DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PERAWATAN LUKA Juli 2017

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian 0 1 2

Aspek Head

1 a. Jelaskan analisa data kasus

b. Jelaskan Dx. Kep yang muncul
c. Jelaskan prinsip tindakan yang akan dilakukan
d. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang akan
dilakukan
e. Kelengkapan alat
Di dalam bak steril :

1) Pinset anatomis 2 buah

2) pinset cirurgis 2 buah
3) Gunting angkat jahitan
4) Kom steril (2 buah)
5) Kassa steril secukupnya
6) bak instrument
Tidak steril :

1) Bengkok
2) Gunting verban
3) Plester
4) Alas dan perlak
5) Alkohol/wash bensin
6) Lidi kapas secukupnya
 7) Dressing Luka primer (Hidrokoloid, Hidrogel, Zinc
Cream, Ca Alginate, Silver, Iodosorb)
8) Dressing Luka sekunder (Gauze, Foam, Transparant
Film)
9) Fiksasi (Orthopedic, Cohesive Bandage, Crepe
Bandage, Stockinet)
10) Sarung tangan bersih
11) Penggaris luka

Aspek Hand

2 Pelaksanaan

Membuka balutan lama

1.Cuci tangan
2.Pasang sampiran
3.Atur posisi pasien
4.Alas dipasang
5.Bengkok didekatkan
6.Gunting plester sesuai dengan kebutuhan
7.Pasang sarung tangan bersih
8.Basahi plester dengan wash bensin
9.Angkat balutan lama kemudian buang ke dalam bengkok
10.
Simpan pinset ke dalam bengkok yang telah diisi oleh
disinfektan
Membersihkan luka

1. Paket steril dibuka dengan benar

2. Larutan NaCl yang diperlukan di tuang ke kom (terlebih
dahulu dibuang ke bengkok, bila menggunakan larutan yang
telah dipakai sebelumnya)
3. Bila menggunakan sarung tangan steril digunakan dengan
benar
4. Pincet anatomis dan cirurgis diambil
5. Kassa untuk kompres diperas dan dipersiapkan terlebih
dahulu
6. Tangan kanan memegang pincet cirurgis dan tangan kiri
memegang pincet anatomis, lalu mengambil kapas basah
dengan pincet anatomis dan dipindahkan ke pincet cirurgis
7. Luka dibersihkan/ dicuci dengan benar lalu dikeringkan
8. Kaji kondisi luka :
a. Lokasi dan Letak
b. Stadium dan warna dasar luka (Merah, Kuning,
 HItam)
c. Bentuk dan Ukuran (gunakan penggaris luka)
d. Tepi luka dan daerah sekitar luka
e. Keadaan luka dikaji
f. Eksudat dan Bau
9. Melakukan Wound Bed Preparation (TIME management) :
g. T : Tisue
h. I : Infection
i. M : Moizture
j. E : Edge
10. Luka di tutup dengan balutan sesuai kondisi luka
11. Luka difiksasi dengan yang rapih dan benar
12. Alat-alat dibereskan
13. Cuci tangan
14. Dokumentasi
Aspek heart

3 a. Melakukan komunikasi secara teurapetik

b. Menjaga privasi klien
c. Memperhatikan keselamatan klien
d. Bersikap empati kepada klien
Sub total

Total
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

TES GLUKOSA DARAH Februari 2016

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Persiapan Alat ;
1. Easy touch
2. Jarum lancet
3. Kapas alcohol

ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan alat
c. Cek order
d. Menyiapkan pasien:
a) Menjelaskan prosedur
b) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi
yang nyaman
e. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan
a) Untuk cek gula, masukan chip gula dan strip
gula terlebih dahulu.
b) Pada layar akan muncul angka/kode sesuai pada
botol strip.
 c) Setelah itu akan muncul gambar tetes darah dan
kedip-kedip.
d) Masukan jarum pada lancing/alat tembak
berbentuk pen dan atur kedalaman jarum.
e) Gunakan tisu alcohol untuk membersihkan jari
anda.
f) Tembakkan jarum pada jari dan tekan supaya
darah keluar.
g) Darah di sentuh pada strip dan bukan di tetes
diatas strip.
h) Sentuh pada bagian garis yang ada tanda panah.
i) Darah akan langsung meresap sampai ujung
strip dan bunyi beep.
j) Tunggu sebentar,hasil akan keluar beberapa
detik pada layar.
k) Cabut jarumnya dari lancing juga stripnya dan
buang.
l) Chip gula di simpan kebotol lagi.
m) Gunakan chip asam urat untuk tes asamu
ratdan chip kolestrol untuk tes kolestrol.
n) Tutup rapat botol strip jika tidak digunakan
lagi.
o) Perhatikan masa expired pada setiap strip
3 Evaluasi :
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien

Keterangan 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

TERAPI INSULIN Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Persiapan Alat ;
a. Obat insulin yang diresepkan biasanya berbentuk
vial
b. Spuit steril (3-5 ml)
c. Jarum steril dengan ukuran yang sesuai (bila tidak
ada dalam paket spuit)
d. Kapas alcohol
e. Kasa steril(jika diperlukan)
f. Bak Instrumen
g. Bengkok
h. Tempat sampah disposibel
i. Alas
j. Sarung tangan disposibel
ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan alat
c. Cek order
d. Menyiapkan pasien:
a) Menjelaskan prosedur
 b) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi
yang nyaman
e. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan
1. Siapkan alat dalam kondisi siap pakai : buka
bungkus spuit masukkan ke bank instrument
2. Cek order medikasi (short-acting, intermediate-
acting, long, campuran)
3. Mengenali informasi yang ada pada label botol
insulin
(1) Tipe(misal NPH, reguler, 70/30)
(2) Spesies (human, sapi/babi)
(3) Konsentrasi (misalnya U-100)
(4) Tanggal kadaluarsa
4. Pasang alas
5. Pasang sarung tangan
6. Masukan obat dalam spuit sesuai dengan order
7. Bantu klien menentukan posisi yang nyaman
(bergantung pada lokasi penusukan)
8. Tentukan lokasi penusukan (Dalam kasus
penyuntikkan insulin yang berulang setiap hari,
jangan gunakan tempat penyuntikan yang sama.
Rotakan tempat suntikan untuk mencegah
pembentukkan jaringan parut subkutan
9. Bersihkan kulit dengan kapas alkohol
a) Dengan gerakan memutar dari arah dalam
keluar
b) Tunggu sampai area penusukan kering
c) Siapkan kapas alkohol bersih pada tangan
perawat yang tidak dominan
10. Lepaskan tutup jarum
11. Pegang spuit diantara ibu jari dan jari telunjuk
pada tangan yang dominan
12. Untuk klien bertubuh sedang, dengan tangan non
dominan regangkan kedua belah sisi kulit / Untuk
klien yang obesitas cubit kulit pada tempat
suntikan
13. Suntikan jarum dengan cepat pada sudut 45
derajat :
14. Lepaskan regangkan kulit/ cubitan pada tangan
tidak dominan, pindah ke bagian bawah spuit
15. Aspirasi darah
a) Aspirasi darah dengan menarik plunger pada
spuit
 b) Jika terdapat darah, tarik kembalik jarum
c) Jika tidak terdapat darah, injeksikan medikasi
dengan pelahan dan pertahankan dengan
kecepatan yang sama
16. Lepaskan jarum dengan cepat
17. Pijat lokasi penusukan dengan sedikit kapas
alkohol atau kassa steril kering, bergantung pada
jenis medikasi
3 Evaluasi :
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

COLOSTOMY CARE Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Persiapan Alat ;
Persiapanalat

1. Kolostomi bag
2. Air bersih, air biasa, air sabun biasa
3. Kasa
4. Pinset anatomi 1
5. Bengkok
6. Kom
7. Gunting
8. Kantong sampah plastic
9. Perlak dan alasnya
10. Handscoon

ASPEK HAND
1 Persiapan
f. Cuci tangan
g. Menyiapkan dan mendekatkan alat
 h. Cek order
i. Menyiapkan pasien:
c) Menjelaskan prosedur
d) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi
yang nyaman
j. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan :

Pasang perlak dan alasnya

Dekatkan kantong sampah plastic

Buka kantung kolosyomi dengan memakai pinset

kearah bawah agar kantung dapat dibuka dengan
mudah, kemudiaan masukkan kantung tersebut
kedalam kantung sampah plastic

