HERPES ZOSTER

Adalah ruam yang membutuhkan evaluasi secara teliti

Abstrak: Artikel ini akan membahas kejadian, epidemiologi, klinis, diagnosis, dan pengobatan
dari herpes zoster, komplikasi seperti postherpetic neuralgia, dan pencegahan melalui
vaksinasi. Informasi tentang biaya vaksin dan asuransi disediakan serta dua studi kasus yang
menggambarkan berbagai presentasi klinis.

Oleh Denise D. Wilson, PhD, APRN, FNP, ANP, GNP

Kasus 1: Seorang laki-laki 78 tahun yang tinggal di sebuah kompleks perawatan panti jompo dibawa
ke kantor oleh putrinya. Dia menyatakan bahwa staf di panti tersebut telah menghubungi dia
melaporkan bahwa ayahnya "tidak pernah sendiri" untuk 2 hari yang lalu dan tinggal di apartemennya
bergabung dengan penghuni lainnya untuk makanan dan melakukan kegiatan. Pasien melaporkan
bahwa dia tidak merasa baik selama seminggu dan sekarang memiliki ruam yang amatsangat sakit di
sisi kiri perutnya, yang meluas posterior ke daerah pertengahan lumbal. ruam tidak memperpanjang
melampaui garis tengah. Perawat praktisi (NP) menjelaskan kepadanyabahwa dia terkena herpes
zoster (HZ), umumnya dikenal sebagai "Shingles".

Kasus 2: Seorang perempuan 81 tahun datang ke kantor mengeluh "daerah yang sakit" di bagian atas
kepalanya. Dia menyatakan bahwa ia pertama-tama merasakan sakit ketika ia menyisir rambutnya
kemarin pagi. Ia menyangkal terjadi cedera di daerah kepala. Riwayat penyakit pasien adalah
hipertensi yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan lisinopril, hiperlipidemia yang terkontrol
dengan rosuvastatin, dan glaukoma yang terkontrol dengan baik menggunakan dorzolamide dan tetes
latanoprost. Ada riwayat operasi arteri koroner tiga kapal memotong dan trabeculectomy dari mata
kanannya. Pada pemeriksaan mata 2 bulan yang lalu, di dapatkan tekanan intraokular nya (IOP)
adalah sebagai berikut: mata kiri, 12 mm Hg; mata kanan, 14 mm Hg. Pada pemeriksaan fisik
ditemuka dua lesi vesikular 2 mm pada daerah kulit kepala frontal kanan. Tambahan 1 mm vesikula
di sisi kanan hidung. Kulit di sebelah kanan dahi lateral yang sensitif terhadap palpasi ringan tapi
bebas dari lesi. Ada edema sedikit kelopak mata atas kanan. Untuk mata kontralateralnya tampak
normal. Pemeriksaan HEENT hasilnya negatif. NP diagnosa pasien dengan HZ oftalmikus.

Apa dua pasien ini memiliki kesamaan? Mereka berdua memiliki riwayat varicella (cacar air)
ketika masih kecil, telah mengalami penurun kekebalan fungsi tubuh akibat penuaan, dan telah
berkembang menjadi herpes zoster, yang juga dikenal sebagai Shingles.

■ Definis dari kondisi pasien

Virus dalam kelompok herpes dikenal sebagai virus yang mempunyai kemampuan untuk
dorman di dalam tubuh dan kemudian muncul kembali di waktu yang tidak terduga. Pola laten dan
reaktivasi terjadi pada Herpes Zoster. Infeksi primer, biasanya terjadi pada masa kanak-kanak, karena
terserangnya virus varicella-zoster (VZV) sehingga mengakibatkan terjadi varicella (cacar air). Virus
ini kemudian dorman pada sistem saraf pusat sensorik yaitu diganglion dorsalil . Cellmediated
imunitas (CMI) biasanya mencegah VZV untuk muncul pada saat fase laten. Ketika CMI menurun
yang di akibatkan dari penuaan normal atau terjadinya penurunan sistem imun tubuh, VZV dapat aktif
reaktifasi kembali, sehingga menimbulkan Herpes Zoster.

■ Risiko terjadinya HZ

Menurut CDC, hampir satu dari setiap tiga orang di Amerika Serikat akan mengalami Herpes
Zoster .Dari sekitar 1 juta kasus terjadi setiap tahun, sekitar 50% terjadi pada individu usia 60 tahun
dan lebih dari 60 tahun.

Penelitian Surveillance di Amerika Serikat menunjukkan bahwa lebih dari 99% dari orang
dewasa di atas usia 40 tahun memiliki bukti hasil pemerikaan serologisyang pernah terinfeksi VZV
sebelumnya yang diukur dengan hasil VZV antibody imunoglobulin G,tidak heran jika pemeriksaan
serologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjaang dari herpes zoster, vaksinasi varicella satu
dosis tidak terjadi sampai 1996. Mengingat hubungan langsung antara kejadian HZ dan usia, seumur
hidup risiko HZ diperkirakan sekitar 25% pada populasi umum, namun naik menjadi 50% pada
mereka yang berusia lebih dari 85.

Selain usia, sistem kekebalan tubuh individu merupakan variabel penting dalam kasus
reaktivasi VZV. VZV sangat mungkin untuk teraktivasi pada orang-orang yang mengalami stres,
trauma, dan lainnya yang mempercepat faktor reaktivasi VZV. Stres yang dimaksud adalah bisa stres
yang dikarenakan faktor psikologis, seperti stres karena masalah hubungan, situasi kerja, atau
kesulitan keuangan, atau stres yang dikarenakan gangguan fisik, seperti dengan banyak kondisi yang
menyebabkan sistem kekebalan tubuh menurun. Dalam sebuah penelitian terdapat lebih dari 59.000
kasus HZ dan lebih dari 616.000 kontrol, kondisi kronis yang paling umum di kalangan kedua
kelompok adalah hiperlipidemia, hipertensi, dan diabetes mellitus. Pertimbangan lain yang
meningkatkan risiko infeksi HZ pada pasien yang menggunakan obat-obatan tertentu, termasuk
imunosupresan seperti prednison, tumor necrosis factor-alpha inhibitor, seperti adalimumab,
etanercept, dan infliximab, dan agen imunomodulasi yang digunakan untuk penyakit inflamasi
kronis, seperti psoriasis, rheumatoid arthritis, dan pada inflammatory bowel disease.

HZ (shingles) tidak menular. Namun, virus yang menyebabkan herpes zoster, VZV, dapat
menyebar dari seseorang dengan herpes zoster aktif menular kepada orang yang tidak pernah
menderita cacar air. Transmisi ini berarti orang yang terpapar bisa mengalami cacar bukan herpes
zoster. Virus varicella biasanya menyebar melalui kontak langsung dengan pecahnya cairan dari ruam
vesikel. Menutupi ruam selama pasien terkena varisella dapat meminimalkan risiko terjadinya
penularan kepada pasien yang tidak pernah mengalami cacar air. Selain itu, VZV dapat
ditularkanmelalui inhalasi virus aerosol dari ruam.DNA Varicella zoster dapat bertahan dalam air liur
dan darah setelah terjadi infeksi HZ; ekspos terhadap cairan ini dapat merupakan rute potensial
tambahan transmission.

■ Manifestasi Klinis dari HZ

Satu hari sampai 3 minggu sebelum erupsi kulit, pasien mungkin awalnya mengeluhkan
gejala prodromal yang selali terlihat di banyak infeksi virus, yaitu berupa malaise, demam, menggigil,
mialgia, sakit kepala, atau sakit perut. VZV yang reaktivasi dalam ganglia dorsalis sensorik,
mengakibatkan terjadi peradangan saraf, sehingga dapat pula disertai dengan neuralgia yang
berat.Pasien mengeluhkanrasa terbakar atau kesemutan pada kulit (neuritis akut). Namun,beberapa
pasien awalnya mengalami pruritus atau mati rasa pada daerah keluhannya bukan rasa sakit.

Pasien sering mengeluhkan hipersensitivitas pada kulit sebelum munculnya ruam apapun.
Virus dilepaskan oleh ujung saraf di kulit, ia bereplikasi, menghasilkan erupsi kulit, yang mungkin
awalnya sebagai makula dan papula dengan dasar eritematosa dan kemudian diikuti munculnya
sekelompok vesikula dalam waktu 3 sampai 5 hari (lihat Cluster lesi HZ ).

Ruam biasanya terbatas pada satu sisi tubuh dalam satu atau lebih dermatom. Pada pasien
immunocompromised mungkin mengalami ruam di lebih dari satu dermatom dan dalam pola bilateral.
Meskipun dermatom apapun dapat dipengaruhi, HZ terjadi paling sering pada dermatom nervus
kranialis ke-lima oleh divisi pertama (mata) dan oleh ganglia dorsalis sensorik segmeen medula
spinalis dari T1 ke L2. (Lihat dermatomal letusan Thoracic.)

Setelah pembentukan vesikel, lesi biasanya pecah dan melepaskan VZV; lalu kemudian
membentuk krusta dan bisa mengalami hiperpegimentasi. Biasanya, lesi muncul 10 sampai 15 hari,
meskipun beberapa bisa memakan waktu hingga satu bulan untuk proses penyembuhan.

Nervus kranial juga dapat dipengaruhi oleh HZ. Pembagian ophthalmic dari saraf trigeminal
(saraf kranial kelima) dipengaruhi di HZ oftalmikus. Lepuh yang terletak di ujung hidung adalah
indikator umum dari HZ oftalmikus, sebuah temuan yang dikenal sebagai Hutchinson sign. Temuan
tersebut adalah prediksi untuk kemungkinan komplikasi serius, seperti inflamasi pada mata dan
denervasi kornea. Pasien yang dijelaskan sebelumnya dalam Kasus 2 ditemukan Hutchinson sign dan
sudah dirujuk ke dokter mata untuk pemeriksaan kegawatdaruratan. Meskipun pasien dalam Kasus 2
pada lesi kulit hanya relatif sedikit vesikel yang ditemukan, namun dokter mata menemukan
keterlibatan virus di dalam mata yang dibuktikan dengan kehadiran dendrit virus HZ, dan pasien
memiliki TIO meningkat dari 36.

Ramsay Hunt syndrome, juga dikenal sebagai HZ oticus, adalah infeksi dari saraf wajah
(Nervus Kranialis ke Tujuh). Sindrom ini diidentifikasi dari terjadinya sakit yang parah pada telinga,
kelemahan otot wajah, dan ruam, sering pada pinna atau tragus dari telinga luar atau pada membran
timpani. diagnosis dan pengobatan yang tepat diperlukan untuk menghindari gangguan pendengaran
dan kelemahan otot wajah permanen.

■ Diagnosis HZ

HZ biasanya dapat didiagnosis dari riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan fisik.
Namun, ruam vesikuler yang lama mungkin memiliki penampilan atipikal pada individu
immunocompromised. Tes laboratorium dapat dilakukan jika diagnosis klinis HZ sulit ditegakkan.
kultur virus adalah sebuah pilihan, tapi penyembuhan VZV dari lesi HZ terjadi kesulitan, dan
pertumbuhan VZV dalam kultur memerlukan waktu l 3 sampai 14 hari. Antibodi Fluoresen Assay
(DFA) sel dikorek dari lesi ulseratif adalahtes yang lebih sensitif dibandingkan kultur virus. DFA
didasarkan pada deteksi antigen dan memiliki perputaran waktu yang lebih cepat.

■ Pilihan pengobatan

Obat antivirus adalah dasar dari pengobatan HZ. Tiga pilihan yang tersedia saat ini adalah:
famciclovir diberikan secara oral setiap 8 jam selama 7 hari; valacyclovir diberikan tiga kali sehari
(dengan 8 jam antara dosis) selama 7 hari; atau acyclovir diberikan lima kali sehari (dengan 4 jam
antara dosis) selama 7 sampai 10 hari. Famciclovir, valacyclovir, dan asiklovir semua memerlukan
penyesuaian dosis untukpasien dengan gangguan ginjal. Lihat produsen label obat untuk informasi
resep yang lengkap.

I.V. acyclovir digunakan dengan HZ yang sudah mengalami komplikasi pada sistem saraf
pusat, terutama mielitis.

