1545

Nama Pasien : rudy prayitno, tn
Alamat :
No Reg. : 292206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.100
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1546

Nama Pasien : endah
Alamat :
No Reg. : 372306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.040
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 216.040
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1547

Nama Pasien : dwi mei
Alamat :
No Reg. : 457405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1548

Nama Pasien : susanto
Alamat :
No Reg. : 412306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1549

Nama Pasien : ali jaelani
Alamat :
No Reg. : 762306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.725
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.725
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1550

Nama Pasien : jasiyem
Alamat :
No Reg. : 391406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1551

Nama Pasien : koesnan
Alamat :
No Reg. : 141406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1552

Nama Pasien : ngatmini
Alamat :
No Reg. : 162006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.100
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1553

Nama Pasien : vivi
Alamat :
No Reg. : 680105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1554

Nama Pasien : nuraini
Alamat :
No Reg. : 552306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.650
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1555

Nama Pasien : fifi
Alamat :
No Reg. : 244505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 186.350
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1556

Nama Pasien : yuni
Alamat :
No Reg. : 291306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1557

Nama Pasien : daliono
Alamat :
No Reg. : 902106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1558

Nama Pasien : yunita
Alamat :
No Reg. : 771606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.800
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1559

Nama Pasien : reny
Alamat :
No Reg. : 337303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.300
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1560

Nama Pasien : waras
Alamat :
No Reg. : 341604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1561

Nama Pasien : moerkidi
Alamat :
No Reg. : 397005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.850
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1562

Nama Pasien : siti urifah
Alamat :
No Reg. : 650903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 124.875
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 214.875
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1563

Nama Pasien : suwiryo
Alamat :
No Reg. : 821906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 367.420
14 Obat kronis 574.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.031.500
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1564

Nama Pasien : kanipah
Alamat :
No Reg. : 441406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.025
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1565

Nama Pasien : linawati
Alamat :
No Reg. : 362106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.400
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1566

Nama Pasien : sumarmi
Alamat :
No Reg. : 976805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.910
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.910
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1567

Nama Pasien : sanipah
Alamat :
No Reg. : 39006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 186.350
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1568

Nama Pasien : sidik noerbudhio
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 183.800
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1569

Nama Pasien : gunardi
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.595
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.595
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1570

Nama Pasien : farkhan
Alamat :
No Reg. : 462206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.925
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.925
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1571

Nama Pasien : ani hamama
Alamat :
No Reg. : 131806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1572

Nama Pasien : herminingsih
Alamat :
No Reg. : 791104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.810
14 Obat kronis 49.680
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 207.490
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1573

Nama Pasien : sumarlik
Alamat :
No Reg. : 572306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1574

Nama Pasien : natanael
Alamat :
No Reg. : 472106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.140
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.140
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1575

Nama Pasien : by ny afrinda
Alamat :
No Reg. : 532006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.720
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.720
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1576

Nama Pasien : m nandah
Alamat :
No Reg. : 402905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.695
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1577

Nama Pasien : endang suwinih
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.230
14 Obat kronis 230.370
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 426.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1578

Nama Pasien : vienza
Alamat :
No Reg. : 447401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1579

Nama Pasien : m alfin
Alamat :
No Reg. : 636605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.065
14 Obat kronis 165.945
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 351.010
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1580

Nama Pasien : sunarmi
Alamat :
No Reg. : 396102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.150
14 Obat kronis 200.100
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 384.250
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1581

Nama Pasien : siti sumarni
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1582

Nama Pasien : a. rizalun
Alamat :
No Reg. : 742106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.575
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1583

Nama Pasien : erlinda
Alamat :
No Reg. : 418604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1584

Nama Pasien : rachmad
Alamat :
No Reg. : 642306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.860
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1585

Nama Pasien : nayla
Alamat :
No Reg. : 252106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.810
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.810
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1586

Nama Pasien : khanzaa
Alamat :
No Reg. : 412206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.555
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1587

Nama Pasien : suparlan
Alamat :
No Reg. : 171806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1588

Nama Pasien : WARJUMI, NY
Alamat :
No Reg. : 375601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.305
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.305
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1589

Nama Pasien : SALIMAH NY
Alamat :
No Reg. : 617205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1590

Nama Pasien : SEMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 672402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.450
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1591

Nama Pasien : DAVID DWI APRILIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 491606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1592

Nama Pasien : siti halimatus,an
Alamat :
No Reg. : 242206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1593

Nama Pasien : LILIK INDAYATI NY
Alamat :
No Reg. : 692306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 103.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 193.110
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1594

Nama Pasien : SUKIRMAN TN
Alamat :
No Reg. : 782306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.880
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.880
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1595

Nama Pasien : AL DEBRAN PRADIPTA B AN
Alamat :
No Reg. : 499302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1596

Nama Pasien : RIA ENDAWATI NY
Alamat :
No Reg. : 621606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.450
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1597

Nama Pasien : SUPARDJO, TN
Alamat :
No Reg. : 219405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.500
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1598

Nama Pasien : HUDA AGUNG CAHYONO, TN
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 207.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1599

Nama Pasien : FEBRI IRWANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 523204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 157.325
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1600

Nama Pasien : AGUS SUYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 399805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.250
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1601

Nama Pasien : SITI DJUWARIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 961804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1602

Nama Pasien : SUNARTO, TN
Alamat :
No Reg. : 717903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1603

Nama Pasien : SENO, TN
Alamat :
No Reg. : 068005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1604

Nama Pasien : SUYONO PUJI, TN
Alamat :
No Reg. : 823205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1605

Nama Pasien : RUSMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 138005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1606

Nama Pasien : RULLY TRI, NN
Alamat :
No Reg. : 490304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.450
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1607

Nama Pasien : henny sri hartati,ny
Alamat :
No Reg. : 348205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1608

Nama Pasien : PURWAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 572106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.685
14 Obat kronis 43.560
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 198.245
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1609

Nama Pasien : KUSMIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 748705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.310
14 Obat kronis 289.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 503.650
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1610

Nama Pasien : SENITI, NY
Alamat :
No Reg. : 871906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.355
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.355
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1611

Nama Pasien : SEKARTININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 690006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1612

Nama Pasien : WARSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 119600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1613

Nama Pasien : BUDIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 972805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1614

Nama Pasien : HERI SUTRISNO, TN
Alamat :
No Reg. : 575904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.980
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.980
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1615

Nama Pasien : RACHMAD ARIYADI, TN
Alamat :
No Reg. : 707705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.900
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1616

Nama Pasien : RIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1617

Nama Pasien : GEMI PRIHATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 249903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.850
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1618

Nama Pasien : SHOLIHATI, NY
Alamat :
No Reg. : 378505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.190
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1619

Nama Pasien : MUJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 337105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 180.910
14 Obat kronis 215.510
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 511.420
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1620

Nama Pasien : M. ISLAM, TN
Alamat :
No Reg. : 868305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1621

Nama Pasien : MARTHA MARIANIK.NY
Alamat :
No Reg. : 941003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.310
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.310
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1622

Nama Pasien : SUMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 437105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.100
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1623

Nama Pasien : IKA NURFADILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 301706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 84.625
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 174.625
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1624

Nama Pasien : YAUTIN, NY
Alamat :
No Reg. : 189205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.155
14 Obat kronis 113.505
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 275.660
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1625

Nama Pasien : MUDJIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 101804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 276.100
14 Obat kronis 136.800
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 527.900
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1626

Nama Pasien : LIYANA ULFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 741806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.250
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1627

Nama Pasien : SUDJONO, TN
Alamat :
No Reg. : 000603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 112.815
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 202.815
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1628

Nama Pasien : SRI HERAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 241003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1629

Nama Pasien : SUBAKIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 530806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.885
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.885
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1630

Nama Pasien : OKAVITRANNO ADITYAN, AN
Alamat :
No Reg. : 492106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1631

Nama Pasien : NUR SALIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 758904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1632

Nama Pasien : SUKANI, NY
Alamat :
No Reg. : 612405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 145.515
14 Obat kronis 188.485
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 449.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1634

Nama Pasien : SHEVA JUNITA, AN
Alamat :
No Reg. : 032206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.045
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1634

Nama Pasien : M. RAFA, AN
Alamat :
No Reg. : 546205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.555
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1635

Nama Pasien : WAKIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 772306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 69.400
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1636

Nama Pasien : MICHAELA AMIRA, AN
Alamat :
No Reg. : 771405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 88.575
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1637

Nama Pasien : ATHAYA KENZO, AN
Alamat :
No Reg. : 060905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 123.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1638

Nama Pasien : M.WACHID, TN
Alamat :
No Reg. : 306305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.615
14 Obat kronis 91.230
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 276.845
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1639

Nama Pasien : WINDA ANGGRAENI, NY
Alamat :
No Reg. : 156905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1640

Nama Pasien : SITI CHORIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 642206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1641

Nama Pasien : SRI MUNTIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 686403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 179.730
14 Obat kronis 104.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 399.150
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1642

Nama Pasien : MUSRIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 266204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.085
14 Obat kronis 113.965
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 321.050
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1643

Nama Pasien : DALIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 902106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 205.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.770
14 Obat kronis 15.330
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 334.100
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1644

Nama Pasien : MULYO SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 133.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1645

Nama Pasien : SITI NUR, NY
Alamat :
No Reg. : 196905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 194.600
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1646

Nama Pasien : PUTRI ERNAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 972306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1647

Nama Pasien : ASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 522106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.975
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.975
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1648

Nama Pasien : ANDITA DEWI, AN
Alamat :
No Reg. : 056805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 75.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1649

Nama Pasien : SITI IFARIDA, NY
Alamat :
No Reg. : 031706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.480
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.480
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1650

Nama Pasien : KHOLIDAH MUKHARROROH. Z, NY
Alamat :
No Reg. : 335205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.950
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1651

Nama Pasien : WAHYUNIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 332206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.110
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1652

Nama Pasien : ASMAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 025304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 345.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 535.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1653

Nama Pasien : PARWIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 917504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1654

Nama Pasien : DEWI NUR , NY
Alamat :
No Reg. : 802306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1655

Nama Pasien : SILFI ROZAQIYAH, NN
Alamat :
No Reg. : 771506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.500
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1656

Nama Pasien : NAFIDA AMELIA , NN
Alamat :
No Reg. : 728003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1657

Nama Pasien : AYU VITARA, NY
Alamat :
No Reg. : 532306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 30.000
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1658

Nama Pasien : TRI LESTARI, NY
Alamat :
No Reg. : 882306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.325
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.325
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1659

Nama Pasien : WIWIK SRIGATI, NY
Alamat :
No Reg. : 033705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.110
14 Obat kronis 165.140
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 359.250
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1660

Nama Pasien : ADIF YOGA ,AN
Alamat :
No Reg. : 228905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1661

Nama Pasien : SLAMET, TN
Alamat :
No Reg. : 742905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.385
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.385
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1662

Nama Pasien : ANA MUJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1663

Nama Pasien : SITI NUR LAILA, NY
Alamat :
No Reg. : 822306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.750
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1664

Nama Pasien : SUWARNING, NY
Alamat :
No Reg. : 668005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.470
14 Obat kronis 91.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 216.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1665

Nama Pasien : SUBAGIYO, TN
Alamat :
No Reg. : 702306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 530.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1666

Nama Pasien : M. SOLEH, TN
Alamat :
No Reg. : 771406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 118.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1667

Nama Pasien : RIYA SURYANDARI, NY
Alamat :
No Reg. : 522306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1668

Nama Pasien : RIAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 302006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.100
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1669

Nama Pasien : SUYATMI, NY
Alamat :
No Reg. : 956004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.970
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.970
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1670

Nama Pasien : WAKIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 772306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 530.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1671

Nama Pasien : SUMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 647505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 117.565
14 Obat kronis 375.185
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 607.750
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1672

Nama Pasien : DJOKO SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 412106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1673

Nama Pasien : AMANDA TASYA, AN
Alamat :
No Reg. : 502306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 345.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 535.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1674

Nama Pasien : SLAMET MARIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1675

Nama Pasien : RIRIN NUR AFIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 852106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.350
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1676

Nama Pasien : KASELAN, TN
Alamat :
No Reg. : 800706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.060
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.060
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1677

Nama Pasien : ENDANG PRIYA , NY
Alamat :
No Reg. : 945402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1678

Nama Pasien : MUNTI, NY
Alamat :
No Reg. : 901206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1679

Nama Pasien : BAMBANG MULYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 811406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 205.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.395
14 Obat kronis 13.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 347.735
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1680

Nama Pasien : SUWARLIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 567905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1681

Nama Pasien : JOKO UPOYO TN
Alamat :
No Reg. : 172603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1682

Nama Pasien : SLAMET AMIYONO, TN
Alamat :
No Reg. : 268104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.105
14 Obat kronis 146.040
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 319.145
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1683

Nama Pasien : LULUK KUNTARIANI, NY
Alamat :
No Reg. : 359405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.500
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1684

Nama Pasien : TOHA, TN
Alamat :
No Reg. : 739005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1685

Nama Pasien : MARIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 742306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.500
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1686

Nama Pasien : SULIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 627405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1687

Nama Pasien : SUMARMI, NY
Alamat :
No Reg. : 976805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 160.085
14 Obat kronis 246.215
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 521.300
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1688

Nama Pasien : WULIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 511906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 205.125
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1689

Nama Pasien : TIRAKATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 402206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.645
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.645
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1690

Nama Pasien : SITI CHOIRIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 613205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1691

Nama Pasien : HERU DHAHRI, TN
Alamat :
No Reg. : 990504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1692

Nama Pasien : SUMIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 997005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 295.005
14 Obat kronis 410.045
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 820.050
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1693

Nama Pasien : SUPRATINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1694

Nama Pasien : ANITA MARDIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 485305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 345.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 535.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1695

Nama Pasien : SAIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 807505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1696

Nama Pasien : MULYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 250.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.845
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 363.845
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1697

Nama Pasien : LUKMAN HAKIM, TN
Alamat :
No Reg. : 987805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1698

Nama Pasien : NURUL HASANAH, NY
Alamat :
No Reg. : 122106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1699

Nama Pasien : IBNOE SULKAN, TN
Alamat :
No Reg. : 897405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1700

Nama Pasien : SAFIRA HIMMATUL, NN
Alamat :
No Reg. : 392206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 41.360
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.360
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1701

Nama Pasien : SARDI, TN
Alamat :
No Reg. : 882302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 127.990
14 Obat kronis 31.510
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 274.500
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1702

Nama Pasien : KADARUSMAN, TN
Alamat :
No Reg. : 491806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.700
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1703

Nama Pasien : SULARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 150001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.610
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1704

Nama Pasien : TRUBUS PURWADI, TN
Alamat :
No Reg. : 083205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.255
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.255
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1705

Nama Pasien : WIJIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.250
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1706

Nama Pasien : supriyono, tn
Alamat :
No Reg. : 927605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.425
14 Obat kronis 93.600
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 219.025
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1707

Nama Pasien : LINAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 579902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.910
14 Obat kronis 36.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1708

Nama Pasien : SUDJIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 396705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.945
14 Obat kronis 18.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.875
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1709

Nama Pasien : PATIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 182206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.540
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.540
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1710

Nama Pasien : KAMILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 257805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1711

Nama Pasien : JOHANES NURSALAM, TN
Alamat :
No Reg. : 722505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.485
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.485
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1712

Nama Pasien : M. FARREL JOVIAN .S ,AN
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1713