Setelah itu ambil air bersih, tuangkan ke dalam kom

yang telah berisi kasa

Letakkan bengkok ke dekat pasien

Pasang handscoon

Bersihkan stoma dan kulit sekitarnya dengan kasa yang

telah dibasahi dengan air sampai bersih, sambil
mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma
(perubahan warna, penonjolan, kulit, iritasi atau
keluhan lainnya)

Tutup stoma sementara dengan kasa yang telah

dibasahi dengan air bersih kemudian diperas agar tidak
terlalu basah, buat lilitan kasa disekitar stoma agar
tidak bersentuhan langsung dengan kantong stoma

Ukur stoma dengan stoma gate bila ada, sebelumnya

buka kasa penutup stoma. Kemudian ukuran kantung
stoma baru, tempelkan kantung kolostmi

Setelah kantung kolostomi terpasang, kemudian

rapikan pasien dan kaji respon pasien
 Bereskan alat-alat setelah itu perawat cucitangan

3 Evaluasi :
- Respon pasien
- Kondisi stoma
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PEMASANGAN EKG Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Persiapan Alat ;
Kelengkapan alat dan bahan

a. Mesin EKG
b. Kertas Interpretasi EKG
c. Pulpen
d. Jelly
e. Kassa/Tisu
f. Kapas alkohol
ASPEK HAND
1 Persiapan
k. Cuci tangan
l. Menyiapkan dan mendekatkan alat
m. Cek order
n. Menyiapkan pasien:
e) Menjelaskan prosedur
f) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi
yang nyaman
o. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan :
Pelaksanaan
 a. Perawat mencuci tangan
b. Menghidupkan mesin EKG
c. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien serta
melepaskan jam tangan dan perhiasan yang
terbuatr dari logam
d. Membersihkan kotoran dan lemak dengan
menggunakan kapas alkoholdi daerah dada, kedua
tangan dan pada kedua kaki.
e. Megoleskan jelly pada bagian anggota tubuh yang
akan dipasang elektroda
f. Memasang elektroda di bagian ekstremitas (lead I,
II,II , aVR, aVF, AVL) dengan cara sebagai berikut:
1. Warna Merah pada tangan kanan
2. Warna Hijau pada kaki kiri
3. Warna Hitam pada kaki kanan
4. Warna Kuning pada tangan kiri
g. Memasang elektroda dada untuk Precordial lead :
1. V1 : ICS IV Mid klavikula pinggir kanan
sternum
2. V2 : ICS ke IV sejajar dengan V1 pinggir kiri
sternum
3. V3 : Ditengah antara V2 dan V4
4. V4 : ICS ke V garis mid klavikula kiri
5. V5 : Sejajar V4 garis Aksilaris kiri
6. V6 : Sejajar V5 garis Mid aksilaris kiri
h. Melakukan kalibrasi 10mm dengan keadaan
25mm/volt/detik
i. Membuat rekaman EKG secara berurutandengan
pilihan lead yang ada pada mesin EKG
j. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman
selesai
k. Memberikan identitas pasien pada hasil rekaman :
nama, umur, jenis kelamin, tanggal dan waktu
merekam
l. Rapihkan dan bereskan alat

3 Evaluasi :Respon pasien

4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
 DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT 035

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

INTERPRETASI EKG Februari 2016

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji

NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2

ASPEK HEAD

1 Jelaskan analisa data kasus

2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul

3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan

ASPEK HAND

1 Melakukan pemasangan EKG sesuai standar

internasional

2 Menuliskan identitas pasien (nama, umur, tempat

tanggal lahir, No RM) dan waktu pemeriksaan

3 Menentukan irama jantung

4 Menghitung frekuensi HR

5 Gel P : Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi

atrium (Normal ≤ 3 kotak kecil/ 0,12 S, selalu positif di
Lead II, selalu negative di AVR)

6 QRS Kompleks : Gambaran yang ditimbulkan oleh

depolarisasi ventrikel, normal 0,06 -0,12 S/ 1,5 – 3
kotak kecil

7 Gel Q : Normal Q < 1/3 Gel R atau < 0,04 s/ 1 kotak

kecil

Abnormalitas : Q patologis (nekrosis/infark yang sudah

lama)