Inisiasi terapi antivirus dalam waktu 72 jam dari onset lesi adalah kunci untuk keberhasilan
pengobatan. Memulai pengobatan dengan cepat membatasi kerusakan pada saraf sensorikyang
diakibatkan dari replikasi virus. Ini lebih pendek durasi pembentukan lesi baru, mempercepat
penyembuhan kulit, mengurangi durasi pelepasan virus, dan mengurangi nyeri pada pasien. Untuk
penanganan pasien yang sudah lebih dari 72 jam, terapi antivirus mungkin masih bermanfaat pada
individu yang berisiko tinggi postherpetic neuralgia (PHN), mereka yang berusia di atas 50, orang-
orang dengan pembentukan vesikel baru, dan siapapun dengan kulit, motorik, neurologis, atau
komplikasi okular. HZ oftalmikus harus ditangani dengan cepat dan agresif untuk menghindari
kerusakan pada mata atau struktur sekitarnya, termasuk blepharitis, konjungtivitis, keratitis, uveitis,
scleritis, episkleritis, dan nekrosis retina akut. Pengobatan tersebut meliputi antiviral oral yang di
terapi bersama dengan kortikosteroid sistemik atau topikal, antibiotik topikal diindikasikan untuk
infeksi bakteri sekunder.

Penggunaan kortikosteroid untuk HZ bervariasi antara penyedia layanan kesehatan.

percobaan terkontrol acak telah menemukan bahwa menambahkan kortikosteroid untuk acyclovir
mengurangi rasa sakit HZ akut dan mempercepat penyembuhan lesi dan dapat kembali seperti
biasanya. Penggunaan kortikosteroid dengan antivirus harus dipertimbangkan pada pasien lebih dari
50 tahun yang memiliki rasa sakit dari sedang sampai ringan dan yang tidak memiliki kontraindikasi
untuk penggunaannya. Kontraindikasi relatif meliputi adanya diabetes mellitus, osteoporosis, atau
gastritis. Dosis 10 sampai 14 hari yang harus di tapering dan dimulai pemberian dengan prednison
oral mulai 60 mg setiap hari.

Menilai tingkatan nyeri pada pasien sangat penting. Penyedia layanan kesehatan tidak dapat
mengasumsikan bahwa tingkat lesi HZ berkorelasi dengan keparahan rasa sakit yang dialami oleh
pasien. Memberikan intervensi farmakologis untuk mengurangi rasa sakit pasien dapat mengurangi
risiko untuk PHN yang bersifat sementara juga meningkatkan status fungsional pasien dan kualitas
hidup. Obat yang digunakan untuk nyeri ringan sampai sedang termasuk acetaminophen, NSAID, dan
tramadol, sedangkan nyeri yang moderat sampai berat memerlukan pengobatan dengan opioid,
seperti oxycodone dan morfin. Obat nyeri lebih baikdiambil secara terjadwal agar dapat mengontrol
nyeri pasien dengan baik, dibandingkan hanya mengambil obat nyeri seperlunya saja.

■ Komplikasi HZ

Beberapa komplikasi HZ telah dilaporkan dalam literatur. Ini termasuk hemiparesis

kontralateral sebagai komplikasi akhir dari HZ oftalmikus; vasculopathy multifokal dari penyebaran
VZV ke sistem saraf pusat yang menyebabkan transient ischemic attack (TIA), stroke, atau delirium;
VZV ensefalitis diakibatkanHZ wajah; dan nekrosis pada retinasehingga terjadi gangguan visual yang
akut dan sampai berbulan-bulan setelah terjadi HZ.

Komplikasi akut yang paling umum dari HZ adalah PHN. Rasa sakit yang terkait dengan HZ
dapat bertahan selama 30 hari sampai 6 bulan dan seterusnya. Pada usia lanjut akan meningkatkan
risiko terjadinya PHN dan waktu yang menetap lama. Hal ini jarang terlihat pada pasien di bawah usia
50, tapi itu terjadi pada 20% dari mereka 60 sampai 65 tahun dan di 30% dari pasien yang lebih tua
dari usia 80.
 Hidup dengan keluhan sakit yang kronis menyebabkan kualitas hidup orang tua menjadi
buruk. Rasa sakit dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari, seperti berpakaian, mandi, makan, dan ambulating. Akibatkanya pada fisik PHN termasuk
kelelahan kronis, anoreksia, penurunan berat badan, fisiktidak aktif, dan sulit tidur. Pasien-pasien ini
mungkin juga mengalami depresi, kecemasan, dan kesulitan berkonsentrasi, yang berdampak negatif
pada kemampuan individu dan kurangnya keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial.