Nama Pasien : DAFFI ARVINO, AN
Alamat :
No Reg. : 892306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.420
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 195.420
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1714

Nama Pasien : lima zakya an
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1715

Nama Pasien : LIMA ZAKYA, AN
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1716

Nama Pasien : PUTRI KHAILA, AN
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1717

Nama Pasien : UMMU CHOIROH, NY
Alamat :
No Reg. : 210505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1718

Nama Pasien : PUTRI KHAILA, AN
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1719

Nama Pasien : NORIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 981501
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1720

Nama Pasien : TANNIA ALFIANTI, NN
Alamat :
No Reg. : 971706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.985
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.985
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1721

Nama Pasien : ARYA DENDY SAPUTRA, AN
Alamat :
No Reg. : 492304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 227.735
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1722

Nama Pasien : DEWA RISKY SANJAYA, AN
Alamat :
No Reg. : 129005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.350
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1723

Nama Pasien : ARIS EKO, TN
Alamat :
No Reg. : 352206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.945
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1724

Nama Pasien : dian
Alamat :
No Reg. : 132406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1725

Nama Pasien : minarwati
Alamat :
No Reg. : 230706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 42.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 132.635
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1726

Nama Pasien : amina
Alamat :
No Reg. : 451106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.570
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.570
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1727

Nama Pasien : sapta
Alamat :
No Reg. : 161506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.400
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1728

Nama Pasien : endang sri
Alamat :
No Reg. : 579704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.870
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.870
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1729

Nama Pasien : reftian
Alamat :
No Reg. : 422206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.200
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1730

Nama Pasien : wahyu
Alamat :
No Reg. : 861706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.790
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1731

Nama Pasien : michella
Alamat :
No Reg. : 082406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 155.265
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 273.265
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1732

Nama Pasien : a. soleh
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 106.775
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 196.775
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1733

Nama Pasien : titin sulis
Alamat :
No Reg. : 802206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.545
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.545
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1734

Nama Pasien : natasya
Alamat :
No Reg. : 792206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.730
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1735

Nama Pasien : sudalikah
Alamat :
No Reg. : 928205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 55.315
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.315
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1736

Nama Pasien : arief
Alamat :
No Reg. : 812306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.630
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 183.630
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1737

Nama Pasien : irawati
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.320
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.320
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1738

Nama Pasien : yuniati
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.100
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1739

Nama Pasien : kenzi
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 182.550
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1740

Nama Pasien : dwi ellyani
Alamat :
No Reg. : 067305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1741

Nama Pasien : heny
Alamat :
No Reg. : 666905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.450
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1742

Nama Pasien : a. soleh
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1743

Nama Pasien : agung
Alamat :
No Reg. : 560106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.305
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.305
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1744

Nama Pasien : widarto
Alamat :
No Reg. : 622206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.035
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 205.035
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1745

Nama Pasien : m. wachid
Alamat :
No Reg. : 306305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.070
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.070
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1746

Nama Pasien : suwarning
Alamat :
No Reg. : 668005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.390
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1747

Nama Pasien : lawrence
Alamat :
No Reg. : 471206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.490
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.490
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1748

Nama Pasien : enik
Alamat :
No Reg. : 861806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.460
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1749

Nama Pasien : jumadi
Alamat :
No Reg. : 699005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.205
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.205
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1750

Nama Pasien : noufal
Alamat :
No Reg. : 682306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1751

Nama Pasien : ana mujiati
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.150
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1752

Nama Pasien : dila iga
Alamat :
No Reg. : 722206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 270.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 460.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1753

Nama Pasien : watin
Alamat :
No Reg. : 222406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1754

Nama Pasien : a. yunan
Alamat :
No Reg. : 092006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1755

Nama Pasien : a nur khib
Alamat :
No Reg. : 232406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 145.270
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.270
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1756

Nama Pasien : GATOT KANDAR, TN
Alamat :
No Reg. : 096605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.240
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.240
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1757

Nama Pasien : RASMINI, NY
Alamat :
No Reg. : 690506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1758

Nama Pasien : WAZAROH , NY
Alamat :
No Reg. : 9327202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.215
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.215
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1759

Nama Pasien : SITI NUR JARIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 928805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1760

Nama Pasien : ADAM DANIS S , AN
Alamat :
No Reg. : 709302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1761

Nama Pasien : SUKARIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.600
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1762

Nama Pasien : MUYASANAH,NY
Alamat :
No Reg. : 824101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1763

Nama Pasien : ERFAN TRI CAHYO, TN
Alamat :
No Reg. : 672006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.675
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.675
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1764

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU NY
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.850
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1765

Nama Pasien : SAMUEL HARTONO, TN
Alamat :
No Reg. : 019405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1766

Nama Pasien : SADAH, NY
Alamat :
No Reg. : 491304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1767

Nama Pasien : HOTMIDA SILABAN , NY
Alamat :
No Reg. : 247402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.100
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1768

Nama Pasien : RIZAL FARZANA,AN
Alamat :
No Reg. : 661201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1769

Nama Pasien : FANDY HADHIANTORO, TN
Alamat :
No Reg. : 934501
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1770

Nama Pasien : SUWARTINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 857902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.855
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.855
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1771

Nama Pasien : SULASTRI NY
Alamat :
No Reg. : 052406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1772

Nama Pasien : HENI PURWANI NY
Alamat :
No Reg. : 303302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 60.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 197.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1773

Nama Pasien : WIWIK ASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 126705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1774

Nama Pasien : isnan ansori tn
Alamat :
No Reg. : 185904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.880
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.880
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1775

Nama Pasien : NGATIMAN, ny
Alamat :
No Reg. : 432006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 217.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 332.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1776

Nama Pasien : SRI PURWO, NY
Alamat :
No Reg. : 601705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.780
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.780
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1777

Nama Pasien : NITA LUGIATI , NY
Alamat :
No Reg. : 372203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1778

Nama Pasien : ELI SETYOWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 929805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.200
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1779

Nama Pasien : ENDAH JUMAH WATI, NY
Alamat :
No Reg. : 652006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1780

Nama Pasien : DALIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 902106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1781

Nama Pasien : hafizh aqqidathun ny
Alamat :
No Reg. : 942306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1782

Nama Pasien : YUNI SUVIANA, NY
Alamat :
No Reg. : 582106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.100
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1783

Nama Pasien : YUSUFIN EKA ADITYA, SDR
Alamat :
No Reg. : 382106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1784

Nama Pasien : ZEFANYA BINTANG .G AN
Alamat :
No Reg. : 782106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.115
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.115
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1785

Nama Pasien : SUTANIK, NY
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.700
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1786

Nama Pasien : AZKA FAEYZA AL FARIZZY, AN
Alamat :
No Reg. : 551506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1787

Nama Pasien : adelia salsabila an
Alamat :
No Reg. : 912206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.855
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.855
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1788

Nama Pasien : OKTAVIA TRI WAHYUNI, AN
Alamat :
No Reg. : 862106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.930
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1789

Nama Pasien : SUNAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 041006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1790

Nama Pasien : ANDITA DEWI KHARISMA,AN
Alamat :
No Reg. : 056805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1791

Nama Pasien : TAMIRAH, NY
Alamat :
No Reg. : 692006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1792

Nama Pasien : lilik,ny
Alamat :
No Reg. : 322006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1793

Nama Pasien : lima,ny
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1794

Nama Pasien : kelana,by,ny
Alamat :
No Reg. : 202306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.995
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1795

Nama Pasien : ragil,tn
Alamat :
No Reg. : 891906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1796

Nama Pasien : fandi,an
Alamat :
No Reg. : 902206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.575
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1797

Nama Pasien : reyvan,an
Alamat :
No Reg. : 602206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.900
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1798

Nama Pasien : subaeni,tn
Alamat :
No Reg. : 958402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1799

Nama Pasien : sulihati,ny
Alamat :
No Reg. : 237702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1800

Nama Pasien : sismiasih,ny
Alamat :
No Reg. : 836600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 155.115
14 Obat kronis 459.885
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 705.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1801

Nama Pasien : naufal,an
Alamat :
No Reg. : 842206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1802

Nama Pasien : sudarno tn
Alamat :
No Reg. : 932306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1803

Nama Pasien : irsyad nur faiz
Alamat :
No Reg. : 081205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.700
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1804

Nama Pasien : achmad faisol rizal
Alamat :
No Reg. : 003805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.150
14 Obat kronis 8.050
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 196.200
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1805

Nama Pasien : wattini ny
Alamat :
No Reg. : 982306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1806

Nama Pasien : suminah ny
Alamat :
No Reg. : 647505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 158.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1807

Nama Pasien : ANIK NY
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.420
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.420
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1808

Nama Pasien : KASMUNAH NY
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1809

Nama Pasien : PETER ARSGA
Alamat :
No Reg. : 347104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.790
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.790
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1810

Nama Pasien : INTAN PERMATA SARI
Alamat :
No Reg. : 669101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1811

Nama Pasien : ASTUNAH,NY
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.415
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.415
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1812

Nama Pasien : SUPRIANIK NY
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1813

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.700
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1814

Nama Pasien : SUDAGNYONO
Alamat :
No Reg. : 252406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.075
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 208.075
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1815

Nama Pasien : NGATMINI
Alamat :
No Reg. : 162006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.300
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1816

Nama Pasien : SITI MARYAM
Alamat :
No Reg. : 729005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.420
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.420
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1817

Nama Pasien : ENDAH INDRIAASTUTI
Alamat :
No Reg. : 042406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1818

Nama Pasien : BRIAN PRATAMA
Alamat :
No Reg. : 062406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1819

Nama Pasien : PARDI
Alamat :
No Reg. : 098905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 145.850
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1820

Nama Pasien : SOETARTI
Alamat :
No Reg. : 742704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 126.965
14 Obat kronis 49.680
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 266.645
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1821

Nama Pasien : HARIYANTO
Alamat :
No Reg. : 442703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.610
14 Obat kronis 80.775
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 249.385
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1822

Nama Pasien : SUMAYATI
Alamat :
No Reg. : 560306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 197.945
14 Obat kronis 121.905
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 434.850
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1823

Nama Pasien : SLAMET HARTONO
Alamat :
No Reg. : 922006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.650
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1824

Nama Pasien : PRAWITO
Alamat :
No Reg. : 011906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.060
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 165.060
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1825

Nama Pasien : IMAM MACRUS
Alamat :
No Reg. : 843503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.055
14 Obat kronis 371.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 626.805
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1826

Nama Pasien : SITI AMINAH
Alamat :
No Reg. : 029802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 203.280
14 Obat kronis 388.820
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 707.100
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1827

Nama Pasien : JOKO SULISTYO
Alamat :
No Reg. : 311406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.175
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 184.175
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1828

Nama Pasien : SITI CHODIDJAH
Alamat :
No Reg. : 003703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 327.655
14 Obat kronis 718.610
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.161.265
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1829

Nama Pasien : ENNY TAWATI
Alamat :
No Reg. : 202406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.935
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.935
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1830

Nama Pasien : SURATMININGSIH
Alamat :
No Reg. : 111004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.860
14 Obat kronis 14.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.200
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1831

Nama Pasien : SRIANA
Alamat :
No Reg. : 938605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1832

Nama Pasien : NUR AZIZAH
Alamat :
No Reg. : 398502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1833

Nama Pasien : RIATI
Alamat :
No Reg. : 041904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 290.965
14 Obat kronis 288.485
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 694.450
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1834

Nama Pasien : YUNI
Alamat :
No Reg. : 970606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.400
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1835

Nama Pasien : ATHAREA ARKA
Alamat :
No Reg. : 582505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.655
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.655
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1836

Nama Pasien : JUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 292802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 153.215
14 Obat kronis 479.835
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 748.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1837

Nama Pasien : GO KWIE HWA
Alamat :
No Reg. : 751905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 116.410
14 Obat kronis 320.390
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 526.800
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1838

Nama Pasien : SARIAH
Alamat :
No Reg. : 659502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1839

Nama Pasien : SRIYANI
Alamat :
No Reg. : 303504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 172.465
14 Obat kronis 263.585
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 551.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1840

Nama Pasien : MUDRIKAH
Alamat :
No Reg. : 048704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 136.255
14 Obat kronis 397.095
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 623.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1841

Nama Pasien : MULYASTUTI
Alamat :
No Reg. : 114100
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1842

Nama Pasien : ENDAH WAHYUNINGSIH
Alamat :
No Reg. : 503505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.520
14 Obat kronis 96.830
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1843

Nama Pasien : YENI MASLIKAH
Alamat :
No Reg. : 450602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 115.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 230.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1844

Nama Pasien : MAMIK SOEMARMI , NY
Alamat :
No Reg. : 660103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.095
14 Obat kronis 162.955
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 443.050
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1845

Nama Pasien : SUTIANI
Alamat :
No Reg. : 788304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 285.320
14 Obat kronis 309.840
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 710.160
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1846

Nama Pasien : SUKIR,TN
Alamat :
No Reg. : 261305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 152.715
14 Obat kronis 488.635
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 756.350
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1847

Nama Pasien : TAMIRAH, NY
Alamat :
No Reg. : 692006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1849

Nama Pasien : USMAN EFFENDI, TN
Alamat :
No Reg. : 102903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.300
14 Obat kronis 210.450
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 398.750
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1849

Nama Pasien : DARMI, NY
Alamat :
No Reg. : 837605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 201.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 291.100
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1850

Nama Pasien : TARMUJI, TN
Alamat :
No Reg. : 381004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.250
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1851

Nama Pasien : LAILYA WAHYUNI, NY
Alamat :
No Reg. : 630903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 75.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.895
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 208.895
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1852

Nama Pasien : NURSIATI RAHAYU NY
Alamat :
No Reg. : 440503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 345.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 535.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1853

Nama Pasien : M. GIBRAN AL GHIFARI, AN
Alamat :
No Reg. : 737404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 120.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 192.030
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1854

Nama Pasien : NUR AZIZAH, NY
Alamat :
No Reg. : 479605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.390
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1855

Nama Pasien : AHMAD MUHYIDIN, TN
Alamat :
No Reg. : 209705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.650
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1856

Nama Pasien : M. ZAKARIYYA, AN
Alamat :
No Reg. : 772206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.285
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1857

Nama Pasien : JOHANES SOEBARJO, TN
Alamat :
No Reg. : 786505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.835
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1858

Nama Pasien : NGATEMIN, TN
Alamat :
No Reg. : 450901
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.720
14 Obat kronis 51.120
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 215.840
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1859

Nama Pasien : ORYZA ATSIIR, AN
Alamat :
No Reg. : 592206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.710
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.710
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1860

Nama Pasien : TITIN SRI HIDAYATINI, NY
Alamat :
No Reg. : 862306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 92.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.400
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1861

Nama Pasien : DWI FEBY YANTI, NY
Alamat :
No Reg. : 087800
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.900
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1862

Nama Pasien : IVA ISMAVITA, NY
Alamat :
No Reg. : 992306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 73.050
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1863

Nama Pasien : PARDI, TN
Alamat :
No Reg. : 098905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.855
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.855
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1864

Nama Pasien : BAHRUROZI, TN
Alamat :
No Reg. : 698601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 84.020
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1865

Nama Pasien : PUSPA TRI ANJARI, NY
Alamat :
No Reg. : 468905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.840
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.840
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1866

Nama Pasien : ANIK PURWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 076805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 133.405
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 251.405
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1867

Nama Pasien : RUSTININGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 380304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.835
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1868

Nama Pasien : LATIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 296405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.125
14 Obat kronis 25.500
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.625
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1869

Nama Pasien : SUPARLAN, TN
Alamat :
No Reg. : 798705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.670
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1870

Nama Pasien : SRI MINARSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 343602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.440
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.440
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1871

Nama Pasien : SARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 182006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1872

Nama Pasien : KUSWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.970
14 Obat kronis 31.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 131.700
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1873

Nama Pasien : SITI SUMARNI, NY
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.350
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1874

Nama Pasien : AGUS RAHMANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 622805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.500
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1875

Nama Pasien : ASKINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 843104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1876

Nama Pasien : MUJIO, TN
Alamat :
No Reg. : 214801
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.895
14 Obat kronis 44.805
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.700
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1877

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK, NY
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.250
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1878

Nama Pasien : KHO JOK LIAN, TN
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 31.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 121.050
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1879

Nama Pasien : ARIEF RIDWAN, TN
Alamat :
No Reg. : 519201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1880

Nama Pasien : JUMILAH, NY
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.100
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1881

Nama Pasien : ABDUL AZIZ, TN
Alamat :
No Reg. : 144005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.750
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1882

Nama Pasien : WARTINI, NY
Alamat :
No Reg. : 681806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.640
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 163.640
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1883

Nama Pasien : SUPRIADI, TN
Alamat :
No Reg. : 710805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.640
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 163.640
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1884

Nama Pasien : LASNI, NY
Alamat :
No Reg. : 198402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.400
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1885

Nama Pasien : LILIEK RIFATIN, NY
Alamat :
No Reg. : 864704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.250
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1886

Nama Pasien : ENDANG PURWANINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 562306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1887

Nama Pasien : HENDRI PUSPITOSARI, TN
Alamat :
No Reg. : 402406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.750
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1888

Nama Pasien : HARUN MARSUDI, TN
Alamat :
No Reg. : 433401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.200
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1889

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 345.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 538.450
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1890

Nama Pasien : SRIASIH, NY
Alamat :
No Reg. : 452206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.425
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.425
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1891

Nama Pasien : RISALATUL MUFIDAH NY
Alamat :
No Reg. : 702106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.145
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 182.145
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1892

Nama Pasien : BUNADI,TN
Alamat :
No Reg. : 592306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 183.610
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1893

Nama Pasien : ARDHINA,AN
Alamat :
No Reg. : 252206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.515
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.515
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1894

Nama Pasien : ARDHILA, AN
Alamat :
No Reg. : 262206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.765
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.765
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1895

Nama Pasien : M. FADLAN AMRULLAH, AN
Alamat :
No Reg. : 792106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1896

Nama Pasien : GADING GANENDRA .P.E ,AN
Alamat :
No Reg. : 812106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.920
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.920
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1897

Nama Pasien : M. RISKY PRADANA, AN
Alamat :
No Reg. : 082206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.690
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.690
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1898

Nama Pasien : FEY ALSAVA.G,AN
Alamat :
No Reg. : 732106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1899

Nama Pasien : M. BIMA FEBRIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 002206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1900

Nama Pasien : DINDHA FIDYA, AN
Alamat :
No Reg. : 142704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.385
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.385
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1901

Nama Pasien : SHERLY DESVITA A.P,AN
Alamat :
No Reg. : 855404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.770
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.770
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1902

Nama Pasien : RIZALDI MAGA DWI, AN
Alamat :
No Reg. : 840506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.545
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.545
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1903

Nama Pasien : ABDILLA RAHMATIKA, AN
Alamat :
No Reg. : 062206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.835
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1904

Nama Pasien : ADELIA PUTRI , AN
Alamat :
No Reg. : 928202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 95.280
14 Obat kronis 4.840
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 190.120
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1905

Nama Pasien : ALECIA ELVINA, AN
Alamat :
No Reg. : 302206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.815
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.815
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1906

Nama Pasien : MUHAMMAD YOGA ARRASYID
Alamat :
No Reg. : 282306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.600
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1907

Nama Pasien : SALIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 617205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.250
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1908

Nama Pasien : suaidah, ny
Alamat :
No Reg. : 652206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.950
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.950
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1909

Nama Pasien : WATIN NY
Alamat :
No Reg. : 222406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 96.210
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 186.210
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1910

Nama Pasien : SUWASIS, TN
Alamat :
No Reg. : 819005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.450
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1911

Nama Pasien : SARMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 419405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1912

Nama Pasien : MARVANDI, TN
Alamat :
No Reg. : 362306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1913

Nama Pasien : KARSUMI, NY
Alamat :
No Reg. : 329405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1914

Nama Pasien : SALAMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 217805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 131.330
14 Obat kronis 104.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 350.750
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1915

Nama Pasien : SUNARTI, NY
Alamat :
No Reg. : 060206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 211.270
14 Obat kronis 210.270
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 536.540
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1916

Nama Pasien : ATOK WIDODO TN
Alamat :
No Reg. : 412406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.450
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1917

Nama Pasien : heni murdianingsih ny
Alamat :
No Reg. : 187705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1918

Nama Pasien : PANGASTUTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 663105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.000
14 Obat kronis 103.040
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 317.040
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1919

Nama Pasien : aminin tn
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1920

Nama Pasien : siti yurnaini ny
Alamat :
No Reg. : 492406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.740
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.740
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1921

Nama Pasien : SITI NURSAADAH, NY
Alamat :
No Reg. : 129203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.700
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1922

Nama Pasien : SULIYAM, NY
Alamat :
No Reg. : 053903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.410
14 Obat kronis 13.340
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.750
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1923

Nama Pasien : M. AZKA RAFANIAL, AN
Alamat :
No Reg. : 058305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1924

Nama Pasien : SRI AKUMI, NY
Alamat :
No Reg. : 940106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 302.990
14 Obat kronis 233.500
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 651.490
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1925

Nama Pasien : SHOLIHATI,NY
Alamat :
No Reg. : 378505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.865
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.865
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1926

Nama Pasien : MULYANI, NY
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.435
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.435
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1927

Nama Pasien : MUSLIMAH, NY
Alamat :
No Reg. : 457305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1928

Nama Pasien : ariyani, ny
Alamat :
No Reg. : 678405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1929

Nama Pasien : MOH. JOENOES, TN
Alamat :
No Reg. : 126405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.840
14 Obat kronis 162.380
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 376.220
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1930

Nama Pasien : KELANA KRISTINA, NY
Alamat :
No Reg. : 092306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.850
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1931

Nama Pasien : NOR ROSITA, NY
Alamat :
No Reg. : 658903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1932

Nama Pasien : asma'ul, ny
Alamat :
No Reg. : 751601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 134.910
14 Obat kronis 16.100
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 341.010
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1933

Nama Pasien : EKA MEI PAKARTI NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 303405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1934

Nama Pasien : SUNDARI, NY
Alamat :
No Reg. : 736205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.920
14 Obat kronis 104.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 329.340
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1935

Nama Pasien : SURYA NARULITA, NY
Alamat :
No Reg. : 291203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1936

Nama Pasien : AULI LYDIA, NY
Alamat :
No Reg. : 454905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.250
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1937

Nama Pasien : DARA PERTIWI, NN
Alamat :
No Reg. : 222005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.350
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1938

Nama Pasien : LILIS SURYANINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 908905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.580
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.580
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1939

Nama Pasien : SITI DEWI AMINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 146805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.135
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.135
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1940

Nama Pasien : DENNY TRI WULANDARI, NY
Alamat :
No Reg. : 431606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1941

Nama Pasien : IMAM MAKSUM, TN
Alamat :
No Reg. : 242006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.275
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 188.275
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1942

Nama Pasien : LINDA ARISTIN, NY
Alamat :
No Reg. : 081802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1943

Nama Pasien : achmadi tn
Alamat :
No Reg. : 482406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 163.200
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1944

Nama Pasien : PANITI,NY
Alamat :
No Reg. : 192106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.385
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.385
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1945

Nama Pasien : NELLY ENDAH SRI WULAN, NY
Alamat :
No Reg. : 402106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 211.270
14 Obat kronis 105.270
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 431.540
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1946

Nama Pasien : wiwik,ny
Alamat :
No Reg. : 279204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 131.120
14 Obat kronis 55.430
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 301.550
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1947

Nama Pasien : supiatun ny
Alamat :
No Reg. : 357005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 169.305
14 Obat kronis 249.665
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 608.970
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1948

Nama Pasien : RINI PRAYITNOWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 096903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 317.230
14 Obat kronis 588.070
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.020.300
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1949

Nama Pasien : yuliati ny
Alamat :
No Reg. : 573603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 124.670
14 Obat kronis 49.680
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 264.350
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1950

Nama Pasien : nabilla putri cahyani an
Alamat :
No Reg. : 422406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.220
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 176.220
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1951

Nama Pasien : MOCHAMMAD AKBAR MAHESA,AN
Alamat :
No Reg. : 231806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.205
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.205
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1952

Nama Pasien : SUYITNO TN
Alamat :
No Reg. : 072306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 147.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 262.460
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1953

Nama Pasien : SUNINGSIH NY
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.295
14 Obat kronis 288.055
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 466.350
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1954

Nama Pasien : DJUMADI, TN
Alamat :
No Reg. : 212705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 141.605
14 Obat kronis 325.855
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 582.460
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1955

Nama Pasien : NUNIK SRI WILUJENG NY
Alamat :
No Reg. : 941406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.660
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.660
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1956

Nama Pasien : PUJI RAHAYU, NY
Alamat :
No Reg. : 585205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 163.650
14 Obat kronis 287.850
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 566.500
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1957

Nama Pasien : DWI INDAH,NY
Alamat :
No Reg. : 857505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.980
14 Obat kronis 159.620
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 339.600
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1958

Nama Pasien : SUTINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 957205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 183.710
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 298.710
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1959

Nama Pasien : FITRIYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 472206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.560
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.560
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1960

Nama Pasien : ENNY PUJI, NY
Alamat :
No Reg. : 268004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.135
14 Obat kronis 173.765
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 351.900
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1961

Nama Pasien : YASMIN CHOIRUNISA, NN
Alamat :
No Reg. : 886005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 125.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 215.250
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1962

Nama Pasien : MONICA LUCYANA,NY
Alamat :
No Reg. : 962206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.800
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1963

Nama Pasien : TRI SUPATMI, NY
Alamat :
No Reg. : 898405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.695
14 Obat kronis 157.550
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 338.245
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1964

Nama Pasien : ANAS SUTIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 621406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 175.365
14 Obat kronis 465.635
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 756.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1965

Nama Pasien : ULIFAH SAID ny
Alamat :
No Reg. : 538400
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1966

Nama Pasien : SOLIKIN, TN
Alamat :
No Reg. : 448805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 137.680
14 Obat kronis 372.440
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 600.120
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1967

Nama Pasien : TRIYANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 482206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.650
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1968

Nama Pasien : RENDY AJAN JAWARA, SDR
Alamat :
No Reg. : 715705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.110
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1969

Nama Pasien : ardijanto tn
Alamat :
No Reg. : 472406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 98.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 216.600
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1970

Nama Pasien : yuliati ny
Alamat :
No Reg. : 769202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 293.555
14 Obat kronis 200.630
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 609.185
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1971

Nama Pasien : betty irine ny
Alamat :
No Reg. : 857004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 296.070
14 Obat kronis 300.870
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 711.940
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1972

Nama Pasien : AMRINA ROSYADA
Alamat :
No Reg. : 275804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.900
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1973

Nama Pasien : anargya kaleputra,an
Alamat :
No Reg. : 885102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.890
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.890
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1974

Nama Pasien : atim,tn
Alamat :
No Reg. : 913203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1975

Nama Pasien : wijiati,ny
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1976

Nama Pasien : maudhatul,nn
Alamat :
No Reg. : 664005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1977

Nama Pasien : khusia,ny
Alamat :
No Reg. : 552406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 155.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1978

Nama Pasien : eva,nn
Alamat :
No Reg. : 356904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1979

Nama Pasien : agus,tn
Alamat :
No Reg. : 4381003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.605
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.605
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1980

Nama Pasien : lina mulyani, ny
Alamat :
No Reg. : 078601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.650
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1981

Nama Pasien : ragil c, sdr
Alamat :
No Reg. : 608905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.015
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.015
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1982

Nama Pasien : sulisman, tn
Alamat :
No Reg. : 179003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.800
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1983

Nama Pasien : suliknyo,tn
Alamat :
No Reg. : 337605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 114.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 204.050
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1984

Nama Pasien : zainul a, tn
Alamat :
No Reg. : 849302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1985

Nama Pasien : sulisno, tn
Alamat :
No Reg. : 925004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.850
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1986

Nama Pasien : syafa s
Alamat :
No Reg. : 382406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1987

Nama Pasien : syafa s
Alamat :
No Reg. : 382406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1988

Nama Pasien : ainun, tn
Alamat :
No Reg. : 716703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.730
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1989

Nama Pasien : suningsih, ny
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 237.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 327.285
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1990

Nama Pasien : huda agung c,tn
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.550
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1991

Nama Pasien : hartoko, tn
Alamat :
No Reg. : 019505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.753
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 146.753
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1992

Nama Pasien : anita mardiana, nn
Alamat :
No Reg. : 485305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1993

Nama Pasien : lima zakya
Alamat :
No Reg. : 052006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.960
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.960
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1994

Nama Pasien : fr lilik s, ny
Alamat :
No Reg. : 069804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.550
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1995

Nama Pasien : f sugiatmoko, tn
Alamat :
No Reg. : 409204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.350
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1996

Nama Pasien : okavitrano
Alamat :
No Reg. : 492106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 143.250
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1997

Nama Pasien : djoko
Alamat :
No Reg. : 412106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 143.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1998

Nama Pasien : fajar
Alamat :
No Reg. : 892206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.515
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.515
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 1999

Nama Pasien : ribut
Alamat :
No Reg. : 162306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 189.700
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2000

Nama Pasien : alfian
Alamat :
No Reg. : 672406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.890
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.890
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2001

Nama Pasien : mulyo
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.850
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2002

Nama Pasien : subagyo
Alamat :
No Reg. : 702306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2003

Nama Pasien : alif khafid
Alamat :
No Reg. : 652406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.590
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.590
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2004

Nama Pasien : nursalimah
Alamat :
No Reg. : 758904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 138.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2005

Nama Pasien : aminin
Alamat :
No Reg. : 791406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.370
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2006

Nama Pasien : miftakhul
Alamat :
No Reg. : 136805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.440
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.440
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2007

Nama Pasien : khotidjah
Alamat :
No Reg. : 979605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.835
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.835
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2008

Nama Pasien : frisca
Alamat :
No Reg. : 861206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 82.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.180
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2009

Nama Pasien : choirul
Alamat :
No Reg. : 610704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 136.200
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2010

Nama Pasien : sumirah
Alamat :
No Reg. : 561306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.565
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.565
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2011

Nama Pasien : akhmad fikri
Alamat :
No Reg. : 512406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2012

Nama Pasien : suprapti
Alamat :
No Reg. : 079405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2013

Nama Pasien : siti nur
Alamat :
No Reg. : 129203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.750
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2014

Nama Pasien : fenty
Alamat :
No Reg. : 898905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 179.500
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2015

Nama Pasien : ika sinta
Alamat :
No Reg. : 352406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.200
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2016

Nama Pasien : sri utami
Alamat :
No Reg. : 963904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.600
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2017

