KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

A. PENGERTIAN
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal >
3 kali/hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses
cair. (Brunner dan Suddarsih, 2002).
Diare adalah defekasi encer >3 kali /hari dengan /tanpa darah dan atau
lender dalam tinja .(kapita selekta kedokteran, 2000 )
Diare adalah kehilangan cairan atau elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk
tinja yang yang encer atau cair. (suriadi,2001 )
Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung
< 7hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. (kapita selekta
kedokteran, 2000 )
Diare berlanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang
melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (kapita selekta kedokteran,
2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat
akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (kapita selekta
kedokteran,2000) ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika
pemberian makanan atau obat – obatan dihentikan disebut diare osmotik.
Sedangkan diare yang menetao walaupun penderita dipuasakan disubat diare
sekretorik. (samih wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (kapita selekta
kedokteran,2000)

B. ETIOLOGI
1. Infeksi virus (rota virus, adeno virus), bakteri (E. Colli, Salmonella,
Shigella, Vibrio dll) parasit (protozoa:E. hystolitica , G. lamblia; cacing:
Askaris, trikurus; Jamur :kandida ) melalui fecal oral :makanan , minuman
,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi :karbohidrat (intoleransi laktosa ), lemak atau protein
3. Makanan : alergi makanan , basi atau keracunan makanan
4. Imunodefisiensi / imunosupresi ( kekebalan menurun ) : aids dll
5. Factor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas
 ( kapita selekta kedokteran, 2000)

C. PATOFISIOLOG
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang menggangu
absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekreasi berlebihan dari air dan
elektrolit. Ini termasukMikro
baikOrganisme
enterotoksin kolera dan E. colli. Spesies E. coli
lain, beberapa Shigella dan salmonella mikroskopis, muntah dan diare dapat
menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan
Membentuk Toksin
gambaran penting yangRadang
mengarah
Usus pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan
ekstravakuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa
terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium.
Mengganggu absorbs usus
Dan ini Menimbulkan sekresi berlebihan
tercermin dengan pernafasan dariyang
air dan elektrolit
cepat. (Shacarin, R,M, 1996 )
Pathogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus,
memproduksi
Kurang pengetahuan enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan
Jumlah
berlebihan
perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di membran mikrovili.
Sanitasi
Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propia menimbulkan suatu
kurang Keracunan M
reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolitA
Perilaku tak Basi K
higienisdan air dengan merangsang adenosine
DIARE monofosfat siklik di sel mukosa ususA
Muntah
halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cideraAlergi mikrivili danN
Psikis A
peradangan sel bulat di lamina popria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di ususN
Intoleransi:
halus juga menganggu mukosaDeficit
usus.volume cairan
Bakteri menghasilkan enzim
laktosa, dan hasil
protein, lemak
metabolisme untuk menghancurkan enzim giklopeotein pada tepi bersilia dan
menggganggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili
Cemas orang tua Hospitalisasi PK : Syok Syok Hipertensi
menyebabkan lesi mukosa disana sini yang disertai dengan segmen atrofi fili
sub total dan respon radang sub epitel yang mencolok. (Wahab, A Samih,
Takut Suplai cairan/ darah (O2) kurang Resusitasi cairan
2000)

Cairan Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg. Perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran Brain death

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Kram perut
3. Demam
4. Mual
5. Muntah
6. Kembung
7. Anoreksia
8. Lemah
9. Pucat
10. Urin out put menurun (oliguria,anuria)
11. Turgor kulit munurun sampai jelek
12. Ubun-ubun / fontanela cekung
13. Kelopak mata cekung
14. Membran mukosa kering
(suriadi, 2001)
A B C
Yang dinilai
(Tanpa dehidrasi) (dehidrasi tak berat) (Dehidrasi berat)
Riwayat <4x /hari cair 4-10 x / hari cair >10 x / hari cair
 Diare sedikit/ tidak beberapa kali haus sangat sering tidak
 Muntah minum biasa tidak sekali , rakus ingin dapat minum
 Rasa haus haus minum banyak
Tidak ada dalam 6
 Air kemih Normal Sedikit gelap jam
Periksa
 Keadaan umum Sehat ,aktif Tampak sakit, Sangat mengantuk,
 Air mata mengantuk, lesu, lemah, letargi, tidak
 Mata Ada rewel, gelisah sadar/koma
 Mulut / lidah Normal Tidak ada Tidak ada
 Nafas Basah Cekung * Kering, sangat
Kering ** cekung
Normal Agak cepat Sangat kering
Cepat dan dalam
Raba
 Kulit (dicubit) Kembali cepat kembali lambat *** Kembali sangat
 Denyut nadi Normal agak cepat lambat
 Ubun-ubun Normal cekung Sangat cepat, lemah
tidak teraba
Sangat cekung
Kehilangan
Berat badan < 40 g/KgBB 40-100 g/KgBB > 100 g/KgBB
Cairan < 5% BB 5-10% BB > 10% BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu
dikonfirmasikan dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan
kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan
mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus,
kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak/tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda
adalah*
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

