MODUL MEDICAL EMMERGENCY

KELOMPOK 3
CASE STUDY 2
“NonOdontogenic Facial Pain”

Dosen

drg. Anindita Laksitasari, M.Biomed

Disusun oleh:
Wizni A’dila A’ziza
(G1B019020)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

JURUSAN KEDOKTERAN GIGI

PURWOKERTO

2022
Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun dating Kembali ke RSGM dengan keluhan adanya rasa
sensasi terbakar pada wajah sebelah kiri serta langit-langit mulut sebelah kiri sejak satu minggu
yang lalu. Tiga bulan yang lalu pasien pernah melakukan perawatan di RSGM karena adanya rasa
perih pada langit-langit mulut sebelah kiri. Pada kunjungan sebelumnya pasien telah melakukan
pemeriksaan penunjang serologi dan didapatkan hasil kada igG varicella-zoster virus yang tinggi.
Pasien sudah pernah diberikan antivirus dan keluhan hilang setelah 2 minggu. Namun keluhan
Kembali muncul dan nyeri menjalar hingga ke wajah sebelah kiri. Berikut adalah kondisi intraoral
pasien pada kunjungan 3 bulan lalu.

ANALISIS KASUS

A. Pemeriksaan Pasien dan Interpretasinya

1. Pemeriksaan subjektif
Identitas: Laki-laki berusia 70 tahun
a. CC: rasa sensasi terbakar pada wajah sebelah kiri serta langit-langit mulut sebelah kiri
sejak satu minggu yang lalu
b. PI: rasa sensasi terbakar pada wajah sebelah kiri serta langit-langit mulut sebelah kiri
dimana onsetnya 1 minggu yang lalu
c. PMD: mengonsumsi antivirus dan keluhan hilang setelah 2 minggu
d. PDH: perawatan pada langit-langit mulut karena perih tiga bulan yang lalu
e. SH: tidak ada keterangan
f. FM: tidak ada keterangan
2. Pemeriksaan objektif
 Gambaran pantulan palatum durum teramati terdapat ulserasi disertai dengan plak
kekuningan yang menutupi membran mukosa mulut sisi kiri. Lesi berupa erosi tertutup
dengan plaque putih di palatum kiri, dengan luas berkisar 3 sampai 4 cm, irregular, linear
dan unilateral. Pemeriksaan ekstraoral berdasarkan gambar pada skenario terlihat lesi
merah dengan putih di tengah, berbentuk bulat, berukuran 2-3 mm, multiple, di bibir
kiri, dan unilateral.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan serologi kadar igG varicella zoster virus tinggi
4. Interpretasi
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan, temuan, dan Riwayat Kesehatan pasien
diagnosis yang dapat ditegakkan adalah Post Herpetic Neuralgia (PHN).
Berdasarkan hasil pemeriksaan subjektif, objektif, dan penunjang dapat
diintrepasikan beberapa hal diantaranya adalah usia pasien sudah 70 tahun, pada usia
tersebut kondisi imunitas melemah sehingga infeksi virus lebih mudah terjadi. Pasien
mengeluhkan rasa sensasi terbakar di wajah dan palatum sebelah kiri yang berarti keluhan
bersifat unilateral. Keluhan bersifat unilateral tersebut terjadi karena nyeri hanya menyebar
sepanjang satu atau lebih cabang nervus trigeminus di salah satu sisi yang merupakan ciri
dari infeksi virus Varicella zoster yang menyebabkan herpes zoster (Fitriani et all., 2021).
Pemeriksaan penunjang berupa tes serologi menunjukkan bahwa kadar IgG
Varicella zoster pasien tinggi. Tes serologi adalah tes yang digunakan untuk mendeteksi
awal adanya virus. Prinsipnya adalah mereaksikan antibodi terhadap mikroorganisme
tertentu. Immunoglobulin G adalah immunoglobulin pertama yang dibentuk atas
 rangsangan antigen dengan persentase 75% dari total immunoglobulin. Hasil tes serologi
menunjukkan bahwa reaktif pada Varicella zoster. Hal ini dapat ditarik kesimpulan bahwa
3 bulan yang lalu pasien terinfeksi virus Varicella zoster sehingga mengalami penyakit