Nama Pasien : siti nur
Alamat :
No Reg. : 179804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.600
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2018

Nama Pasien : jasiyem
Alamat :
No Reg. : 391406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.100
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2019

Nama Pasien : mustakhul
Alamat :
No Reg. : 642405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 130.600
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2020

Nama Pasien : mei yuli
Alamat :
No Reg. : 017605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 145.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2021

Nama Pasien : nuraini
Alamat :
No Reg. : 552306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.870
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.870
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2022

Nama Pasien : sapta
Alamat :
No Reg. : 161506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2023

Nama Pasien : ahmad soleh
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.940
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.940
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2024

Nama Pasien : ngatmini
Alamat :
No Reg. : 162006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2025

Nama Pasien : suparti
Alamat :
No Reg. : 440606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.020
14 Obat kronis 66.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 209.100
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2026

Nama Pasien : josef ennang
Alamat :
No Reg. : 177605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2027

Nama Pasien : hanifah
Alamat :
No Reg. : 661706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2028

Nama Pasien : djumadi
Alamat :
No Reg. : 212705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.330
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.330
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2029

Nama Pasien : ernawati
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.930
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2030

Nama Pasien : nur laila
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.175
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 260.175
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2031

Nama Pasien : almeira
Alamat :
No Reg. : 832406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.140
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 134.140
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2032

Nama Pasien : AGUNG SUJUH SEMEDJI
Alamat :
No Reg. : 391806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 142.115
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 202.115
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2033

Nama Pasien : KAYLA PRADIPA
Alamat :
No Reg. : 779204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.085
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.085
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2034

Nama Pasien : RUBIAH
Alamat :
No Reg. : 315904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2035

Nama Pasien : warsito
Alamat :
No Reg. : 121406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 220.700
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2036

Nama Pasien : suparlan
Alamat :
No Reg. : 798705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.750
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2037

Nama Pasien : sulastri
Alamat :
No Reg. : 700705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 99.860
14 Obat kronis 265.190
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 480.050
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2038

Nama Pasien : seneng prambudi
Alamat :
No Reg. : 941206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 103.300
14 Obat kronis 126.500
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 344.800
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2039

Nama Pasien : mistyaningsih
Alamat :
No Reg. : 607805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 228.440
14 Obat kronis 192.860
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 536.300
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2040

Nama Pasien : riwayat
Alamat :
No Reg. : 527105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 176.845
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 291.845
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2041

Nama Pasien : satinah
Alamat :
No Reg. : 891406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.570
14 Obat kronis 100.280
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 291.850
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2042

Nama Pasien : syamsul
Alamat :
No Reg. : 159205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.750
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2043

Nama Pasien : suntoro
Alamat :
No Reg. : 159905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 75.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 172.750
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2044

Nama Pasien : sunaripah
Alamat :
No Reg. : 738803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 170.820
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 260.820
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2045

Nama Pasien : sanan
Alamat :
No Reg. : 919105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 170.820
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 260.820
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2046

Nama Pasien : sri eko
Alamat :
No Reg. : 770002
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 84.980
14 Obat kronis 190.270
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 365.250
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2047

Nama Pasien : slamet
Alamat :
No Reg. : 281205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.270
14 Obat kronis 543.030
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 798.300
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2048

Nama Pasien : anam
Alamat :
No Reg. : 191105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 157.260
14 Obat kronis 270.140
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 517.400
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2049

Nama Pasien : djemain
Alamat :
No Reg. : 692206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 137.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 227.695
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2050

Nama Pasien : ari puji
Alamat :
No Reg. : 882206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.285
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.285
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2051

Nama Pasien : amanda
Alamat :
No Reg. : 502306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2052

Nama Pasien : nursiati
Alamat :
No Reg. : 440503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2053

Nama Pasien : subagyo
Alamat :
No Reg. : 702306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.875
14 Obat kronis 255.875
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 450.750
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2054

Nama Pasien : malikah
Alamat :
No Reg. : 937705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 297.615
14 Obat kronis 285.530
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 698.145
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2055

Nama Pasien : nizla
Alamat :
No Reg. : 316905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2056

Nama Pasien : sulikan
Alamat :
No Reg. : 107205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 199.580
14 Obat kronis 642.920
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 932.500
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2057

Nama Pasien : brian
Alamat :
No Reg. : 062406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 143.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2058

Nama Pasien : soewoto
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2059

Nama Pasien : dwi bagus
Alamat :
No Reg. : 892406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.900
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2060

Nama Pasien : mulyono
Alamat :
No Reg. : 509803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 175.570
14 Obat kronis 411.480
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 702.050
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2061

Nama Pasien : yusufin
Alamat :
No Reg. : 382106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2062

Nama Pasien : sulikah
Alamat :
No Reg. : 357705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 156.580
14 Obat kronis 104.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 376.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2063

Nama Pasien : putri khaila,an
Alamat :
No Reg. : 921906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2064

Nama Pasien : ARIEF,TN
Alamat :
No Reg. : 812306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.470
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.470
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2065

Nama Pasien : SITI AISYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 150703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.675
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.675
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2066

Nama Pasien : DEDE WIDIANINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 385905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.585
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.585
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2067

Nama Pasien : SUHARIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 781606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2068

Nama Pasien : INSRI SUYANTI,NY
Alamat :
No Reg. : 439005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.450
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2069

Nama Pasien : YATMI,NY
Alamat :
No Reg. : 421206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.380
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.380
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2070

Nama Pasien : TANNIA ALFIANTI,AN
Alamat :
No Reg. : 971706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.735
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2071

Nama Pasien : ria endawati,ny
Alamat :
No Reg. : 621606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 4.914
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 94.914
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2072

Nama Pasien : wartini,ny
Alamat :
No Reg. : 681806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.050
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2073

Nama Pasien : ISTININGWATI,NY
Alamat :
No Reg. : 570306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2074

Nama Pasien : KARSUMI,NY
Alamat :
No Reg. : 329405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2075

Nama Pasien : A NUR KHOTIB,TN
Alamat :
No Reg. : 232406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.250
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2076

Nama Pasien : RISALATUL MUFIDAH,NY
Alamat :
No Reg. : 702106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.295
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 220.295
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2077

Nama Pasien : DAVID DWI APRILIANSYAH, AN
Alamat :
No Reg. : 491606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 119.450
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2078

Nama Pasien : RINI PRAYITNO,NY
Alamat :
No Reg. : 096903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 129.735
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 248.735
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2079

Nama Pasien : SAFANA DINA,AN
Alamat :
No Reg. : 811906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.872
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.872
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2080

Nama Pasien : WARSITO,TN
Alamat :
No Reg. : 121406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 206.390
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2081

Nama Pasien : KASLAN DWI,TN
Alamat :
No Reg. : 873903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.400
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2082

Nama Pasien : ZUHROTUN ULFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 089402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.500
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2083

Nama Pasien : ABDUL AZIS,TN
Alamat :
No Reg. : 144005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.150
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2084

Nama Pasien : IPUK MUJIANAH,NY
Alamat :
No Reg. : 212006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.885
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.885
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2085

Nama Pasien : MOCHAMAD YOGA,TN
Alamat :
No Reg. : 900202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.050
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2086

Nama Pasien : AGUS PRAYONO,TN
Alamat :
No Reg. : 222506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 18.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 108.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2087

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK,NY
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2088

Nama Pasien : SUPENDI,TN
Alamat :
No Reg. : 686905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 138.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2089

Nama Pasien : NANIK WIDANARTI,NY
Alamat :
No Reg. : 996805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.180
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.180
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2090

Nama Pasien : CH SUPARTINI,NY
Alamat :
No Reg. : 187805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2091

Nama Pasien : YOLANDA NOVITASARI,AN
Alamat :
No Reg. : 077805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2092

Nama Pasien : MUSLIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 457305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2093

Nama Pasien : HARUN MARSUDI,TN
Alamat :
No Reg. : 433401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.130
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 189.130
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2094

Nama Pasien : BUNADI,TN
Alamat :
No Reg. : 592306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.050
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2095

Nama Pasien : HENDRI PUSPITOSARI,TN
Alamat :
No Reg. : 402406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.059
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 154.059
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2096

Nama Pasien : CUNGALI,TN
Alamat :
No Reg. : 810806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2097

Nama Pasien : SUKIR,TN
Alamat :
No Reg. : 261305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 73.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 192.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2098

Nama Pasien : RENGGA ARISTA
Alamat :
No Reg. : 481806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.635
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 135.635
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2099

Nama Pasien : BY NY MUSTIKA ANJARSARI
Alamat :
No Reg. : 152406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2100

Nama Pasien : MARITZA ASQIARA,AN
Alamat :
No Reg. : 092506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.115
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.115
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2101

Nama Pasien : KAYLA PRADIPA,AN
Alamat :
No Reg. : 779204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.245
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 116.245
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2102

Nama Pasien : DINDHA FIDYA CAHYA,AN
Alamat :
No Reg. : 142704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.475
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.475
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2103

Nama Pasien : ATTARVA RAFIANSYAH,AN
Alamat :
No Reg. : 725305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.090
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2104

Nama Pasien : RIRIZ RIZA VITA,NY
Alamat :
No Reg. : 962106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 40.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2105

Nama Pasien : denil ria antika,ny
Alamat :
No Reg. : 252506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.400
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2106

Nama Pasien : asnawi bin andas,tn
Alamat :
No Reg. : 842106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2107

Nama Pasien : waras,tn
Alamat :
No Reg. : 341604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2108

Nama Pasien : SITI URIFAH,NY
Alamat :
No Reg. : 650903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.700
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2109

Nama Pasien : SUKANI,NY
Alamat :
No Reg. : 612405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.970
14 Obat kronis 16.100
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 204.070
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2110

Nama Pasien : NGATMINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 022504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 103.880
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 193.880
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2111

Nama Pasien : EKA SETIA NINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 823605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.930
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.930
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2112

Nama Pasien : PRAWITO,TN
Alamat :
No Reg. : 641406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.120
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2113

Nama Pasien : ANAS SUTIONO,TN
Alamat :
No Reg. : 621406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.805
14 Obat kronis 111.895
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 267.700
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2114

Nama Pasien : GISAH,NY
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 112.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 202.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2115

Nama Pasien : SUPIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 123.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.125
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2116

Nama Pasien : endang puji,ny
Alamat :
No Reg. : 307405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 145.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.550
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2117

Nama Pasien : kasnati,ny
Alamat :
No Reg. : 470906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 46.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.120
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2118

Nama Pasien : ALI JAELANI,TN
Alamat :
No Reg. : 762306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.200
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2119

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI,TN
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2120

Nama Pasien : EDY BUDIANTO,TN
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 199.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2121

Nama Pasien : ZAINURI,TN
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.850
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2122

Nama Pasien : SUPARLAN,TN
Alamat :
No Reg. : 171806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 83.880
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.880
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2123

Nama Pasien : RUDY PRAYITNO,TN
Alamat :
No Reg. : 292206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 139.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 229.400
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2124

Nama Pasien : SALAMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 217805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2125

Nama Pasien : SUSTIANI,NY
Alamat :
No Reg. : 242506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 179.190
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 269.190
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2126

Nama Pasien : KHUSIA NINGSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 552406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2127

Nama Pasien : MUHAMMAD FARREL,AN
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.765
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 99.765
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2128

Nama Pasien : SUYANTO,TN
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 116.145
14 Obat kronis 195.500
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 401.645
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2129

Nama Pasien : MAIN,TN
Alamat :
No Reg. : 331306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2130

Nama Pasien : SATUK,NY
Alamat :
No Reg. : 321406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 108.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 198.110
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2131

Nama Pasien : BY NY AFRINDA NILASARI
Alamat :
No Reg. : 532006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.110
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.110
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2132

Nama Pasien : ALIKA HALIMATUS,AN
Alamat :
No Reg. : 309605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.705
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.705
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2133

Nama Pasien : MUHAMMAD RAFA ARIZAL,AN
Alamat :
No Reg. : 546205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.170
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.170
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2134

Nama Pasien : erni sucianingsih,ny
Alamat :
No Reg. : 027303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2135

Nama Pasien : by ny refita linda
Alamat :
No Reg. : 821706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.020
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2136

Nama Pasien : kurniati,ny
Alamat :
No Reg. : 215606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2137

Nama Pasien : haris fikri anwar,an
Alamat :
No Reg. : 002405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 1.605
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 91.605
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2138

Nama Pasien : suyusman,tn
Alamat :
No Reg. : 561606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2139

Nama Pasien : fahri alfarizi an
Alamat :
No Reg. : 022406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.200
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2140

Nama Pasien : MIERZHA ATHAFARIZ, AN
Alamat :
No Reg. : 567505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 7.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 97.730
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2141

Nama Pasien : ARIQA FATINA JUNAEDI, AN
Alamat :
No Reg. : 242306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.955
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2142

Nama Pasien : kasti, ny
Alamat :
No Reg. : 881006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 132.975
14 Obat kronis 375.475
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 623.450
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2143

Nama Pasien : suparto tn
Alamat :
No Reg. : 961600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 65.870
14 Obat kronis 191.130
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 447.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2144

Nama Pasien : SUHARTIK, NY
Alamat :
No Reg. : 440605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 173.835
14 Obat kronis 318.195
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 607.030
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2145

Nama Pasien : gibran arhhaka an
Alamat :
No Reg. : 226505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.650
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2146

Nama Pasien : mu'jiazatin ny
Alamat :
No Reg. : 595505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 68.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 183.300
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2147

Nama Pasien : MULYO SANTOSO, TN
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 172.970
14 Obat kronis 523.480
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 811.450
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2148

Nama Pasien : siti saadah, ny
Alamat :
No Reg. : 555003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 123.465
14 Obat kronis 358.985
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 597.450
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2149

Nama Pasien : by ny lucy rahmawati
Alamat :
No Reg. : 922306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 117.020
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2150

Nama Pasien : ARI YUNI A,NY
Alamat :
No Reg. : 004104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.955
14 Obat kronis 235.775
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 419.730
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2151

Nama Pasien : ERMAWATI, NY
Alamat :
No Reg. : 370902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.650
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2152

Nama Pasien : SUNAMI, NY
Alamat :
No Reg. : 371906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 136.030
14 Obat kronis 136.770
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 362.800
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2153

Nama Pasien : alif khafid
Alamat :
No Reg. : 652406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.980
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.980
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2154

Nama Pasien : SRI KESTIANI, NY
Alamat :
No Reg. : 767405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 172.208
14 Obat kronis 180.170
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 467.378
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2155

Nama Pasien : FX. SUDJIKAN, TN
Alamat :
No Reg. : 627505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 205.290
14 Obat kronis 205.290
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 525.580
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2156

Nama Pasien : ABI KUSNO,TN
Alamat :
No Reg. : 021605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 122.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 237.300
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2157

Nama Pasien : UMROTIN , BY ,NY
Alamat :
No Reg. : 039605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.565
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.565
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2158

Nama Pasien : ANDITA DEWI KHARISMA,AN
Alamat :
No Reg. : 056805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 17.005
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 107.005
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2159

Nama Pasien : satukah ny
Alamat :
No Reg. : 322506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2160

Nama Pasien : NGATIMUN, TN
Alamat :
No Reg. : 977703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 257.985
14 Obat kronis 603.090
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 976.075
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2161

Nama Pasien : NETTY KURNIASIH , NY
Alamat :
No Reg. : 369603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.700
14 Obat kronis 174.800
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 347.500
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2162