E. KOMPLIKASI
 Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
 Syok
 Kejang
 Sepsis
 Gagal ginjal akut
 Ileus paralitik
 Malnutrisi
 Gangguan tumbuh kembang
F. PENATALAKSANAAN
1. Keperawatan
o Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C
o Memonitor tanda dehidrasi, syok
o Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah
serat, buah-buahan diberikan terutama pisang
o Mengontrol dan mengatasi demam
o Perawatan perinela
o Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2. Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana pengobatan A, digunakan untuk :
 Mengatasi diare tanpa dehidrasi
 Meneruskan terapi diare di rumah
 Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana pengobatan A :

 Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
(oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau
dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur Diberikan setiap bab Yang disediakan
< 12 bulan 50-100 ml 400 ml/hari (2
bungkus)
1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml/hari (3-
4 bungkus)
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml/hari
(4-5 bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml/hari
Cara memberikan oralit :
o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
 o Bila anak muntah, tunggi 10 menit, kemudian berikan cairan
lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu
untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk
mendapatkan tambahan oralit
 Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapatkan makanan padat
dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang
sebanding selama 2 hari
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat:
 Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur
tiap porsi
 Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
 Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali
sehari
 Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan
berikan makanan tambahan setiap hari selama 2
minggu
 Bawa anak kepada petugas bila anak tidak mebaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,
muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah
2) Rencana pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75
ml/kgBB dalam 3 jam pertama atau bila beraqt badan anak tidak
diketahui dan atau memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai
tabel :
Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama
Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun Dewasa
Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml
Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau
C untuk melanjutkan pengobatan :
 Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
 Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana A
 Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
3) Rencana pengobatan C
 Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral/cairan intravena segera. Beri 100
ml/kgBB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya
mengandung glukosa tidak boleh diberikan)
Umur 30 ml/kgBB 70 ml/kgBB
< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian
> 1 tahun ½ jam pertama 2 ½ jam kemudian
Rehidrasi parenteral :
o RL atau Asering untuk resusitasi/rehidrasi
o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
 Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
 Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan
infuse
 Juga berikan oralit 5 ml/kgBB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
 Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A,
B, C untuk melanjutkan pengobatan
Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat,
kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
a) Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin
b) Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera :
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
c) Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S.
penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari
karena bisa menyebabkan edema otak.
d) Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata
NaCl
e) Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium
glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak
jantung
f) Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl.
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
 Identitas : umur, alamat
 Riwayat kesehatan
o Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat
pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam
o Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita
pasien saat masuk rumah sakit)
o Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi
makanan, intoleransi, riwayat operasi
o Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
lain baik bersifat genetic atau tidak)
o Riwayat imunisasi : imunisasi campak
o Riwayat tumbuh kembang
 Pemeriksaan fisik
o Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB,
Usia)
o Pemeriksaan per system :
1) System persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah
lembab/kering
2) System persyarafan : kesadaran, kejang
3) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan
cepat/tak teraba, kapilary refill lambat, akral
hangat/dingin, sianosis perifer
5) System gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir
lembab/kering
b) Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi,
peristaltic meningkat, nyeri
c) Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau,
konsistensi, lender, darah, sisa makanan
 6) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun
cekung/tidak, turgor, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi
di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput
7) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
 Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di
wc/jamban/sungai/kebun, personal hygiene, sanitasi, sumber
air minum
2) Pola nutrisi dan metabolism : anoreksia, mual, muntah,
makanan/minuman terakhir yang dimakan, makan makanan
yang tidak biasa/belum pernah dimakan, alergi, minum ASI
atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan
berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk
selama diare, makan/minum di warung
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lender, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : travelling
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

a. Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas
tinggi), factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian
makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor
fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit)
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses
infeksi, medikasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan
e. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
f. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
 g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB
sering
I. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan
dan minuman (missal oralit)
2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung,
turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering
3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Gordon, et.al., 2001, Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002,

Philadelpia, USA

Naning R, 2002, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Handout Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak), PSIK FK UGM tidak dipublikasikan

Suriadi, Yuliani R, 2001, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto,
Jakarta
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)
1. Diare b.d. factor psikologis (stress, NOC : NIC :
cemas), factor situasional
(keracunan, kontaminasi, pemberian  Bowel elimination Diarhea management
makanan melalui selang,  Fluid balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
penyalahgunaan laksatif, efek  Hydration gastrointesnal
samping obat, travelling,  Electrolyte and acid base  Instruksikan pasien/keluarha untuk mencatat
malabsorbsi, proses infeksi, parasit, balance warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari
iritasi) feses
Definisi : feses keluar dengan cepat  Evaluasi intake makanan yang masuk
dan tidak berbentuk Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi factor penyebab dari diare
Batasan karakteristik : keperawatan selama ….x 24  Observasi turgor kulit secara rutin
Subyektif : jam, diare dapat  Observasi kelancaran BAB
 Nyeri abdomen dikendalikan/dihilangkan  Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
 Kram dengan criteria hasil :  Instruksikan pasien untuk makan rencah serat,
 Urgensi  Feses berbentuk BAB tinggi protein dan tinggi kalori jika
sehari sekali sampai tiga memungkinkan
Obyektif : kali  Instruksikan untuk menghindari laksative
 Sedikitnya sehari mengalami  Menjaga daerah sekitar
lebih dari tiga kali defekasi rectal dari iritasi
dalam bentuk cair  Tidak mengalami diare Manajemen nutrisi
 Bising usus halus  Mempertahankan turgor  Hindari makanan yang membuat alergi
kulit  Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi
oleh klien
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan jenis makanan yang
 dibutuhkan
 Berikan makanan secara selektif
 Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan klien dan bagaimana cara
makannya

Bowel incontinence care

 Tentukan factor fisik atau psikis yang
menyebabkan diare
 Terangkan penyebab masalah dan alas an
dilakukan tindakan
 Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
dengan klien/keluarga
 Anjurkan klien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
 Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis bab
 Gunakan cream di area perianal
 Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perianal
 Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptic
 Jaga daerah perineum selalu kering
 Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
 Berikan obat anti nyeri/inflamasi dengan tepat
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)
2 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC : NIC :
cairan aktif  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut, jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food  Pertahankan catatan intake dan output yang
intravaskuler, interstisial, dan / atau and Fluid intake akurat
intrasellular. Ini mengarah ke  Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
dehidrasi, kehilangan cairan dengan Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
pengeluaran sodium keperawatan selama ….x 24 jika diperlukan
jam, deficit volume cairan  Monitor vital sign
Batasan karakteristik : dapat dicegah, dengan criteria  Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
- Kelemahan hasil : intake kalori harian
- Haus  Mempertahankan urine  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Penurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia,  Dorong masukan oral
- Membrane mukosa/kulit kering dan BB, BJ urine normal,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Peningkatan denyut nadi, HT normal
penurunan tekanan darah,  Tekanan darah, nadi, suhu  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
penurunan volume/tekanan nadi  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
tubuh dalam batas normal  Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih
- Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda-tanda
- Perubahan status mental muncul memburuk
dehidrasi, elastisitas  Atur kemungkinan transfusi
- Konsentrasi urine meningkat turgor kulit baik,
- Temperature tubuh meningkat  Persiapan untuk transfusi
membrane mukosa
- Hematokrit meninggi lembab, tidak ada rasa
- Kehilangan berat badan seketika Hypovolemia Management
haus yang berlebihan
(kecuali pada third spacing)  Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
Factor-faktor yang berhubungan :  Pelihara IV line
- Kehilangan volume cairan secara  Monitor tingkat Hb dan hematokrit
aktif  Monitor tanda vital
- Kegagalan mekanisme  Monitor respon pasien terhadap penambahan
pengaturan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)
3 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin NIC :
ekskresi/BAB sering and Mucous Membrane Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Definisi : Perubahan pada epidermis Kriteria Hasil : yang longgar
dan dermis  Integritas kulit yang baik  Hindari kerutan pada tempat tidur
bisa dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas, kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperature, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kerusakan lapisan kulit (dermis) pigmentasi) dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit  Tidak ada luka/lesi pada  Monitor kulit akan adanya kemerahan
(epidermis) kulit  Oleskan lotionatau minyak/baby oil pada daerah
 Perfusi jaringan baik yang tertekan
Factor-faktor yang berhubungan :  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Eksternal: pemahaman dalam proses  Monitor status nutrisi pasein
- Hipertermia atau hipotermia perbaikan kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Substansi kimia mencegah terjadinya
- Kelembaban udara hangat
sedera berulang
- Factor mekanik (misalnya : alat  Mampu melindungi kulit
yang dapat menimbulkan luka, dan mempertahankan
tekanan, restraint) kelembaban kulit dan
- Immobilitas fisik `perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolic
- Tulang menonjol
- Deficit imunologi
- Factor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh b/d penurunan  Nutritional status : Nutrition Management
intake makanan  Nutritional Status : Food  Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahlu gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Nutritional Status : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
untuk keperluan metabolisme tubuh Nutrient Intake pasien
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik:  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
- Berat badan 20% atau lebih di Setelah dilakukan tindakan dan vitamin C
bawah ideal keperawatan selama ….x 24  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake jam, nutrisi tubuh seimbang  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
makanan yang kurang dari RDA dengan criteria hasil : serat untuk mencegah konstipasi
(Recommended Daily  Adanya peningkatan berat
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
Allowance) badan sesuai dengan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membrane mukosa dan tujuan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
konjungtiva pucat  Berat badan ideal sesuai makanan harian
- Kelemahan otot yang digunakan dengan tinggi badan
untuk menelan/mengunyah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Mampu mengidentifikasi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga
kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
mulut
 Tidak ada tanda-tanda nutrisi yang dibutuhkan
- Mudah merasa kenyang, sesaat
malnutrisi
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya  Menunjukkan Nutrition monitoring
kekurangan makanan peningkatan fungsi  BB pasien dalam batas nirmal
- Dilaporkan adanya perubahan pengecapan dari menelan  Monitor adanya penurunan berat badan
sensasi rasa  Tidak terjadi penurunan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 - Perasaan ketidakmampuan untuk berat badan yang berarti dilakukan
mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB dengan makanan  Monitor lingkungan selama makan
cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Keengganan untuk makan selama jam makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
tanpa patologi patah
- Kurang berminat terhadap
 Monitor makanan kesukaan
makanan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Diare dan atau steatorrhea jaringan konjungtiva
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor kalori dan intake nutrisi
banyak (rontok)  Catat acanya edema, hiperemik, hipertonik
- Suara usus hiperaktif papilla lidah dan cavitas oral
- Kurangnya informasi,  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
misinformasi