herpes zoster. Pasien mengalami rekurensi herpes zoster dan mengalami komplikasi
sehingga diagnosis pasien saat ini adalah trigeminal neuralgia tipe postherpetic neuralgia
(Oyeyinka dkk., 2018; Fitriani dkk., 2021).
Riwayat Herpes Zoster (HZ) dan sifat nyeri merupakan parameter penting dari
diagnosis PHN. Dengan demikian, memperoleh riwayat medis yang terperinci dan
termasuk gejala dan riwayat vaksinasi sangat penting. Area yang sebelumnya terkena HZ
dapat menunjukkan bukti jaringan parut kulit, dan lokasi nyeri harus diperiksa untuk
melihat adanya ruam, perubahan warna, dan edema. Area kelainan sensorik, termasuk
alodinia (respons nyeri terhadap rangsangan yang biasanya tidak berbahaya), hiperalgesia
(respons nyeri yang meningkat), atau disestesia (sensasi yang tidak menyenangkan dan
abnormal), di area yang terkena harus dinilai sensitivitas terhadap sentuhan (misalnya,
sentuhan ringan dengan tangan).
Nyeri neuropatik adalah istilah umum yang menggambarkan jenis nyeri yang
umum pada banyak penyakit dan kondisi. Namun demikian, nyeri neuropatik unilateral
dalam pola dermatomal pada atau dekat area ruam HZ sebelumnya sangat spesifik untuk
neuralgia postherpetik. Namun, ada kasus langka di mana kondisi neuropatik lainnya harus
dipertimbangkan. Misalnya, setidaknya ada satu laporan kasus CRPS (complex regional
pain syndrome) yang mempengaruhi dermatom yang terkena HZ hanya tiga bulan
sebelumnya. Lokasi nyeri neuropatik akan membantu dalam pengembangan diagnosis
banding; jika ada di wajah, trigeminal neuralgia dan Bell's palsy dapat dipertimbangkan.
Apa yang tampak sebagai PHN pada dermatom toraks mungkin jarang berupa apendisitis,
kolelitiasis, atau kolitis. Dalam kasus luar biasa di mana diagnosis PHN tidak jelas, studi
serologis untuk VZV akan bermanfaat (Gruver, 2022).
B. Diagnosa Kasus
1. Definisi
Neuralgia pascaherpetik (PHN) adalah sindrom nyeri neuropatik yang ditandai
dengan nyeri yang menetap selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah terjadi
ruam herpes zoster (HZ). Herpes zoster/ Shingles adalah kondisi klinis khas yang
 disebabkan oleh reaktivasi varicella zoster virus (VZV), yang mulai menetap secara laten
di dalam tubuh setelah infeksi varicella primer, yang mungkin telah terjadi beberapa
dekade sebelumnya. Reaktivasi VZV juga dapat menyebabkan nyeri neuropatik kronis
tanpa ruam (zoster sine herpete) (Searle dkk., 2016). Insiden PHN bervariasi dari 10%
sampai 20% pada orang dewasa imunokompeten. Tidak ada dominasi dalam hal jenis
kelamin. Usia adalah prediktor PHN utama karena prevalensi meningkat secara signifikan
dengan usia. Neuralgia pascaherpetik terjadi pada sekitar 30 persen pasien yang berusia
lebih dari 80 tahun dan pada sekitar 20 persen pasien berusia 60-65 tahun; jarang pada
pasien yang lebih muda dari 50 tahun (Rusetiyani, 2019).
2. Etiologi
Varicella Zoaster Virus adalah virus DNA untai ganda. Virus ini mengalami
dormansi di ganglia saraf perifer dan pusat tertentu setelah episode varicella sembuh,
umumnya di masa muda, dengan sistem kekebalan dari host membunuh virus di sebagian
besar lokasi di dalam tubuh. Bertambahnya usia ditambah dengan penurunan
imunokompetensi, biasanya disertai dengan stresor psikologis atau fisik, dapat
mengakibatkan reaktivasi VZV yang tidak aktif/laten sebagai HZ. Virus bereplikasi dan
berjalan ke bawah akson hingga mencapai kulit, di mana terjadi lepuh, eritema, dan
peradangan local (Gruver, 2022). Neuralgia pascaherpetik terjadi jika serabut saraf rusak