Nama Pasien : ordamn radiori tn
Alamat :
No Reg. : 302506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2163

Nama Pasien : m haykal malik,an
Alamat :
No Reg. : 396005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.780
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.780
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2164

Nama Pasien : RUKINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 317404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 94.885
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 184.885
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2165

Nama Pasien : RUSTI NY
Alamat :
No Reg. : 338505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.590
14 Obat kronis 287.560
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 504.150
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2166

Nama Pasien : alfian mumtazul
Alamat :
No Reg. : 672406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 70.170
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.170
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2167

Nama Pasien : moesringah, ny
Alamat :
No Reg. : 648903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.570
14 Obat kronis 150.480
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 304.050
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2168

Nama Pasien : IKA NURFADILAH,NY
Alamat :
No Reg. : 301406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.050
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2169

Nama Pasien : KANZA SALSIABILAH, AN
Alamat :
No Reg. : 872405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.085
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.085
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2170

Nama Pasien : RR WINARTOEN, NY
Alamat :
No Reg. : 594903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.725
14 Obat kronis 230.850
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 410.575
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2171

Nama Pasien : atim,tn
Alamat :
No Reg. : 262506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2172

Nama Pasien : M. ANUGRAH YUDISTIRA, AN
Alamat :
No Reg. : 340006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.955
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2173

Nama Pasien : indah nuriawanti ny
Alamat :
No Reg. : 019602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2174

Nama Pasien : HARI AGUSTOMO, TN
Alamat :
No Reg. : 410802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 89.800
14 Obat kronis 163.625
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 368.425
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2175

Nama Pasien : ACHMAD NAUFAL.R
Alamat :
No Reg. : 842206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.070
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.070
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2176

Nama Pasien : CHOZIM, TN
Alamat :
No Reg. : 187003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2177

Nama Pasien : SHEVA JUNITA, AN
Alamat :
No Reg. : 032206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 48.845
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 138.845
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2178

Nama Pasien : sarpan tn
Alamat :
No Reg. : 187704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 196.205
14 Obat kronis 414.175
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 725.380
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2179

Nama Pasien : MAUCHUDAH ,NY
Alamat :
No Reg. : 127604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.330
14 Obat kronis 163.070
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 310.400
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2180

Nama Pasien : YETI PERMATASARI, NY
Alamat :
No Reg. : 981106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.170
14 Obat kronis 102.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 272.900
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2181

Nama Pasien : michella arsita
Alamat :
No Reg. : 082406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.195
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.195
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2182

Nama Pasien : erika suprapti ny
Alamat :
No Reg. : 382506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.125
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2183

Nama Pasien : waiani khiranty ny
Alamat :
No Reg. : 122506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2184

Nama Pasien : GUNARDI, TN
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 125.150
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2185

Nama Pasien : ENDANG PURWANINGSIH, NY
Alamat :
No Reg. : 562306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2186

Nama Pasien : SOEWANAN.TN
Alamat :
No Reg. : 830903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 36.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 126.900
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2187

Nama Pasien : MULIONO, TN
Alamat :
No Reg. : 238805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 100.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 148.745
14 Obat kronis 464.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 803.350
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2188

Nama Pasien : RUBIAH, NY
Alamat :
No Reg. : 315904
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 130.100
14 Obat kronis 104.400
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 349.500
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2189

Nama Pasien : MOCH RIFAI , TN
Alamat :
No Reg. : 844503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.220
14 Obat kronis 10.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 136.950
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2190

Nama Pasien : NIKEN WAHYU ZAKIA, NY
Alamat :
No Reg. : 632306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2191

Nama Pasien : M. IDHAM, TN
Alamat :
No Reg. : 242406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2192

Nama Pasien : ARLIYAH, NY
Alamat :
No Reg. : 625605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.345
14 Obat kronis 298.955
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 523.300
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2193

Nama Pasien : ENI NY
Alamat :
No Reg. : 228805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.120
14 Obat kronis 201.080
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 391.200
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2194

Nama Pasien : HAYU ASMARA, NY
Alamat :
No Reg. : 073905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.850
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.850
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2195

Nama Pasien : M. AQMAL MUZAMMIL,AN
Alamat :
No Reg. : 072506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.070
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.070
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2196

Nama Pasien : NINIK, NY
Alamat :
No Reg. : 301406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2197

Nama Pasien : NAURA ADZAKIYA AN
Alamat :
No Reg. : 082506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 19.620
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 109.620
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2198

Nama Pasien : WINARSIH,NY
Alamat :
No Reg. : 426005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2199

Nama Pasien : SUWITO, TN
Alamat :
No Reg. : 924305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.270
14 Obat kronis 36.775
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.045
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2200

Nama Pasien : MULYONO SANTOSO TN
Alamat :
No Reg. : 472306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.695
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.695
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2201

Nama Pasien : DIDIT WAHYU SDR
Alamat :
No Reg. : 482306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.490
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 196.490
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2202

Nama Pasien : MUJEK MAINAH, NY
Alamat :
No Reg. : 816705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 285.175
14 Obat kronis 567.395
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 967.570
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2203

Nama Pasien : ARYA DENDY SAPUTRA, AN
Alamat :
No Reg. : 492306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.565
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.565
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2204

Nama Pasien : WAKI'AH NY
Alamat :
No Reg. : 699404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 181.885
14 Obat kronis 264.455
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 561.340
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2205

Nama Pasien : ROCHMA WAHYUNI, NY
Alamat :
No Reg. : 630105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.555
14 Obat kronis 263.525
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 455.080
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2206

Nama Pasien : syafa s
Alamat :
No Reg. : 382406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.490
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.490
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2207

Nama Pasien : SITI MAISAROH ,NY
Alamat :
No Reg. : 802705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2208

Nama Pasien : SUMARLIK, NY
Alamat :
No Reg. : 572306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 125.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 215.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2209

Nama Pasien : SLAMET EFENDI ,TN
Alamat :
No Reg. : 086104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2210

Nama Pasien : supriyono tn
Alamat :
No Reg. : 432506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.025
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2211

Nama Pasien : sapta prianti, ny
Alamat :
No Reg. : 161506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2212

Nama Pasien : yasmin c, ny
Alamat :
No Reg. : 886005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.900
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2213

Nama Pasien : debora laura l t, an
Alamat :
No Reg. : 473000
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.545
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.545
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2214

Nama Pasien : natasya f a, an
Alamat :
No Reg. : 792206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 50.280
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 140.280
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2215

Nama Pasien : titin sulistiawati, ny
Alamat :
No Reg. : 802206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.030
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2216

Nama Pasien : reftian sifa o, an
Alamat :
No Reg. : 422206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.005
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.005
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2217

Nama Pasien : ardijanto. tn
Alamat :
No Reg. : 472406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 86.030
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 9.000
17 Alat medis 0
Total : 205.030
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2218

Nama Pasien : misnadi, tn
Alamat :
No Reg. : 464305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.825
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.825
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2219

Nama Pasien : djoko triatmo ali, tn
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.330
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.330
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2220

Nama Pasien : samuah, ny
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.960
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.960
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2221

Nama Pasien : ayuningtyas d k, ny
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2222

Nama Pasien : SOEJATOEN, NY
Alamat :
No Reg. : 744201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 143.965
14 Obat kronis 163.485
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 397.450
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2223

Nama Pasien : lilik lailiyah, ny
Alamat :
No Reg. : 402506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.500
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2224

Nama Pasien : hotmida silaban, ny
Alamat :
No Reg. : 247402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.500
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2225

Nama Pasien : waras ali mukhdiono, tn
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.910
14 Obat kronis 40.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.400
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2226

Nama Pasien : subagi, tn
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.090
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.090
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2227

Nama Pasien : siti umatin, ny
Alamat :
No Reg. : 948905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.240
14 Obat kronis 36.490
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.730
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2228

Nama Pasien : mugiati, ny
Alamat :
No Reg. : 942206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.915
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 213.915
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2229

Nama Pasien : beni dwi
Alamat :
No Reg. : 502506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2230

Nama Pasien : siti yurnaini, ny
Alamat :
No Reg. : 492406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2231

Nama Pasien : maulana ramadhani, an
Alamat :
No Reg. : 070906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2232

Nama Pasien : salimah, ny
Alamat :
No Reg. : 617205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.900
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2233

Nama Pasien : riayu, ny
Alamat :
No Reg. : 502406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 112.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2234

Nama Pasien : latif edy p l, an
Alamat :
No Reg. : 032006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 11.575
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 101.575
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2235

Nama Pasien : noufal hafiz f, an
Alamat :
No Reg. : 682306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2236

Nama Pasien : suhermin, tn
Alamat :
No Reg. : 422506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 144.860
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 234.860
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2237

Nama Pasien : sukirman, tn
Alamat :
No Reg. : 782306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.610
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.610
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2238

Nama Pasien : fathoni, tn
Alamat :
No Reg. : 434704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.020
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2239

Nama Pasien : AKHRIAL ZAKARIA
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 113.260
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 203.260
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2240

Nama Pasien : karsumi, ny
Alamat :
No Reg. : 329405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.390
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.390
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2241

Nama Pasien : keisha khanza s, an
Alamat :
No Reg. : 523303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.020
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.020
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2242

Nama Pasien : aditiya bima p, an
Alamat :
No Reg. : 542506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 91.435
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 181.435
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2243

Nama Pasien : lilik indayati, ny
Alamat :
No Reg. : 692306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2244

Nama Pasien : ardhina o a, an
Alamat :
No Reg. : 252206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.125
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2245

Nama Pasien : ardhila o a, an
Alamat :
No Reg. : 262206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.465
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.465
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2246

Nama Pasien : jumadi, tn
Alamat :
No Reg. : 699005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 14.135
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 104.135
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2247

Nama Pasien : budiono, tn
Alamat :
No Reg. : 972805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 34.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 124.800
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2248

Nama Pasien : rizki v, an
Alamat :
No Reg. : 292406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.150
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2249

Nama Pasien : joko upoyo,tn
Alamat :
No Reg. : 172603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2250

Nama Pasien : riati, ny
Alamat :
No Reg. : 060906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2251

Nama Pasien : supardjo, tn
Alamat :
No Reg. : 21905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2252

Nama Pasien : sunarto, tn
Alamat :
No Reg. : 717903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2253

Nama Pasien : suyono puji, tn
Alamat :
No Reg. : 823205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2254

Nama Pasien : nur bani s, tn
Alamat :
No Reg. : 416104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2255

Nama Pasien : agus suyanto. tn
Alamat :
No Reg. : 399805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.400
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2256

Nama Pasien : dian dwi sutarti,ny
Alamat :
No Reg. : 058905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 230.500
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2257

Nama Pasien : siti djuwariyah,ny
Alamat :
No Reg. : 961804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2258

Nama Pasien : wuliono,tn
Alamat :
No Reg. : 511906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.200
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2259

Nama Pasien : sulistyono,tn
Alamat :
No Reg. : 229305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2260

Nama Pasien : esnani,ny
Alamat :
No Reg. : 760806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 97.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 187.400
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2261

Nama Pasien : nurul hasanah,ny
Alamat :
No Reg. : 122106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2262

Nama Pasien : h toha mahsun,tn
Alamat :
No Reg. : 142704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2263

Nama Pasien : kadarusman,tn
Alamat :
No Reg. : 491806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2264

Nama Pasien : sulimah,ny
Alamat :
No Reg. : 627405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.300
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2265

Nama Pasien : supratinah,ny
Alamat :
No Reg. : 720403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2266

Nama Pasien : sumini,ny
Alamat :
No Reg. : 433401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2267

Nama Pasien : endang priya utami,ny
Alamat :
No Reg. : 945402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2268

Nama Pasien : huda agung cahyono,tn
Alamat :
No Reg. : 010906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 69.275
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.275
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2269

Nama Pasien : muhammad islam
Alamat :
No Reg. : 868305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 37.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 127.400
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2270

Nama Pasien : RUSMIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 138005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 230.500
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2271

Nama Pasien : SENITI,NY
Alamat :
No Reg. : 871906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.400
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2272

Nama Pasien : YATMIATUN,NY
Alamat :
No Reg. : 981406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2273

Nama Pasien : FEBRI IRWANTO, TN
Alamat :
No Reg. : 523204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2274

Nama Pasien : H SENO,TN
Alamat :
No Reg. : 068005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 230.500
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2275

Nama Pasien : RACHMAD ARIYADI,TN
Alamat :
No Reg. : 707705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2276

Nama Pasien : HAMAM SANTOSO,TN
Alamat :
No Reg. : 828305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2277

Nama Pasien : MARSINAH,NY
Alamat :
No Reg. : 417004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 147.270
14 Obat kronis 172.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 435.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2278

Nama Pasien : HERU DHAHRI,TN
Alamat :
No Reg. : 990504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2279

Nama Pasien : SITI CHOIRIYAH,NY
Alamat :
No Reg. : 613205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2280

Nama Pasien : SAIMAH,NY
Alamat :
No Reg. : 807505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2281

Nama Pasien : ANA MUJIATI,NY
Alamat :
No Reg. : 501806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2282

Nama Pasien : IBNOE SULKAN,TN
Alamat :
No Reg. : 897405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2283

Nama Pasien : SITI NURSA'ADAH,NY
Alamat :
No Reg. : 129203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 57.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 147.350
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2284

Nama Pasien : EFFY JEKTI,NY
Alamat :
No Reg. : 308603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 140.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 230.600
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2285

Nama Pasien : NELLY ENDAH,NY
Alamat :
No Reg. : 402106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.550
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2286

Nama Pasien : moch kamal asrori
Alamat :
No Reg. : 791806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2287

Nama Pasien : rachel yuni astutik,nyq
Alamat :
No Reg. : 745000
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 63.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2288

Nama Pasien : suwarliyah,ny
Alamat :
No Reg. : 567905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2289

Nama Pasien : PARWIDIATI, NY
Alamat :
No Reg. : 917504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.350
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2290

Nama Pasien : RIRIN NUR AFIFAH, NY
Alamat :
No Reg. : 852106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.350
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 178.350
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2291

Nama Pasien : kusnianah
Alamat :
No Reg. : 208805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2292

Nama Pasien : siti aminah,ny
Alamat :
No Reg. : 292506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 81.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2293

Nama Pasien : siti rofiah
Alamat :
No Reg. : 571106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2294

Nama Pasien : sugianto adi
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2295

Nama Pasien : sunarsih
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 144.160
14 Obat kronis 136.390
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 370.550
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2296

Nama Pasien : mochammad subchan
Alamat :
No Reg. : 222306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.795
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.795
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2297

Nama Pasien : riamah
Alamat :
No Reg. : 302006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 162.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 252.700
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2298

Nama Pasien : miyasir
Alamat :
No Reg. : 744195
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 138.945
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 228.945
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2299

Nama Pasien : pepen dwi wahyu,tn
Alamat :
No Reg. : 878304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2300

Nama Pasien : m inkan,tn
Alamat :
No Reg. : 483805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.585
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 128.585
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2301

Nama Pasien : didin suwito,tn
Alamat :
No Reg. : 822206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 49.445
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 139.445
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2302

Nama Pasien : ika sutyaning ari
Alamat :
No Reg. : 746605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 126.390
14 Obat kronis 256.910
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 473.300
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2303

Nama Pasien : khotimah
Alamat :
No Reg. : 012406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 43.590
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 133.590
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2304