Ada juga peningkatan biaya kesehatan terkait dengan PHN. Dalam studi pasien dengan HZ,
rata-rata biaya kelebihan per pasien adalah $ 1.300 tahun setelah diagnosis HZ dengan 30 atau lebih
sedikit hari penggunaan analgesik dibandingkan dengan $ 2.200 menjadi $ 2.300 per pasien dengan
PHN atau mungkin PHN. Biaya kesehatan secara substansial lebih besar jika terjadi PHN yang
diakibatkan dari HZ, yang harusnya dapat sembuh dalam waktu waktu 30 hari jika dilakukan
pengobatan lebih awal.

Manajemen farmakologis dari PHN berpusat pada pengobatan nyeri yang berhubungan
dengan syaraf. antidepresan trisiklik seperti amitriptyline, desipramine, dan nortriptyline telah
digunakan untuk gangguan nyeri kronis dan telah ditemukan efektif dalam pengelolaan PHN.
Penggunaan obat-obat ini dianggap sebagai FDA off-label indikasi untuk PHN. Ini biasanya
digunakan pada dosis rendah pada waktu tidur untuk meminimalkan efek penenang mungkin. Obat-
obat ini juga dapat menyebabkan efek antikolinergik seperti mulut kering, penglihatan kabur,
konstipasi, dan retensi urin. Antidepresan trisiklik merupakan kontraindikasi selama fase pemulihan
akut infark miokard, dan dapat menyebabkan reaksi yang merugikan pada kardiovaskular termasuk
takikardia, hipertensi, dan disritmia jantung. obat-obatan opioid seperti oxycodone, morfin, dan
tramadol juga efektif dalam pengobatan nyeri. pengobatan disetujui untuk digunakan dalam jenis lain
dari nyeri saraf, seperti neuropati perifer, juga telah ditemukan efektif dalam pengobatan PHN. Dua
obat antikonvulsan yang disetujui FDA untuk PHN adalah gabapentin dan pregabalin. Penggunaan
obat harus hati-hati pada orang dewasa yang lebih tua karena efek samping pusing dan somnolen.
Pemantauan nilai kreatinin pada pasien sangat penting karena untuk melihat kebutuhan frekuensi dan /
atau dosis obat pada fungsi ginjal apakah menurun atau tidak. Dua obat topikal disetujui oleh FDA
untuk digunakan dalam PHN, capsaicin krim 0,075% dan lidokain 5% Patch, juga dapat memberikan
bantuan parsial nyeri.

■ Pencegahan HZ

Pencegahan primer dari HZ berfokus pada dua populasi: pada usia muda dan orang-orang 50
tahun dan lebih tua. Seperti yang dibahas, HZ dapat berkembang pada orang yang seropositif untuk
VZV. Pencegahan primer dari varicella adalah melalui pemberian vaksin hidup virus varicella.
Menurut rekomendasi CDC, dosis pertama vaksin ini diberikan pada usia 12 hingga 15 bulan, dengan
dosis kedua diberikan pada usia 4 sampai 6 tahun. Dosis kedua dapat diberikan sebelum usia 4,
tersedia minimal 3 bulan telah berlalu sejak dosis pertama.

Vaksin zoster hidup (Zostavaks), yang berisi VZV hidup yang dilemahkan, melindungi
terhadap pengembangan HZ dengan meningkatkan kekebalan VZV. Keselamatan dan Manfaat inisiasi
vaksin dievaluasi dalam “Penelitian Pencegahan Herpes Zoster”, yang melibatkan lebih dari 38.000
pasien dari 60 tahun atau lebih tua. Ditemukan bahwa pemberian vaksin mengakibatkan penurunan
51,3% dalam kejadian HZ dan pengurangan 66,5% dalam kejadian PHN. Vaksin, pertama kali
dipasarkan pada tahun 2006, awalnya diindikasikan untuk pencegahan HZ pada individu usia 60
tahun dan lebih tua. Penelitian lebih lanjut menemukan vaksin zoster signifikan mengurangi kejadian
HZ danditoleransi dengan baik dalam usia 50 sampai 59 tahun. Meskipun khasiat menunjukkan,
kurang dari 10% dari orang yang berhak menerima vaksin HZ. Meskipun vaksin ini dilisensi oleh
FDA hanya untuk orangberusia 50 tahun dan lebih tua, Advisory Committe on Immunization Practices
(ACIP) merekomendasikan bahwa vaksinasi dimulai pada usia 60. Perlu dicatat bahwa pemberian
bersamaan vaksin zoster hidup dan polivalen vaksin pneumokokus (Pneumovax 23) akan
menyebabkan penurunan hasil vaksin pada zoster. Sehingga disarankan untuk pemberian kedua
vaksin ini harus diberikan interval 4 minggu.