selama herpes zoster terjadi. Serat yang rusak tidak dapat mengirim pesan dari kulit ke otak
seperti biasanya. Sebaliknya, pesan menjadi bingung dan berlebihan, menyebabkan rasa
sakit kronis, seringkali menyiksa yang bisa berlangsung berbulan-bulan - atau bahkan
bertahun-tahun.
Selain faktor risiko dari PHN menunjukkan bahwa area lesi kulit dan keadaan
emosional pasien berhubungan dengan terjadinya PHN. Beberapa penelitian mengklaim
bahwa kurang tidur merupakan faktor risiko PHN. Semakin dekat herpes ke kepala,
semakin mudah untuk mendapatkan PHN. Ini mungkin karena ada jaringan saraf yang
lebih padat di kepala dan ekstremitas atas, dan lebih banyak neuron yang rusak oleh virus
varicella zoster (VZV). Faktor lain berkorelasi positif dengan PHN adalah usia dimana
orang yang berusia > 60 tahun memiliki peluang lebih besar terkena PHN dari herpes
zoster. Hal ini deisebabkan karena kekebalan pasien usia lanjut menurun, sehingga
replikasi VZV aktif, mengakibatkan kerusakan saraf yang parah, dan sistem saraf orang
 lanjut usia kurang mampu memperbaiki kerusakan, yang menyebabkan kerentanan
terhadap PHN. Untuk alasan yang sama, pasien dengan tumor, diabetes dan keadaan
imunosupresif lebih mungkin untuk mendapatkan PHN (Wang dkk., 2020).
3. Patofisiologi
Varicella Zoster Virus (VZV) adalah virus DNA yang sangat menular dan tetap
laten dalam ganglia sensorik setelah cacar air berakhir, yang biasanya terjadi selama masa
kanak-kanak. Selama Herpes Zoster (HZ), VZV diaktifkan kembali, berjalan kembali
sepanjang neuron yang terkena menjauh dari ganglia sensorik, dan menyebar di epidermis.
Sebuah ciri dari HZ adalah bahwa hal itu biasanya unilateral (yaitu, tidak melintasi garis
tengah), dan dalam kebanyakan kasus hanya satu dermatom yang terpengaruh. Ruam HZ
makulopapular eritematosa biasanya disertai dengan nyeri dan disestesia. Ruam
berkembang untuk membersihkan vesikel yang mirip dengan wabah cacar air asli.
Kemudian, selama 48-72 jam, terbentuk pustula, ulserasi, dan akhirnya berkeropeng.
Keropeng hilang dalam 2-3 minggu dan jaringan parut dapat terjadi (Searle dkk., 2016).
Post Herpetic Neuralgia (PHN) terjadi pada dermatom yang sama dengan ruam HZ,
dan berasal dari kerusakan neuron perifer dan sentral yang mungkin merupakan produk
sampingan dari respon imun/inflamasi yang menyertai reaktivasi dan migrasi VZV. Ketika
rusak dan mengalami inflamasi, serabut saraf perifer dan pusat dapat
mengembangkan ambang batas yang lebih rendah untuk potensial aksi, melepaskan
secara spontan, dan menunjukkan respons yang tidak proporsional terhadap
rangsangan, menghasilkan sensitisasi perifer dan nyeri tanpa rangsangan nyeri
(allodynia) (Searle dkk., 2016).
4. Manifestasi klinis
Pasien dengan PHN mengalami tiga jenis nyeri utama:
a. nyeri konstan tanpa stimulus (sering digambarkan sebagai terbakar, sakit, atau
berdenyut)
b. nyeri intermiten tanpa stimulus (sering digambarkan sebagai menusuk, menembak,
atau seperti sengatan listrik)
c. nyeri yang disebabkan oleh stimulus tetapi tidak proporsional dengan stimulus
(hiperalgesia), bertahan setidaknya selama 3 bulan setelah penyembuhan ruam kulit
terkait HZ.
 Selain itu, pasien mungkin mengalami berbagai sensasi abnormal (disestesia atau
parestesia). Pasien dengan PHN melaporkan penurunan kualitas hidup dan gangguan
aktivitas hidup sehari-hari yang dapat mempengaruhi aspek fisik, psikologis, dan sosial
dari kehidupan mereka serta kemampuan mereka untuk berfungsi (Searle dkk., 2016).