Nama Pasien : wielda martania pratiwi
Alamat :
No Reg. : 529305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.150
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 173.150
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2305

Nama Pasien : sadjaroh
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 175.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 290.300
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2306

Nama Pasien : aden suryani
Alamat :
No Reg. : 088404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2307

Nama Pasien : ernawati,ny
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2308

Nama Pasien : iva ismavita
Alamat :
No Reg. : 992306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.050
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2309

Nama Pasien : siti ifarida
Alamat :
No Reg. : 031706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 59.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 149.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2310

Nama Pasien : ilmy aulia nirmala
Alamat :
No Reg. : 469905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 77.465
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 167.465
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2311

Nama Pasien : luluk sriwijayati,ny
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.720
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 169.720
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2312

Nama Pasien : slamet
Alamat :
No Reg. : 742905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 60.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 150.025
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2313

Nama Pasien : sriami
Alamat :
No Reg. : 571005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 340.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 114.555
14 Obat kronis 178.595
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 723.150
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2314

Nama Pasien : atim
Alamat :
No Reg. : 262506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 150.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 240.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2315

Nama Pasien : djoko santoso
Alamat :
No Reg. : 412106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2316

Nama Pasien : catur bambang
Alamat :
No Reg. : 622506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 62.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 152.185
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2317

Nama Pasien : nafida amelia
Alamat :
No Reg. : 728003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.155
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.155
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2318

Nama Pasien : mujek mainah
Alamat :
No Reg. : 816705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.490
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 161.490
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2319

Nama Pasien : okavitrano adityan
Alamat :
No Reg. : 492106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2320

Nama Pasien : likayati
Alamat :
No Reg. : 282105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 54.990
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 144.990
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2321

Nama Pasien : brian pratama
Alamat :
No Reg. : 062406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2322

Nama Pasien : sampinah
Alamat :
No Reg. : 161603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2323

Nama Pasien : liyana ulfah
Alamat :
No Reg. : 741806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.905
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.905
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2324

Nama Pasien : kaselan
Alamat :
No Reg. : 800706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 84.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 174.955
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2325

Nama Pasien : `nurul lailatul
Alamat :
No Reg. : 662506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.255
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 137.255
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2326

Nama Pasien : VIANA DWI MAULANI NN
Alamat :
No Reg. : 632905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 22.475
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 82.475
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2327

Nama Pasien : ida arijanti
Alamat :
No Reg. : 871006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 12.510
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 102.510
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2327

Nama Pasien : KUSMAWATI NY
Alamat :
No Reg. : 542006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.250
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.250
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2329

Nama Pasien : LULUK SETYOWATI NY
Alamat :
No Reg. : 602506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2330

Nama Pasien : SLAMET MARIAJI, TN
Alamat :
No Reg. : 120806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2331

Nama Pasien : AHMAD SHOLEH, TN
Alamat :
No Reg. : 271606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 3.165
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 93.165
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2332

Nama Pasien : ayu wulandari
Alamat :
No Reg. : 269805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.955
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2333

Nama Pasien : WAHYU DWI ATININGSIH NN
Alamat :
No Reg. : 861706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 76.135
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 166.135
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2334

Nama Pasien : ernawati, ny
Alamat :
No Reg. : 947205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2335

Nama Pasien : UNGGUL IZZA MUBAROK TN
Alamat :
No Reg. : 362006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.200
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.200
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2336

Nama Pasien : ANITA MARDIANA, NN
Alamat :
No Reg. : 485305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2337

Nama Pasien : CRISTIAN SAMUEL PRAWOTO AN
Alamat :
No Reg. : 552506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 27.160
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 87.160
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2338

Nama Pasien : gegha, nn
Alamat :
No Reg. : 282506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 100.000
8 Laboratorium 305.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 495.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2339

Nama Pasien : ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 522106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.800
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2340

Nama Pasien : SUKINAH
Alamat :
No Reg. : 079005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 211.830
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 271.830
Mojokerto 14/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2341

Nama Pasien : ONGKO WARNO
Alamat :
No Reg. : 471306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 123.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2342

Nama Pasien : SUTRAMI
Alamat :
No Reg. : 859603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 257.955
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 317.955
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2343

Nama Pasien : MUHAMMAD HAYKAL MALIK
Alamat :
No Reg. : 396005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 6.640
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 96.640
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2344

Nama Pasien : RAHMAT BILLBIRRY
Alamat :
No Reg. : 561906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 20.685
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 110.685
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2345

Nama Pasien : FATIMAH
Alamat :
No Reg. : 601404
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 5.535
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.535
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2346

Nama Pasien : VANNESSA KHANZA
Alamat :
No Reg. : 359704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.555
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.555
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2347

Nama Pasien : MUHAMMAD FARREL
Alamat :
No Reg. : 469105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 10.120
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 100.120
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2348

Nama Pasien : BAYI NYONYA REFITA
Alamat :
No Reg. : 821706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.075
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.075
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2349

Nama Pasien : MUSGINASTI
Alamat :
No Reg. : 432206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 2.125
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 92.125
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2350

Nama Pasien : MUHAMMAD ANUGRAH
Alamat :
No Reg. : 340006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 30.845
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.845
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2351

Nama Pasien : MIERZHA ATHAFARIZ
Alamat :
No Reg. : 567505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 33.470
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.470
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2352

Nama Pasien : RINJANI SALTA
Alamat :
No Reg. : 180906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 78.730
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 168.730
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2353

Nama Pasien : ALEYCA SALTA
Alamat :
No Reg. : 170906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 87.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 177.370
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2354

Nama Pasien : MUHAMMAD ABINAYA
Alamat :
No Reg. : 160906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.830
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 154.830
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2355

Nama Pasien : MOHAMMAD ABIYYU
Alamat :
No Reg. : 420906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.520
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.520
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2356

Nama Pasien : RINTANIA
Alamat :
No Reg. : 430906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 74.185
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 164.185
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2357

Nama Pasien : HERU SALEH
Alamat :
No Reg. : 440906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.025
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.025
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2358

Nama Pasien : DIDIT WAHYU
Alamat :
No Reg. : 482306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 67.710
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 157.710
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2359

Nama Pasien : MULYONO SANTOSO
Alamat :
No Reg. : 472306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 66.045
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 156.045
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2360

Nama Pasien : SUMINI
Alamat :
No Reg. : 598105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.455
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 148.455
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2361

Nama Pasien : SITI AISYAH
Alamat :
No Reg. : 150703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 85.385
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 203.385
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2362

Nama Pasien : SURTINI
Alamat :
No Reg. : 532105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2363

Nama Pasien : CHOZIM
Alamat :
No Reg. : 187003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 21.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 111.700
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2364

Nama Pasien : KASNATI
Alamat :
No Reg. : 470906
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2365

Nama Pasien : ASNAWI BIN ANDAS
Alamat :
No Reg. : 842106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2366

Nama Pasien : AKHRIAL ZAKARIA
Alamat :
No Reg. : 930406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 15.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 105.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2367

Nama Pasien : MOH HAFIDATUR
Alamat :
No Reg. : 899704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2368

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.650
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.650
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2369

Nama Pasien : EKA SETIA NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 823605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 13.905
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 103.905
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2370

Nama Pasien : SUMIARTO
Alamat :
No Reg. : 962803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 52.400
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 142.400
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2371

Nama Pasien : LILIS SURYANI
Alamat :
No Reg. : 126805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 39.600
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 159.600
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2372

Nama Pasien : AFRINDA NILASARI
Alamat :
No Reg. : 876005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 9.800
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 129.800
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2373

Nama Pasien : KASTI
Alamat :
No Reg. : 881006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 80.670
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.670
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2374

Nama Pasien : CUCUK SUGIANTO
Alamat :
No Reg. : 993805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 23.995
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 113.995
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2375

Nama Pasien : SYAHRIL JOHAN
Alamat :
No Reg. : 006702
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 114.450
14 Obat kronis 5.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 235.200
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2376

Nama Pasien : ANA MUDIYAH
Alamat :
No Reg. : 867405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 24.745
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 114.745
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2377

Nama Pasien : SAUDAH
Alamat :
No Reg. : 010406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 101.050
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 191.050
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2378

Nama Pasien : NURDJAJA
Alamat :
No Reg. : 732503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 26.335
14 Obat kronis 76.415
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 217.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2379

Nama Pasien : ENDAH JUMAH WATI
Alamat :
No Reg. : 652006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 53.450
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.450
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2380

Nama Pasien : HANAWATI
Alamat :
No Reg. : 460806
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 79.635
14 Obat kronis 74.520
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 244.155
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2381

Nama Pasien : SAROPAH
Alamat :
No Reg. : 827102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 328.410
14 Obat kronis 419.590
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 863.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2382

Nama Pasien : MUCHAMMAD DJUNAIDI
Alamat :
No Reg. : 981002
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 315.380
14 Obat kronis 575.420
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.005.800
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2383

Nama Pasien : SOFII
Alamat :
No Reg. : 319504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 369.050
14 Obat kronis 547.130
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.031.180
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2384

Nama Pasien : SRI AHRIATI
Alamat :
No Reg. : 820504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 212.180
14 Obat kronis 199.180
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 526.360
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2385

Nama Pasien : SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 248004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.545
14 Obat kronis 5.750
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 153.295
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2386

Nama Pasien : SASMIKO
Alamat :
No Reg. : 857105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 90.660
14 Obat kronis 272.240
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 477.900
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2387

Nama Pasien : NUNUK ERAWATI
Alamat :
No Reg. : 085305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 365.410
14 Obat kronis 393.600
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 849.010
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2388

Nama Pasien : ASIAH
Alamat :
No Reg. : 822703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 146.290
14 Obat kronis 370.070
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 606.360
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2389

Nama Pasien : SUTOPO
Alamat :
No Reg. : 507905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 139.495
14 Obat kronis 140.335
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 394.830
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2390

Nama Pasien : CHRISTIANE
Alamat :
No Reg. : 662303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 164.495
14 Obat kronis 125.155
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 404.650
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2391

Nama Pasien : SULISTYO
Alamat :
No Reg. : 436905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 419.880
14 Obat kronis 459.730
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 994.610
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2392

Nama Pasien : MULYO SANTOSO
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 160.700
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 275.700
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2393

Nama Pasien : SUNARTI
Alamat :
No Reg. : 388603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 267.535
14 Obat kronis 452.665
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 835.200
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2394

Nama Pasien : SUHADAK NURIADI
Alamat :
No Reg. : 286905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.230
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.230
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2395

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 462006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.795
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 122.795
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2396

Nama Pasien : SRI WILUJENG
Alamat :
No Reg. : 957405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 71.005
14 Obat kronis 223.445
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 409.450
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2397

Nama Pasien : ANDY SULUH BUD
Alamat :
No Reg. : 752006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2398

Nama Pasien : HARI AGUSTOMO
Alamat :
No Reg. : 410802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 32.725
14 Obat kronis 60.605
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 208.330
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2399

Nama Pasien : SOEDJIATI
Alamat :
No Reg. : 849705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 8.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 123.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2400

Nama Pasien : SOEWOTO
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 45.445
14 Obat kronis 49.680
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 185.125
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2401

Nama Pasien : RAMI
Alamat :
No Reg. : 836805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 28.495
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 143.495
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2402

Nama Pasien : SAPUNAH
Alamat :
No Reg. : 280905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 47.705
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 162.705
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2403

Nama Pasien : SUWITO
Alamat :
No Reg. : 924305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2404

Nama Pasien : SUPENO
Alamat :
No Reg. : 679304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 165.580
14 Obat kronis 322.230
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 602.810
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2405

Nama Pasien : TRI HARI
Alamat :
No Reg. : 635505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2406

Nama Pasien : WIWI SUYANTI
Alamat :
No Reg. : 107705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 252.400
14 Obat kronis 346.800
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 714.200
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2407

Nama Pasien : SITI SUMAKILAH
Alamat :
No Reg. : 162106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 56.305
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 171.305
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2408

Nama Pasien : LINA WATI
Alamat :
No Reg. : 579902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 75.365
14 Obat kronis 206.195
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 396.560
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2409

Nama Pasien : EMILIANA SRIWATI
Alamat :
No Reg. : 062105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 306.165
14 Obat kronis 558.285
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 979.450
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2410

Nama Pasien : SUDJARNO
Alamat :
No Reg. : 307203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 309.230
14 Obat kronis 668.520
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.092.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2411

Nama Pasien : ENDANG PRIYA UTAMI
Alamat :
No Reg. : 945402
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 260.775
14 Obat kronis 606.975
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 982.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2412

Nama Pasien : KATON
Alamat :
No Reg. : 076705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 105.620
14 Obat kronis 319.930
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 540.550
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2413

Nama Pasien : NUR HASANAH
Alamat :
No Reg. : 256905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 269.710
14 Obat kronis 541.190
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 925.900
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2414

Nama Pasien : TRI MINARSIH
Alamat :
No Reg. : 51504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 135.205
14 Obat kronis 246.090
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 496.295
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2415

Nama Pasien : SUDARSONO
Alamat :
No Reg. : 210306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 29.795
14 Obat kronis 86.410
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 206.205
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2416

Nama Pasien : IKA NURFADILAH
Alamat :
No Reg. : 301706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 109.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 199.100
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2417

Nama Pasien : SUTARMI
Alamat :
No Reg. : 101106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 51.145
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 141.145
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2418

Nama Pasien : JUMANI
Alamat :
No Reg. : 712006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 125.300
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 215.300
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2419

Nama Pasien : KUNARTI
Alamat :
No Reg. : 482205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2420

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 822103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 88.230
14 Obat kronis 151.570
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 354.800
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2421

Nama Pasien : ROCHMAN
Alamat :
No Reg. : 438504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 371.625
14 Obat kronis 578.520
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.065.145
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2422

Nama Pasien : SARBINI ARIFIN
Alamat :
No Reg. : 394600
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 72.300
14 Obat kronis 210.450
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 397.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2423

Nama Pasien : ACH RIYONO
Alamat :
No Reg. : 481503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 258.490
14 Obat kronis 359.260
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 732.750
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2424

Nama Pasien : SUTIKAH
Alamat :
No Reg. : 911005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 255.895
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 345.895
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2425

Nama Pasien : WANTINAH
Alamat :
No Reg. : 258704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 16.100
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 106.100
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2426

Nama Pasien : ASMANIK
Alamat :
No Reg. : 538005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 293.680
14 Obat kronis 702.990
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 1.111.670
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2427

Nama Pasien : SUKAMAH
Alamat :
No Reg. : 925703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 25.000
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 44.805
14 Obat kronis 107.695
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 267.500
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2428

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 30.000
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 64.325
14 Obat kronis 159.620
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 343.945
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2429

Nama Pasien : ERMAWATI
Alamat :
No Reg. : 370902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2430

Nama Pasien : faiza
Alamat :
No Reg. : 796102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 35.000
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 95.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2431

Nama Pasien : sidan
Alamat :
No Reg. : 341903
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 38.750
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 98.750
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2432

Nama Pasien : NURDJAJA
Alamat :
No Reg. : 732503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2433

Nama Pasien : NOERSAL
Alamat :
No Reg. : 598302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.240
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 85.240
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2434

Nama Pasien : WHISNU ISDIANATA
Alamat :
No Reg. : 962406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 20.000
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 100.370
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 8.000
17 Alat medis 0
Total : 188.370
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2435

Nama Pasien : SUPRAPTI
Alamat :
No Reg. : 152506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.885
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.885
Mojokerto 28/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2436