Factor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorbsi zat-zat gizi
berhubungan dengan factor biologis,
psikologis, atau ekonomi.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)

5 Hipertensi b.d. proses infeksi
Definisi: suhu tubuh naik di atas Termoregulasi
rentang normal
Batasan karakteristik:
 Suhu tubuh > normal
 Kejang
 Takikardi
 Respirasi meningkat
 Diraba hangat
 Kulit memerah
Factor-faktor yang berhubungan:
 Penyakit/ trauma
 Peningkatan metabolism
 Aktivitas yang berlebihan
 Pengaruh meditasi/ anastesi
 Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
 Terpapar di lingkungan panas
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak tepat
HASIL (NOC)
NOC: NIC:
Pengaturan Panas
 Monitor suhu sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
perawatan selama ….x 24  Monitor suhu dan warna kulit
jam suhu badan pasien  Monitor dan laporkan tanda dan gejala
normal, dengan criteria: hipertensi
 Suhu kulit normal  Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang
 Suhu badan 35,90C – adekuat
37,30C  Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
 Tidak ada sakit kepala/ tinggi
pusing  Berikan obat antipiretik
 Tidak ada nyeri otot  Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol
 Tidak ada perubahan menggigil
warna kulit Pengobatan Panas
 Nadi, respirasi dalam  Monitor suhu sesuai kebutuhan
batas normal  Monitor IWL
 Hidrasi adequate  Monitor suhu dan warna kulit
 Pasien menyatakan  Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
nyaman  Monitor derajat penurunan kesadaran
 Tidak menggigil  Monitor kemampuan aktivitas
 Tidak iritabel/ gragapan/  Monitor leukosit, hematokrit, Hb
kejang  Monitor intake dan out put
 Monitor adanya aritma jantung
 Dorong peningkatan intake cairan
 Berikan cairan intravena
 Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
  Dorong atau lakukan oral hygiene
 Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien
menggigil/ kejang
 Berikan obat antibiotic untuk mengobati
penyebab demam
 Berikan oksigen
 Kompres dingin diselangkangan, dahi, dan
aksila
 Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
 Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin,
tipis dan menyerap keringat.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)

