PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC INDONESIA/2018

Nama Pasien TBC : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

No Induk No. BPJS : Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Fasyankes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TBC.03 Fasyankes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TBC.03 Kab/Kota :

Imunisasi BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC
Jml Skoring TBC Anak : ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Terkonfirmasi bakteriologis TBC Paru
Terdiagnosis klinis TBC Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TBC.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab Mikroskopis Biakan Xpert (TCM) Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan kode ICD 10 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 ____________________________ Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk/ Kader/Komunitas………………………………………………………………
8 dikirim oleh : Fasyankes lainnya…………………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………………………………………
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama fasyankes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat fasyankes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ……………………………………………………………………………………….
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. Investigasi Kontak (isi formulir TBC.16)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB
Sebutkan……………………………………….. Jumlah kontak :
Jumlah terkonfirmasi TBC : _____
Kegiatan TBC DM
Riwayat DM : Ya Tidak
Hasil Tes DM : Positif Negatif
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 Paduan OAT : Bentuk OAT: Sumber Obat :

Kategori-1, sebutkan_________ Kategori anak, sebutkan_________ KDT Program TBC Asuransi, __________
Kategori-2, sebutkan_________ Kombipak/Obat lepas Bayar sendiri Lain-lain, __________

I. TAHAP AWAL : *)
KDT/Kombipak : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT/Kombipak : _________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) _________ Tablet No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
Catatan (baca petunjuk pengisian):

Hasil Akhir Pengobatan Rujukan/Pindah Pasien TBC

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) - Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Pengobatan Nama Fasyankes Tujuan Pengobatan TBC
Sembuh Lengkap Gagal Kab/Kota Tanggal dianjurkan Hasil Tes No. Reg PPK ART
Tgl. Tes Nama Fasyankes
Provinsi Tes (R/I/NR)* Nasional (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Putus Berobat (Lost to
Meninggal Tidak dievaluasi - Pindah Register Pasien TBC RO
follow up)

No. Register TBC RO

*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.07 KAB/KOTA
INDONESIA/2018

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TBC KABUPATEN/KOTA

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ___________ Tahun ___________
Bulan : ___________ s/d ___________

Propinsi : ________________________________ Jumlah seluruh fasyankes : _________________

Kabupaten/ Kota : ________________________________ Jumlah fasyankes pelaksana DOTS : _________________
Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ________________________________
Nama Wasor : ________________________________
Blok 1 : Semua Pasien TBC
Anak Dewasa
TOTAL
Tipe Pasien 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 65 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
PASIEN BARU
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N KAMBUH
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TBC SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOSS TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN)
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TBC SEBELUMNYA
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
TOTAL

Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBC (Sumber Data: TBC.06)

L P TOTAL
(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah seluruh terduga TBC
2. Jumlah terduga TBC yang melakukan pemeriksaan bakteriologis
3. Jumlah terduga yang terkonfirmasi bakteriologis
4. Jumlah terduga yang terdiagnosis TBC
5. Jumlah terdga terdiagnosis TBC dan memulai pengobatan di fasyankes yang sama
6. Jumlah terduga terdiagnosis TBC dan memulai pengobatan di fasyankes lain

Blok 3 : Kegiatan TBC HIV untuk semua pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TBC HIV
L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Pasien TBC yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui
pada saat penegakan diagnosis TBC
Pasien TBC dengan HIV positif
Pasien TBC dengan HIV positif yang mendapatkan ART
Pasien TBC dengan HIV positif yang mendapatkan PPK

Mengetahui: , Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.07 PROVINSI
INDONESIA/2018

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TBC PROVINSI

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ___________ Tahun ___________
Bulan : ___________ s/d ___________

Provinsi : ________________________________ Jumlah seluruh fasyankes : _________________

Nama Wasor : ________________________________ Jumlah fasyankes pelaksana DOTS : _________________
Blok 1 : Semua Pasien TBC
Anak Dewasa
TOTAL
Tipe Pasien 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 65 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
PASIEN BARU
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N KAMBUH
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TBC SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOSS TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN)
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TBC SEBELUMNYA
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
TOTAL

Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBC (Sumber Data: TBC.06)

L P TOTAL
(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah seluruh terduga TBC
2. Jumlah terduga TBC yang melakukan pemeriksaan bakteriologis
3. Jumlah terduga yang terkonfirmasi bakteriologis
4. Jumlah terduga yang terdiagnosis TBC
5. Jumlah terdga terdiagnosis TBC dan memulai pengobatan di fasyankes yang sama
6. Jumlah terduga terdiagnosis TBC dan memulai pengobatan di fasyankes lain

Blok 3 : Kegiatan TBC HIV untuk semua pasien yang diregister triwulan ini
Anak Dewasa TOTAL
Kegiatan TBC HIV
L P T L P T L P T
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Pasien TBC yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui
pada saat penegakan diagnosis TBC
Pasien TBC dengan HIV positif
Pasien TBC dengan HIV positif yang mendapatkan ART
Pasien TBC dengan HIV positif yang mendapatkan PPK

Mengetahui: , Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :