Petunjuk Teknis Pengisian Format
Petunjuk Teknis Pengisian Format
2. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
a. Apa yang menyebabkan klien/keluaraga datang ke Rumah Sakit saat
ini ?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah
ini ?
c. Bagaimana hasilnya ?
3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda V pada kotak ya dan
bila tidak beri tanda V pada kotak tidak. Bila ya jelaskan sudah
berapa kali dirawat dan tahun berapa ?
4. FAKTOR PRESIPITASI
Kaji faktor pencetus atau kejadian/peristiwa terakhir yang dialami klien
yang menyebakan terjadinya perubahan perilaku sampai klien dirawat
atau sampai kambuh kembali
7. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
a. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan klien
b. Ukur tinggi dan berat badan klien, tanyakan apakah berat badan naik
atau turun dan beri tanda V sesuai hasil.
c. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda V di kotak ya dan bila tidak
beri tanda V pada kotak tidak ada, kaji lebih lanjut sistem dan fungsi
organ, jelaskan sesuai denagan keluhan yang ada.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
8. GENOGRAM
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
Contoh :
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: cerai/putus hubungan
: meninggal
- - - - : orang yang tinggal serumah
: klien
: umur klien
: hamil
: kembar
* : penyakit
Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. PSIKOSOSIAL
b. Hubungan sosial
1) Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
2) Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
3) Tanyakan pada klien sejauhmana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
4) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
2) Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
3) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
e. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
i. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara :
j. Tingkat kesadaran
14. PENGETAHUAN
Data didapat melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis keperawatan dengan rumusan P (permasalahan)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta nama dan
tanda tangan jelas mahasiwa.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien
dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa dengan rumusan PES
(problem, etiologi dan symptom dalam bentuk data subjektif dan
objektif) atau PE (problem, etiologi)
3. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada dilembar
pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan dobjektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS & DO
4. Kolom perencanaan di isi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari
diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan
kognitif/pengetahuan, psikimotor dan afektif yang diperlukan klien,
selain itu kebutuhan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien
terhadap system pendukung dan terapi medik disertakan kriteria
evaluasi