Nama Pasien : INDIRA MEIDINA
Alamat :
No Reg. : 808400
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 58.460
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 118.460
Mojokerto 28/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2437

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 93.500
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 183.500
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2438

Nama Pasien : MOCHAMMAD SHOLEH
Alamat :
No Reg. : 771406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 25.010
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 115.010
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2439

Nama Pasien : MULYO SANTOSO
Alamat :
No Reg. : 548503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 90.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2440

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2441

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2442

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2443

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2444

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2445

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 02016
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2446

Nama Pasien : ANIK
Alamat :
No Reg. : 020106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2447

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2448

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2449

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2450

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2451

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2452

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2453

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2454

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2455

Nama Pasien : ASTUNAH
Alamat :
No Reg. : 440106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2456

Nama Pasien : ALI JAELANI
Alamat :
No Reg. : 762306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2457

Nama Pasien : ALI JAELANI
Alamat :
No Reg. : 762306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2458

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2459

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2460

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2461

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2462

Nama Pasien : AYUNINGTYAS DWI
Alamat :
No Reg. : 767005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2463

Nama Pasien : ASKINAH
Alamat :
No Reg. : 846104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2464

Nama Pasien : ASKINAH
Alamat :
No Reg. : 843104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2465

Nama Pasien : ASKINAH
Alamat :
No Reg. : 843104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2466

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU
Alamat :
No Reg. : 97884
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2467

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2468

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2469

Nama Pasien : ANDEWI RAHAYU
Alamat :
No Reg. : 978804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2470

Nama Pasien : ANWAR NJOTO
Alamat :
No Reg. : 026705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2471

Nama Pasien : ANWAR NJOTO
Alamat :
No Reg. : 026705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2472

Nama Pasien : ANWAR NJOTO
Alamat :
No Reg. : 026705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2473

Nama Pasien : ANWAR NJOTO
Alamat :
No Reg. : 026705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2474

Nama Pasien : AGUS RAHMANTO
Alamat :
No Reg. : 622805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2475

Nama Pasien : AGUS RAHMANTO
Alamat :
No Reg. : 622805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2476

Nama Pasien : BASUNI
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2477

Nama Pasien : BASUNI
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2478

Nama Pasien : BASUNI
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2479

Nama Pasien : BASUNI
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2480

Nama Pasien : BASUNI
Alamat :
No Reg. : 186705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2481

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 895105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2482

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2483

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2484

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2485

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 895105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2486

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2487

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2488

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2489

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2490

Nama Pasien : CHOIRIYATUN
Alamat :
No Reg. : 896105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2491

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2492

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2493

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2494

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2495

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2496

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2497

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2498

Nama Pasien : DIPO ADI
Alamat :
No Reg. : 779005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2499

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2500

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2501

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2502

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2503

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2504

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2505

Nama Pasien : DJOKO TRIATMO ALI
Alamat :
No Reg. : 600205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2506

Nama Pasien : DJUMADI
Alamat :
No Reg. : 212705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2507

Nama Pasien : DJUMADI
Alamat :
No Reg. : 212705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2508

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2509

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2510

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2511

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2512

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2513

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2514

Nama Pasien : ENDANG PUSPITA
Alamat :
No Reg. : 511406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2515

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2516

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2517

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2518

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2519

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2520

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2521

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2522

Nama Pasien : EDY BUDIANTO
Alamat :
No Reg. : 497205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2523

Nama Pasien : ENDRO MUSANTO
Alamat :
No Reg. : 612006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2524

Nama Pasien : ENDRO MUSANTO
Alamat :
No Reg. : 612006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2525

Nama Pasien : EKA SETIA NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 823605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2526

Nama Pasien : EKA SETIA NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 823605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2527

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2528

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2529

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2530

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2531

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2532

Nama Pasien : ENDAH SRI SUHARTATIK
Alamat :
No Reg. : 127503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2533

Nama Pasien : ENDANG SUWINIH
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2534

Nama Pasien : ENDANG SUWINIH
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2535

Nama Pasien : ENDANG SUWINIH
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2536

Nama Pasien : ENDANG SUWINIH
Alamat :
No Reg. : 124305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2537

Nama Pasien : ENDANG SRI FALUPI
Alamat :
No Reg. : 579704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2538

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2539

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2540

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2541

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2542

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2543

Nama Pasien : GIATI
Alamat :
No Reg. : 337405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2544

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 17155
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2545

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2546

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2547

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2548

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2549

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2550

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2551

Nama Pasien : GUNARDI
Alamat :
No Reg. : 171505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2552

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2553

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2554

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2555

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2556

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2557

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2558

Nama Pasien : GISAH
Alamat :
No Reg. : 492905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2559

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2560

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2561

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 78503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2562

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2563

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2564

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2565

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2566

Nama Pasien : HARTITA
Alamat :
No Reg. : 178503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2567

Nama Pasien : HENNY TRI ASTOETI
Alamat :
No Reg. : 797905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2568

Nama Pasien : HENNY TRI ASTOETI
Alamat :
No Reg. : 797905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2569

Nama Pasien : HENNY TRI ASTOETI
Alamat :
No Reg. : 797905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2570

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2571

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2572

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2573

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2574

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2575

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 208705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2576

Nama Pasien : HERNI ASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 207705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2577

Nama Pasien : HELLEN KARYANTI
Alamat :
No Reg. : 656805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2578

Nama Pasien : HELLEN KARYANTI
Alamat :
No Reg. : 656805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2579

Nama Pasien : HARMINTO
Alamat :
No Reg. : 020203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2580

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2581

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2582

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2583

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2584

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2585

Nama Pasien : IRAWATI
Alamat :
No Reg. : 461606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2586

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2587

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2588

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2589

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2590

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2591

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2592

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2593

Nama Pasien : INDUN
Alamat :
No Reg. : 730406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2594

Nama Pasien : IDA NURAINI
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2595

Nama Pasien : IDA NURAINI
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2596

Nama Pasien : IDA NURAINI
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2597

Nama Pasien : IDA NURAINI
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2598

Nama Pasien : INDAH SUMIYATI
Alamat :
No Reg. : 454805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2599

Nama Pasien : INSRI SUYANTI
Alamat :
No Reg. : 439005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2600

Nama Pasien : INSRI SUYANTI
Alamat :
No Reg. : 439005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2601

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2602

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2603

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2604

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2605

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2606

Nama Pasien : ISNANING HADIDJAH
Alamat :
No Reg. : 620203
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2607

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2608

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2609

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2610

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2611

Nama Pasien : INDRA SULISTYOWATI
Alamat :
No Reg. : 597202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2612

Nama Pasien : IDA NURAINI
Alamat :
No Reg. : 108005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2613

Nama Pasien : JUMILAH
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2614

Nama Pasien : JUMILAH
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2615

Nama Pasien : JUMILAH
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2616

Nama Pasien : JUMILAH
Alamat :
No Reg. : 769500
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2617

Nama Pasien : JARIYAH
Alamat :
No Reg. : 276705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2618

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2619

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2620

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2621

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2622

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2623

Nama Pasien : KUSWATI
Alamat :
No Reg. : 986604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2624

Nama Pasien : KEMI
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2625

Nama Pasien : KEMI
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2626

Nama Pasien : KEMI
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2627

Nama Pasien : KEMI
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2628

Nama Pasien : KEMI
Alamat :
No Reg. : 457905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2629

Nama Pasien : KHO JOK LIAN
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2630

Nama Pasien : KHO JOK LIAN
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2631

Nama Pasien : KHO JOK LIAN
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2632

Nama Pasien : KHO JOK LIAN
Alamat :
No Reg. : 793104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2633

Nama Pasien : KATINI
Alamat :
No Reg. : 241005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2634

Nama Pasien : KATINI
Alamat :
No Reg. : 241005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2635

Nama Pasien : KATINI
Alamat :
No Reg. : 241005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2636

Nama Pasien : KATINI
Alamat :
No Reg. : 241005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2637

Nama Pasien : KANIPAH
Alamat :
No Reg. : 441406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2638

Nama Pasien : KANIPAH
Alamat :
No Reg. : 441406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2639

Nama Pasien : KASMI ASTUTI
Alamat :
No Reg. : 710106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2640

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2641

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2642

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2643

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2644

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2645

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2646

Nama Pasien : KASMUNAH
Alamat :
No Reg. : 917905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2647

Nama Pasien : KUWATI
Alamat :
No Reg. : 528205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2648

Nama Pasien : KUWATI
Alamat :
No Reg. : 528205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2649

Nama Pasien : KUWATI
Alamat :
No Reg. : 528205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2650

Nama Pasien : KUWATI
Alamat :
No Reg. : 528205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2651

Nama Pasien : KASIADI
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2652

Nama Pasien : KASIADI
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2653

Nama Pasien : KASIADI
Alamat :
No Reg. : 705804
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2654

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2655

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2656

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2657

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2658

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2659

Nama Pasien : KENZI ASYAM ALFARISI
Alamat :
No Reg. : 482605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2660

Nama Pasien : KASMINAH
Alamat :
No Reg. : 836502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2661

Nama Pasien : KASMINAH
Alamat :
No Reg. : 836502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2662

Nama Pasien : KASMINAH
Alamat :
No Reg. : 836502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2663

Nama Pasien : KASMINAH
Alamat :
No Reg. : 836502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2664

Nama Pasien : KASMINAH
Alamat :
No Reg. : 836502
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2665

Nama Pasien : KUSTINAH
Alamat :
No Reg. : 356905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2666

Nama Pasien : KUSTINAH
Alamat :
No Reg. : 356905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2667

Nama Pasien : KUSTINAH
Alamat :
No Reg. : 356905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2668

Nama Pasien : LINTU NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 144105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2669

Nama Pasien : LINTU NINGSIH
Alamat :
No Reg. : 144105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2670

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2671

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2672

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2673

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2674

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2675

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2676

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 53.8505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2677

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2678

Nama Pasien : LILIK MASTUTIK
Alamat :
No Reg. : 538505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2679

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2680

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2681

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2682

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2683

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2684

Nama Pasien : LIWATI
Alamat :
No Reg. : 865905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2685

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2686

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2687

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2688

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2689

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2690

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2691

Nama Pasien : LULUK SRIWIJAYATI
Alamat :
No Reg. : 479905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2692

Nama Pasien : LILIEK RIFATIN
Alamat :
No Reg. : 864704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2693

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2694

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2695

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2696

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2697

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2698

Nama Pasien : LILIK HANDAYANI
Alamat :
No Reg. : 898603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2699

Nama Pasien : LATIFAH
Alamat :
No Reg. : 296405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2700

Nama Pasien : MULIK ASIH
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2701

Nama Pasien : MULIK ASIH
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2702

Nama Pasien : MULIK ASIH
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2703

Nama Pasien : MULIK ASIH
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2704

Nama Pasien : MULIK ASIH
Alamat :
No Reg. : 497805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2705

Nama Pasien : MUALIFAH
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2706

Nama Pasien : MUALIFAH
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2707

Nama Pasien : MUALIFAH
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2708

Nama Pasien : MUALIFAH
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2709

Nama Pasien : MUALIFAH
Alamat :
No Reg. : 819805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2710

Nama Pasien : MAMIK SOEMARMI
Alamat :
No Reg. : 660103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2711

Nama Pasien : MAMIK SOEMARMI
Alamat :
No Reg. : 660103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2712

Nama Pasien : MUHAMMAD SYAFII
Alamat :
No Reg. : 679601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2713

Nama Pasien : MUHAMMAD SYAFII
Alamat :
No Reg. : 679601
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2714

Nama Pasien : MUSCHOLIFAH
Alamat :
No Reg. : 229401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2715

Nama Pasien : MUSCHOLIFAH
Alamat :
No Reg. : 229401
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2716

Nama Pasien : MUHAMMAD IRFAN
Alamat :
No Reg. : 353204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2717

Nama Pasien : MUHAMMAD IRFAN
Alamat :
No Reg. : 353204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2718

Nama Pasien : MUKAYATI
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2719

Nama Pasien : MUKAYATI
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2720

Nama Pasien : MUKAYATI
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2721

Nama Pasien : MUKAYATI
Alamat :
No Reg. : 097105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2722

Nama Pasien : MARTHA MARIANIK
Alamat :
No Reg. : 941003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2723

Nama Pasien : MARTHA MARIANIK
Alamat :
No Reg. : 941003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2724

Nama Pasien : MARTHA MARIANIK
Alamat :
No Reg. : 94103
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2725

Nama Pasien : MOCHAMMAD ROFIK
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2726

Nama Pasien : MOCHAMMAD ROFIK
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2727

Nama Pasien : MOCHAMMAD ROFIK
Alamat :
No Reg. : 181706
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2728

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2729

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2730

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2731

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 19/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2732

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2733

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2734

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2735

Nama Pasien : MULJANI
Alamat :
No Reg. : 547602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2736

Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKY ANBYA
Alamat :
No Reg. : 948805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2737

Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKY ANBYA
Alamat :
No Reg. : 948805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2738

Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKY ANBYA
Alamat :
No Reg. : 948805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2739

Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKY ANBYA
Alamat :
No Reg. : 948805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2740

Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKY ANBYA
Alamat :
No Reg. : 948805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2741

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2742

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2743

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2744

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2745

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2746

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2747

Nama Pasien : MOELJONO
Alamat :
No Reg. : 006805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2748

Nama Pasien : MOELJONO
Alamat :
No Reg. : 006805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2749

Nama Pasien : MOELJONO
Alamat :
No Reg. : 006805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2750

Nama Pasien : MOELJONO
Alamat :
No Reg. : 006805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2751

Nama Pasien : MOETMAINAH
Alamat :
No Reg. : 668805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2752

Nama Pasien : MOETMAINAH
Alamat :
No Reg. : 668805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2753

Nama Pasien : MOETMAINAH
Alamat :
No Reg. : 668805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2754

Nama Pasien : MOETMAINAH
Alamat :
No Reg. : 668805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2755

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2756

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2757

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2758

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2759

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2760

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2761

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2762

Nama Pasien : MUSLIKHATIN
Alamat :
No Reg. : 976003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2763

Nama Pasien : MUSRIAH
Alamat :
No Reg. : 266204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2764

Nama Pasien : MULYADI
Alamat :
No Reg. : 572206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2765

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2766

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2767

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2768

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2769

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2770

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 23303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2771

Nama Pasien : NGATWATI
Alamat :
No Reg. : 230303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2772

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2773

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2774

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2775

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2776

Nama Pasien : NUR FADILAH
Alamat :
No Reg. : 090005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2777

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2778

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2779

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2780

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2781

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2782

Nama Pasien : NUR LAILA
Alamat :
No Reg. : 884805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2783

Nama Pasien : PAITI
Alamat :
No Reg. : 358005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2784

Nama Pasien : PAITI
Alamat :
No Reg. : 358005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2785

Nama Pasien : PAITI
Alamat :
No Reg. : 358005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2786

Nama Pasien : ROCHMAD
Alamat :
No Reg. : 407403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2787

Nama Pasien : ROCHMAD
Alamat :
No Reg. : 407403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2788

Nama Pasien : ROCHMAD
Alamat :
No Reg. : 407403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2789

Nama Pasien : ROCHMAD
Alamat :
No Reg. : 407403
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2790

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2791

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2792

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2793

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2794

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2795

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2796

Nama Pasien : RAHMAD DWI ADI WIONO
Alamat :
No Reg. : 506505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2797

Nama Pasien : RUSMINAH
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2798

Nama Pasien : RUSMINAH
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2799

Nama Pasien : RUSMINAH
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2800

Nama Pasien : RUSMINAH
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2801

Nama Pasien : RUSMINAH
Alamat :
No Reg. : 524301
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2802

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2803

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2804

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2805

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2806

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2807

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2808

Nama Pasien : RASYA ATHAYA PUTRA
Alamat :
No Reg. : 669304
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2809

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2810

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2811

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2812

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2813

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2814

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2815

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2816

Nama Pasien : ROSSIANA IRAWATY
Alamat :
No Reg. : 038205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2817

Nama Pasien : RADITYASTATI
Alamat :
No Reg. : 718405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2818

Nama Pasien : RADITYASTATI
Alamat :
No Reg. : 718405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2819

Nama Pasien : RADITYASTATI
Alamat :
No Reg. : 718405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2820

Nama Pasien : ROKYATIN
Alamat :
No Reg. : 369605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2821

Nama Pasien : ROKYATIN
Alamat :
No Reg. : 369605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2822

Nama Pasien : ROKYATIN
Alamat :
No Reg. : 369605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2823

Nama Pasien : RASMI
Alamat :
No Reg. : 404004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2824

Nama Pasien : RASMI
Alamat :
No Reg. : 404004
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2825

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2826

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2827

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2828

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2829

Nama Pasien : RAHMAH HIDAYATI
Alamat :
No Reg. : 583605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2830

Nama Pasien : SOEWOTO
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2831

Nama Pasien : SOEWOTO
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2832

Nama Pasien : SOEWOTO
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2833

Nama Pasien : SOEWOTO
Alamat :
No Reg. : 549102
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2834

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2835

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2836

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2837

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2838

Nama Pasien : SIDIK NOERBUDHI
Alamat :
No Reg. : 570205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2839

Nama Pasien : SILFI ROZAQIYAH ROMAYANTI
Alamat :
No Reg. : 771506
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2840

Nama Pasien : SUNINGSIH
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2841

Nama Pasien : SUNINGSIH
Alamat :
No Reg. : 874805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2842

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2843

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2844

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 120.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2845

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2846

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2847

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2848

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 482303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2849

Nama Pasien : SAMSUN PRAYOGI
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2850

Nama Pasien : SAMSUN PRAYOGI
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2851

Nama Pasien : SAMSUN PRAYOGI
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2852

Nama Pasien : SAMSUN PRAYOGI
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2853

Nama Pasien : SAMSUN PRAYOGI
Alamat :
No Reg. : 526303
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2854

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2855

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2856

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2857

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2858

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2859

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2860

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2861

Nama Pasien : SUNARSIH
Alamat :
No Reg. : 420606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2862

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2863

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2864

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2865

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2866

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2867

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2868

Nama Pasien : SHODIKIN B
Alamat :
No Reg. : 428505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2869

Nama Pasien : SITI MANIAH
Alamat :
No Reg. : 847805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2870

Nama Pasien : SITI MANIAH
Alamat :
No Reg. : 847805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2871

Nama Pasien : SITI MANIAH
Alamat :
No Reg. : 847805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2872

Nama Pasien : SARTI
Alamat :
No Reg. : 182006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2873

Nama Pasien : SARTI
Alamat :
No Reg. : 182006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2874

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2875

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2876

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2877

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2878

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2879

Nama Pasien : SAMUAH
Alamat :
No Reg. : 177405
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2880

Nama Pasien : SUGIAN
Alamat :
No Reg. : 877305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2881

Nama Pasien : SUGIAN
Alamat :
No Reg. : 877305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2882

Nama Pasien : SUGIAN
Alamat :
No Reg. : 877305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2883

Nama Pasien : SUGIAN
Alamat :
No Reg. : 877305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2884

Nama Pasien : SARIANI
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2885

Nama Pasien : SARIANI
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2886

Nama Pasien : SARIANI
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2887

Nama Pasien : SARIANI
Alamat :
No Reg. : 918605
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2888

Nama Pasien : SURYANTO
Alamat :
No Reg. : 609204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2889

Nama Pasien : SURYANTO
Alamat :
No Reg. : 609204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2890

Nama Pasien : SURYANTO
Alamat :
No Reg. : 609204
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2891

Nama Pasien : SUMEDI
Alamat :
No Reg. : 139302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2892

Nama Pasien : SUMEDI
Alamat :
No Reg. : 139302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2893

Nama Pasien : SUMEDI
Alamat :
No Reg. : 139302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2894

Nama Pasien : SUMEDI
Alamat :
No Reg. : 139302
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2895

Nama Pasien : SUDJIATI
Alamat :
No Reg. : 396705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2896

Nama Pasien : SUDJIATI
Alamat :
No Reg. : 396705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2897

Nama Pasien : SUDJIATI
Alamat :
No Reg. : 396705
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2898

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2899

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2900

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2901

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2902

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2903

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2904

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 441604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2905

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2906

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2907

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2908

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2909

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2910

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2911

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2912

Nama Pasien : SUMIATI
Alamat :
No Reg. : 767905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2913

Nama Pasien : SUPIYAH
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2914

Nama Pasien : SUPIYAH
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2915

Nama Pasien : SUPIYAH
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2916

Nama Pasien : SUPIYAH
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2917

Nama Pasien : SUPIYAH
Alamat :
No Reg. : 969205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2918

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2919

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2920

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2921

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2922

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2923

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2924

Nama Pasien : SITI SUMARNI
Alamat :
No Reg. : 030802
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2925

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2926

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2927

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2928

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2929

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2930

Nama Pasien : SUMAIYAH
Alamat :
No Reg. : 040006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2931

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 469504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2932

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 469504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2933

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 469504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2934

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 469504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2935

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 469504
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2936

Nama Pasien : SULEMAN
Alamat :
No Reg. : 46954
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2937

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2938

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2939

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2940

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2941

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2942

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2943

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2944

Nama Pasien : SOEHARLI
Alamat :
No Reg. : 769704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2945

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2946

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2947

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2948

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2949

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 38511
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2950

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2951

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2952

Nama Pasien : SUCIATI
Alamat :
No Reg. : 385101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2953

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2954

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2955

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2956

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2957

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2958

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2959

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2960

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2961

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2962

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2963

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2964

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2965

Nama Pasien : SUKARIYAH
Alamat :
No Reg. : 813205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2966

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2967

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 27/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2968

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2969

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2970

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2971

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2972

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2973

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2974

Nama Pasien : SRI TANJUNG
Alamat :
No Reg. : 439305
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2975

Nama Pasien : SUMINAH
Alamat :
No Reg. : 437105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2976

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2977

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2978

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2979

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2980

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2981

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2982

Nama Pasien : SUPRIANIK
Alamat :
No Reg. : 199604
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2983

Nama Pasien : SUTANIK
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2984

Nama Pasien : SUTANIK
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2985

Nama Pasien : SUTANIK
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2986

Nama Pasien : SUTANIK
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2987

Nama Pasien : SUTANIK
Alamat :
No Reg. : 749602
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2988

Nama Pasien : SULARTI
Alamat :
No Reg. : 150001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2989

Nama Pasien : SULARTI
Alamat :
No Reg. : 150001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2990

Nama Pasien : SULARTI
Alamat :
No Reg. : 150001
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2991

Nama Pasien : SUMILAH
Alamat :
No Reg. : 155105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2992

Nama Pasien : SUMILAH
Alamat :
No Reg. : 155105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2993

Nama Pasien : SUMILAH
Alamat :
No Reg. : 155105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2994

Nama Pasien : SUMILAH
Alamat :
No Reg. : 155105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2995

Nama Pasien : SUMILAH
Alamat :
No Reg. : 155105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2996

Nama Pasien : SANIPAH
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2997

Nama Pasien : SANIPAH
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2998

Nama Pasien : SANIPAH
Alamat :
No Reg. : 390006
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 2999

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 440606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3000

Nama Pasien : SUPARTI
Alamat :
No Reg. : 440606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3001

Nama Pasien : SUMARDI
Alamat :
No Reg. : 904003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3002

Nama Pasien : SUMARDI
Alamat :
No Reg. : 904003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3003

Nama Pasien : SUMARDI
Alamat :
No Reg. : 904003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3004

Nama Pasien : SUMARDI
Alamat :
No Reg. : 904003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3005

Nama Pasien : SUMARDI
Alamat :
No Reg. : 904003
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3006

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3007

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3008

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3009

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3010

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3011

Nama Pasien : SUGIANTO ADI
Alamat :
No Reg. : 607005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3012

Nama Pasien : SUNARDI
Alamat :
No Reg. : 407005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3013

Nama Pasien : SUNARDI
Alamat :
No Reg. : 407005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3014

Nama Pasien : SUNARDI
Alamat :
No Reg. : 407005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3015

Nama Pasien : SUKRISNO
Alamat :
No Reg. : 213805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3016

Nama Pasien : SUKRISNO
Alamat :
No Reg. : 213805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3017

Nama Pasien : SUKRISNO
Alamat :
No Reg. : 213805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3018

Nama Pasien : SUKRISNO
Alamat :
No Reg. : 213805
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3019

Nama Pasien : SENENG PAMBUDI
Alamat :
No Reg. : 941206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3020

Nama Pasien : SENENG PAMBUDI
Alamat :
No Reg. : 941206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3021

Nama Pasien : SENENG PAMBUDI
Alamat :
No Reg. : 941206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3022

Nama Pasien : SENENG PAMBUDI
Alamat :
No Reg. : 941206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3023

Nama Pasien : SITI SALAMAH
Alamat :
No Reg. : 816105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3024

Nama Pasien : SITI SALAMAH
Alamat :
No Reg. : 816105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3025

Nama Pasien : SITI SALAMAH
Alamat :
No Reg. : 816105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3026

Nama Pasien : SITI SALAMAH
Alamat :
No Reg. : 816105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3027

Nama Pasien : SISWATI
Alamat :
No Reg. : 970104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3028

Nama Pasien : SISWATI
Alamat :
No Reg. : 970104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3029

Nama Pasien : SISWATI
Alamat :
No Reg. : 970104
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3030

Nama Pasien : SITI SUNDARI
Alamat :
No Reg. : 816202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3031

Nama Pasien : SITI SUNDARI
Alamat :
No Reg. : 816202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3032

Nama Pasien : SITI SUNDARI
Alamat :
No Reg. : 816202
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3033

Nama Pasien : SUMARTI
Alamat :
No Reg. : 759105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3034

Nama Pasien : SUMARTI
Alamat :
No Reg. : 759105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3035

Nama Pasien : SUMARTI
Alamat :
No Reg. : 759105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3036

Nama Pasien : SUMARTI
Alamat :
No Reg. : 759105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3037

Nama Pasien : SADJAROH
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3038

Nama Pasien : SADJAROH
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3039

Nama Pasien : SADJAROH
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3040

Nama Pasien : SADJAROH
Alamat :
No Reg. : 685505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3041

Nama Pasien : SELI CYNTHIA PUSPITA SARI
Alamat :
No Reg. : 081206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3042

Nama Pasien : SELI CYNTHIA PUSPITA SARI
Alamat :
No Reg. : 081206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3043

Nama Pasien : SHOLIHATI
Alamat :
No Reg. : 378505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3044

Nama Pasien : SITI MARIYAM
Alamat :
No Reg. : 729005
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3045

Nama Pasien : SUWARTINAH
Alamat :
No Reg. : 857902
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3046

Nama Pasien : SUHAAN NURIYANAH
Alamat :
No Reg. : 137905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3047

Nama Pasien : SULIATI
Alamat :
No Reg. : 146905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3048

Nama Pasien : SULIATI
Alamat :
No Reg. : 146905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3049

Nama Pasien : SULIATI
Alamat :
No Reg. : 146905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3050

Nama Pasien : SULIATI
Alamat :
No Reg. : 146905
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3051

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3052

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3053

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3054

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 15/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3055

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 11/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3056

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3057

Nama Pasien : SUBAGI
Alamat :
No Reg. : 285201
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3058

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540308
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3059

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3060

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3061

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 23/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3062

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3063

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3064

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3065

Nama Pasien : TIENAH ISKANDAR
Alamat :
No Reg. : 540306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3066

Nama Pasien : USNAINI
Alamat :
No Reg. : 370406
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3067

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3068

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 25/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3069

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3070

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3071

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3072

Nama Pasien : USMAN WIBOWO
Alamat :
No Reg. : 856205
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3073

Nama Pasien : VINDI ARIYANTI
Alamat :
No Reg. : 639803
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3074

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3075

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3076

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3077

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3078

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3079

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3080

Nama Pasien : WIWIN NDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3081

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3082

Nama Pasien : WIWIN INDARWATI
Alamat :
No Reg. : 367105
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3083

Nama Pasien : WIJIATI
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 16/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3084

Nama Pasien : WIJIATI
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3085

Nama Pasien : WIJIATI
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 09/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3086

Nama Pasien : WIJIATI
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3087

Nama Pasien : WIJIATI
Alamat :
No Reg. : 993703
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3088

Nama Pasien : WANTINAH
Alamat :
No Reg. : 258704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3089

Nama Pasien : WANTINAH
Alamat :
No Reg. : 258704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 08/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3090

Nama Pasien : WANTINAH
Alamat :
No Reg. : 258704
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3091

Nama Pasien : YULIATI
Alamat :
No Reg. : 573603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3092

Nama Pasien : YULIATI
Alamat :
No Reg. : 573603
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3093

Nama Pasien : YUNIATI
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3094

Nama Pasien : YUNIATI
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3095

Nama Pasien : YUNIATI
Alamat :
No Reg. : 21711
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3096

Nama Pasien : YUNIATI
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3097

Nama Pasien : YUNIATI
Alamat :
No Reg. : 217101
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 02/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3098

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3099

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 24/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3100

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 20/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3101

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3102

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 06/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3103

Nama Pasien : ZAINURI
Alamat :
No Reg. : 731206
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 04/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3104

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 29/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3105

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3106

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 22/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3107

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 18/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3108

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 12/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3109

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 80.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 170.000
Mojokerto 10/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3110

Nama Pasien : WARAS ALI MUKHDIONO
Alamat :
No Reg. : 831306
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 05/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3111

Nama Pasien : SUYANTO
Alamat :
No Reg. : 832505
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 30/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3112

Nama Pasien : MULYANI
Alamat :
No Reg. : 940606
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 0
4 Tenaga ahli 25.000
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 120.000
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 160.000
Mojokerto 26/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3113

Nama Pasien : MISKAN
Alamat :
No Reg. : 612106
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 75.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 401.900
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 491.900
Mojokerto 13/04/2019

(..................................)
 RUMAH SAKIT "EMMA"
Jl. Raya Ijen No 67
Telp. (0321) 328737, 396747
MOJOKERTO

KWITANSI RAWAT JALAN A. No : 3114

Nama Pasien : HARTATIK
Alamat :
No Reg. : 203503
No. URAIAN Biaya
1 Prosedur non Bedah 0
2 Prosedur bedah 0
3 Konsultasi 45.000
4 Tenaga ahli 0
5 Keperawatan 0
6 Penunjang 0
7 Radiologi 0
8 Laboratorium 0
9 Pelayanan darah 0
10 Rehabilitasi 0
11 Kamar/akomodasi 15.000
12 Rawat intensif 0
13 Obat 0
14 Obat kronis 0
15 Alkes 0
16 BMHP 0
17 Alat medis 0
Total : 60.000
Mojokerto 01/04/2019

(..................................)