Pasien mungkin menerima vaksin zoster tanpa tes serologi, meskipun ada riwayat infeksi
virus varicella atau HZ. Karena mengandung virus hidup, vaksin harus diberikan 2 sampai 4 minggu
sebelum memulai terapi imunosupresif. Untuk pasien yang menerima terapi kortikosteroid dosis
tinggi, vaksinasi harus ditunda selama 1 bulan setelah penghentian kortikosteroid. juga harus
ditangguhkan pada pasien dengan penyakit akut dan mereka yang aktif, tidak dapat pengobatan
tuberkulosis. Untuk orang dewasa yang lebih tua yang belum menerima vaksin tapi sekarang memiliki
HZ, dianjurkan bahwa vaksin diberikan segera setelah ruam HZ dan nyeri berkurang. Vaksin ini
kontraindikasi pada kehamilan, pada mereka yang imunosupresi atau immunodefisiensi seperti
mereka dengan AIDS atau darah kanker, dan bagi mereka dengan punya riwayat anafilaksis pada
gelatin atau neomisin.

Diharapkan setelah pemberian vaksin zoster bahwa ada peningkatan CMI untuk VZV. “The
Depression Substudy of the Shingles Prevention Study” mengevaluasi hubungan antara depresi berat
dan respon imun terhadap vaksin zoster dan menemukan bahwa pasien depresi yang memiliki VZV
yang dorman pada tubuh, CMI respon pada vaksin zoster, yang mengarah ke pengurangan keampuhan
vaksin zoster. Pengobatan dengan obat antidepresan dinormalisasi response.

biaya rentang vaksin zoster dari $ 187 untuk vaksin $ 233.vaksin tidak tercakup dalam
Medicare Bagian B tapi mungkindiganti di bawah rencana obat resep Medicare Bagian D atau
rencana obat resep lainnya. Centers for Medicare dan Medicaid Services (CMS) memandang vaksin
dan administrasi sebagai "intrinsik terkait," yang berarti bahwa hanya satu klaim diperbolehkan untuk
kedua vaksin dan biaya administrasi. Jika pasien menerima vaksinasi pada apotek di-jaringan, apotek
memproses klaim tunggal untuk rencana Bagian D dan hanya mengumpulkan biaya berbagi biaya-apa
pun yang berlaku dari pasien. Namun, jika vaksinasi diberikan out-of-jaringan kantor penyedia,
penyedia tagihan pasien untuk seluruh biaya, dan pasien kemudian perlu menyerahkan klaim kertas
untuk rencana resep Bagian D untuk penggantian.

■ Edukasi pasien

Hal ini penting untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai gejala HZ, kebutuhan
untuk pengobatan yang tepat, dan ketersediaan vaksin zoster sangat penting. Lihat Panduan untuk
merawat pasien: HZ (Herpes zoster) dalam masalah ini. Pasien perlu memahami bahwa mereka dapat
menularkan VZV dari lesi HZ yang sudah sembuh pada individu yang tidak memiliki VZV
sebelumnya. Perlu ditekankan bahwa pengobatan dini dapat meminimalisir risiko pengembangan
PHN. Dengan demikian, menginformasikan pasien dari tanda-tanda dan gejala HZ sangat penting.
Informasi juga harus diberikan untuk membantu pasien dalam mencegah perkembangan infeksi kulit
bakteri dan mengobati nyeri HZ-terkait. Vaksin zoster harus didorong untuk mengurangi risiko
pengembangan HZ dan PHN.