DisahkanOleh :

DirekturUPT
Rumah Sakit Umum Mohammad
NoerPamekasan

PENGISIAN FORMULIR
TINDAKAN INVASIF DAN
TINDAKAN NON INVASIF
RUMAH SAKIT UMUM dr. Setya Budiono, M,Kes
MOHAMMAD
NOERPAMEKASAN
Pembina
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan NIP. 19710514 200012 1 002
StandarProsedurOpe No. SOP: Tanggalterbit: RevisiKe Halaman: 1/1
440/689/Yanmed/
rasional 101.12/ 2016
5 September 2016

Pengertian Untuk semua tindakan invasive dan non invasive harus melakukan
pencatatan tindakan di formulir laporan tindakan.
Tujuan 1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir tindakan.
2. Melaksanakan program keselamatan pasien.
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau komplain.
4. Sebagai wadah komunikasi PPA (Profesional pemberi asuhan)
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer

Pamekasan nomer 445/III/4.17/X/2015 tentang Kebijakan Tindakan
Invasif dan Non Invasif
Prosedur a. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
b. RM/Medical Record :diisi dengan nomor rekam medis pasien yang
diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara
lengkap.
c. Tanggal Lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
d. Tanggal :diisi dengan tanggal tindakan dilakukan.
e. Ruangan :diisi dengan ruangan mana pasien dirawat.
f. Nama dokter :diisi dengan nama dokter yang melakukan tindakan.
g. Nama asisten :diisi dengan nama petugas yang mendampingi dokter
melakukan tindakan.
h. Nama perawat :diisi dengan nama perawat yang mendampingi dokter
melakukan tindakan.
i. Diagnosa : diagnose diisi oleh dokter yang melakukan tindakan.
j. Jam tindakan dimulai :diisi dengan jam tindakan mulai dilakukan.
k. Jam tindakan selesai :diisi dengan jam tindakan sudah selesai dilakukan.
l. Lama anastesi : diisi dengan berapa lama anastesi dilakukan
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD
4. HCU