 HASIL (NOC)
6. Cemas orang tua b.d. perkembangan NOC : NIC :
penyakit anaknya (perdarahan,  Anxiety control
lemah, rewel, sesak nafas, gelisah)  Aggression control Coping Enhancement
 Coping  Kaji respon cemas orang tua
Definisi:  Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
Perasaan tidak nyaman atau Setelah dilakukan tindakan anaknya
ketakutan yang tidak jelas dan keperawatan selama ….x 24  Jelaskan orang tua tentang prosedur
gelisah disertai dengan respon jam, kecemasan orang tua pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
otonom, perasaan waswas untuk berkurang dengan criteria  Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan
mengatasi bahaya. hasil : penyakit anaknya
 Tidur adekuat  Dorong penggunaan sumber spiritual.
Batasan karakteristik:  Tidak ada manifestasi
 Orang tua sering bertanya fisik
 Orang tua mengungkapkan  Tidak ada manifestasi Anxiety Reduction
perasaan cemas perilaku  Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
 Khawatir  Mencari informasi yang mungkin dialami selama menjalani
 Kewaspadaan meningkat mengurangi cemas prosedur
 Mudah tersinggung  Menggunakan teknik  Berikan objek yang dapat memberikan rasa
 Gelisah relaksasi untuk mengurani aman
 Wajah tegang, memerah cemas  Berbicara dengan pelan dan tenang
 Kecenderungan menyalahkan  Berinteraksi social  Membina hubungan saling percaya
orang lain  Menghindari kata yang  Dengarkan dengan penuh perhatian
meledak-ledak  Ciptakan suasana saling percaya
 Menghindari perilaku  Dorong orang tua mengungkapkan perasaan,
yang merusak persepsi dan cemasa secara verbal
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
 HASIL (NOC)
6. Factor yang berhubungan:  Mampu mengontrol  Berikan peralatan/ aktivitas yang menghibur
 Terpapar racun verbal untuk mengurangi ketegangan
 Konflik yang tidak disadari  Mampu mengidentifikasi  Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
mengenai nilai utama/ tujuan pola koping yang efektif  Berikan lingkungan yang tenang , batasi
hidup dan tidak efektif pengunjung.
 Berhubungan dengan herediter  Melaporkan
 Kebutuhan yang tidak terpenuhi stress/cemasnya
 Transmisi interpersonal berkurang
 Krisis situasional/ maturasi  Menungkapkan menerika
 Ancaman kematian keadaan
 Ancaman terhadap konsep diri  Mencari informasi
 Stress berkaitan dengan penyakit
 Substance abuse dan pengobatan
 Perubahan dalam status peran,  Memanfaatkan dukungan
sttaus kesehatan, pola interaksi, sosial
fungsi peran, lingkungan status
ekonomi.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)

 HASIL (NOC)
7. PK: Syok hipovolemia b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan/ 
penanganan selama 1 jam,
diharapkan klien mempunyai
perfusi yang adekuat, dengan
criteria:  Pantau tekanan darah pada interval sering:
Kriteria hasil:
 Amplitude nadi perifer
meningkat
 Pengisian kapiler singkat 
(< 2 detik)
 Tekanan darah dalam
rentang normal
 CVP > atau = 5 cm H2O
 Frekuensi jantung teratur 
 Berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang
 Keluaran urin > atau = 30
ml/jam
 Akral hangat
 Nadi teraba
 Memberan mukosa
lembab
 Turgor kulit normal
 Berat badan stabil dan
dalam batas normal
Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan
temuan bermakna: ekstremitas dingin dan pucat,
penurunan amplitudo nadi, pengisian kapiler
lambat.
waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg
di bawah rentang normal klien atau indicator
lain dari dari hipotensi: pusing, perubahan
mental, keluaran urin menurun.
Bila hipoyensi terjadi, tempatkan klien pada
posisi terlentang untuk meningkatkan alirab
balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau =
80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri
ginjal yang adekuat.
Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk
menentukan keadekuatan aliran balik vena.
Ingat bahwa tekanan darah: 5-10 cm H2O
biasanya diangap rentang adekuat. Nilai
mendekati 0 menunjukkan hipovolemia,
khususnya bila terkait dengan keluaran urin
menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan
frekuensi jantung yang ditemukan pada
hipovolemia.
 Observasi terhadap indicator perfusi serebral
menurun: gelisah, konfusi, penurunan tingkat
kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi
klien dari cidera dengan meninggikan pengaman
 Kelopak mata tidak tempat tidur dan menempatkan tempat tidur
cekung pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien
 Tidak demam sesuai indikasi.
 Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner
menurun: nyeri dada, frekuensi jantung tidak
teratur.
 Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20
mg/dl)