Nyeri dapat dibagi menjadi tiga tahap yang berbeda: akut, subakut dan kronis.
Tahap akut didefinisikan sebagai nyeri yang dimulai dalam waktu 30 hari setelah
munculnya ruam kulit. Tahap subakut ditandai dengan rasa sakit yang menetap di luar
tahap akut, tetapi sembuh sebelum diagnosis PHN. Tahap ketiga adalah PHN itu sendiri,
dengan rasa sakit yang menetap selama 120 hari atau lebih setelah ruam herpes zoster
(Rusetiyani, 2019).
Nyeri postherpetik dapat mengambil beberapa bentuk nyeri dan gejala sensorik.
Jenis nyerinya kronis, ditandai dengan rasa terbakar atau tertusuk dan mungkin
berhubungan dengan alodinia (rangsangan tidak nyeri yang dirasakan sebagai nyeri),
hiperpatia (rangsangan sedikit nyeri yang dirasakan sangat nyeri), dan disestesia (sensasi
abnormal tanpa rangsangan). Nyeri bertambah parah pada malam hari atau pada suhu panas
atau dingin.
Tergantung pada durasi neuralgia postherpetic dan seberapa menyakitkannya,
komplikasi berikut dapat muncul pada pasien:
a. Depresi
b. Kelelahan
c. Tidur terganggu
d. Kurang nafsu makan
e. Konsentrasi terganggu
C. Rencana Perawatan
Tiga pendekatan pengobatan mendasar dapat dipertimbangkan untuk PHN. Yang
pertama adalah pencegahan, yang berfokus pada identifikasi populasi yang berisiko tertular
HZ dan pemberian vaksin. Yang kedua adalah pengenalan dini dan pengobatan infeksi HZ
akut, karena penundaan dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya PHN. Pendekatan
ketiga adalah manajemen gejala PHN melalui rejimen pengobatan multimodal dan prosedur
intervensi.
 Perawatan non-invasif tradisional bisa dengan menggunakan obat-obatan oral dan
topikal. Pereda nyeri pada PHN dengan terapi yang tersedia saat ini seringkali kompleks dan
seringkali membutuhkan pendekatan multidisiplin seperti yang ditunjukkan pada Tabel.
Tujuan perawatan adalah untuk mengendalikan rasa sakit dan menunggu kondisi tersebut
sembuh. Pedoman saat ini merekomendasikan pengobatan PHN dengan ligan saluran kalsium
2-δ (gabapentin dan pregabalin), antidepresan trisiklik (amitriptyline, nortriptyline, atau
desipramine), atau patch lidocain topikal sebagai obat lini pertama; opioid dan patch atau krim
capsaicin topikal sebagai pilihan pengobatan lini kedua, atau terapi kombinasi dengan
mekanisme aksi yang berbeda (Ankit dkk., 2018).
 Banyak asosiasi merekomendasikan antidepresan trisiklik oral (TCA), pregabalin,
dan lidokain 5% patch sebagai lini pertama terapi. Efek samping antikolinergik,
antihistaminergik, dan penghambat reseptor alfa dari TCA harus dipertimbangkan, karena
orang tua lebih rentan. Umum untuk awalnya meresepkan dan mentitrasi gabapentinoid,
dengan mengingat bahwa pasien dengan penurunan fungsi ginjal harus dimulai dengan dosis
yang lebih rendah dan dititrasi lebih lambat.
Terapi invasif yang bisa dilakukan meliputi injeksi toksin botulinum, blok simpatis
dengan anestesi lokal, injeksi epidural/intratekal, dan stimulasi sumsum tulang belakang.
Suntikan botox mudah dilakukan dan memiliki profil efek samping yang terbatas. Suntikan
steroid epidural dan neuromodulasi (baik stimulasi sumsum tulang belakang dan saraf perifer)
menghasilkan hasil yang beragam. Perkembangan terbaru dari stimulator ganglion akar dorsal
untuk mengobati kondisi nyeri neuropatik dermatomal fokal secara teoritis menjanjikan untuk
PHN. Satu studi yang berasal dari Cina menunjukkan bahwa ablasi radiofrekuensi dengan
panduan CT dari ganglion akar dorsal dapat menghasilkan penurunan yang signifikan dalam
gejala dan kadang-kadang resolusi lengkap PHN. Pemberian obat intratekal juga menunjukkan
hasil yang baik (Gruver, 2022).
PHN adalah jenis nyeri neuropatik yang khas dengan hiperpatia dan alodinia.
Pasien dengan PHN melaporkan penurunan kualitas hidup dan gangguan aktivitas hidup
sehari-hari yang dapat mempengaruhi aspek fisik, psikologis dan sosial dari kehidupan mereka
serta kemampuan fungsi mereka. Selain itu, pengobatan PHN terbatas, dan efek pengobatan
klinis hampir tidak memuaskan. Oleh karena itu, sebisa mungkin PHN bisa dikendalikan,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa vaksin dapat mengurangi kejadian PHN.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa intervensi dini, seperti blok epidural kontinu, blok
ganglion stellata dan injeksi subkutan triamsinolon dan lidokain, dapat membantu mencegah
PHN (Wang dkk., 2020).
 DAFTAR PUSTAKA