8 PR Interval : Normal 0,12 -0,20 S / 3-5 kotak kecil

9 ST Segmen : Normal sejajar garis isoelektrik

ST Elevasi : Naik lebih dari 3 kotak kecil menunjukan

infark

ST Depresi : Turun lebih dari 3 kotak kecil menunjukan

iskemia

10 Axis Jantung :

Normal : - 300 sampai + 900

Sumbu X : Selisih R di Lead I

Sumbu Y : Selisih R di aVF

Abnormaliras RAD/LAD

11 Kesimpulan :

Menentukan jenis gelombang EKG apakah gelombang

sinus (normal) P selalu diikuti oleh QRS kompleks,
irama reguler/ireguler dengan melihat jarak antar
gelombang R, HR : normal, bradikardia atau takikardia.

ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik

2 Menjaga privasi klien

3 Menjaga keselamatan klien

4 Bersikap empati kepada klien

 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

SUCTIONING Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Kelengkapan alat

a. Bak instrumen steril berisi handscoon steril

b. Kateter steril/selang penghisap lendir
c. Alat penghisap lendir dengan botol berisi larutan
desinfektan
d. Pinset
e. 2 buah kom (aquabides/NaCl & larutan desinfektan)
f. Kassa steril
g. Tissue
h. Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan

ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan alat
c. Cek order
d. Menyiapkan pasien:
a) Menjelaskan prosedur
b) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi
yang nyaman
 e. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan

Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan

pencegahan infeksi)

Hubungkan kateter penghisap dengan selang penghisap

Hidupkan mesin penghisap

Lakukan penghisapan lendir (celupkan ke

aquabides/NaCl untuk mencegah trauma mukosa)

Masukan kateter penghisap dalam keadaan tidak

menghisap

Masukkan kateter dengan gerakan memutar kurang

dari 3-5 detik

Bilas kateter dengan aquabides/NaCl

Lakukan penghisapan hingga lendir bersih

Catat respon yang terjadi

Merapikan pasien

Membereskan alat yang digunakan

Mencuci tangan dan melepaskan sarung tangan secara

terbalik, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,

mengeringkan dengan handuk bersih

3 Evaluasi : Respon pasien

4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
Keterangan 0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PERAWATAN WSD Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Persiapan Alat ;
a. Set perawatan Luka
- Kasa steril
- Sarung tangan steril
- Lidi wotten
- Pincet cyrurgis 2 buah
- Pincet anatomis 2 buah
- Plester
- Gunting plester
- Korentang
- Cairan NaCl
- Larutan Savlon
- Bengkok 2 buah
b. Set mengganti botol WSD
- Botol wsd
- Klem selang dada
- Cairan NaCl / aquabidest
 - Plester
- Gunting plester
ASPEK HAND
1 Mencuci tangan
2 Kaji keadaan umum klien
Posisikan klien :
a. Semi fowler-fowler tinggi untuk mengualkan udara
(pneumothorak)
b. Posisi powler untuk mengeluarkan cairan
(hemothorak)
Pasang perlak/pengalas
Buka set perawatan luka (siapkan alat)
Buka balutan lama dengan menggunakan lidi woten
3 Melakukan perawatan disekitar luka dengan tehnik
sirkuler/sekali usap dari pangkal luka keluar
4 Observasi sekitar kulit yang terpasang WSD (merah
atau nyeri)
Ganti balutan lama dengan yang baru
Cek kembali keadaan umum klien
Observasi Tipe , jumlah cairan, undulasi, gelembung
udara
Cara mengganti botol WSD :
 Siapkan set botol yang baru
 Botol diisi cairan aquabidest ditambah desinfektan
 Selang WSD diklem dulu
 Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
 Amati undulasi dalam selang WSD

ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien

Keterangan 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PEMERIKSAAN GCS Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
ASPEK HAND
1 Pelaksanaan :
PEMERIKSAAN RANGSANG MATA (E)

1. Ketepatan memeberikan stimulus

2. Ketepatan mengkaji respon yang muncul
3. Ketepatan memberikan skore :
 Spontan (4)
 Verbal (3)
 Nyeri (2)
 Tidak ada respon (1)

PEMERIKSAAN RANGSANG VERBAL (V)

1. Ketepatan memberikan stimulus

2. Ketepatan mengkaji respon yang muncul
3. Ketepatan memberikan skore :
 Orientasi tepat (5)
 Disorientasi (4)
 Kata-kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dimengerti (2)
  Tidak ada respon (1)

PEMERIKSAAN RANGSANG MOTORIK (M)

1. Ketepatan memberikan stimulus

2. Ketepatan mengkaji respon yang muncul
3. Ketepatan memberikan skore :
 Dengan perintah (6)
 Melokalisir nyeri (5)
 Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal (3)
 Ekstensi (2)
 Tidak ada respon (1)

3 Evaluasi :
1. Respon pasien
2. Keamanan dan kenyamanan selama tindakan
4 Dokumentasi :
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Jenis tindakan
3. Toleransi/respon pasien terhadap Prosedur
4. Skor GCS
5. Perawat yang dilakukan

ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
 DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PEMERIKSAAN KRANIAL Februari 2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

N PENILAIAN KET
KOMPONEN
O 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 PERSIAPAN ALAT

1) Bak instrumen
2) Hand scoon
3) Penlight
4) Garpu Tala
5) Rafleks hammer
6) Spatell tounge
7) Bengkok
8) Kapas
9) Benda tumpul dan runcing
10) Benda penghantar panas dan dingin
11) Kayu putih
12) Kopi
13) Gula

ASPEK HAND
1 CN 1. OLFAKTORIUS
 1. Pasien memejamkan mata
2. Penghidu diperiksa satu persatu dengan
menutup lubang hidung secara bergantian
3. Menggunakan bau-bauan yang tidak iritatif
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
CN 2. OPTIKUS

1. Diperiksa ketajaman penglihatan dengan

menggunakan tulisan
2. Mata diperiksa satu persatu dengan menutup
sebelah mata menggunakan tangan pasien
3. Interpretasi hasil pemeriksaan
CN 3,4 dan 6
OKULOMOTORIS,TROKLEARIS,ABDUSEN

1. Kaji kekuatan otot okuler dengan metode Six

Cardinal Position
2. Kaji reflek pupil dengan menggunakan penlight
3. Kaji adanya nistagmus
4. Kaji adanya Ptosis
5. Interpretasi hasil pemeriksaan
CN 5. TRIGEMINUS

1. Kaji sensasi wajah pasien terhadap rangsang

halus,kasar, tumpul, runcing, panas dan dingin
2. Kaji reflek kornea/ mengedip dengan
menyentuhkan kapas pada mata
3. Kaji kekuatan otot maseter dengan cara palpasi
pada saat pasien mengunyah
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
CN. 7 FASIALIS

1. Kaji kekuatan otot wajah dengan cara pasien

tersenum, bersiul, mengerutkan dahi,
mengangkat dahi dan memejamkan mata
sekuat-kuatnya
2. Interpretasi hasil pemeriksaan

CN. 8 VESTIBULOKOKLEARIS

1. Tes ketajaman pendengaran (bisik dan detik

jam)
2. Tes lateralisasi (Weber)
3. Tes konduksi tulang (Rinne)
4. Tes Konduksi udara (Swabach)
5. Interpretasi hasil pemeriksaan

CN. 9 GLOSOFARINGEUS

1. Kaji kemampuan kecap rasa 1/3 posterior lidah

2. Kaji kemampuan kecap rasa 1/3 anterior lidah
(CN 7)
3. Interpretasi hasil pemeriksaan

CN. 10 VAGUS

1. Kaji reflek menelan dengan spatel tounge

2. Kaji adanya getaran pada uvula saat pasien
mengatakan “ah”
 3. Kaji adanya suara serak yang muncul dari pita
suara
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

CN. 11 ASSESORIUS TRAPEZIUS

1. Kaji kekuatan tahanan otot trapezius saat pasien

mengangkat kedua bahu
2. Kaji kekuatan otot saat pasien memutar kepala
3. Interpretasi hasil pemeriksaan

CN. 12 HIPOGLOSUS

1. Kaji kekuatan lidah pasien, menjulur keluar,

digerakan ke kanan dan ke kiri.
2. Kaji adanya deviasi dan tremor pada lidah
pasien
3. Interpretasi hasil pemeriksaan

3 Evaluasi :
1. Respon pasien
2. Keamanan dan kenyamanan selama tindakan
4 Dokumentasi :
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Jenis tindakan
3. Toleransi/respon pasien terhadap Prosedur
4. Perawat yang dilakukan

ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien