Anda di halaman 1dari 1

AMPRAH VAKSIN

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA


BULAN :

No Jenis Vaksin Penerimaan Pengeluaran Sisa Vaksin Ket


Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini diminta

Denpasar,........./………/…………
Petugas Imunisasi

(………………………………………)
NIK

AMPRAH VAKSIN
RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA
BULAN :

No Jenis Vaksin Penerimaan Pengeluaran Sisa Vaksin Ket


Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini diminta

Denpasar,........./………/…………
Petugas Imunisasi

(………………………………………)
NIK

Anda mungkin juga menyukai