Ankit, S., Zeng, T., Chen, Y., Gupta, H. N., Shah, K., Wang, X., 2018. The current treatment and
prevention of post herpetic neuralgia. Yangtze medicine. 2 (1): 28-38.

Fitriani, F., Kariosentono, H., Prasetyorini, B. E., Oktriana, P., Amelinda, N. 2021. Tata laksana
herpes zoster. Medicinus. Vol 34(3): 50-60.

Gruver, C., 2022. Postherpetic neuralgia. StatPearls.

Hagiya, H., Nakagami, F., Isomura, E., 2018. Oral shingles. BMJ Case Rep. 11 (1): 1.

Oyeyinka, G. O., Salimonu, L. S., Williams, A. I., Johnson, A. O., Ladipo, O. A., Osunkoya, B.
O. 2018. Range of normal serum immunoglobulin (IgG, IgA, and IgM) values in Nigerians.
Afr J Med Med Sci. Vol 13(3-4): 169-76

Rusetiyani, N., 2019. How do we manage post herpetic neuralgia (phn)? Academic Hospital
Journal. 2 (1): 01-30.

Searle, T. M., Snodgrass, B., Brant, J. M., 2016. Postherpetic neuralgia: epidemiology,
pathophysiology, and pain management pharmacology. J Multidiscip Healthc. 9: 447-454.

Wang, X. X., Zhang, Y., Fan, B. F., 2020. Predicting postherpetic neuralgia in patients with herpes
zoster by mechine learning: a retrospective study. Pain Ther. 9 (1): 627-635.